Zorgverzekeringen en

Verzekeringsvoorwaarden

Zorgverzekeringen en

Aanvullende Verzekeringen

geldig vanaf 1 januari 2023

De vorige verzekeringsvoorwaarden zijn vervallen

Hoe werkt uw verzekering?

Wij geven u in deze inleiding algemene informatie over wat u moet doen om uw zorg (vergoed) te krijgen. Deze informatie is beknopt en bevat geen rechten of plichten. De volledige artikelen vindt u vanaf artikel A.1. in dit boekje verzekeringsvoorwaarden.

1. Verzekeringsvoorwaarden

Dit boekje verzekeringsvoorwaarden is verdeeld in 4 hoofdstukken:

x in hoofdstuk A staan algemene voorwaarden die gelden voor de zorgverzekering en aanvullende verzeke- ring;

x in hoofdstuk B staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw zorgverzekering;

x in hoofdstuk C staan de afwijkende of aanvullende algemene voorwaarden die alleen gelden voor de aan- vullende verzekeringen en de particuliere ziektekostenverzekeringen;

x in hoofdstuk D staat de zorg beschreven vanuit uw aanvullende verzekeringen. Op uw Vergoedingen Over- zicht kunt u zien of u hiervoor verzekerd bent en wat de eventuele vergoeding is.

Hoofdstukken A en B gelden dus voor alle zorgverzekeringen (basisverzekeringen). Hoofdstukken A, C en D gelden voor de aanvullende verzekeringen.

Uw en onze rechten en plichten staan:

x op het polisblad: hier staat op vermeld welke verzekering(en) u heeft afgesloten; én

x op uw Vergoedingen Overzicht: hier staan de vergoedingen op vermeld waar u aanspraak op kunt maken; én

x in de Verzekeringsvoorwaarden Zorgverzekeringen en Aanvullende Verzekeringen, bijlagen en diverse reglementen: deze documenten vindt u op onze website of kunt u bij ons opvragen

Daar waar wij in deze verzekeringsvoorwaarden in de mannelijke vorm schrijven, kan evengoed de vrouwelijke vorm worden bedoeld en andersom.

Aan de hand van het voorbeeld "ergotherapie" onder punt 2. laten wij zien hoe u dit boekje kunt gebruiken, zodat u weet waarvoor u verzekerd bent. Dit boekje geldt namelijk voor al onze verzekerden maar niet alle artikelen zijn op u van toepassing.

2. Vergoedingen

Let op! Xxxx eerst op uw Vergoedingen Overzicht voor welke vergoedingen u verzekerd bent, kijk daarna in de Verzekeringsvoorwaarden

Waar u voor verzekerd bent ziet u op uw Vergoedingen Overzicht. Daar ziet u ook of de vergoeding een maximum heeft. Op het vergoedingen Overzicht staat in welk artikel van de Verzekeringsvoorwaarden de beschrijving en voorwaarden van iedere vergoeding is te vinden.

U kijkt op uw Vergoedingen Overzicht of ergotherapie is opgenomen in uw aanvullende verzekering en wat de hoogte van de vergoeding is.

Komt ergotherapie, artikel D.17.1. niet voor op uw Vergoedingen Overzicht? Dan bent u niet verzekerd voor een aanvullende vergoeding maar alleen op de vergoeding uit de zorgverzekering.

U bent alleen verzekerd volgens de artikelen die op uw Vergoedingen Overzicht staan. Ook als u maar voor een deel van het artikel verzekerd bent, zijn de uitsluitingen (zie: ³Let op!´) en de voorwaarden van het hele artikel op u van toepassing.

Op het Vergoedingen Overzicht vindt u de concrete informatie voor welke zorg u verzekerd bent en hoe hoog de vergoeding is. Hieronder ziet u een gedeelte van een Vergoedingen Overzicht. Daaruit kan blijken dat u wél verzekerd bent voor ergotherapie. Het nummer in de kolom Voorwaarden verwijst naar het artikelnummer in dit boekje.

Wat krijgt u vergoed Xxxxxxx krijgt u vergoed Voorwaarden Ergotherapie D.17.

Ergotherapie voor verzekerden tot 18 jaar maximaal 2 uur per jaar bovenop de D.17.1.

vergoeding uit de zorgverzekering

Instructie en begeleiding voor mantelzorgers maximaal 2 uur per jaar D.17.2.

van verzekerden die ergotherapie ondergaan

3. Hoe verwerken wij uw rekening?

Met gecontracteerde zorgverleners spreken wij af, dat zij de rekening meteen naar ons kunnen sturen. Voor mondzorg kan dat ook voorkomen bij niet-gecontracteerde zorgverleners. Ontvangen wij dan een rekening, dan vergoeden wij de rekening meteen volledig aan uw zorgverlener. Als wij uw zorgverlener meer betalen dan het bedrag waar u volgens uw verzekering voor verzekerd bent, (bijvoorbeeld als er een (wettelijke) eigen bijdrage geldt of uw eigen risico nog niet op is), sturen wij u een bericht dat wij teveel hebben betaald (zie uitleg bij punt ³Als wij zorg niet volledig vergoeden´). Later ontvangt u hiervoor van ons de rekening.

Als de zorgverlener geen contract met ons heeft stuurt hij de rekening naar u. U betaalt deze rekening eerst zelf aan die zorgverlener. Daarna stuurt u de originele rekening (geen kopie) naar ons op. Dat kan ook digitaal. Na verwerking krijgt u een bericht waarin staat wat er wordt vergoed.

4. Als wij zorg niet volledig vergoeden

Er kunnen verschillende redenen zijn waarom wij uw zorg niet helemaal vergoeden:

Eigen risico

Dit is een wettelijk vastgesteld bedrag dat per jaar voor uw eigen rekening komt. U kunt dat verhogen met een vrijwillig eigen risico. Alleen voor zorg uit de zorgverzekering geldt een eigen risico. Vergoedingen uit uw aan- vullende verzekering worden niet verrekend met uw eigen risico.

Eigen bijdrage

De eigen bijdragen uit de zorgverzekering zijn ook wettelijk vastgesteld. Het is een vast bedrag of een percen- tage dat u zelf moet betalen. Eigen bijdragen staan op uw Vergoedingen Overzicht. Alleen voor zorg uit de zorgverzekering kan een wettelijke eigen bijdrage gelden. Op vergoedingen uit uw aanvullende verzekering is geen wettelijke eigen bijdrage van toepassing. Als u vanuit uw aanvullende verzekering verzekerd bent voor vergoeding van een eigen bijdrage, ziet u dit ook op uw Vergoedingen Overzicht.

Gedeeltelijke vergoeding

Bij een gedeeltelijke vergoeding staat op uw Vergoedingen Overzicht bijvoorbeeld dat wij 80% vergoeden tot een maximum van ¼5 00,- per jaar. Wij vergoeden dan elke rekening steeds voor 80%, tot het moment dat wij in dat jaar ¼5 00,- hebben betaald.

Vergoeding zolang u bij ons verzekerd bent

Voor bepaalde zorg vergoeden we eenmaal per verzekerde een maximumbedrag. Op uw Vergoedingen Over- zicht staat dan dat wij bijvoorbeeld maximaal ¼1 .000,- vergoeden in de gehele periode u bij ons verzekerd bent. Meer informatie over maximale vergoedingen leest u in artikel C.9.2.

Tarieven

Op uw Vergoedingen Overzicht staat hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percen- tage (bijvoorbeeld 100%), maar dat wil niet altijd zeggen dat wij uw rekening dan ook volledig vergoeden, zie hiervoor artikel A.20.

5. Voorwaarden voor vergoeding

In het artikel van de zorg die u nodig heeft, staan de voorwaarden die wij aan die zorg stellen. Enkele voor- waarden die vaak voorkomen, zijn:

x De zorgverlener die u behandelt, moet bevoegd zijn:

Een zorgverlener met een goede opleiding en voldoende kennis op zijn vakgebied is belangrijk. Ook is het

belangrijk dat een zorgverlener bijvoorbeeld duidelijk aangeeft hoe en waar een patiënt klachten kan indie- QHQ =R¶Q ]RUJYHeUnbOaHarQaaHn Uzij n tLiteVl ( meVdRiscPh Vsp ecKiaHlistU), Nof is erkend door de overheid of door ons. Of dat zo is kunt u bij ons navragen of vinden op onze website.

x Voordat de behandeling start, moet u een akkoordverklaring van ons hebben gekregen:

Voor sommige zorg is het moeilijk om vast te stellen of u verzekerd bent voor een vergoeding. U moet dan vooraf een akkoordverklaring aanvragen. Pas als u van ons de akkoordverklaring heeft gekregen, kan de zorg voor rekening van uw verzekering komen. (Zie artikel A.18.)

6. Internet

Uw verzekeringsvoorwaarden, reglementen en andere bijbehorende bijlagen kunt u op onze website vinden. U kunt ze ook bij ons opvragen.

Op onze website vindt u nog meer informatie zoals:

x informatie over zorgverleners, bijvoorbeeld welke zorgverleners gecontracteerd zijn en bij wie u terecht kunt voor bepaalde zorg;

x de "Lijst met aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie": hierin staat of (en voor hoeveel) u verzekerd bent voor (vergoeding van) fysiotherapie en/of oefentherapie uit de zorgverzekering. Als u geen aanspraak kunt maken op vergoeding uit de zorgverzekering, worden de behandelingen eventueel uit uw aanvullende verzekering vergoed;

x diverse bijlages die horen bij uw verzekering, zoals verschillende reglementen;

x uw persoonlijke pagina: Met uw wachtwoord of DigiD kunt u uw polisblad, ingediende rekeningen of ver- goedingen bekijken en wijzigingen doorgeven.

INHOUDSOPGAVE

Hoe werkt uw verzekering? 2

INHOUDSOPGAVE 5

Welke zorgverzekeringen en aanvullende verzekeringen? 7

HOOFDSTUK A 8

ALGEMENE VOORWAARDEN ZORGVERZEKERING EN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 8

A.1. Begripsomschrijvingen 8

A.2. Grondslag van uw verzekering 14

A.3. Inhoud en omvang van uw verzekering 16

A.4. Begin en duur van uw verzekering 17

A.5. Wanneer kunt u opzeggen of wijzigen? 18

A.6. Wanneer beëindigen wij de verzekering 20

A.7. Hoogte van de premie en kosten 21

A.8. Betaling van premie en kosten 21

A.9. Betalingsachterstand 22

A.10. Premie en kosten na beëindiging 23

A.11. Verandering van premiegrondslag 23

A.12. Verplicht eigen risico 23

A.13. Vrijwillig gekozen eigen risico 27

A.14. Algemene verplichtingen 27

A.15. Doorgeven van informatie 28

A.16. Privacy en controle 28

A.17. Zorgverleners 29

A.18. Akkoordverklaring 31

A.19. Rekeningen 32

A.20. Tarieven 34

A.21. Algemene uitsluitingen 37

A.22. Geschillen 39

A.23. Klachten 39

A.24. Nederlands Recht 39

A.25. Wat als situatie niet is geregeld? 39

HOOFDSTUK B 40

ZORG IN ZORG-VERZEKERING 40

B.1. Vervallen 40

B.2. Buitenlandzorg 40

B.3. Huisarts 41

B.4. Medisch specialistische zorg 44

B.5. Zorg voor de bevalling 54

B.6. Zorg tijdens de bevalling 55

B.7. Zorg na de bevalling 56

B.8. Fysiotherapie en/of oefentherapie Cesar/Mensendieck 57

B.9. Ergotherapie 60

B.11. Diëtetiek 61

B.12. Mondzorg voor alle leeftijden 62

B.13. Mondzorg tot 18 jaar 63

B.14. Xxxxxxxx vanaf 18 jaar 65

B.15. Medicijnen 67

B.16. Dieetpreparaten 73

B.17. Hulpmiddelen 74

B.18. Vervoer 76

B.19. Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 79

B.20. Vervallen 81

B.21. Preventie 81

B.22. Voorwaardelijke zorg 82

B.23. Voetzorg 83

B.24. Vervallen 84

B.25. Zorg voor zintuiglijk beperkten 84

B.26. Wijkverpleging 85

B.27. Kortdurend verblijf in een instelling 87

B.28. Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) 88

HOOFDSTUK C 91

ALGEMENE VOORWAARDEN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 91

C.1. Begripsomschrijvingen 91

C.2. Grondslag van uw aanvullende verzekeringen en particuliere ziektekostenverzekering 92

C.3. Aard, inhoud en omvang van uw aanvullende verzekering 92

C.4. Begin en duur van uw aanvullende verzekering 93

C.5. Verzwijging 93

C.6. Beëindigen of wijzigen 93

C.7. Hoogte premie en kosten 94

C.8. Premie en kosten na beëindiging 94

C.9. Vergoeding 94

C.10. Algemene uitsluitingen 95

C.11. Afwijkende voorwaarden 96

C.12. Ongevallenzorg 100

C.13. Vervallen 100

HOOFDSTUK D 101

ZORG IN AANVULLENDE VERZEKERINGEN 101

D.1. Medisch specialistische zorg 101

D.2. Preventie 103

D.3. Medicijnen 109

D.4. Hulpmiddelen 111

D.5. Stottertherapie 117

D.6. Geestelijke gezondheidszorg (GGZ) 118

D.7. Alternatieve geneeswijzen 120

D.8. Mondzorg 121

D.9. Kuurbehandeling 125

D.10. Huidtherapieën 126

D.11. Obesitas behandeling 127

D.12. Vervoer 127

D.13. Verblijf 129

D.14. Buitenland spoedeisende zorg 132

D.15. Voetzorg 134

D.16. Fysiotherapie en/of oefentherapie Cesar/Mensendieck 134

D.17. Ergotherapie 137

D.18. Diëtetiek 138

D.19. Zorg voor de bevalling 138

D.20. Zorg tijdens de bevalling 139

D.21. Zorg na de bevalling 139

D.22. Beweegprogramma 142

D.23. Wmo - Wlz / huishoudelijke ondersteuning 143

D.24. Mantelzorg 143

Welke zorgverzekeringen en aanvullende verzekeringen?

Wij kunnen een of meer van de volgende zorgverzekeringen aanbieden:

x een Zorgverzekering Restitutie;

x een Zorgverzekering Natura;

x een zorgverzekering Natura Basis; x een Zorgverzekering Natura JUST; x een Zorgverzekering Natura Select; x een Zorgverzekering Natura Direct; x een Zorgverzekering Combinatie; of

x een andere zorgverzekering, die is gebaseerd op een van de hiervoor genoemde zorgverzekeringen. Daarnaast kunt u een keuze maken uit de verschillende aanvullende verzekeringen die wij aanbieden.

Uw zorgverzekering is een zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet.

Heeft u een Zorgverzekering Natura, een zorgverzekering Natura Basis, een Zorgverzeke- ring Natura JUST, een Zorgverzekering Natura Select of een Zorgverzekering Natura Direct dan bent u verzekerd voor zorg (in natura).

Heeft u een Zorgverzekering Restitutie dan bent u verzekerd voor vergoeding van de kosten van zorg (restitutie).

Heeft u een Zorgverzekering Combinatie, dan bent u verzekerd voor zorg (in natura) of voor vergoeding van de kosten van zorg (restitutie). Op uw premiebijlage is aangegeven welke zorg in natura is. De overige zorg is dan op basis van restitutie. Dit is ook terug te vinden op uw Vergoedingen Overzicht.

Kijk op uw polisblad welke zorgverzekering u heeft en of u ook een aanvullende verzekering heeft.

A.1. Begripsomschrijvingen

In dit artikel leggen wij de betekenis uit van begrip- pen die in de verzekeringsvoorwaarden voorko- men.

Aanvullende verzekering

Een overeenkomst tot verzekering met een vergoe- ding van zorg die is afgestemd en een aanvulling vormt op een zorgverzekering. U kunt één aanvul- lende verzekering of een combinatie van meerdere aanvullende verzekeringen bij ons afsluiten. Als wij

hierna spreNHQ RYHU ³DDQYXOOHQGH kan dit ook een combinatie van aanvullende verze-

keringen zijn.

AGB-code

Een Algemeen GegevensBeheer-code is een lan- delijke code waarmee de zorgverlener kan worden herkend. Met deze unieke code staan zorgverle- ners geregistreerd in een landelijk register (Vectis) waarin alle noodzakelijke (zorg)-informatie staat om het declareren, de zorginkoop, het contracteren en het 'gidsen' van de zorg mogelijk te maken.

Akkoordverklaring

De schriftelijke verklaring waaruit blijkt dat:

x wij deze zorg beschouwen als zorg die onder de dekking van uw (aanvullende) (zorg)-verzeke- ring valt; en

x u in uw situatie op die zorg redelijkerwijs bent aangewezen; en

x u op die zorg volgens de verzekeringsvoorwaar- den recht heeft.

Deze verklaring wordt afgegeven door onze afde- ling Medische Beoordelingen.

+22)'67 $8.

$/*(0(1( 9225:$$5'(1

Apotheekhoudende

Een huisarts of apotheker die volgens de Genees- middelenwet een vergunning heeft om geneesmid- delen te leveren.

Arts Maatschappij en Gezondheid

Een arts die als arts Maatschappij en Gezondheid is ingeschreven in het betreffend register bij de Re- gistratiecommissie Geneeskundig Specialisten (RGS).

Arts verstandelijk gehandicapten

Een arts die als arts Verstandelijk Gehandicapten

=25*9(5=(.( 5,i1s ingeschreven in het betreffende register bij de

Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten

(1 $$198//(1'((RGS ).

9(5=(.(5,1*(1

Basisverzekering

Een overeenkomst tot verzekering die u kunt afslui- ten voor een vergoeding van zorg. De overeen- komst tot verzekering biedt zelfstandige dekking,

dus zonder dat die een aanvulling is op een andere verzekering. Een basisverzekering is hetzelfde als een zorgverzekering. U kunt beide begrippen door elkaar heen tegenkomen.

Uitzondering hierop is de verdragspolis zoals be- doeld in C.11.2. De verdragspolis valt niet onder het begrip Basisverzekering.

Bedrijfsarts

Een arts die als bedrijfsarts is ingeschreven in het betreffende register bij de Registratiecommissie Geneeskundig Specialismen (RGS).

Behandeling

Het (fysieke of online) contact met een of meer zorgverleners waarbij aan u zorg wordt verleend of u wordt geadviseerd. Onder behandeling verstaan wij geen cursussen en trainingen.

Behandelvoorstel

Op een behandelvoorstel of voorschrift staat welke zorg (onderzoek, behandeling of therapie) u nodig heeft. Voor medicijnen krijgt u een recept.

Buitenland

Elk ander land dan Nederland. Woont u niet in Ne-

algemeen voorzienbaar is.

DBC-Zorgproduct (Diagnose Behandel Combi- natie)

Een Diagnose Behandel Combinatie ±ook wel DBC-zorgproduct genoemd ±is een code van ne- gen cijfers die het totale behandeltraject binnen de medisch specialistische zorg (MSZ) beschrijft. Hierbij gaat het om alle stappen die nodig zijn om een aandoening of ziekte te behandelen. De start- datum van een DBC-zorgproduct is de datum van de eerste zorgactiviteit die plaatsvindt. Deze datum is bepalend voor de vergoeding; de nota wordt af- gehandeld op startdatum van de DBC. Het tarief van een DBC-zorgproduct is gebaseerd op het ge- middelde van de gemaakte kosten en de geleverde zorg bij een bepaald behandeltraject.

1DDVW GH '%&¶V ]LMQ HU LQ G

sche zorg ook andere prestaties die een ziekenhuis in rekening kan brengen. Die vallen onder de zoge-

QDDPGH µRYHULJH ]RUJSURGXFW

vaak enkelvoudige behandelingen, waar geen zorgtraject aan verbonden wordt, zoals diagnostiek op verzoek van de huisarts (bijvoorbeeld het ma- ken van een echo of foto) of kaakchirurgie. Daar- naast wordt ook specifieke dure zorg (zoals inten-

GHUODQG" 'DQ YHUVWDDQ ZLM siRveQcaGreHzUorg , d³urEe XmeLdWicijHneQn OenDblQoeGdp´ro duHctOenN)

ander land dan uw woonland.

CAK

Het Centraal Administratie Kantoor (CAK), ge- noemd in artikel 6.1.1., eerste lid, van de Wet lang- durige zorg.

Centrum voor bijzondere tandheelkunde

Een centrum dat tandheelkundige zorg verleent in bijzondere gevallen overeenkomstig het document "de centrumindicatie" met bijbehorende specifica- ties. De behandelingen vinden in teamverband plaats en/of vereisen bijzondere deskundigheid. Een centrum of instelling voor mondzorg is niet een centrum voor bijzondere tandheelkunde.

Consult

Een raadpleging van een zorgverlener. Het kan hierbij gaan om een doorverwijzing, een gesprek over de voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek, het stellen van een diagnose of een aanvullend on- derzoek/diagnostiek als dit medisch noodzakelijk is.

Dagbehandeling

Een aantal uren durende vorm van zorg in een in- stelling voor medisch specialistische zorg op een voor dagverpleging ingerichte afdeling, of in een in- stelling voor revalidatie bedoeld voor medisch on- derzoek en/of medische behandeling, zonder dat sprake is van opname. Het moet gaan om zorg die

als OZP gedeclareerd.

Diagnostiek

Het vaststellen van de medische oorzaak van het probleem, de ziekte of aandoening van een patiënt.

Diëtist

Degene die als diëtist de status "kwaliteitsgeregi- streerd" heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici.

Echoscopist

Degene die een (para-)medische opleiding op mi- nimaal hbo-niveau heeft afgerond en is ingeschre- ven in het register voor echoscopie van de Konin- klijke Nederlandse Organisatie van Verloskundi- gen (KNOV) of het register van de Beroepsvereni- ging Echoscopisten Nederland (BEN).

Eerstelijnszorg (eerstelijnsgezondheidszorg) Eerste aanspreekpunt voor mensen die zorg nodig hebben.

Eigen bijdrage

Kosten van zorg die door de zorgverzekering ge- dekt zijn, maar die u geheel of gedeeltelijk zelf moet betalen. Xxxxx bijdragen zijn wettelijk vastge- steld. Deze wettelijke eigen bijdrage kan een vast bedrag per behandeling zijn of een bepaald per- centage van de kosten van de zorg. Een eigen bij- drage is iets anders dan een eigen risico. Eigen ri- sico en eigen bijdragen kunnen naast elkaar van

toepassing zijn op de verzekerde zorg.

Eigen risico

Kosten van zorg die door de zorgverzekering ge- dekt zijn, maar die u zelf moet betalen. Eigen risico is wettelijk vastgesteld. Een eigen risico is iets an- ders dan een eigen bijdrage. Eigen risico en eigen bijdragen kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg. Voor eigen risico zie artikel

A.12. en A.13.

jaar (zij hoeven niet op hetzelfde adres als de verzekeringnemer te wonen);

x een bedrijf of instelling die een collectieve over- eenkomst met ons heeft, kan ook iemand als gezinslid aanwijzen.

Een gezinslid heeft een eigen polis of is meeverze- kerd op de polis van een ander gezinslid.

Huidtherapeut

'HJHQH GLH DOV KXLGWlKiteHitsU-

DSHXW

JHUHJLVWUHHUG´ KHHIW LQ KHW

Ergotherapeut medici en bij de ingang van een behandeling be-

DegeQH GLH DOV HUJRWKHUDSHXWs chGiktHo veVr eWenDgWelXdigVe AG³BN-cZodDe.OLWHLWV JHUHJLVWUHHUG´ KHHIW LQ KHW .ZDOLWHLWVUHJLVWHU 3DUD

medici.

EU±en EER±staat

De EU-staten (Europese Unie) zijn:

België, Bulgarije, Xxxxxx (Xxxxxxx xxxx), Xxxxxxx- xxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx (inclu- sief Guadeloupe, Xxxxx-Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxxxxxx, Xx. Xxxxxx xx Xx Xxxxxxx), Xxxxxxx- xxxx, Xxxxxxxxx, Ierland, Italië, Kroatië, Xxxxxxx, Xx- xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx (inclusief Xxxxxxx xx xx Xxxxxx), Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx (inclusief Ceuta, Melilla en de Canarische Eilanden), Tsje- chië en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. Niet tot de EU behoren onder andere: Andorra, Monaco, de Ka- naaleilanden, Man, San Xxxxxx en Vaticaanstad. De EER-staten (Europese Economische Ruimte) zijn: de voorgaande EU-staten, Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.

Fysiotherapeut

Degene die als algemeen fysiotherapeut geregi- streerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF) en/of het (de) door ons aangewe- zen register(s).

Geboortecentrum

Een instelling voor eerstelijns verloskundige zorg (ook wel geboortehotel of bevalcentrum genoemd) gevestigd in een ziekenhuis met spoedeisende ver- loskundige zorg in het zorgaanbod. U kunt hier be- vallen en eventueel verblijven gedurende de kraamperiode.

Gezinsleden

Gezinsleden wonen op hetzelfde adres en vormen een gezamenlijke huishouding. Hieronder verstaan wij:

x volwassenen die elkaars enige levenspartner zijn;

x kinderen tot 18 jaar (ook adoptiekinderen en pleegkinderen);

x studerende kinderen van 18 jaar tot en met 30

Huisarts

Een arts die als huisarts is ingeschreven in het be- treffende register bij de Registratiecommissie Ge- neeskundig Specialisten (RGS).

Huisartsendienstenstructuur

Een organisatorisch verband van huisartsen. Het verband heeft een rechtspersoonlijkheid zoals be- doeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening ge- zondheidszorg. Het verband is opgericht om tijdens de avond, de nacht, het weekeinde en op feestda- gen spoedeisende huisartsenzorg te verlenen op een bepaalde plaats "huisartsenpost" genaamd, en beschikt over een rechtsgeldig tarief.

Instelling voor medisch specialistische zorg Een instelling zoals bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZa). Dit is bijvoorbeeld een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). De instelling moet bij de ingang van een be- handeling beschikken over een geldige AGB-code. x Als wij alleen een ziekenhuis bedoelen, schrij-

ven wij dit zo: ziekenhuis (instelling voor me- disch specialistische zorg). Wij bedoelen dan een algemeen ziekenhuis, categoraal zieken- huis (dit is een ziekenhuis dat zorg van slechts een of enkele medische specialismen biedt zo- als een brandwondencentrum of psychiatrisch ziekenhuis) of een universitair ziekenhuis.

x Als wij alleen een ZBC bedoelen, schrijven wij dit zo: ZBC (instelling voor medisch specialisti- sche zorg).

x In de gevallen dat wij ze allebei bedoelen, staat er alleen `instelling voor medisch specialisti- sche zorg´.

Jaar

Kalenderjaar. Alleen als het gaat om de leeftijd van LHPDQG GDQ ZRUGW QLHW ³NDOH

jaar bedoeld.

Jeugdarts-KNMG

Een arts die als jeugdarts-KNMG (Koninklijke

Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst) is ingeschreven in het betreffende profielregister bij de Registratiecommissie Ge- neeskundig Specialisten (RGS).

Klinisch psycholoog

Een gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycho- loog) die als klinisch psycholoog geregistreerd staat volgens de voorwaarden van artikel 14 van de Wet Beroepen in de Individuele Gezondheids- zorg (BIG).

Kraamhotel

Een instelling waar men gedurende de kraamperi- ode kan verblijven en kraamzorg kan ontvangen. In een kraamhotel vinden geen bevallingen plaats.

Kraamverzorgende

Degene die als kraamverzorgende is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Kraamverzorgenden van het Kenniscentrum Kraamzorg (KCKZ).

Kraamzorg

Zorg tijdens de kraamperiode die wordt geleverd door een kraamverzorgende met kwalificatie (kraam)verzorgende niveau 3 of gelijkwaardig en die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister Kraam- verzorgenden van het Kenniscentrum Kraamzorg.

Laboratoriumonderzoek

Onderzoek door een wettelijk toegelaten laborato- rium dat een tariefbeschikking heeft, waardoor het onderzoek tot een bepaalde maximumprijs gede- clareerd mag worden.

Logopedist

verleend door andere, bevoegde zorgverleners, aan wie hij taken heeft gedelegeerd van het speci- alisme waarop hij deskundig is.

Medische indicatie

Een medische indicatie is een aandoening of ziekte. Een arts heeft vastgesteld dat (of het ver- moeden van) u een medische indicatie heeft om toegang te krijgen tot bepaalde zorg.

Mondhygiënist

De vrijgevestigde mondhygiënist die voor eigen re- kening en verantwoordelijkheid de praktijk uitoe- fent.

Oefentherapeut Cesar/Mensendieck

Degene die als oefentherapeut Cesar of Mensen-

GLHFN GH VWDWXV ³NZDOLWHLWV

het Kwaliteitsregister Paramedici.

Ongeval

Een plotselinge, onverwachte en niet gewilde ge- beurtenis van buitenaf die rechtstreeks tot objec- tief medisch aan te tonen fysiek letsel leidt. Van een ongeval is ook sprake als u objectief medisch aan te tonen fysiek letsel oploopt, doordat u plot- seling en onvrijwillig in omstandigheden terecht komt die u niet heeft voorzien en redelijkerwijs ook niet kon voorzien.

Voorbeelden van een genoemde gebeurtenis of bedoelde omstandigheden:

x wondinfectie of bloedvergiftiging;

x verstuiking, ontwrichting of scheuring van band- en spierweefsel;

x het (onvrijwillig) binnenkrijgen van of vergifti-

Degene die als logopedist dH VWDWXV ³NZDOLgWingHmLeWt gVaJssHen , dampen, vloeibare of vaste XXXXXXXXXXXx XXXXX XX XXX .XxxXxxxXxxXXxxXXxxXxxXxxXxxXxxX, XxXxxXxxXxxX xx0xxXxXxxXXX

dici.

Maand

Kalendermaand.

Medicijn/medicatie

Geneesmiddel(en).

(Medisch) adviseur

De arts, apotheker, tandarts, fysiotherapeut of an- dere deskundige die ons adviseert over medische, farmacotherapeutische, tandheelkundige, fysiothe- rapeutische zorg of zorg die diens zorginhoudelijk vakgebied betreft.

Medisch specialist

Een arts die als medisch specialist is ingeschreven in het betreffende register bij de Registratiecom- missie Geneeskundig Specialisten (RGS). De me- disch specialist is verantwoordelijk voor de zorg

sprake is van gebruik van alcohol, medicijnen of drugs;

x besmetting door ziekteverwekkers of vergifti- ging als u onvrijwillig in een (vloei)stof valt, of als u er zelf ingaat om een mens, dier of voor- werp te redden;

x verdrinking, verstikking, bevriezing, onderkoe- ling, zonnesteek of verbranding (anders dan door zonnebaden), blikseminslag of andere elektrische ontlading, of in aanraking komen met bijtende stoffen;

x natuurgeweld zoals aardbeving, overstroming, tsunami/vloedgolf, orkaan of vulkanische uit- barsting;

x verhongering, uitdroging en uitputting;

x complicaties of verergering van letsel na een noodzakelijke medische behandeling na een ongeval;

x besmetting met HIV door een bloedtransfusie of een injectie met een besmette naald tijdens

behandeling in een ziekenhuis.

We stellen een acute ernstige ziekte gelijk met een ongeval. Er is sprake van een acute ernstige ziekte als:

x zorg op medische gronden direct nodig en niet uitstelbaar is of als een ziekte of aandoening levensbedreigend is; en

x deze benodigde zorg onder de basisverzeke- ring valt; en

x naar objectieve medische maatstaven binnen een halfjaar geen herstel te verwachten is.

Opname

Een periode van verpleging en behandeling met overnachting in een instelling voor medisch speci- alistische zorg op een voor verpleging ingerichte afdeling. De opname moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geneeskundige zorg.

We bedoelen niet verblijf in een polikliniek, niet een dagopname of spoedeisende hulp en ook niet in een instelling voor revalidatie.

Een opname komt maximaal 1.095 (3 x 365) aan- eengesloten dagen voor rekening van uw zorgver- zekering. Bij de telling van deze dagen gelden de volgende regels:

x wordt uw opname korter dan 31 dagen onder- broken, dan tellen de dagen dat de onderbre- king duurt niet mee bij het totaal aantal dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld;

x wordt uw opname langer dan 30 dagen onder- broken, dan beginnen wij opnieuw te tellen en heeft u dus weer recht op (vergoeding van de) zorg voor het totaal aantal dagen (maximaal 1.095);

x wordt uw opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij het totaal aantal dagen.

Orthodontist

Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor Dento-Maxillaire Orthopa- edie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.

Particuliere ziektekostenverzekering

Dit is een verzekering die geen zorgverzekering is in de zin van de Zorgverzekeringswet dus ook geen verzekering in de zin van de Wet Marktordening

Pedicure

x Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure of in het Register Paramedische Voetzorg geregi- streerd staat als pedicure met een aantekening "voetverzorging bij diabetici (DV)" mag verze- kerden met diabetes mellitus behandelen.

x Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure of in het Register Paramedische Voetzorg geregi- streerd staat als pedicure met een aantekening "voetverzorging bij reumapatiënten (RV)" mag verzekerden met reumatoïde artritis behande- len.

x Degene die in het Kwaliteitsregister Medisch Voetzorgverlener geregistreerd staat als me- disch voetzorgverlener mag verzekerden met reumatoïde artritis behandelen.

x Degene die in het Kwaliteitsregister Pedicure of in het Register Paramedische Voetzorg geregi- streerd staat als medisch pedicure. De medisch pedicure is een gespecialiseerde pedicure voor diverse complexe voetproblemen. Deze pedi- cure mag verzekerden met diabetes mellitus of reumatoïde artritis behandelen.

x Degene die in het Register Paramedische Voet- zorg geregistreerd staat als paramedisch chiro- podist. De paramedisch chiropodist is een ge- specialiseerde pedicure voor diverse complexe voetproblemen. Deze pedicure mag verzeker- den met diabetes mellitus of reumatoïde artritis behandelen.

In de artikelen waar zorg wordt beschreven staat ook welke van de hiervoor genoemde pedicures deze zorg moet verlenen.

Physician Assistant

Degene die is opgenomen in het kwaliteitsregister van de Nederlandse Associatie Physician Assis- tants (NAPA).

Toelichting: Tot het gebied van deskundigheid van de physician assistant wordt gerekend het verrich- ten van handelingen op het deelgebied van de ge- neeskunst waarbinnen de physician assistant is opgeleid. Deze handelingen omvatten het onder- zoeken, behandelen en begeleiden van patiënten met veel voorkomende aandoeningen binnen dat deelgebied van de geneeskunst. Voor een nadere toelichting ten aanzien van het deskundigheidsge- bied en de bevoegdheid van de physician assistant

Gezondheidszorg (WMG), artikel 1 lid f. Het is een verwijzen wij naar het µ%HVOXLW eGidsHgVe-NXQGLJ

niet-wettelijke basisverzekering. Een particuliere ziektekostenverzekering kan alleen afgesloten worden en is alleen van kracht als er geen verze- keringsplicht volgens de Zorgverzekeringswet be- staat. Deze verzekering biedt een zelfstandige dek- king zonder dat sprake is van een aanvulling op een andere verzekering.

ELHG HQ RSOHLGLQJVHL.VVHooQr

een nadere toelichting ten aanzien van de voor- schrijfbevoegdheid van de physician assistant ver- wijzen wij naar de Handreiking voorschrijfbevoegd- heid verpleegkundig specialisten en physician as- sistants van de NVZA en de KNMP.

SK\V

Polisblad

Het bewijs van verzekering.

Podotherapeut

Specialist ouderengeneeskunde

Een arts die als specialist ouderengeneeskunde is ingeschreven in het betreffende register bij de Re- gistratiecommissie Geneeskundig Specialisten

'HJHQH GLH DOV SRGRWKHUDSHX(RWGS )G. H VWDWXV ³NZDOLWHLWV

JHUHJLVWUHHUG´ KHHIW LQ KHW .ZDOLWHLWVUHJLVWHU 3DUD

medici en lid is van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP).

Preventie

Het geheel aan activiteiten, individueel of in groepsverband, dat gericht is op het verbeteren of op peil houden van uw gezondheid (lichamelijk of geestelijk).

Psychiater

Een arts die als psychiater is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederland- sche Maatschappij tot Bevordering der Genees- kunst en zich richt op de diagnostiek en behande- ling van stoornissen in de cognitieve functies, de emotionele functies, de psychomotoriek, de moti- vatie en het gedrag.

Psychotherapeut

Spoedeisende zorg

Medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden. Het gaat om zorg die naar algemeen geldend oordeel in de kring der beroeps- genoten redelijkerwijs als spoedeisend mag wor- den aangeduid.

Sportarts

Een arts die is ingeschreven als sportarts in het be- treffende register bij de Registratiecommissie Ge- neeskundig Specialismen.

Tandarts

Degene die met een geldig universitair diploma als tandarts geregistreerd staat volgens de voorwaar- den van artikel 14 van de Wet BIG.

Tandprotheticus

Degene die een geldig diploma heeft volgens het

Een behandelaar die de opleiding tot psychothera- %HVOXLW ³RSOHLGLQJVHLVHQ HQ

peut heeft xxxxxxxx en als psychotherapeut xxxx- xxxxxxxxx staat volgens de voorwaarden van artikel 14 van de Wet BIG.

Revalidatie

Onderzoek, advisering en behandeling van me- disch specialistische, paramedische, gedragswe- tenschappelijke en revalidatie technische aard.

Revalidatie bestaat uit medisch specialistische re- validatie of geriatrische revalidatie.

De revalidatiearts is medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van de medisch spe- cialistische revalidatie.

De specialist ouderengeneeskunde is medisch eindverantwoordelijk voor de inhoud en de kwaliteit van de geriatrische revalidatie.

Revalidatiezorg wordt geleverd door een samen- hangend, interdisciplinair team, waarbij onder in- tensieve samenwerking alle teamleden aan het- zelfde behandeldoel van de patiënt werken. Het team is verbonden aan een instelling voor revalida- tie.

Schriftelijk

Door middel van een fysieke of digitale informatie- drager waarbij de informatie zelf begrijpelijk, be- waarbaar en reproduceerbaar is. Onder digitale in- formatiedrager verstaan wij ook internet en e-mail- berichten. Onder schriftelijk valt bijvoorbeeld com- municatie per brief, e-mail of via de Mijn-omgeving.

WDQGSURWKHWLFXV´

Thuis

De plaats waar u woont of uw vaste verblijfplaats heeft.

Verblijf

Een periode waarin u ergens (tijdelijk) bent (met of zonder overnachting) of woont zonder dat altijd sprake hoeft te zijn van verpleging en behandeling zoals bedoeld bij een opname.

Verdragsland

Onder een verdragsland verstaan wij:

x de volgende staten waarmee Nederland een verdrag over sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van ge- neeskundige zorg is opgenomen: Australië, Bosnië-Herzegovina, Kaapverdië, Macedonië, Marokko, Montenegro, Servië, Tunesië en Tur- kije;

x andere lidstaten van de Europese Unie (EU) dan Nederland;

x een staat die partij is bij het Verdrag over de Eu- ropese Economische Ruimte (EER);

x Zwitserland;

x het Verenigd Koninkrijk.

Verloskundige

Degene die als verloskundige is opgenomen in het kwaliteitsregister van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV).

QLHW GH YHU]XXXXXX VSUHNHQ

Verpleegkundig specialist:

Een verpleegkundige die is ingeschreven in het re- gister van verpleegkundig specialisten bij de Regi- stratiecommissie Specialismen Verpleegkunde (R.S.V.).

Toelichting: De bevoegdheidsgrenzen van de ver- pleegkundig specialist worden bepaald door de op- leiding, de eigen bekwaamheid, het deskundig-

XXXXXXXXX x XX ³XZ YHU]HNHU

Wlz

Wet langdurige zorg.

Wmo

Wet maatschappelijke ondersteuning.

Zelfstandig behandelcentrum (ZBC)

heidsgebied en de gestelde beperkingen met be- Zie onGHU ³LQVWHOOLQJ YRRU PHGL

trekking tot de voorbehouden handelingen. Voor een nadere toelichting ten aanzien van het deskun- digheidsgebied en de bevoegdheid van de ver-

]RUJ´

Ziekenhuis

pleegkundig specialist verwijzen wij naar GH µ5HJH= LH RQGHU ³LQVWHOOLQJ YRRU P

ling zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig spe- FLDO.LVVooWr eHenQn¶adere toelichting ten aanzien van de voorschrijfbevoegdheid van de verpleeg- kundig specialist verwijzen wij naar de Handreiking voorschrijfbevoegdheid verpleegkundig specialis- ten en physician assistants van de NVZA en de KNMP.

Verwijzing

Voor bepaalde zorg moet u vóór aanvang van deze zorg een verwijzing (verwijsbriefje) hebben. De ver- wijzing moet dan worden afgegeven door een zorg- verlener die we in de voorwaarden van de zorg on- GHU µYHUZLM]LQJ¶ QRHPHQ

Verzekerde

Degene voor wie zorg en/of kosten van zorg zijn verzekerd. In de verzekeringsvoorwaarden spre- ken wij de verzekerde en de verzekeringnemer aan

]RUJ´

Zorggroep

Organisatieverband van zorgverleners, geregi- streerd als rechtspersoon. Zie ook artikel A.17.

Zorgverzekeraar

Een verzekeringsondernemer die als zodanig is toegelaten en zorgverzekeringen aanbiedt. De ver- zekeringsonderneming waarop deze verzekerings- voorwaarden van toepassing zijn, is de verzeke- ringsonderneming die op het polisblad in die hoe- danigheid vermeld staat. In deze verzekerings- voorwaarden wordt deze verzekeringsonderne-

PLQJ DDQJHGXLG PHW ³ZLM´ HQ

Zorgverzekering

Een zorgverzekering in de zin van de Zorgverzeke- ringswet (Zvw) met zorg of een vergoeding van

PHW ³X´ HQ ³XZ´ $eOrdVe aaZn-LM DzOorOg.HEeHnQzo rgGveHrz ekYerHingUis]hHetNzelfde als een ba-

spreken, en niet de verzekeringnemer, spreken wij sisverzekering. U kunt beide begrippen door elkaar

YDQ ³X YHU]HNHUGH ´ HQ ³XhZe en teYgeHnkUo]meHn.NHUGH ´

Verzekering

Een overeenkomst van verzekering die kan be- staan uit een of meer van de volgende verzekerin- gen:

x zorgverzekering;

x particuliere ziektekostenverzekering;

x aanvullende verzekering.

Als de verzekering uit een combinatie van 2 of meer van de hiervoor genoemde overeenkomsten van verzekering bestaat, dan bevat die combinatie slechts één zorgverzekering of particuliere ziekte- kostenverzekering.

Verzekeringnemer

Degene die de verzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan. De polis staat op zijn of haar naam. De verzekeringnemer kan ook verzekerde zijn. In de verzekeringsvoorwaarden spreken wij de verze-

A.2. Grondslag van uw verzeke- ring

A.2.1. Algemeen

U heeft bij ons een verzekering afgesloten. Wij leg- gen de overeenkomst vast op het polisblad. Wij sturen u deze jaarlijks toe.

A.2.2. Verzekeringsplicht

U kunt bij ons een zorgverzekering afsluiten als u volgens de Zorgverzekeringswet verzekerings- plichtig bent.

A.2.3. Basis van uw verzekering

Uw verzekering is gebaseerd op:

NHUGH HQ GH YHU]HNHUHLQQ ³JXQZH´P Hx Ud ezDe DveQrze kPeriHngWsv oo³rwXa´arden;

Als wij alleen de verzekeringnemer aanspreken, en

x het aanmeldformulier en de gegevens die u

daarop heeft xxxxxxxx of een derde namens u daarop heeft ingevuld;

x de informatie en verklaringen die wij hebben ge- kregen toen u de verzekering afsloot. Deze ge- gevens heeft u of een derde gegeven;

x het polisblad, reglementen, protocollen en po- lisbijlagen;

x eventuele bijkomende of collectieve overeen- komsten.

A.2.4. Basis van uw zorgverzekering

De zorgverzekering is behalve op artikel A.2.3. ook gebaseerd op:

x de Zorgverzekeringswet;

x het Besluit zorgverzekering;

x de Regeling zorgverzekering;

x de toelichtingen op deze wet- en regelgeving;

x interpretaties van Zorginstituut Nederland (zo- genaamde "standpunten").

waarmee wij een overeenkomst hebben gesloten en/of op wiens zorg u volgens uw verzekerings- voorwaarden recht heeft.

Let op!

U krijgt geen verzekeringspasje:

x als u niet een zorgverzekering maar een parti- culiere ziektekostenverzekering heeft; of

x als u alleen maar een aanvullende verzekering heeft.

A.2.10. Geldige verzekeringsvoorwaarden

A.2.11. Andere taal

Op uw polisblad staat vermeld welke verzekerings- voorwaarden van toepassing zijn. Als volgens u een andere versie van de verzekeringsvoorwaar- den, het Vergoedingen Overzicht en/of de eventu- ele aanvulling van toepassing is of dat een andere tekst van kracht is, gelden alleen de tekst en in- houd van de versies die op dat moment van kracht zijn en die wij in ons bezit hebben.

A.2.5. Lidmaatschap

Samen met de aanvraag voor een basisverzeke-

A.2.12. Verzekeringsvoorwaarden wijken af van de wet

xxxx vraagt u voor iedere verzekerde ook het lid- maatschap aan van de Onderlinge Waarborg Maatschappij CZ Groep u.a. Het bestuur van de Onderlinge Waarborg Maatschappij CZ Groep u.a. accepteert bij voorbaat deze aanvraag. Iedere door u aangemelde verzekerde is vanaf het moment dat de basisverzekering ingaat, ook lid van deze on- derlinge waarborgmaatschappij.

Behalve in het Nederlands kunnen wij verzeke- ringsvoorwaarden, Vergoedingen Overzichten, re- glementen en/of bijlagen ook uitgeven in één of meerdere andere talen. Als er verschillen in inhoud of uitleg daarvan bestaan tussen de Nederlandse versie en de versie in de andere taal, dan gelden alleen de tekst en inhoud van de Nederlandstalige versies die wij in ons bezit hebben.

A.2.6. Informatie van derden

Wij gaan ervan uit dat de informatie die derden

over uw aanmelding voor een verzekering aan ons geven, bij u bekend is. Wij beschouwen die infor- matie als van u afkomstig.

A.2.7. Contractspartij

Wij beschouwen alleen u (verzekeringnemer) als onze contractspartij bij een verzekering. Alleen de verzekeringnemer mag deze opzeggen of wijzigen.

A.2.8. Controle van het polisblad

Wij gaan ervan uit dat de gegevens op uw aan- vraag van u zijn. Als de gegevens op het polisblad niet juist of niet volledig zijn, moet u ons dat binnen 30 dagen na ontvangst van het polisblad melden. Neemt u binnen die periode daarover geen contact met ons op, dan gaan wij ervan uit dat deze gege- vens juist en volledig zijn.

Wij zorgen ervoor dat de verzekeringsvoorwaar- den, Vergoedingen Overzichten, reglementen en bijlagen overeenstemmen met geldende wetge- ving. Daardoor blijven de omvang en inhoud van de dekking van uw basisverzekering in overeen- stemming met de wet en is uw basisverzekering een modelovereenkomst in de zin van de Zorg-ver- zekeringswet. Wanneer nieuwe of gewijzigde wet- geving laat of tussentijds in werking treedt, kunnen een of meer onderdelen van de verzekeringsvoor- waarden, Vergoedingen Overzichten, reglementen en bijlagen af gaan wijken van de wet. Als er ver- schil bestaat tussen enerzijds verzekeringsvoor- waarden, Vergoedingen Overzichten, reglementen en bijlagen en anderzijds een of meer wetsbepa- xxxxxx, xxxxxxx van toelichting of interpretatie daarvan, gaan de wet, toelichting en interpretatie voor.

A.2.9. Uw pasje

A.2.13. Wat sturen wij u toe?

Nadat u zich bij ons heeft ingeschreven, sturen wij

u naast het polisblad van uw zorgverzekering, een verzekeringspasje. Op vertoon van dit pasje kunt u verzekerde zorg krijgen bij die zorgverleners

Als u zich voor het eerst bij ons verzekert of als ver-

zekeringsvoorwaarden, premie(grondslag) en/ of aanspraak op zorg danwel vergoeding veranderen, dan sturen wij u:

x een nieuw polisblad. Wij geven daarbij ook aan vanaf welke datum dit nieuwe polisblad geldt. Vanaf die datum geldt uw oude polisblad niet meer.

x als u ons daar om vraagt, ook nieuwe verzeke- ringsvoorwaarden en een nieuw Vergoedingen Overzicht toe. Wij geven aan vanaf welke da- tum die nieuwe verzekeringsvoorwaarden en het nieuwe Vergoedingen Overzicht gelden. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieuwe verzekering ingaat. Vanaf die datum gelden uw oude verzekeringsvoorwaarden en het oude Vergoedingen Overzicht niet meer.

x als u ons daar om vraagt, een aanvulling op uw bestaande verzekeringsvoorwaarden en het be- staande Vergoedingen Overzicht. Wij geven aan vanaf welke datum de aanvulling geldt. Dat is bijna altijd het moment waarop uw nieuwe verzekering ingaat. Vanaf die datum geldt die aanvulling naast uw bestaande verzekerings- voorwaarden en het bestaande Vergoedingen Overzicht.

U kunt de verzekeringsvoorwaarden en Vergoedin- gen Overzichten op onze website vinden.

A.3. Inhoud en omvang van uw verzekering

A.3.1. Zorgbemiddeling

U heeft recht op zorgadvies en zorgbemiddeling. Bijvoorbeeld als de benodigde zorg naar verwach- ting niet of niet tijdig kan worden geleverd. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de zorg wordt ook verstaan dat de zorg alleen op grote afstand van uw woonplaats kan worden verleend of in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze kan worden geboden.

A.3.2. Inhoud en omvang van zorg

Wie bepalen de inhoud en omvang van de zorg?

x De inhoud en omvang van uw zorgverzekering wordt bepaald door de overheid.

x Wij bepalen de inhoud en omvang van de parti- culiere ziektekostenverzekering en de aanvul- lende verzekeringen.

In deze verzekeringsvoorwaarden staat beschre- ven waar u voor verzekerd bent. Voor alle zorg geldt dat deze moet voldoen aan alle volgende ei- sen:

Toelichting:

o Om te beoordelen of zorg behoort tot de zorg die een bepaalde beroepsgroep pleegt te bieden, gaat het er om welke klachten/aan- doeningen een bepaalde beroepsgroep be- handelt en welke vormen van zorg men daarvoor in het algemeen aanbiedt. Met an- dere woorden: behoort de zorg tot het do- mein van een bepaalde beroepsgroep en re- kent deze beroepsgroep de zorg tot zijn des- kundigheidsgebied.

o De zorg valt als verzekerde zorg op grond van de Zorgverzekeringswet onder de basis- verzekering en is genoemd op uw Vergoe- dingen Overzicht en is uitgewerkt en om- schreven onder hoofdstuk B van deze ver- zekeringsvoorwaarden; of

o De zorg valt als verzekerde zorg onder uw aanvullende verzekering(en) en is genoemd op uw Vergoedingen Overzicht en is uitge- werkt en omschreven onder hoofdstuk D van deze verzekeringsvoorwaarden.

x De inhoud en omvang van zorg worden bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk of door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

Toelichting:

o Er moet genoeg (goed) bewijs zijn waaruit duidelijk wordt dat de zorg (op de lange ter- mijn) goed en veilig is. Wij kijken hierbij naar álle wetenschappelijke informatie die er is.

o In Vergoedingen Overzichten en andere communicatiemiddelen staat de omvang van de zorg. Als bij bepaalde zorg een be- drag, aantal of periode staat, bestaat aan- spraak op die zorg tot maximaal dat ge- noemde bedrag, dat aantal of die periode. Op rekeningen met een lager bedrag, een lager aantal of een kortere periode wordt nooit meer betaald dan wat gedeclareerd is.

x U bent - gelet op uw indicatie - naar inhoud en omvang redelijkerwijs aangewezen op die zorg. De te verlenen zorg moet doelmatig zijn.

Toelichting:

Het moet gaan om doelmatige, passende zorg voor uw situatie. Zo moet er een indicatie voor de zorg zijn en mag het geen onnodig dure zorg en geen onnodig uitgebreide zorg zijn. Te dure of te uitgebreide zorg in uw situatie is dus geen doelmatige zorg. Die zorg valt dus niet onder uw verzekering, óók niet als u een deel zelf betaalt. Voorbeeld:

Als u een indicatie heeft voor een hoortoestel uit

x Het is zorg zoals zorgverleners van de betref-

FDWHJRULH ; HQ HHQ- is WvoRl- HVWHO

fende beroepsgroep naar hun standaarden en normen plegen te bieden en als aanvaarde zorg beschouwen.

doende en geschikt voor u, dan is dat hoortoe- stel doelmatige zorg. U heeft dan een wettelijke

HLJHQ ELMGUDJH YD- Qen d aa r- YDQ van kan een deel uit uw aanvullende verze-

kering vergoed worden als u daarvoor verze- kerd bent.

Als u uit diezelfde categorie X een toestel van

¼ kie s t d at even geschikt is, vergoeden

we dus niets, omdat dat toestel niet doelmatig is; als er twee hoortoestellen binnen een categorie (X) zijn die even geschikt en voldoende zijn voor u, vergoeden we op basis van de doelmatigheid het hoortoestel van

¼ 1.500,- en wordt niets vergoed van het hoortoestel van ¼2.000,-.

x De verzekerde zorg kan ook bestaan uit andere zorg dan in dit hoofdstuk B is beschreven.

Voor deze "andere zorg" gelden de volgende voorwaarden:

o de andere zorg moet naar algemeen aan- vaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leiden; en

o de andere zorg is wettelijk niet uitgesloten; en

HUH ]RUJ´

o wij hebben u van tevoren een akkoordverkla-

ring JHJHYHQ YRRU GH ³DQG

x De zorg die u ontvangt, kan uit slechts 1 bepa- ling van de basisverzekering voor vergoeding in aanmerking komen; uw aanvullende verzeke- ring kan hier eventueel een aanvullende ver- goeding op geven.

Deze algemene eisen gelden altijd naast de andere eisen in deze verzekeringsvoorwaarden voor de aanspraak op zorg of vergoeding van de kosten van zorg. Als u al zorg ontvangt, maar die zorg vol- doet niet meer aan inmiddels gewijzigde en u me- degedeelde eisen in deze verzekeringsvoorwaar- den, dan vervalt ook de aanspraak op zorg en ver- goeding van de kosten. Een lopende behandeling waarvoor wij een akkoordverklaring hebben gege- ven, mag worden afgemaakt.

A.3.3. Voorwaardelijke zorg

In afwijking van artikel A.3.2. 2e en 3e bolletje omvat de dekking ook de zorg en diensten die bij de Re- geling zorgverzekering voor een bepaalde periode zijn aangewezen. Voor die zorg gelden de daar ge- regelde voorwaarden (zie artikel B.22.). Op de website van de overheid:

xxxxxx.xxxxxxxx.xx. is de Regeling zorgverzekering te vinden.

A.3.4. Dekkingsgebied

Uw verzekering(en) heeft (hebben) een werelddek- king.

Voorbeeld:

U bent op vakantie in Frankrijk en koopt daar een bril op sterkte. U heeft een aanvullende verzeke- ring waarin een vergoeding voor gezichtshulp-

miGGHOHQ XX XXXX00X0,X- xXxxX0Xx aarY. DQ ¼ Deze vergoeding geldt dan ook voor een bril die u

in het buitenland koopt.

De voorwaarden die bij het betreffende artikel ho- ren gelden ook voor het buitenland en de zorgver- lener moet voldoen aan de eisen, wetten en regels die in dat land worden gesteld.

A.3.5. Voorwaarden op maat

Uw vergoedingen en voorwaarden worden online op maat aangeboden. Het kan dan gebeuren dat u op een bepaald moment andere voorwaarden of vergoedingen ziet dan die u eerder zag, bijvoor- beeld nadat u 18 jaar of 22 jaar bent geworden.

In deze gevallen passen wij niet de voorwaarden of vergoedingen aan (zoals bedoeld in artikel A.5.3.), maar zijn vanwege uw leeftijd andere voorwaarden of vergoedingen op u van toepassing geworden.

A.4. Begin en duur van uw verze- kering

A.4.1. Ingangsdatum

De verzekering gaat in op de datum waarop wij uw verzoek om de verzekering bij ons af te sluiten, ont- vingen. U dient hierbij uw adres te vermelden zoals dit bekend is in de Basisregistratie Personen. We kunnen u ook inschrijven voor de verzekering zon- der (juist) adres in de Basisregistratie Personen als u:

x een verklaring van uw werkgever of een salaris- afschrift aan ons toestuurt van maximaal een maand oud waarop de ingangsdatum van uw dienstverband genoemd staat. Hieruit moet blij- ken dat u aan de loonbelasting onderworpen bent in verband met in Nederland of op het con- tinentaal plat (als bedoeld in artikel 1.1.1 van de Wet langdurige zorg), uitgevoerd werk; of

x een verklaring van de Sociale Verzekerings- bank aan ons toestuurt waaruit blijkt dat u ver- zekerd bent ingevolge de Wet langdurige zorg; of

x er redelijkerwijs niets aan kunt doen dat het door u verstrekte adres afwijkt van het adres in de Basisregistratie Personen.

Als u op dit moment nog bij een andere zorgverze- keraar verzekerd bent en u in uw verzoek aangeeft dat u de verzekering op een latere datum wilt laten ingaan, gaat de verzekering op die latere datum in. Op uw polisblad staat de ingangsdatum van uw verzekering.

A.4.2. Verzoek tot wijziging

Uw verzoek om bij ons een verzekering af te sluiten beschouwen wij ook als een verzoek van u om de

bij ons lopende gelijksoortige verzekering te beëin- digen.

Verzoekt u een andere zorgverzekeraar om daar een zorgverzekering af te sluiten dan beschouwen wij vanaf het moment dat wij een afschrift van dat verzoek ontvangen, datzelfde verzoek ook als een verzoek van u om de bij ons lopende zorgverzeke- ring te beëindigen.

A.4.3. Verzekerd met terugwerkende kracht

Er zijn situaties waarin wij u met terugwerkende kracht inschrijven:

x als uw zorgverzekering ingaat binnen 4 maan- den nadat de verzekeringsplicht is ontstaan. Als ingangsdatum geldt dan de dag waarop de ver- zekeringsplicht ontstond.

x als u de verzekering bij ons afsluit binnen een maand nadat u uw verzekering bij een andere zorgverzekeraar heeft beëindigd omdat deze de verzekeringsvoorwaarden wijzigde, of omdat het jaar afliep. Uw (aanvullende) (zorg)-verze- kering gaat bij ons in op de 1e dag nadat uw oude verzekering is geëindigd.

A.4.4. Verzekeringsduur

Uw verzekering duurt één volledig jaar, tenzij uw verzekering bij ons in de loop van het jaar start. In dat laatste geval loopt de verzekering tot 1 januari van het volgende jaar. Wij verlengen de verzeke- ring daarna van jaar tot jaar. Dat vertellen wij u ie- der jaar samen met de wijzigingen voordat de ver- lenging ingaat. Dan heeft u de gelegenheid om uw verzekering te wijzigen of te beëindigen.

A.4.5. Begin en einde van recht op zorg

U heeft alleen recht op zorg waarop u volgens de verzekeringsvoorwaarden recht heeft als u die zorg heeft gehad in de periode dat deze zorgverzeke- ring loopt. Als een DBC-zorgproductcode gedecla- reerd wordt die begon voor de einddatum van uw zorgverzekering, dan gaan wij ervan uit dat de kos- ten daarvan zijn gemaakt tijdens de periode waarin uw zorgverzekering liep.

A.5. Wanneer kunt u opzeggen of wijzigen?

A.5.1. Herroepen van uw nieuwe verzeke- ring

Als u (verzekeringnemer) een (nieuwe) verzeke- ring heeft afgesloten of als u uw bestaande verze- kering wijzigt, mag u die afgesloten verzekering kosteloos en zonder reden beëindigen door herroe- ping. Daarvoor gelden de volgende voorwaarden:

x U moet de herroeping schriftelijk indienen. Ver- meld daarbij duidelijk uw naam, adres, woon- plaats en welke verzekering u wilt herroepen.

x De herroeping moet binnen 14 dagen nadat uw nieuwe verzekering is ingegaan bij ons binnen zijn. Is de verzekering nog niet ingegaan dan moet de herroeping binnen 14 dagen nadat u het polisblad heeft ontvangen, bij ons binnen zijn.

Voldoet u niet aan deze voorwaarden, dan eindigt uw nieuwe verzekering niet door herroeping.

Wij beëindigen de nieuw afgesloten verzekering met terugwerkende kracht tot en met de dag waarop de verzekering is ingegaan. Had u ons al premie betaald voor deze verzekering, dan betalen wij die binnen 30 dagen nadat wij de herroeping hebben ontvangen aan u terug.

Had u tussen de ingangsdatum van de verzekering en de datum van xxxxxxxxxx kosten gemaakt en vergoed gekregen van ons, dan betaalt u die aan ons terug binnen 30 dagen nadat u daarvoor een specificatie van ons heeft ontvangen.

A.5.2. Met ingang van een nieuw jaar

U (verzekeringnemer) kunt uw verzekering elk jaar opzeggen of wijzigen. Wij moeten dan uiterlijk op 31 december schriftelijk uw opzegging of wijziging hebben ontvangen. Ontvangen wij die later, dan blijft uw lopende verzekering nog een jaar gelden en eindigt daarna op 1 januari. Dit artikel geldt niet voor een zorgverzekering die CAK voor u heeft ge- sloten; zie artikel A.5.8.

Bij wijziging sluit u - nadat wij hiermee akkoord zijn gegaan - bij ons een andere, vervangende verze- kering. Uw lopende verzekering eindigt dan per 1 januari daaropvolgend.

A.5.3. Bij verandering van de verzeke- ringsvoorwaarden

Wij hebben het recht de verzekeringsvoorwaarden te veranderen. Is de verandering in uw nadeel (en gaat het om een wijziging in een verzekering die u heeft afgesloten), dan heeft u (verzekeringnemer) het recht de verzekering op te zeggen of te wijzi- gen. Opzeggen moet u schriftelijk doen. U heeft hiervoor in ieder geval 30 dagen de tijd nadat wij u van de verandering op de hoogte hebben gebracht. Uw verzekering eindigt of wijzigt op de dag dat de verandering ingaat.

Het recht tot opzeggen of wijzigen van de verzeke- ring geldt niet als de verandering van de verzeke- ringsvoorwaarden het gevolg is van een wijziging van de wetgeving.

A.5.4. Bij verandering van de premie- grondslag

Als wij de premiegrondslag veranderen, stellen wij u hiervan ten minste 7 weken van tevoren op de hoogte. Als wij de premiegrondslag verhogen, heeft u (verzekeringnemer) het recht uw verzeke- ring op te zeggen of te wijzigen vanaf de dag dat wij u deze mededeling doen tot de dag waarop de verhoging ingaat. Opzeggen moet u schriftelijk doen. Uw verzekering eindigt of wijzigt op de dag dat de premieverhoging ingaat.

A.5.5. Bij verandering van collectiviteit

Bent u (verzekeringnemer) collectief verzekerd via een werkgever en treedt u aansluitend in dienst bij een andere werkgever die een andere collectieve verzekering heeft afgesloten? U (verzekeringne- mer) kunt dan uw collectieve verzekering via uw oude werkgever ook in de loop van het jaar beëin- digen. U (verzekeringnemer) kunt de oude collec- tieve verzekering schriftelijk opzeggen vanaf de dag dat uw oude dienstverband eindigt tot 30 da- gen nadat uw nieuwe dienstverband is ingegaan. Uw nieuwe collectieve verzekering gaat in op de dag van indiensttreding bij uw nieuwe werkgever als dit de 1e dag van de kalendermaand is of an- ders op de 1e dag van de maand na indiensttre- ding. Uw oude collectieve verzekering eindigt die- zelfde dag.

A.5.6. Bij verandering van collectieve ver- zekering naar individuele verzekering

Wij zetten voor u (verzekeringnemer) en uw ge- zinsleden de collectieve verzekering om in een in- dividuele verzekering als u niet meer in aanmerking komt voor deelname aan de collectieve overeen- komst waarbinnen de collectieve verzekering valt. Hiervan is bijvoorbeeld sprake in de volgende ge- vallen:

x Als u (verzekeringnemer) de collectieve verze- kering(en) heeft afgesloten via uw werkgever en u niet meer beschouwd kunt worden als werk- nemer van die werkgever. Xxxxxxxx wij dit bin- nen 30 dagen nadat u geen werknemer meer bent, dan kunt u aan de collectiviteit blijven deelnemen tot 1 januari van het volgende jaar. Als u het later doorgeeft, dan stellen wij vast wanneer de deelname eindigt.

x Als u (verzekeringnemer) de collectieve verze- kering(en) heeft afgesloten via een rechtsper- soon die uw belangen behartigt. Wij doen dit per de datum dat u niet meer aangemerkt kunt wor- den als een persoon wiens belangen door die rechtspersoon worden behartigd.

x Als de collectieve overeenkomst (welke is aan- gegaan tussen de werkgever of belangenbe-

hartiger en ons) waarbinnen uw collectieve ver- zekering valt, om enige reden eindigt.

De collectieve verzekering(en) wordt (worden) in dat geval aansluitend voortgezet op basis van de voorwaarden die voor een individuele verzekering gelden en het meest lijken op de voormalige collec- tieve voorwaarden. Vanaf dat moment moet u de premie voor een individuele verzekering gaan be- talen.

A.5.7. Bij einde van de verzekering voor ie- mand anders

Heeft u (verzekeringnemer) iemand anders verze- kerd, dan kunt u ook in de loop van het jaar de ver- zekering voor die verzekerde opzeggen of bij ons een andere verzekering sluiten, als deze persoon via een andere verzekering wordt verzekerd:

x Als u (verzekeringnemer) de verzekering schrif- telijk opzegt voordat de nieuwe verzekering in- gaat, eindigt de verzekering op de dag waarop de nieuwe verzekering ingaat.

x Zegt u (verzekeringnemer) de verzekering schriftelijk op nadat de nieuwe verzekering is ingegaan, dan eindigt de verzekering na afloop van een volledige maand nadat wij de opzeg- ging ontvingen.

A.5.8. Bij einde van de zorgverzekering die CAK heeft gesloten

Als u op grond van de Zorgverzekeringswet ver- plicht bent een zorgverzekering te sluiten, kan het zijn, dat u desondanks niet verzekerd was en CAK voor u bij ons een zorgverzekering heeft gesloten. x U kunt deze zorgverzekering gedurende 2 we- ken vanaf het moment dat CAK u dat heeft me- degedeeld, beëindigen met terugwerkende kracht, als u aan CAK en aan ons aantoont dat

u al een andere zorgverzekering heeft gesloten binnen 3 maanden nadat CAK u heeft medege- deeld dat u onterecht niet verzekerd was.

x U kunt deze zorgverzekering gedurende de eer- ste 12 maanden dat deze loopt niet opzeggen.

A.5.9 Wanneer kunt u niet opzeggen en wijzigen?

De opzeg- en wijzigingsmogelijkheden die wij hier- voor in de artikelen A.5.2., A.5.4., A.5.5. en A.5.7. hebben aangegeven, gelden niet in de volgende si- tuaties:

x U (verzekeringnemer) heeft de (bestuursrechte- lijke) premie en kosten die u moet betalen niet op tijd aan ons betaald; en

x Wij hebben u hiervoor een herinnering (zie arti- kel A.9.1.) gestuurd om de premie alsnog bin- nen maximaal 14 dagen aan ons te betalen; en

x Wij hebben de dekking van de verzekering

(nog) niet opgeschort (geschorst); en

x Wij hebben niet binnen 14 dagen aangegeven akkoord te gaan met de opzegging.

Vanaf het moment dat u (verzekeringnemer) de (bestuursrechtelijke) premie, kosten en eventuele incassokosten alsnog aan ons betaald heeft, kunt u (verzekeringnemer) alsnog gebruikmaken van deze opzeg- en wijzigingsmogelijkheden.

A.5.10. Royementsverklaring

Als de verzekering(en) eindigt (eindigen) door op- zegging heeft u (verzekeringnemer) recht op een royementsverklaring. Wij sturen u die automatisch

spoedig mogelijk op de hoogte brengen.

A.6.3. Onrechtmatig ingeschreven

Als blijkt dat u (verzekeringnemer) een zorgverze- kering bij ons heeft afgesloten terwijl u geen verze- keringsplicht heeft, dan beëindigen wij deze zorg- verzekering met terugwerkende kracht vanaf het moment dat u deze heeft gesloten. Wij verrekenen de premie die u heeft betaald met de zorg die wij hebben vergoed en betalen u het verschil terug of brengen het bij u in rekening.

A.6.4. Misdrijf of overtreding

toe in de vorm van XXX ]XXXXXXXXxxXx- xXXXxxxXxXxXxxxXxXxxXxxxxxx ons of een gecontracteerde SROLV´ 'DDURS VWDDQ RQGHU zoDrgvQeGrleHneUr sHch uZldiHg OmaNaHkt aaYn H(eUen]pHogNinHg tUot )

den, welke verzekeringen en welke premie van toe-

passing waren en wat de beëindigingsdatum is.

A.6. Wanneer beëindigen wij de verzekering

A.6.1. Wettelijke beëindiging van uw ver- zekering

Op grond van de wet moeten wij uw verzekering in bepaalde situaties eindigen. Als dat zo is, stellen wij u (verzekeringnemer) hiervan zo snel mogelijk op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag na- dat:

x onze vergunning tot uitoefening van het scha- deverzekeringsbedrijf wijzigt of wordt ingetrok- ken en wij daardoor geen verzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u hiervan uiterlijk 2 maanden van tevoren op de hoogte;

x u (verzekerde) overlijdt. Wij moeten binnen 30 dagen na de datum van overlijden hiervan op de hoogte zijn gebracht.

A.6.2. Wettelijke beëindiging van uw zorg- verzekering

Naast het bepaalde in artikel A.6.1. moeten we op grond van de wet uw zorgverzekering ook in be- paalde andere situaties eindigen. Als dat zo is, stel- len wij u (verzekeringnemer) hiervan op de hoogte. De beëindigingsdatum is de dag nadat:

x wij het gebied waarin wij de zorgverzekering

misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging, hebben wij het recht:

x al uw verzekeringen bij ons per direct te beëin- digen;

x aanspraken op zorg of vergoeding van kosten van zorg op te schorten;

x betaalde vergoedingen terug te vorderen; x kosten van onderzoek op u te verhalen; x aangifte te doen bij de politie;

x u te registreren in het gangbare waarschu- wingssysteem tussen financiële instellingen.

A.6.5. Dwaling

Wij doen een beroep op dwaling, als u door het CAK bij ons bent verzekerd, omdat dit instituut meende dat u verzekeringsplichtig was op grond van de Zorgverzekeringswet maar blijkt dat u op dat moment niet verzekeringsplichtig was. Wij be- eindigen dan met terugwerkende kracht uw zorg- verzekering.

A.6.5.1. Einde van een verzekering

Als wij stoppen met het aanbieden en uitvoeren van een bepaalde soort verzekering die u heeft ge- sloten, kunnen wij de betreffende verzekering be- eindigen of vervangen door een andere verzeke- ring. U ontvangt dan van ons hierover een bericht.

A.6.6. Royementsverklaring

Als wij de verzekering(en) beëindigen, heeft u (ver- zekeringnemer) recht op een royementsverklaring. Wij sturen u die automatisch toe in de vorm van een

aanbieden (werkgebied) hebben veranderd en

]RJHQDDPGH ³EHsLQGLJLQn JVSROL

u (verzekerde) door die verandering buiten ons werkgebied komt te wonen. Wij stellen u hier- van uiterlijk 2 maanden van tevoren op de hoogte;

x uw (verzekerde) verzekeringsplicht eindigt doordat u niet meer op basis van de Wlz verze- kerd bent of u in militaire dienst bent gegaan. U (verzekeringnemer) moet ons hiervan zo

onder andere welke verzekerden, welke verzeke- ringen en welke premie van toepassing waren en wat de beëindigingsdatum is.

A.7.5. Tijdens hechtenis of gevangen- schap

A.7.1. Kosten

A.7. Hoogte van de premie en kosten

Voor de verzekering moet u (verzekeringnemer) aan ons de volgende kosten betalen:

x de premie voor alle verzekerden op uw polis;

x de bedragen die op grond van wettelijke rege- lingen voor uw (verzekerde en verzekeringne- mer) rekening komen/blijven (zoals eigen risico, eigen bijdragen, overschrijding van vastge- stelde maximale vergoedingen);

x bedragen voor verzekerde zorg die wij voor u (verzekerde en verzekeringnemer) door recht- streekse betaling aan uw zorgverlener hebben voorgeschoten.

x eventuele toeslagen, onverschuldigde betalin- gen en andere kosten. Hieronder valt een be- drag dat wij extra bij u (verzekeringnemer) in re- kening brengen als u de kosten die u aan ons moet betalen, niet betaalt via automatische af- schrijving van uw rekening.

Onder kosten verstaan wij niet wettelijke rente, ver- tragingsrente en incassokosten die wij moeten ma- ken als u te laat of niet betaalt.

De premiegrondslag en de kortingen als gevolg van een vrijwillig gekozen eigen risico staan op de premiebijlage.

A.7.2. Vaststelling van de kosten

Wij stellen in Nederlands wettig betaalmiddel (eu- ro's) vast wat de hoogte van de kosten is en in welke gevallen en op welk moment u (verzekering- nemer) deze moet betalen. Hiervoor zijn uw actu- ele leeftijd en de soort verzekering die u (verzeke- ringnemer) heeft afgesloten, ook van belang.

A.7.3. Hoogte van de premie

De premie die is genoemd in artikel A.7.1. onder het 1e bolletje en die u (verzekeringnemer) aan ons moet betalen, is gelijk aan de premiegrondslag (de bruto premie) minus de volgende kortingen als die van toepassing zijn:

x korting als u heeft gekozen voor een vrijwillig ei- gen risico;

x collectiviteitsafspraken;

x korting als u uw premie voor een langere peri- ode vooruit betaalt dan één maand (betaalter- mijnkorting).

A.7.4. Tot 18 jaar

Voor een verzekerde met een zorgverzekering be- GUDDJW GH0 ,- XxxxXxXx 0Xx XxxXx va¼n de maand nadat hij 18 jaar is geworden.

Als u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, bent

u geen kosten aan ons verschuldigd voor uw ver- zekering.

A.7.6. Als uw verzekering wijzigt

Als uw verzekering in de loop van de maand wijzigt, berekenen wij de hoogte van de kosten opnieuw. Deze nieuwe bedragen gaan dan in op de dag waarop de wijziging ingaat. Als er een verzekerde overlijdt, betalen wij de bedragen naar rato vanaf de dag na het overlijden terug of wij verrekenen de bedragen naar rato.

A.7.7. Aanmelding van nieuwe verzekerde

Als u (verzekeringnemer) in de loop van een beta- lingsperiode een nieuwe verzekerde aanmeldt, be- taalt u voor die verzekerde alleen over het overge- bleven gedeelte van deze betalingsperiode.

A.7.8. Als u ten onrechte niet verzekerd bent

U bent (nog) niet verzekerd maar moet zich op grond van de Zorgverzekeringswet wel verzeke- ren. Wij moeten in dat geval alle stukken hebben ontvangen binnen 4 maanden nadat uw verzeke- ringsplicht is ingegaan of binnen een maand nadat uw eerdere zorgverzekering is beëindigd. Als de stukken te laat binnen zijn, gaat de zorgverzekering in op het moment dat wij de benodigde gegevens en/of documenten hebben ontvangen.

A.8. Betaling van premie en kos- ten

A.8.1. Wie betaalt de premie en kosten?

U (verzekeringnemer) bent verantwoordelijk voor de volledige en tijdige betaling van de verschul- digde kosten.

A.8.2. Vooruit betalen

U (verzekeringnemer) moet de verschuldigde kos- ten vooruit betalen. Wij hebben met u (verzekering- nemer) afgesproken voor welke periode u deze kosten vooruit betaalt. Die periode noemen wij de

µEHWDOLQJVSHULRGH¶ 'H EHWD

maand, één kwartaal, één halfjaar of één jaar zijn. U (verzekeringnemer) heeft tijdig voldaan aan uw betalingsverplichting als het totale verschuldigde bedrag over de met u afgesproken betalingsperi- ode in ons bezit is:

x uiterlijk op de datum die op de acceptgiro of pre- mienota staat, als u betaalt door middel van een

acceptgiro of op basis van een premienota;

x door middel van automatische incasso. Auto- matische incasso vindt plaats in de 1e 7 dagen van de met u afgesproken betalingsperiode. Op uw verzoek kunt u met ons een ander moment voor automatische incasso afspreken;

x uiterlijk vóór de 1e dag van de met u afgespro- ken betalingsperiode, als u op een andere ma- nier betaalt dan door middel of op grond van een acceptgiro, een premienota of automati- sche incasso.

A.8.3. Manier van betalen

U (verzekeringnemer) heeft met ons afgesproken hoe u alle verschuldigde kosten betaalt. Dat kan zijn door een automatische incasso, een acceptgi- robetaling (op papier of via e-mail), internetbankie- ren of een premienota. Heeft u met ons afgespro- ken digitaal te communiceren, dan is alleen auto- matische incasso, acceptgirobetaling via e-mail of in bepaalde gevallen betaling via internetbankieren mogelijk. Bij een zorgverzekering "Natura JUST"

dag nadat alle bedragen die u moest betalen bij ons binnen zijn.

x wij schakelen een deurwaarder in (zie artikel A.9.2.).

x wij beëindigen uw aanvullende verzekering(en). x vanaf 6 maanden melden wij uw betalingsach- terstand voor uw zorgverzekering bij het CAK.

U moet dan aan het CAK iedere maand een be- stuursrechtelijke premie voor uw zorgverzeke- ring betalen in plaats van de premie die u aan ons moet betalen. De hoogte van deze be- stuursrechtelijke premie voor uw zorgverzeke- ring wordt door de overheid bepaald. Het CAK int deze bestuursrechtelijke premie totdat u alle verschuldigde bedragen voor uw zorgverzeke- ring heeft betaald. Dit is een wettelijke regeling.

x U bent niet langer verplicht om de bestuursrech- telijke premie aan het CAK te betalen vanaf de 1e dag van de maand volgend op de maand waarin:

o uw betalingsachterstand niet meer bestaat, of

en een zorgverzekering ³1DWXUD is 'allLeeUn HFW´

automatische incasso mogelijk.

Als wij via automatische incasso de verschuldigde kosten van uw bankrekening afschrijven, blijft u verantwoordelijk voor tijdige en volledige betaling. U ontvangt een vooraankondiging voordat het be- drag van de bankrekening afgeschreven wordt.

A.8.4. Verrekening

x U (verzekeringnemer) kunt schulden niet verre-

o de rechter de schuldsaneringsregeling na-

tuurlijke personen uit de Faillissementswet op u (verzekeringnemer) van toepassing heeft verklaard, of

o u (verzekeringnemer) gaat deelnemen aan een schuld(sanerings)regeling. Deze is tot stand gekomen door tussenkomst van een professionele schuldhulpverlener en wij ne- men daaraan ten minste ook deel, of

o wij met u een betalingsregeling hebben ge- troffen.

xxxxx met bedragen die u (verzekeringnemer

én verzekerden) nog van ons tegoed heeft.

x Wij kunnen uw (verzekeringnemer) schuld wel verrekenen met bedragen waarop u (verzeke- ringnemer én verzekerde) recht heeft op grond van de verzekeringen die u bij ons heeft geslo- ten. Wij verrekenen de schuld niet met uitbeta- lingen van het PGB (Persoons Gebonden Bud- get).

A.9. Betalingsachterstand

A.9.1. Herinnering en opschorting

Als u (verzekeringnemer) niet (tijdig) aan uw beta- lingsverplichting voldoet, heeft u een betalingsach- terstand en sturen wij u een herinnering. Betaalt u daarna niet binnen 14 dagen, dan nemen wij ach- tereenvolgens de volgende stappen:

x wij verrekenen uw (verzekeringnemer) schuld met bedragen waarop u (verzekeringnemer én verzekerde) recht heeft. Blijft er dan nog een deel van uw schuld over, dan moet u dat nog wel betalen. U heeft pas weer recht op dekking vanuit uw aanvullende verzekering vanaf de

Uw (verzekeringnemer) plicht om uw normale kos- ten aan ons te betalen gaat weer in op de 1e dag van de maand volgend op de maand waarin een van bovenstaande situaties van toepassing is.

Wij melden u opnieuw aan bij het CAK waardoor u weer verplicht bent om de bestuursrechtelijke pre- mie te betalen vanaf de 1e dag van de maand vol- gend op de maand:

x waarin de toepassing van de schuldsanerings- regeling natuurlijke personen op grond van arti- kel 350, derde lid, onderdeel c, d, e, f, g Faillis- sementswet is beëindigd, of

x waarin u zich, blijkens een melding aan het CAK, aan deelname aan een op u van toepas- sing zijnde overeenkomst of regeling als hierbo- ven bedoeld, heeft onttrokken voordat u de in de desbetreffende overeenkomst of regeling neergelegde afspraken aan ons volledig bent nagekomen.

Om verdere toename van schulden te voorkomen, wisselen wij gegevens uit met uw gemeente. Wij sturen uw gemeente een bericht, zodra u 2 maan- den premieachterstand of meer heeft. Wij doen dit

voordat u wordt aangemeld bij het CAK. De ge- meente kan samen met ons een regeling treffen over uw betalingsachterstand. Als u aan de voor- waarden voldoet, bent u van uw schulden bij ons en het CAK af.

A.9.2. Rente en incassokosten

Als u (verzekeringnemer) een betalingsachter- stand heeft, betaalt u ons ook de wettelijke/vertra- gingsrente over de verschuldigde en opeisbare kosten. Bovendien moet u eventuele incassokos- ten betalen.

A.9.3. Vervallen van betaaltermijnkorting

Als u (verzekeringnemer) met ons heeft afgespro- ken kosten over een langere betalingsperiode dan één maand vooruit te betalen, krijgt u daarvoor be- taaltermijnkorting. Als er een betalingsachterstand is ontstaan, zetten wij voor de verzekeringen waar- van u verzekeringnemer bent de betalingsperiode om naar één maand en verliest u uw betaaltermijn- korting. Het verlies van deze korting geeft u niet het recht om uw verzekering op te zeggen.

A.9.4. Aflossen schuld

Loopt u (verzekeringnemer) achter met de beta- ling? Xxx lost u met elk bedrag dat wij van u ont- vangen (een deel van) uw schuld af in de volgende volgorde:

x U lost altijd eerst de rente en incassokosten af (zie artikel A.9.2.);

x U lost daarna de schuld af van de kosten van uw zorgverzekering en daarna de kosten van uw aanvullende verzekering(en). Zie voor een

N DUWLNHO $ 8 ORV

XLWOHJ RYHU ³NRVWHQ´ RR

eerst het langst openstaande deel van uw schuld af.

Bestaat de openstaande schuld uit bedragen van meerdere perioden, doordat u langere tijd niet heeft betaald? Dan kunt u de schuld niet splitsen door bijvoorbeeld eerst alleen de achterstallige premie te betalen en daarna de eventuele andere schul- den. De schuld moet per periode in zijn geheel be- taald worden.

verzekering van ons vergoed krijgt, te verreke- nen met de oude openstaande schuld;

x onze verplichtingen uit te stellen tot het moment dat u (verzekeringnemer) alle verschuldigde en opeisbare premies en kosten betaald heeft. Wij vergoeden geen rekeningen totdat u (verzeke- ringnemer) alle verschuldigde premie en kosten aan ons heeft betaald, ook die van de oude be- eindigde verzekering.

A.10.2. Teveel betaalde premie

x Eindigt uw verzekering in een betalingsperiode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald heeft, dan krijgt u (verzekeringnemer) het betaalde bedrag over het aantal overgebleven dagen van die betalingsperiode terug.

x Als uw verzekering wijzigt in een betalingsperi- ode die u (verzekeringnemer) vooraf betaald heeft, dan verrekenen wij de teveel betaalde premie over het aantal overgebleven dagen in die betalingsperiode, met de premie die u moet betalen voor de nieuwe verzekering(en).

x Wij kunnen in een betalingsperiode die u (ver- zekeringnemer) vooraf betaald heeft, uw verze- kering beëindigen, omdat u zich tegenover ons schuldig maakt aan (een poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging. In deze gevallen krijgt u (verzekeringnemer) over het overgebleven ge- deelte van die betalingsperiode van het be- taalde bedrag niets terug.

A.11. Verandering van premie- grondslag W

Wij kunnen de premiegrondslag veranderen. De hoogte van de premie verandert dan ook. Wij delen u (verzekeringnemer) deze verandering ten minste 7 weken voordat deze ingaat mee. In artikel A.5.4 kunt u de opzegmogelijkheden lezen die hierbij gel- den.

A.12. Verplicht eigen risico

A.12.1. Hoogte eigen risico

A.10. Premie en kosten na beëin- diging

Als u 18 jaar of ouder bent, heeft u voor de zorg-

XXX]XXXXXXX XXX XXXX0X0X0,-XXX HL

A.10.1. Schuld over beëindigde verzeke- ring

voor een heel jaar. Als de verzekering ingaat of ein- digt na 1 januari of als u na 1 januari 18 jaar wordt,

Als u ons nog premie en kosten zoals bedoeld in artikel A.7.1. moet betalen voor een verzekering die inmiddels beëindigd is en u sluit een nieuwe verzekering bij ons af, dan hebben wij het recht: x de kosten van zorg die u uit uw nieuwe

is het verplicht eigen risico van dat jaar lager. Zie daarvoor ook artikelen A.12.6. en A.12.7.

Verplicht eigen risico betekent dat u de eerste

¼385,- aan kosten die u als vergoeding uit uw zorgverzekering zou ontvangen, zelf moet betalen.

Pas als u dit gedaan heeft, krijgt u de overige kos- ten die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen van ons vergoed.

Een eigen risico is iets anders dan een (wettelijke) eigen bijdrage. Eigen risico en (wettelijke) eigen bij- dragen kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg.

A.12.2. Verrekening eigen risico

x De kosten van zorg worden verrekend met het verplicht eigen risico van het jaar waarin de zorg is geleverd.

Wordt in 2 achtereenvolgende jaren gebruik ge- maakt van de zorg en op één rekening, in één bedrag in rekening gebracht dan worden de kosten van deze zorg verrekend met het ver- plicht eigen risico van het eerste jaar.

x Rekeningen worden met het eigen risico verre- kend als deze uiterlijk op 31 december van het jaar na behandeling of na opening van de DBC bij ons binnen zijn. Een behandeling op 1 april 2022 mag dus niet meer verrekend worden met het eigen risico als wij de rekening na 31 de- cember 2023 ontvangen.

Let op!

De kosten van een DBC-zorgproductcode (behalve de eerstelijns DBC-zorgproductcodes) tellen alleen mee voor het verplicht eigen risico van het jaar waarin een DBC-zorgproductcode is begonnen (opening van de DBC-zorgproductcode). Dit geldt echter niet voor Overige Zorg Producten (OZP's) voor medisch specialistische of specialistische psychiatrische zorg.

A.12.3. Geen eigen risico

Sommige kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. Die kosten krijgt u dus al wel van ons vergoed, ook al heeft u uw verplicht eigen risico YDQ3 85¼,- nog niet vol gemaakt. De volgende kos- ten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico:

1. De kosten van huisartsenzorg. Het verplicht ei- gen risico geldt weer wel voor kosten van zorg die met huisartsenzorg te maken hebben, maar waarbij de zorg ergens anders wordt uitgevoerd en apart in rekening wordt gebracht. Deze zorg moet dan wel uitgevoerd worden door een per- soon of instelling die een tarief mag vragen dat door de NZa is vastgesteld.

Voorbeeld:

U maakt in een jaar voor ¼7 5,- aan kosten die onder de dekking van uw zorgverzekering val- OHQ +HW 3J0,D- DaaWn koRstePn vo¼or een consult bij de huisarts. Deze kosten tellen niet mee voor het verplicht eigen risico. Daarnaast JDDW KHW 45,-RPaa n ¼kosten voor

bloedafname en bloedonderzoek, op verwijzing van de huisarts. Het bloedprikken en laboratori- umkosten voor het bloedonderzoek tellen wel mee voor het verplicht eigen risico. U moet dan

¼45,- ]HOI EHWD30O,-HvoQo r h et'hHuis ar¼t- senconsult worden wel door ons vergoed.

2. De kosten van verloskundige zorg en kraam- zorg artikelen B.5., B.6. en B.7.

Let op!

Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor:

o opname in een instelling na de bevalling (bij- voorbeeld als u als gezonde moeder in het ziekenhuis blijft terwijl uw kind met medische noodzaak opgenomen is);

o kosten die hiermee te maken kunnen heb- ben, maar die in een ander artikel van onze verzekeringsvoorwaarden zijn opgenomen, zoals IVF, ambulancevervoer, medicijnen, hulpmiddelen en (laboratorium of diagnos- tisch) onderzoek dat niet door de huisarts is gedaan en ook niet door hem in rekening is gebracht.

3. De kosten van zorg voor u als donor vanaf 13 weken (bij levertransplantatie vanaf 6 maan- den) na de opname ter selectie of de verwijde- ring van het transplantatiemateriaal. (zie artikel B.4.7.2.). Het gaat hierbij om zorg die verband houdt met de orgaantransplantatie.

4. De kosten van vervoer van de donor bij orgaan- transplantatie als deze vervoerskosten onder zijn eigen zorgverzekering vallen (zie artikel B.4.7.2.

5. De kosten van inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent.

6. De kosten van ketenzorg.

7. De kosten van wijkverpleging (zie ook artikel B.26.).

8. Hulpmiddelen die wij u in bruikleen geven. Hier- voor zijn geen kosten verschuldigd. Daarom geldt hiervoor het verplicht eigen risico niet. Het verplicht eigen risico geldt weer wel voor de kosten van de verbruiksartikelen en gebruiks- kosten die samenhangen met het hulpmiddel dat wij u in bruikleen geven.

9. De gehele of gedeeltelijke kosten van zorg en overige diensten als u een programma voor di- abetes, depressie, hart- en vaatziekten, chro- nisch obstructief longlijden, overgewicht, de- mentie, trombosezorg, incontinentiezorg of stoppen met roken heeft gevolgd, dat wij heb- ben aangewezen.

Wij hebben hier de kosten voor een Stoppen- met-roken (SMR) programma voor aangewe- zen inclusief de medicijnen of nicotine-

vervangende middelen (farmacotherapie) als onderdeel van een SMR-programma (zie artikel B.21.2.) en voorgeschreven door een gecon- tracteerde zorgverlener SMR.

Deze kosten worden wel verrekend met het vrij- willig eigen risico.

10. De kosten van de app Skinvision (zie artikel B.4.3.). Deze kosten worden wel verrekend met het vrijwillig eigen risico.

00.Xx kosten voor door ons aangewezen zorg als u gebruik maakt van een voor deze zorg gecon- tracteerde zorgverlener.

Uitsluitend in de Zorgverzekering Natura Select hebben wij hiervoor de volgende zorg aangewe- zen:

o Fysiotherapie bij Claudicatio Intermittens. Zie artikel B.8.4.

o Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie. Zie artikel B.8.2.

In de artikelen van de betreffende zorg kunt u de nadere voorwaarden lezen. Op uw polisblad kunt u zien of u een Zorgverzekering Natura Se- lect heeft afgesloten.

Deze kosten worden wel verrekend met het vrij- willig eigen risico.

Daarnaast geldt geen verplicht eigen risico (en ook geen vrijwillig eigen risico) voor de zorg die onder de vergoeding van uw aanvullende verzeke- ring(en) valt.

Voor medisch specialistische zorg uit de aanvul- lende verzekering (artikel D.1.) geldt het verplicht eigen risico weer wel voor bijvoorbeeld vooronder- zoeken, nacontroles of laboratoriumonderzoek als deze niet onder de DBC van de ingreep vallen.

A.12.4. Kosten voor eigen rekening

Kosten die u op grond van de verzekeringsvoor- waarden zelf moet betalen, tellen niet mee voor het door u te betalen verplicht eigen risico. Het kan hier bijvoorbeeld gaan om (wettelijke) eigen bijdragen.

A.12.5. Betaling aan zorgverlener en eigen risico

Als een gecontracteerde zorgverlener rechtstreeks bij ons declareert, kunnen wij uw kosten recht- streeks aan de zorgverlener vergoeden. Als u nog een (deel van het) eigen risico moet betalen, vor- deren wij dit bedrag bij u terug of verrekenen dit met u.

Als u zelf de rekening naar ons instuurt of als de zorgverlener niet gecontracteerd is voor de betref- fende zorg, betalen wij aan u als er nog een (deel van het) eigen risico openstaat. U ontvangt van ons dan het bedrag waar u voor verzekerd bent, minus het nog openstaande eigen risico. U moet zelf

zorgen voor een volledige en tijdige betaling aan de zorgverlener.

A.12.6. Als de zorgverzekering in de loop van het jaar begint, eindigt of verandert

Als uw zorgverzekering in de loop van het jaar be- gint of eindigt, betaalt u een evenredig deel van het verplicht eigen risico voor dat deel van het jaar dat de zorgverzekering liep, afgerond op hele euro's. Wij tellen het aantal dagen van het jaar dat de zorg- verzekering loopt en delen dit door het totaal aantal dagen in dat jaar (dat is 365 dagen en 366 dagen bij schrikkeljaren). De uitkomst hiervan vermenig- YXOGLJHQ 3Z85L,-.MD e uPitHkoWms t w¼ordt afge- rond op hele euro´s.

Voorbeeld verplicht eigen risico:

Uw zorgverzekering begint op 23 september 2023. Van 23 september 2023 tot en met 31 december

2023 is 100 dagen. 2023 Is geen schrikkeljaar en kent dus 365 dagen. Uw verplicht eigen risico wordt dan:

x ¼ - : 3 6 5 ¼ 4 7 eig en risico per dag

x ¼ 4 7 [ GDJH4Q7 eig e n r¼isi co dat jaar (niet afgerond)

x ¼105,47 ronden wij af. De uitkomst is dan

¼105,-. Dat is uw verplicht eigen risico voor dat jaar.

Let op!

Wanneer u binnen een jaar verschillende aaneen- gesloten zorgverzekeringen heeft bij ons met een verschillend vrijwillig gekozen eigen risico, moeten de naar rato berekende eigen risicobedragen voor dat jaar bij elkaar worden opgeteld.

Voorbeeld verplicht en vrijwillig eigen risico: Uw eerste zorgverzekering loopt van 1 januari 2023 t/m 30 juni 2023; dit zijn 181 dagen. U heeft

GDQ DOOHHQ KHW YHUSO38L5,F-. KWH HL

Uw tweede zorgverzekering loopt van 1 juli 2023 t/m 31 december 2023 dit zijn 184 dagen. U kiest dan, naast het verplichte eigen risico voor een vrij- willig HLJHQ ULV30L0,F-. R YDQ ¼

Uw (verplicht) eigen risico voor de eerste zorgver- zekering wordt dan:

x ¼385,- : 365 1¼,0547 eigen risico per dag

x ¼1,0547 x 181 GDJHQ1 90 ,9 0 ¼eigen risico; GDW LV D1I91J,-H. URQG ¼

Uw (verplicht en vrijwillig) eigen risico voor uw 2e zorgverzekering wordt dan:

x ¼385,- 3¼00,- 6¼85,-

x ¼ - : 3 6 5 1¼,8767 eigen risico per dag

x ¼1,8767 x 184 GDJHQ3 45 ,3 1 ¼eigen risico;

GDW LV D3I45J,-H.

URQG ¼

Wanneer kunt u deelnemen?

x U heeft op 1 januari bij ons een zorgverzeke-

Voor deze 2 periodes tellen wij beide eigen risico ring;

XXXXXXXX XXX X- XX 0Xx00X,-X X0x0X0,- ¼ x U h eeft een zorgverzekering met alleen een

A.12.7. Als u 18 jaar wordt

Dat is uw eigen risico (verplicht + vrijwillig) voor het gehele jaar.

7RW MDDU LV KHW0 ,-Y. VHanUaSf

MDDU 38L5,V- v ooGr DeeWn he¼el jaar. Als de hoogte van uw verplicht eigen risico in de loop van het jaar verandert en u direct voor de wijziging al een zorgverzekering bij ons had, geldt een evenre- dig deel als verplicht eigen risico, afgerond op hele euro's.

De hoogte van het verplicht eigen risico wordt dan als volgt berekend:

x Wij vermenigvuldigen het bedrag van het ver- plicht eigen risico met het aantal dagen van dat jaar dat dit verplicht eigen risico gaat gelden;

x De uitkomst daarvan delen wij door het totaal aantal dagen in dat jaar (dat is 365 dagen en 366 dagen bij schrikkeljaren);

x Dat bedrag ronden wij af op hele euro´s.

Voorbeeld:

U heeft een zorgverzekering afgesloten voor u en uw zoon. Op 5 november 2023 wordt uw zoon 18 jaar. Vóór 5 november 2023 had hij geen verplicht HLJHQ U0L,-)VenLvFanRaf 5 no¼vember 2023 een verplicht eigen risico vDQ 38¼5,-. Vanaf 5 novem- ber resteren dat jaar nog 57 dagen. Het eigen risico voor uw zoon bedraagt dat jaar dan:

x ¼385,- : 365 GDJHQ1 ,0 54 7 ¼eigen risico per dag.

A.12.8. Eerst verplicht en daarna vrijwillig eigen risico

x ¼1,0547 [ GD6J0H,12Qe ig en ri¼sico; dat LV DIJH60U,-.RDiQt isGd an¼het resterende deel van het eigen risico voor dat jaar, geldend vanaf het moment dat uw zoon 18 jaar is geworden.

Met de kosten die onder de dekking van de zorg- verzekering vallen, maakt u eerst het verplichte ei-

gen risico vol. Als dat is verrekend, komen de kos- ten voor rekening van het eventueel gekozen vrij-

verplicht eigen risico; u heeft dus niet gekozen voor een vrijwillig eigen risico;

x U bent 18 jaar of ouder;

x Uw aanvraag voor gespreide betaling is voor 1 OLFKWfe brHuaLri JvaHn hQe t jaUarLwVaaLroFp Rhe t v¼erplicht eigen

risico betrekking heeft, bij ons binnen;

x U bepaalt welke verzekerden, genoemd op uw polisblad, u voor deze regeling aanmeldt. Deze deelnemende verzekerden meldt u bij de aan- vraag tegelijkertijd aan;

x U betaalt vanaf het 1e kwartaal van het deelna- mejaar in 10 termijnen.

Voorwaarden tijdens deelname

x Deelname wordt jaarlijks verlengd, behalve als u voor 1 februari van het volgende jaar aangeeft dat en voor welke verzekerden u wilt stoppen met deze betalingsregeling.

x U ontvangt een eindafrekening in het 1e kwar- taal van het volgende jaar. Heeft u teveel be- taald aan verplicht eigen risico, dan betalen wij het (resterende) bedrag uiterlijk in datzelfde kwartaal aan u terug. Als hierna nog rekeningen bij ons binnenkomen die met uw verplicht eigen risico van het afgelopen jaar moeten worden verrekend, dan vorderen wij dat bedrag direct bij u terug.

Einde van de deelname

x Als u niet meer wilt deelnemen, meldt u zich bij ons af.

x Wij kunnen de deelname beëindigen als:

o niet meer wordt voldaan aan bovenstaande voorwaarden;

o u niet tijdig betaalt;

o uw verzekeringssituatie wijzigt in die zin dat de verzekeringnemer of aantal deelnemers verandert.

x Eindigt deelname voor deze betalingsregeling gedurende het jaar, dan ontvangt u direct een eindafrekening. Teveel betaald verplicht eigen risico betalen wij dan aan u terug. Als u nog ver- plicht eigen risico moet betalen, dan betaalt u

willige eigeQ ULVLFR 6WD0,-DdWan krGijgDt W RRNd atRdiSre ct ¼in één keer aan ons. Als hierna nog

u de kosten die u maakt en die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen vanaf dat moment daadwerkelijk vergoed van ons.

rekeningen bij ons binnenkomen die met uw verplicht eigen risico moeten worden verrekend, dan vorderen wij dat bedrag direct bij u terug.

A.12.9. Gespreide betaling

U (verzekeringnemer) kunt het verplicht eigen ri-

sico gespreid betalen.

A.13. Vrijwillig gekozen eigen ri- sico

terugvorderen en heeft u geen recht meer op de zorg of de vergoeding die u nog moet ontvangen voor rekeningen die zijn ingediend.

A.14.2. Algemene verplichtingen

De artikelen A.12.2., A.12.3. punt 1 tot en met 8 en

A.12.4 tot en met A.12.8. over het verplicht eigen risico gelden ook voor het vrijwillig eigen risico van uw zorgverzekering. Daarnaast gelden voor het vrijwillig eigen risico de hierna genoemde verzeke- ringsvoorwaarden.

Naast het verplichte eigen risico, kunt u als u 18 jaar of ouder bent bij uw zorgverzekering kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Hoe hoger dit vrijwil- lig eigen risico, hoe lager de premie die u (verze- keringnemer) voor uw zorgverzekering betaalt.

U kunt kiezen voor een vrijwillig eigen risico van

¼100,- 20¼0,- 30¼0,- 40¼0,- RI5 0¼0,- per jaar.

Bij een Zorgverzekering Natura JUST kunt u alleen NLH]HQ XXXX XXX XXXX00X0,X- oOf

¼500,- per jaar.

Bij een Zorgverzekering Natura Select kunt u al- leen kiezen voor een vrijwillig eigen risico van

¼500,- per jaar.

Bij een Zorgverzekering Natura Basis kunt u alleen NLH]HQ YRRU HHQ YULMZ-LoOf

¼ - pe r jaar.

Op aanvullende verzekeringen is geen eigen risico van toepassing.

Wij vragen u uiterlijk in de maand vóór de 18e ver- jaardag voor welke hoogte van het vrijwillig eigen risico u wilt kiezen vanaf de 18e verjaardag. Rea- geert u niet of niet op tijd op deze vraag, dan bere- kenen wij de premie voor uw zorgverzekering zon- der vrijwillig eigen risico.

U bent verplicht:

A.13.1. Voorwaarden vrijwillig eigen risico

x te kunnen bewijzen dat u bent wie u zegt te zijn als u zorg inroept bij een instelling voor medisch specialistische zorg of bij een polikliniek.

x de behandelend arts of medisch specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur als die daarom vraagt;

A.13.2. Lagere premie

x ons, onze medisch adviseur, adviserend tand- arts, controleur of de zorgverlener met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, te helpen bij het verkrijgen van alle noodzakelijke informa- tie;

x ons binnen 30 dagen te melden dat u in hechte- nis bent genomen of in de gevangenis zit of u daartoe veroordeeld bent;

x ons binnen 30 dagen te melden dat uw hechte- nis of gevangenschap is beëindigd;

x ons bij overlijden van de verzekeringnemer of wanneer de verzekeringnemer niet meer be-

OLJ HvoLeJgdHisQz elfUstaLnVdigLoFveRr zijYn DveQrm og¼en te be- schikken, binnen 30 dagen te laten weten wie de nieuwe verzekeringnemer(s) wordt/worden.

A.14.3. Ander aansprakelijk stellen

OLJ CeHssLieJ: vHoQrd erUingLeVn aLaFn oRn s YovDerQdr ag¼en Soms kunnen wij derden aansprakelijk stellen voor kosten of zorg die wij hebben vergoed uit uw ver- zekering(en). Vanaf het moment dat uw verzeke- ring ingaat, draagt u de eventuele vorderingen die

A.13.3. Als u 18 jaar wordt

u op derden krijgt, aan ons over. Het gaat daarbij om vorderingen met betrekking tot zorg die onder de dekking van de verzekering(en) kan komen.

Behulpzaamheid bij aansprakelijkheid van andere partijen (derden)

Er kunnen zich omstandigheden, gebeurtenissen of ongevallen voordoen, waardoor u (meteen of la- ter) verzekerde zorg nodig heeft, waar iemand an- ders voor aansprakelijk kan zijn. Als dat zo is, moet u dit zo snel mogelijk aan ons melden. U bent ver-

A.14. Algemene verplichtingen

A.14.1. Als u verplichtingen niet nakomt

U heeft bepaalde algemene verplichtingen tegen- over ons. Deze verplichtingen zijn genoemd in dit artikel. Als u onze belangen schaadt, doordat u deze verplichtingen niet nakomt, heeft u geen recht op dekking van zorg. Ook kunnen wij de vergoedin- gen die u eerder van ons voor zorg ontving,

plicht ons behulpzaam te zijn als wij proberen deze kosten te verhalen.

Geen overeenkomsten met derden

U mag geen afspraken maken of overeenkomsten aangaan met derden (ook niet met verzekeraars) die wij aansprakelijk kunnen stellen. Dit geldt niet als wij u hiervoor vooraf een schriftelijke akkoord- verklaring geven.

Gevolgen bij geen medewerking

Wij kunnen u aansprakelijk stellen voor alle schade en kosten die ontstaan als u ons niet helpt verhaal te halen.

A.15. Doorgeven van informatie

A.15.1. Geven van juiste informatie

U bent verplicht ons juiste informatie te geven en ons te helpen bij het verkrijgen van alle noodzake- lijke informatie. Geeft u ons een verkeerde voor- stelling van zaken, geeft u ons valse of misleidende stukken, doet u een onjuiste opgave of weigert u ons uw medewerking, dan hebben wij de volgende mogelijkheden:

x Wij beëindigen uw verzekering en u heeft daarom geen enkele aanspraak meer op dek- king van zorg;

x Wij vorderen alle bedragen die u van ons ont- ving terug tot de datum waarop u ons misleidde;

x U moet de kosten betalen voor het onderzoeken van de opzettelijke misleiding;

x Wij registreren u in ons incidentenregister;

x Wij registreren u in de - tussen verzekeraars - erkende signaleringssystemen;

x Wij doen aangifte bij de politie;

x Wij zullen gedurende een periode van 5 jaar een verzoek tot het sluiten van een nieuwe ver- zekering weigeren.

Als iemand anders namens u de genoemde han- delingen uitvoert, geldt hetzelfde.

A.15.2. Belangrijke gebeurtenissen

U bent verplicht om gebeurtenissen die voor ons belangrijk zijn om de zorgverzekering goed uit te kunnen voeren, binnen 30 dagen aan ons door te geven. Het gaat om zaken zoals:

A.15.3. Delen van informatie

Uitsluitend als het van belang is voor een correcte uitvoering van uw verzekering(en) en bijbehorende voorwaarden delen wij ter controle de daarvoor noodzakelijke gegevens zoals pakketsamenstel- ling, pakketdeelname, premie, korting en per- soonsgegevens. Het doel is om onder andere:

x de collectiviteit waaraan u deelneemt te contro- leren;

x de uitbetaalde kosten van verzekerde zorg op derden te verhalen, zoals een reisverzekeraar bij verleende zorg in het buitenland.

A.15.4. Actuele adres

Wij gaan ervan uit dat berichten die wij sturen naar het laatste post- of e-mailadres dat bij ons van u bekend is, ook bij u aankomen. Wij kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor uw schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berichten ont- vangt doordat u ons niet uw meest actuele post- of e-mailadres door heeft gegeven.

A.16. Privacy en controle

A.16.1. Privacy

Voor de verzekering(en) die u bij ons afsluit, ver- werken wij alleen de gegevens die wij nodig heb- ben voor het uitvoeren van uw verzekering(en). Gaat het over uw persoonsgegevens, dan doen wij dat volgens de Uitvoeringswet Algemene verorde- ning gegevensbescherming en de Europese alge- mene verordening gegevensbescherming (veror- dening EU 2016/679).

Meer over privacy en uw rechten en plichten over de door ons bewaarde en bewerkte (persoons)-ge-

x verhuizing of wijziging van uw adres zoals dit geveQV YLQGW X LQ ePKHHQWW ´³ 3zeRUSL YRDQF\

bekend is in de Basisregistratie Personen;

x wijziging van postadres of ander communicatie- adres (zoals e-mailadres);

x geboorte of adoptie;

x overlijden;

x echtscheiding;

x begin en einde van hechtenis/verblijf in gevan- genis;

x begin en einde van deelname aan een collec- tieve overeenkomst;

x verandering van gezinssamenstelling.

Doet u dat op tijd, dan gaat de aanpassing in op het moment van de verandering. Doet u dit niet op tijd, dan gaat de aanpassing van de verzekering in op een moment dat wij bepalen.

website.

A.16.2.

VERVALLEN

A.16.3.

VERVALLEN

A.16.4. Materiële controle

Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonder- zoek uitvoeren als het gaat over de uitvoering van uw verzekering en uw (persoons)gegevens die wij in onze administratie opslaan en verwerken. Dit doen wij volgens de Zorgverzekeringswet, het lan-

GHOLMN ³3URWRFRO PDWHULsOH F

³3tUocRol Incidentenwaarschuwingssytemen Fi- QDQFLsOH ,QVWHOOLQJHQ´ 8

medewerking hieraan te verlenen.

A.17. Zorgverleners

A.17.1. Omschrijving zorgverlener

Een zorgverlener is op grond van de Wet marktor- dening gezondheidszorg (Wmg) de natuurlijke per- soon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsma- tig zorg verleent, of de natuurlijke persoon of rechtspersoon die tarieven in rekening brengt na- mens, ten behoeve van of in verband met zorgver- lening door een bevoegde zorgverlener.

In een enkel geval verstaan wij onder een zorgver- lener ook de natuurlijke persoon die bij ons verze- kerde zorg niet op beroeps- of bedrijfsmatige basis verleent of levert. Dat betreft met name de zorg die een verzekerde door middel van een Persoons Ge- bonden Budget (PGB) zelf inkoopt op grond van het Reglement PGB Verpleging en Verzorging.

Een zorgverlener kan zijn:

x een persoon;

x een instelling voor zorgverlening; of

x een zorggroep (zie artikel A.17.3.).

Een zorgverlener verleent zorg of levert goederen en/of middelen. Levering gaat over medicijnen of hulpmiddelen en eventuele, daarmee samenhan- gende diensten.

A.17.2. Voorwaarden voor zorg en zorg- verleners

Zorg valt onder de dekking van de verzekering als: x een zorgverlenersoort bij de betreffende zorg in de verzekeringsvoorwaarden of het Vergoedin- gen Overzicht uitdrukkelijk wordt genoemd on- der het kopje "zorgverlener". Soorten zorgverle- ners die wij bij de betreffende zorg niet noemen, mogen die zorg ook niet voor onze rekening ver- lenen en dus ook niet bij ons declareren. Voor zorg door niet-genoemde soorten zorgverleners heeft u dus geen dekking, ook al bent u wel voor

die zorg verzekerd; en

x de zorgverlener deze zorg zelf levert. Zorg mag ook worden geleverd door een andere, zelfs een niet genoemde soort zorgverlener, als deze handelt onder de verantwoordelijkheid van de zorgverlener die wij onder dat betreffende arti- kel wel uitdrukkelijk hebben genoemd, tenzij dat in het betreffende artikel anders staat vermeld; en

x de zorgverlener de zorg declareert onder eigen naam. Het kan ook zijn, dat een instelling, een andere zorgverlener of een derde de zorg de- clareert met vermelding van de naam van de verantwoordelijke zorgverlener; en

x een zorgverlener in Nederland voldoet aan de

eisen en regels, die bij en/of krachtens wetten aan zijn beroep en bedrijf en de uitoefening daarvan worden gesteld, zodat hij zodoende bevoegde zorg levert. Zo moet een in Neder- land gevestigde zorgverlener voldoen aan de eisen die bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) worden gesteld en moeten zorgverleners zich houden aan de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WKKGZ). In Nederland gevestigde zorgverleners moeten voorts ook voldoen aan de eisen van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG):

o artsen, tandartsen, apothekers, GZ-psycho- logen, psychotherapeuten, fysiotherapeu- ten, verloskundigen en verpleegkundigen moeten zijn opgenomen in de landelijke BIG- registers of een ander door ons als gelijk- waardig beschouwd register. Bijvoorbeeld registratie als laboratoriumspecialist klini- sche chemie bij de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumge- neeskunde (NVCK);

o van andere dan deze zorgverleners vergoe- den wij alleen de zorg, als het zorgverleners betreft die op grond van artikel 34 van de Wet BIG een aangewezen opleiding hebben gevolgd en die rechtmatig de aan die oplei- ding verbonden titel of het onderscheidings- teken voeren; en

x de zorgverlener die de zorg levert, ook beschikt over een AGB-code; en

x een zorgverlener in het buitenland voldoet aan de eisen, wetten en regels die in dat land aan diens beroep worden gesteld.

A.17.3. Hoofdaannemer

Een hoofdaannemer (bijvoorbeeld een zorggroep, gezondheidscentrum of podotherapeut) is een zorgverlener zoals bedoeld in artikel A.17.1. Een hoofdaannemer heeft bovendien de volgende ken- merken:

x de hoofdaannemer heeft rechtspersoonlijkheid en contracteert in een samenwerkingsverband meerdere betrokken zorgverleners van verschil- lende disciplines, bijvoorbeeld een huisarts en diëtist die de daadwerkelijke zorg verlenen.

x de hoofdaannemer kan verschillende vormen van zorg leveren (zie artikelen B.3.1., B.11. en B.23.).

x de hoofdaannemer is verantwoordelijk voor het toezien op de handhaving van de kwaliteitsei- sen van de aangesloten zorgverleners en de le- vering van de zorg volgens de zorgstandaard. In zorgstandaarden staat waar, vanuit de pati- ent gezien, kwalitatief goede zorg aan moet vol- doen: de inhoud van de zorg, de organisatie er- van en de ondersteuning van zelfmanagement.

Een zorgstandaard is dus een hulpmiddel voor zorgverlener, verzekeraar én patiënt.

A.17.4. Contract, betaalovereenkomst en erkenning

a. Gecontracteerde zorgverleners

Wij hebben contracten gesloten over zorg of mid- delen die zorgverleners leveren. In die contracten hebben wij afspraken gemaakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg en de voorwaarden waaronder zij die zorg verlenen en bij ons declareren. Wij hebben een lijst gemaakt van de gecontracteerde zorgverleners. Die kunt u vin- den op onze website.

Als wij een zorgverlener hebben gecontracteerd, hoeft dat niet altijd te betekenen, dat wij dat hebben gedaan voor al zijn (zorg)diensten. Het kan ook be- tekenen dat wij een zorgverlener hebben gecon- tracteerd voor bepaalde of een aantal van zijn zorg- diensten of tot een bepaald budget (omzetplafond, volumeafspraken). Dit kan tot gevolg hebben dat de zorgverlener u niet meer in behandeling neemt vanwege deze volumeafspraken of als zijn omzet- plafond (bijna) is bereikt.

Heeft u een zorgverzekering Natura? Dan kan ons Zorgteam u helpen een andere zorgverlener te vin- den die u wel behandelt.

Heeft u een zorgverzekering Restitutie? Dan kan ons Zorgteam contact opnemen met de zorgverle- ner zodat u alsnog bij hem terecht kunt. Zij kunnen u ook helpen een andere zorgverlener te vinden.

Heeft u een zorgverzekering Combinatie?

Dan kan ons Zorgteam u helpen een andere zorg- verlener te vinden voor de verzekerde zorg (in na- tura). Voor de zorg op restitutiebasis kan ons Zorg- team contact opnemen met de zorgverlener zodat u alsnog bij hem terecht kunt. Zij kunnen ook hel- pen een andere zorgverlener te vinden.

Als u al onder behandeling bij deze zorgverlener was, kunt u die behandeling ongehinderd afmaken. Als met een zorgverlener een budget (omzetpla- fond) is afgesproken of volumeafspraken zijn ge- maakt, dan geven wij dit op onze website aan bij de betreffende zorgverlener.

Wij hebben met gecontracteerde zorgverleners bijna altijd lagere tarieven afgesproken dan de ta- rieven die een niet-gecontracteerde zorgverlener rekent. U bent verzekerd voor volledige vergoe- ding, maar u heeft wel belang bij een lager tarief vanwege de verrekening met uw eigen risico. Het eigen risico moet u tenslotte zelf betalen. U profi- teert dan toch mee van de lagere tarieven voor de zorg die wij contracteren. Meer informatie over de

te vergoeden tarieven vindt u in artikel A.20.

b. Niet-gecontracteerde zorgverleners

Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverle- ner? Dan geven wij aan u een (gedeeltelijke) ver- goeding van de kosten van de zorg als aan de voor- waarden uit artikel A.17.2. is voldaan. En als aan de voorwaarden van de betreffende zorg is vol- daan. Meer informatie over de te vergoeden tarie- ven vindt u in artikel A.20.

c. Zorgverleners met een betaalovereenkomst Gaat u naar een zorgverlener met een betaalover- eenkomst, dan worden de kosten van verleende zorg niet bij u, maar rechtstreeks bij ons gedecla- reerd. Wij betalen dan rechtstreeks aan de zorg- verlener de kosten van de verzekerde zorg. Zie hiervoor artikelen A.19.3. en A.19.4.

d. Erkenning van zorgverleners

Wij hebben zorgverleners- en/of beroepsgroepen erkend. Wij hebben geen afspraken met hen ge- maakt, maar hebben extra voorwaarden aan zorg- verleners binnen de zorgverleners- en/of beroeps- groep gesteld als kwaliteitsgarantie.

U leest de extra voorwaarden voor erkenning in:

x artikel A.1. of C.1. in de begripsomschrijving van de betreffende zorgverlener. Bijvoorbeeld een podotherapeut moet lid zijn van de N.V.v.P.; of

x het betreffende artikel van hoofdstuk B. of D. waar de zorg beschreven staat. Bijvoorbeeld een alternatief zorgverlener moet als lid zijn in- geschreven bij één van de beroepsverenigin- gen voor alternatieve geneeswijzen; de lijst met beroepsverenigingen vindt u op onze website.

Ter afsluiting

Zorgverleners kunnen meerdere van de genoemde overeenkomsten met ons hebben gesloten.

Gecontracteerde zorgverleners hebben ook altijd een betaalovereenkomst. Zorgverleners met een erkenning kunnen ook een betaalovereenkomst met ons hebben. Andersom geldt dat niet. Zorgver- leners met een betaalovereenkomst hoeven niet al- tijd een contract met ons voor bepaalde zorg of middelen te hebben.

A.17.5. Einde contract met zorgverlener

x Eindigt het contract dat wij met uw zorgverlener hebben gesloten, nadat u al was gestart met de behandeling bij deze zorgverlener? Dan ver- goeden wij deze zorg uit uw zorgverzekering gedurende uw behandeling.

x Stapt u tijdens uw behandeling over van een

andere zorgverzekeraar naar ons? Dan houdt u recht op (vergoeding van) verzekerde zorg uit uw zorgverzekering die u voortzet bij de zorg- verlener met wie uw vorige zorgverzekeraar een contract had afgesloten. Dit geldt ook als wij geen contract met deze zorgverlener geslo- ten hebben, of niet op tijd alsnog een contract kunnen sluiten, of wij er niet voor kunnen zorgen dat de zorg uit uw zorgverzekering op tijd gele- verd wordt.

De zorg wordt dan uit uw zorgverzekering vergoed alsof deze is verleend door een zorgverlener met wie wij wel een contract hebben gesloten.

A.17.6. Plaats van zorgverlening

De zorg wordt verleend op een locatie die redelij- kerwijs passend, geschikt en medisch verantwoord is. Dit kan een locatie zijn waarover afspraken zijn gemaakt tussen ons, de zorgverlener en u, of die wettelijk of door de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd daarvoor is aangewezen.

De zorg kan, indien passend ook online worden verleend.

In bijzondere situaties of bij bijzondere zorg noe- men we de locatie bij de betreffende artikelen.

Toelichting:

Zorg door deze zorgverleners vindt plaats in:

x Huisarts: praktijk van de huisarts, huisartsen- post, huisartsenlaboratorium, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats (niet een instelling voor medisch specialistische zorg of verpleeg- huis);

x Apotheek: praktijk van apotheekhoudend huis- arts, een door de overheid erkende (zieken- huis)apotheek, bij u thuis of op uw tijdelijke ver- blijfplaats;

x Medisch specialist: in een instelling voor me- disch specialistische zorg of praktijk van de me- disch specialist. De zorg kan ook geleverd wor- den in een andere instelling die wij hebben er- kend voor de beschreven zorg. Dit moet dan blijken uit de voorwaarden van deze zorg;

x Echoscopist: echocentrum of prenataal scree- ningscentrum;

x Verloskundige: geboortecentrum, kraamhotel, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats.

Voor andere zorgverleners geldt dat de zorg wordt uitgevoerd in de praktijk van die zorgverlener, bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats. Als er een me- dische noodzaak moet zijn voor zorg bij u thuis of op uw tijdelijke verblijfplaats dan is dit vermeld in het artikel van de betreffende zorg. U heeft dan een verwijzing nodig waaruit deze medische noodzaak blijkt.

Bij ketenzorg kan de zorg (afhankelijk van de soort zorg) ook worden geleverd op de locatie waar een zorgverlener (aangesloten bij een hoofdaannemer of in regionaal, multidisciplinair samenwerkingsver- band) werkzaam is.

A.18. Akkoordverklaring

A.18.1.1. Akkoordverklaring

Voor alle zorg geven wij in het betreffende artikel aan of een akkoordverklaring nodig is. Als daar staat dat dit nodig is, is het een verplichting dat u deze voorafgaand aan de zorg van ons heeft ont- vangen. Om een akkoordverklaring te kunnen af- geven moeten we kunnen toetsen of wordt voldaan aan de voorwaarden en of sprake is van doelma- tige, passende zorg voor uw situatie. Het kan zijn dat we daarom aanvullende informatie moeten op- vragen. Als wij u een akkoordverklaring geven, weet u in hoeverre de zorg die u nodig heeft, ver- zekerd is. Ook weet u dan naar welke zorgverle- ner(s) u kunt gaan.

A.18.1.2. Gecontracteerde zorgverlener en akkoordverklaring

Als u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat, kan deze zorgverlener (als dit zo is vastgelegd in de overeenkomst) namens ons:

x beoordelen of u voldoet aan de voorwaarden voor (vergoeding van) de zorg;

x beoordelen op welke zorg u in uw situatie bent aangewezen;

x een akkoordverklaring afgeven als dat nodig is. De zorgverlener vertelt u of wij de beoordeling doen of dat hij dit zelf kan doen. Als wij de beoor- deling doen dan stuurt de zorgverlener de aan- vraag voor een akkoordverklaring naar ons.

U hoeft dus zelf niets aan ons door te geven. Zie ook artikel A.17.4.a.

A.18.1.3. Niet-gecontracteerde zorgverle- ner en akkoordverklaring

Als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat, moet u zelf (of de niet-gecontracteerde zorg- verlener namens u) een akkoordverklaring bij ons aanvragen als in het artikel van de betreffende zorg staat dat dit nodig is. Hiervoor stuurt u onze afde- ling Medische Beoordelingen:

x een aanvraag met motivatie van uw behande- lend zorgverlener, zoals vermeld in het artikel van de betreffende zorg;

x als het mogelijk is, een kostenbegroting en/of behandelplan van de aangevraagde zorg;

x extra informatie die wij soms aan u vragen, als wij moeten beoordelen of wij u een akkoord-

verklaring kunnen geven.

x Aanvragen en aanvullende informatie dienen in een gangbare taal (Nederlands, Engels, Xxxxx, Xxxxx of Spaans) te zijn opgesteld. Is dit niet het geval? Dan vragen wij een vertaling van deze documenten bij u op. U kunt er ook voor kiezen om de vertaling door ons te laten regelen en aan ons de kosten van het vertaalbureau terug te betalen.

Zie ook artikel A.17.4.b.

A.18.2. Akkoordverklaring, verwijzing of recept bij verandering zorgverzekeraar

Als u tijdens uw behandeling overstapt van een an- dere zorgverzekeraar naar ons (zie artikel A.17.5. 2e bolletje), dan blijven de akkoordverklaring, de verwijzing en het recept met betrekking tot de zorg- verzekering geldig alsof u nog steeds bij die andere zorgverzekeraar verzekerd was.

A.18.3. Mededelingen en toezeggingen

Mededelingen en toezeggingen die wij aan u doen, binden ons alleen als wij u die schriftelijk aan u heb- ben bevestigd. Wij gaan ervan uit dat berichtgevin- gen aan uw bij ons laatst bekende post- of e-mail- adres u hebben bereikt. Wij kunnen niet aanspra- kelijk gesteld worden voor uw schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berichten ontvangt doordat u ons niet uw meest actuele post- of e- mailadres door heeft gegeven.

A.18.4. Geldigheidsduur

Een akkoordverklaring is geldig:

x voor maximaal 365 dagen, tenzij uitdrukkelijk anders is aangeven en

x op basis van de op dat moment geldende wet- en regelgeving en verzekeringsvoorwaarden.

De akkoordverklaring is niet meer geldig als:

x de betreffende wet- of regelgeving wijzigt of

x als uw verzekering is gewijzigd of beëindigd (tenzij de ingangsdatum van het DBC-zorgpro- ductcode binnen de looptijd van uw verzekering ligt).

A.19. Rekeningen

A.19.1. Rekeningen algemeen

x Als u recht heeft op vergoeding, betalen wij het bedrag aan u (verzekeringnemer) op het bank- rekeningnummer (IBAN) dat bij ons bekend is.

x Zorgverleners met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, kunnen hun rekeningen recht- streeks bij ons indienen. Wij betalen dan recht- streeks aan hen. Zie artikel A.19.3.

x Gaat u naar zorgverleners met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten, dan ontvangt u van hen de rekening. Die kunt u vervolgens bij ons indienen.

x Aan zorgverleners waarmee wij geen overeen- komst hebben gesloten en aan iedere andere derde:

o kunt u niet uw vordering op ons of een ander recht overdragen;

o kunt u niet een zekerheidsrecht geven, zoals een pandrecht;

o kunt u niet toestemming, een last, instructie of andere opdracht geven om namens u te declareren, voor u een betaling in ontvangst te nemen, of een betaling aan te nemen waarmee een verplichting van u aan die derde wordt voldaan.

A.19.2. Rekeningen indienen

U kunt uw rekeningen op verschillende manieren insturen:

x via uw smartphone stuurt u ons met de door ons ter beschikking gestelde app digitaal gefotogra- feerde rekeningen;

x online via uw persoonlijke pagina (in de Mijn- omgeving op onze website) stuurt u ons inge- scande of digitaal gefotografeerde rekeningen;

x via de post stuurt u ons uw originele rekeningen; bij uitzondering en in overleg met ons kan dit ook een kopie van de rekening zijn.

Uw zorgverlener kan de rekeningen naar ons instu- ren via Vecozo of Cryptshare.

Buitenlandse rekeningen

Als u zorg in het buitenland heeft gehad, heeft u mogelijk recht op vergoeding van (een deel van) rekeningen die u eerder heeft ingediend in uw woonland.

In dat geval nemen wij kopieën van de originele, buitenlandse rekeningen in behandeling. Deze ko- pieën stuurt u op met daarbij een verklaring van het uitvoeringsorgaan van de sociale of wettelijke ver- zekering van uw woonland, waaruit blijkt:

x dat (een deel van) de kosten niet voor vergoe- ding in aanmerking is gekomen; en

x hoe hoog het bedrag is dat voor uw rekening blijft.

Eisen aan rekeningen

Rekeningen moeten:

x betrekking hebben op daadwerkelijk plaatsge- vonden behandelingen en geleverde zorg, ge- nees- of hulpmiddelen;

x binnen 36 maanden na de datum waarop de zorg is verleend bij ons binnen zijn. Ontvangen wij uw rekening later, dan komt deze niet meer voor vergoeding in aanmerking;

x in een gangbare taal (Nederlands, Engels, Xxxxx, Xxxxx of Spaans) zijn opgesteld. Dit geldt ook voor behandelverslagen. Is dit niet het ge- val? Dan vragen wij een vertaling van de nota bij u op. U kunt er ook voor kiezen om de verta- ling door ons te laten regelen en aan ons de kosten van het vertaalbureau terug te betalen.

x afkomstig zijn van u, of van/namens de xxxxxxx- xxxxx of zorginstelling;

x zo gespecificeerd zijn, dat wij deze zonder na- vraag of verder onderzoek volgens de verzeke- ringsvoorwaarden kunnen afhandelen. Voor specificatie van rekeningen gaan wij uit van de- zelfde eisen als de belastingdienst.

De zorgverlener moet in ieder geval op een re- kening zetten:

o de naam van de zorgverlener;

o het adres van de zorgverlener;

o uw naam;

o de inhoud van de behandeling;

o de datum waarop of de periode waarin de behandeling heeft plaatsgevonden;

o het declaratiebedrag van de geleverde zorg;

o de naam van het medicijn, de hoeveelheid, de sterkte en de toedieningsvorm, als u de medicijnen in het buitenland heeft gehaald.

Daarnaast moet, indien van toepassing, op de rekening staan:

o het nummer waaronder de zorgverlener in het BIG-register is opgenomen en

o de AGB-code.

x voldoen aan de door de NZa gestelde speci- fieke eisen. Deze eisen gelden boven die van de belastingdienst;

x bij medisch specialistische zorg kosten bevat- ten met vermelding van de juiste DBC-zorgpro- ductcode.

Bij vergoeding gaan wij uit van de datum van de behandeling of levering, niet van de besteldatum of de datum van de rekening.

Let op!

x Wij geven geen vergoeding op basis van offer- tes, voorschotnota's, herinneringen of aanma- ningen.

x Door u ingestuurde rekeningen, bijlagen en be- scheiden geven wij u niet terug, ook niet als u slechts een deel vergoed heeft gekregen, ver- rekening met eigen risico heeft plaatsgevonden of zelfs als u niets vergoed heeft gekregen. U kunt bij ons wel een gewaarmerkte kopie opvra- gen.

x Rekeningen van medicijnen die in het buiten- land zijn verkregen moeten leesbaar (indien handgeschreven) en volledig zijn. Staat de naam van het medicijn, de hoeveelheid, de sterkte en de toedieningsvorm niet volledig op de rekening? Stuur dan de bijsluiter, het doosje

en/of etiketten mee op.

A.19.3. Rechtstreekse betaling aan de zorgverlener

Bij het aangaan van uw verzekering heeft u ons toestemming gegeven om met zorgverleners een contract te sluiten. Wij kunnen onder andere af- spreken dat zij alle of bepaalde rekeningen recht- streeks bij ons indienen en dat wij deze recht- streeks aan hen betalen. U bent verplicht hieraan mee te werken. Als wij van een dergelijke zorgver- lener een rekening ontvangen die voor vergoeding in aanmerking komt, wordt u dus geacht aan ons toestemming te hebben gegeven om die rekening rechtstreeks aan die zorgverlener te betalen. Als wij de rekening aan de zorgverlener betalen, ver- valt daarmee onze plicht de kosten aan u te ver- goeden. Betaling van de rekening aan de zorgver- lener/zorginstelling kan ook plaatsvinden door compensatie met voorschotten die wij al aan de zorgverlener/zorginstelling hebben verstrekt.

A.19.4. Teveel vergoed aan de zorgverle- ner

Als wij aan de zorgverlener meer betalen dan wij volgens uw verzekering(en) zouden moeten ver- goeden, dan gaan wij ervan uit dat u aan ons een volmacht tot incasso heeft gegeven voor het be- drag dat wij teveel aan de zorgverlener hebben be- taald. Als u op grond van deze verzekeringsvoor- waarden geen recht heeft op zorg of op minder zorg of voor een kleinere vergoeding dan het be- drag dat wij aan de zorgverlener betaald hebben, bent u verplicht ons het verschil te betalen. Dit kan bijvoorbeeld voorkomen als u een (wettelijke) eigen bijdrage of eigen risico heeft of als een (wettelijke) maximumvergoeding geldt.

A.19.5. Controle van originele rekening

Als u rekeningen via internet heeft ingestuurd, moet u de papieren, originele rekeningen nog mini- maal 2 jaar bewaren omdat wij deze kunnen opvra- gen voor controles.

A.19.6. Volgorde van vergoeding

Rekeningen worden afgehandeld op volgorde van ontvangst door ons. Bij de vaststelling van de (hoogte van) vergoeding van rekeningen hanteren wij een bepaalde volgorde:

x eerst een voorliggende volksverzekering of so- ciale verzekering zoals de Wlz (of voorheen AWBZ), Jeugdwet of Wmo;

x vervolgens de zorgverzekering;

x dan een collectieve aanvullende verzekering die alleen kan worden gesloten voor de werkne- mers van het bedrijf dat of de instelling die de collectieve overeenkomst met ons heeft

gesloten;

x dan een individuele aanvullende verzekering. Dat is een aanvullende verzekering, die vergoe- ding geeft voor meerdere, verschillende soorten zorg;

x tot slot een specifieke aanvullende verzekering. Dat is een aanvullende verzekering, die vergoe- ding geeft voor maar één of enkele soort(en) zorg.

Bijvoorbeeld voor mondzorg of voor een luxe- arrangement in een ziekenhuis.

A.20. Tarieven

A.20.1. Omschrijving van de tarieven

In de artikelen van Hoofdstuk B en op uw Vergoe- dingen Overzicht staat op welke zorg u recht heeft of hoe hoog de vergoeding is die u ontvangt. Vaak staat daar een percentage, bijvoorbeeld 100%. Maar dat wil niet altijd zeggen dat wij dan uw reke- ning volledig vergoeden. Wij gaan uit van verschil- lende tarieven:

1. Afgesproken tarief

Dit is het (gemiddelde) tarief dat wij in de contrac- ten met gecontracteerde zorgverleners hebben af- gesproken voor de betreffende zorg/behandeling. Hoe hoog het tarief voor de verschillende zorgvor- men is, vindt u op onze website.

Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverle- ner, dan kan zich een van de volgende situaties voordoen:

a. Wij hebben met andere zorgverleners voor de- zelfde zorg/behandeling (als de zorg die u krijgt) dezelfde, gelijke tarieven afgesproken. Dan is dat tarief het afgesproken tarief.

b. Wij hebben met andere zorgverleners voor de- zelfde zorg/behandeling (dezelfde als de zorg die u krijgt) verschillende tarieven afgesproken. Dan is het gemiddelde van deze tarieven het af- gesproken tarief.

2. Vast, wettelijk (punt)tarief

Dit is het vaste tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg door de NZa (Ne- derlandse Zorgautoriteit) is vastgesteld voor be- paalde zorg. Het tarief dat een zorgverlener han- teert, mag dus niet hoger maar ook niet lager zijn. Deze tarieven worden ook wel punttarieven ge- noemd.

3. Xxxxxxxx, wettelijk tarief

Dit is het maximale tarief dat op basis van de Wet marktordening gezondheidszorg door de NZa (Ne- derlandse Zorgautoriteit) is vastgesteld voor be- paalde zorg. Het tarief dat een zorgverlener

hanteert, mag dus wel lager maar niet hoger zijn.

4. Marktconform tarief

Dit is het tarief dat in de Nederlandse marktomstan- digheden in redelijkheid passend is, als bedoeld in artikel 2.2., tweede lid, onder b, van het Besluit zorgverzekering.

Toelichting:

De gedeclareerde kosten van de zorg moeten in redelijke verhouding staan tot de prijs van soortge- lijke zorg die soortgelijke zorgverleners in Neder- land declareren. In principe vergoeden wij de reke- ning volledig. Behalve als een ingediende rekening in een individueel geval onredelijk hoog is en daar- door buitensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgverleners. In dat geval betalen wij maximaal het marktconform tarief en we wijzen extreem hoge kosten af voor zover die uitkomen boven dit marktconform tarief.

5. Gedeclareerde tarief

Het bedrag dat op de rekening staat.

De vergoeding is nooit hoger dan de kosten van zorg die u werkelijk heeft gemaakt en aan u in re- kening zijn gebracht.

A.20.2. Hoogte van de tarieven

Kijk op uw polisblad welke verzekering u heeft:

1. Zorgverzekering Natura (zie A.20.2.1.)

2. Zorgverzekering Natura Select (zie A.20.2.1.)

3. Zorgverzekering Natura Basis (zie A.20.2.1.)

4. Zorgverzekering Natura JUST (zie A.20.2.1.)

5. Zorgverzekering Natura Direct (zie A.20.2.1.)

6. Zorgverzekering Restitutie (zie A.20.2.2.)

7 Zorgverzekering Combinatie (zie A.20.2.1. voor verzekerde zorg (in natura) en A.20.2.2 voor vergoeding van kosten van zorg (restitutie) Andere verzekeringen:

8. Aanvullende verzekering en particuliere ziekte- kostenverzekering (zie A.20.2.2.)

9. Aanvullende gemengde verzekering (zie

A.20.2.1. en A.20.2.2.)

Heeft u een Zorgverzekering Natura, Zorgverze- kering Natura Select, Zorgverzekering Natura Basis, Zorgverzekering Natura JUST of een Zorgverzekering Natura Direct?

Xxx heeft u recht op zorg (in natura) bij gecontrac- teerde zorgverleners. U heeft met een zorgverze- kering in natura ook recht op vergoeding van de kosten van zorg bij niet-gecontracteerde zorgverle- ners. Maar deze vergoeding is niet volledig; zie hiervoor artikel A.20.2.1.

Heeft u een Zorgverzekering Restitutie?

Xxx heeft u recht op vergoeding (restitutie) van de kosten van zorg. Zie artikel A.20.2.2.

Heeft u een Zorgverzekering Combinatie?

Dan bent u verzekerd voor zorg (in natura) bij ge- contracteerde zorgverleners. U heeft dan ook recht op vergoeding van de kosten van zorg bij niet-ge- contracteerde zorgverleners. Maar deze vergoe- ding is niet volledig; zie daarvoor artikel A.20.2.1. Op uw premiebijlage en Vergoedingen Overzicht staat voor welke zorg u verzekerd bent in natura. Voor de overige zorg heeft u recht op vergoeding van de kosten van zorg (restitutie). Zie artikel A.20.2.2.

A.20.2.1. Hoe werkt een (aanvullende) zorgverzekering met zorg in natura?

Als u een zorgverzekering met zorg in natura heeft dan gelden onderstaande situaties voor:

x de Zorgverzekering Natura;

x de Zorgverzekering Natura Select; x de Zorgverzekering Natura Basis; x de Zorgverzekering Natura JUST; x de Zorgverzekering Natura Direct;

Voor de verzekerde zorg in natura geldt dit ook voor:

x de Zorgverzekering Combinatie;

x de aanvullende verzekering.

U heeft zorg nodig die verzekerd is als zorg in natura

Naar welke zorgverlener gaat u?

a. U gaat naar een gecontracteerde zorgverlener; of

b. u wilt naar een gecontracteerde zorgverlener maar kunt dat redelijkerwijs niet:

- omdat de zorg spoedeisend is, of

- omdat een gecontracteerde zorgverlener niet beschikbaar is, of

- omdat een gecontracteerde zorgverlener niet tijdig bereikbaar is. Tijdig bereikbare zorg heeft een wachttijd die medisch inhoudelijk verant- woord is. Ook is deze wachttijd algemeen maat- schappelijk geaccepteerd.

We vergoeden 100% van de verzekerde zorg van deze zorgverlener maar niet meer dan:

x het wettelijk vast tarief, of als dat niet bestaat:

o in situatie a.: het afgesproken tarief of

o in situatie b.: het gemiddeld afgesproken ta- rief (nooit meer dan het wettelijk maximum tarief of het marktconform tarief).

Wij vergoeden nooit meer dan het gedeclareerde tarief of het maximum dat bij de verzekerde zorg staat.

c. U kunt naar een gecontracteerde zorgverlener, maar u kiest voor een niet-gecontracteerde

We vergoeden dan het hieronder vermelde lagere percentage van:

x het wettelijk vast tarief, of als dit niet bestaat;

x het gemiddeld afgesproken tarief (nooit meer dan het wettelijk maximum tarief of het markt- conform tarief); of

x het gedeclareerde tarief als dat lager is.

We vergoeden nooit meer dan het maximum dat bij de verzekerde zorg staat.

Het percentage is:

x 75% bij een Zorgverzekering Natura;

x 75% bij een Zorgverzekering Combinatie voor de verzekerde zorg in natura;

x 70% bij een Zorgverzekering Natura Select; x 70% bij een Zorgverzekering Natura Basis; x 65% bij een Zorgverzekering Natura Direct; x 60% bij een Zorgverzekering Natura JUST;

x In een aanvullende verzekering kunnen voor de verzekerde zorg in natura verschillende percen- tages gelden. Welke percentage voor uw zorg geldt ziet u op uw Vergoedingen Overzicht.

Voor de Zorgverzekering Natura Select, Zorgver- zekering Natura Basis, Zorgverzekering Natura Di- rect en Zorgverzekering Natura JUST geldt de hardheidsclausule.

U kunt zich hierop beroepen als de lagere vergoe- ding (70% van het afgesproken tarief bij de Zorg- verzekering Natura Select en de Zorgverzekering Natura Basis, 65% van het afgesproken tarief bij de Zorgverzekering Natura Direct of 60% van het af- gesproken tarief bij de Zorgverzekering Natura JUST) uw keuze belemmert voor het vinden van een zorgverlener die past bij uw situatie. U moet ons dan schriftelijk laten weten waarom deze la- gere vergoeding uw keuze belemmert en ons vra- gen om alsnog 75% van het afgesproken tarief te vergoeden. Binnen 4 weken laten wij u weten of wij aan uw verzoek kunnen voldoen.

x Wanneer ontvangt u voor zorg in natura een vergoeding van een lager tarief dan het vaste of afgesproken tarief?

Voorbeeld 1

U gaat naar een fysiotherapeut. U heeft de zorg- verlener opgezocht op onze website en u heeft ge- zien dat de fysiotherapeut waar u naar toe wilt, niet gecontracteerd is. U ziet op onze website dat er an- dere fysiotherapeuten zijn die wel gecontracteerd zijn, maar u wilt liever naar de fysiotherapeut van uw keuze. Er is geen vast, wettelijk tarief voor fysi- otherapie. Er is wel een afgesproken tarief, want wij hebben met andere fysiotherapeuten afspraken over tarieven.

zorgverlener.

8Z I\VLRWKHUDS2H8,5X0W voorUHeeNnHQW ¼

behandeling. Volgens uw zorgverzekering vergoe- den wij 75% van het afgesproken tarief van een niet-gecontracteerde zorgverlener. Wij hebben met

A.20.2.2. Hoe werkt een (aanvullende) zorgverzekering of particuliere ziektekos- tenverzekering waarbij de kosten van zorg

worden vergoed (restitutie)?

I\VLRWKHUDSHXWHQ28 ,5H0 HafgQe sprWo-DULHI YDQ ¼

ken. U krijgt vergoed: YD Q ¼ 2 1,3 8. ¼

x Wanneer ontvangt u voor zorg in natura een vergoeding van 100% van het afgesproken ta- rief?

Voorbeeld 2

U moet behandeld worden voor een liesbreuk. In Nederland komt u op een onacceptabel lange wachtlijst te staan. Er is voor u niet binnen een re- delijke termijn de noodzakelijke zorg beschikbaar in uw omgeving. U doet daarom een aanvraag bij ons voor behandeling in het buitenland. Na beoor- deling krijgt u van ons een akkoordverklaring, maar de zorgverlener die u behandelt is niet voor deze zorg gecontracteerd. Er is voor deze behandeling geen vast, wettelijk tarief. Wij hebben voor deze behandeling wel afspraken gemaakt met andere zorgverleners in Nederland. Het afgesproken tarief LV ELMYR1R00U,-.EBHij dHeOzoGrg ve¼rlener waar u

Heeft u een:

x Zorgverzekering Restitutie;

x Zorgverzekering Combinatie voor het restitutie- gedeelte;

x aanvullende verzekering voor het restitutiege- deelte of

x particuliere ziektekostenverzekering:

dan is uw zorg verzekerd op basis van restitutie Wij vergoeden 100% van de kosten van de verze- kerde zorg (restitutie) maar niet meer dan:

x het wettelijk vast tarief, of als dit niet bestaat;

x het wettelijk maximum tarief, of als dit niet be- staat;

x het marktconform tarief.

Wij vergoeden nooit meer dan het gedeclareerde tarief of het maximum dat bij de verzekerde zorg staat.

QDDUWRH JDDW NRVW15 0,G-. HU kriEjgtHKDQTGipH! OLQJ ¼

100% van het afgesproken tarief vergoed. U krijgt GXV 1 00Y,- DYQH U¼JRH1G00 ,-. ¼

Zorgverzekering Natura JUST en Zorgverzeke- ring Natura Basis

Onderstaande situatie geldt uitsluitend voor de Zorgverzekering Natura JUST en Zorgverzekering Natura Basis bij gebruik van bepaalde hulpmidde- len. Voor deze zorgverzekeringen hebben wij voor bepaalde hulpmiddelen specifieke leveranciers ge- selecteerd. Op de websites en in het Reglement Hulpmiddelen kunt u zien voor welke zorg dit geldt en welke leveranciers dit zijn.

U heeft een hulpmiddel nodig dat verzekerd is als zorg in natura

Naar welke zorgverlener gaat u?

U kunt gebruik maken van een geselecteerde leve- rancier, maar u wilt een niet-gecontracteerde leve- rancier of een gecontracteerde leverancier die niet specifiek geselecteerd is voor de zorgverzekering Natura JUST en Zorgverzekering Natura Basis.

Als u naar een gecontracteerde zorgverlener gaat vergoeden we 100% van het afgesproken tarief. Met gecontracteerde zorgverleners hebben wij meestal lagere tarieven afgesproken dan de tarie- ven die een niet-gecontracteerde zorgverlener re- kent. U betaalt dus meestal voor die zorg een lager bedrag aan eigen risico.

x Wanneer ontvangt u met een aanvullende ver- zekering een vergoeding van het gedeclareerde tarief tot een maximum bedrag?

Voorbeeld:

U gaat naar een acupuncturist. De behandeling NRV6W0 ,-.¼De acupuncturist is erkend volgens de voorwaarden. Wij hebben met alternatieve zorg- verleners geen contracten afgesloten. Alternatieve zorgverleners mogen zelf bepalen wat een behan- deling kost. Er is dus voor alternatieve zorg ook geen vast, wettelijk tarief en bovendien is het marktconforme tarief niet of nauwelijks vast te stel- len. U krijgt daarom maximaal het gedeclareerde tarief vergoed. Heeft u een aanvullende verzeke-

We vergoeden het hieronder vermelde lagere per- ULQJ ZDDULQ ELMYR4R0,-UpEerHbHe-OG PD[

centage (60%) van:

x het wettelijk vast tarief, of als dit niet bestaat,

o het gemiddeld afgesproken tarief (nooit meer dan het wettelijk maximum tarief of het marktconform tarief); of

o het gedeclareerde tarief als dat lager is.

We vergoeden nooit meer dan het maximum dat bij de verzekerde zorg staat.

handeldag wordt vergoed, dan krijgt u ¼40,- ver- goed (als u uw maximale vergoeding per jaar nog niet op is).

A.20.2.3. Vervallen

A.20.3. PGB (Persoons Gebonden Budget)

De bepalingen in artikel A.20.2. over tarieven zijn niet van toepassing op wijkverpleging (artikel B.26.) als die zorg betaald wordt met een Persoons Gebonden Budget (PGB) volgens het Reglement PGB Verpleging & Verzorging.

A.20.4. Omzetbelasting

Als een zorgverlener die wettelijk daartoe verplicht is, over het bedrag van de verleende zorg omzet- belasting berekent en bij u in rekening brengt, valt deze omzetbelasting ook onder de vergoeding.

A.21. Algemene uitsluitingen

A.21.1. Algemeen

Op de volgende (kosten van) behandelingen heeft u geen recht:

1. Kosten van afspraken met xxxxxxxxxxxxx die u niet nakomt;

2. Kosten die te maken hebben met het krijgen van een afschrift van of inzage in medische gege- vens;

3. Behandelingen voor medisch opvoedkundige kwesties, dyslexie, behandeling van taalontwik- kelingsstoornis in verband met anderstaligheid en/of dialect, taalonderzoek, spellingsonder- zoek, intelligentieonderzoek of behandelingen met een onderwijskundig doel;

4. Kosten voor het omwisselen en betalen in een vreemde muntsoort;

5. (Bank)kosten in verband met betaling naar of vanuit het buitenland;

6. Kosten voor te late betaling van rekeningen die door de zorgverlener rechtstreeks naar u zijn gestuurd;

7. Kosten die in rekening worden gebracht door middel van een voorschotrekening;

8. Kosten die op grond van de Jeugdwet, Wlz en/of Wmo onder hun aanspraken, dekking en/of financiering vallen. Voorts de bedragen die voor uw rekening blijven volgens de Wlz en/of de Wmo, tenzij uitdrukkelijk in deze voor- waarden en vergoedingen overzichten deze wettelijke eigen bijdragen geheel of deels wor- den vergoed;

9. Attesten, vaccinaties en keuringen (bijvoor- beeld aanstellings- en beroepskeuringen of keuringen voor uw studie, rijbewijs of vliegbre- vet). Wij nemen deze kosten wel voor onze re- kening als dit bij of krachtens de zorgverzeke- ringswet zo is bepaald;

10.Bijkomende kosten zoals administratie-, factu- rerings- en verzendkosten;

11.Meer dan één behandeling van dezelfde soort op één dag, tenzij uitdrukkelijk in deze verzeke- ringsvoorwaarden of op uw vergoedingen over- zicht anders staat aangegeven. Met "soort be- handeling" bedoelen wij de zorg die beschreven is per artikel; 1 artikel is 1 zorgsoort.

12.Een behandeling die niet algemeen medisch er- kend is volgens de medische normen die in Ne- derland gelden of die zich nog in een weten- schappelijk of experimenteel stadium bevindt;

13.Een behandeling die naar ons oordeel niet be- doeld is om de ziekte of ziekteverschijnselen te- gen te gaan of verergering van de ziekte te voorkomen;

14.Een behandeling die niet te beschouwen is als verantwoorde en geschikte zorg;

15.Een behandeling waarvoor geen medische of tandheelkundige noodzaak bestaat;

16.Zorg die plaatsvindt in de periode dat uw verze- kering geen vergoeding geeft, zoals vóór aan- vang of na afloop van uw verzekering. De datum van de behandeling is daarvoor bepalend, niet de datum waarop de rekening is uitgeschreven. Gaat de rekening over een DBC-zorgproduct- code? Als de ingangsdatum van een DBC-zorg- productcode buiten de looptijd van uw verzeke- ring valt, dan vallen alle kosten die met deze ge- hele DBC-zorgproductcode te maken hebben buiten de dekking;

17.Zorg die niet is genoemd of beschreven in uw verzekering;

18.Een behandeling die niet in de vorm van per- soonlijk (fysiek) contact heeft plaatsgevonden maar telefonisch of via elektronisch/digitaal ver- keer (e-mail en/of internet). Dit terwijl een der- gelijke niet-fysieke behandeling redelijkerwijs niet mogelijk is of naar verwachting niet tot de te verwachten resultaten leidt.

Bijvoorbeeld: manuele therapie of het aanbren- gen van een vulling bij mondzorg is telefonisch niet mogelijk, terwijl geestelijke gezondheids- zorg (GGZ) digitaal (via internet) wel mogelijk is. Dit wordt in de voorwaarden bij de betreffende zorg zo nodig aangegeven;

19.Bevolkingsonderzoeken; 20.Kosten die te maken hebben met:

a. sportmassage;

b. arbeids- en/of bezigheidstherapie;

c. bedrijfshulpverleningscursussen;

21.Zorg die u als zorgverlener aan uzelf verleent; 22.Kosten van zorg die uitkomen boven de maxi-

maal verzekerde vergoeding of het maximaal verzekerde aantal behandelingen. Wij vergoe- den dus bijvoorbeeld in een jaar niet méér dan het maximaal verzekerde bedrag, ook al heeft u in een vorig jaar voor die zorg niets of niet het

gehele maximale bedrag gebruikt.

23.Zorg die aan u wordt verleend, of medicijnen/ producten die zijn voorgeschreven door een zorgverlener die uw partner, een gezinslid en/of een familielid in de eerste of tweede graad is, tenzij wij u vooraf toestemming geven.

A.21.2. Molest en terrorisme

Op de volgende (kosten van) behandelingen heeft u geen recht:

x Molestschade die veroorzaakt of ontstaan is door een gewapend conflict, burgeroorlog, op- stand, binnenlandse onlusten, oproer en muite- rij die zich in Nederland voordoen, zoals aange- geven is in artikel 3:38 van de Wet op het finan- cieel toezicht. Hierbij gaan wij uit van de be- gripsomschrijvingen die het Verbond van Ver- zekeraars hiervan in een tekst heeft vastgelegd. Zie voor andere verzekeringen dan een zorg-

al dan niet in enig organisatorisch verband ±is be- raamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om be- paalde politieke en/of religieuze en/of ideologische

GRHOHQ WH YHUZH]HQOLMNHQ´

Kwaadwillige besmetting:

³KH±bWu iten het kader van een van de 6 in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht ge- noemde vormen van molest ±(doen) verspreiden van ziektekiemen en/of stoffen die als gevolg van hun (in)directe fysische, biologische, radioactieve of chemische inwerking letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood ten gevolge hebbend, bij mensen of dieren kunnen veroorza- ken en/of schade aan zaken kunnen toebrengen dan wel anderszins economische belangen kun- nen aantasten, waarbij aannemelijk is dat het (doen) verspreiden ±al dan niet in enig organisa- torisch verband ±is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze

verzekering ook artikel C.10.4.

en/of ideologische GRHOHQ WH YHUZH]HQOL

x Terrorismerisico: terrorisme, kwaadwillige be- smetting, preventieve maatregelen of voorbe-

Preventieve maatregelen:

reidende handelingen en gedragingen (geza-

³YDQ RYHUKHLGVZeHrzeJkHerd eHn eQn/ ofRI GRR

PHQOLMN QRHPHQ ZLM GLW ³WdeHrdUenUgRetUroLffeVn PmaHaUtreLgeVleLn oFmRh´et on m id+deLllijHk U

bij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die de N.H.T. heeft vastgelegd in het laatst gel-

dreigend gevaar van terrorisme en/of kwaadwillige besmetting af te wenden of ±indien dit gevaar zich

GHQGH ³FODXVXOHEODG WHUURhUeeLft VvePrwHezGenHlijNkt N±LdeQgJev´ol geYn DdaQar vaGn Hte be-

N.H.T.

Kosten als gevolg van deze gebeurtenissen (die zowel in Nederland als in het buitenland kunnen plaatsvinden) vergoeden wij wél voor zover wij deze kunnen betalen van het bedrag dat wij uit de herverzekering ontvangen van de Neder- landse Herverzekeringsmaatschappij voor Ter- rorismeschaden N.V. (N.H.T.) in Amsterdam.

Verzekerden die buiten Nederland wonen, val- len niet onder deze herverzekering en kunnen dus geen vergoeding krijgen.

Als na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet een aanvullende bijdrage ter beschikking wordt ge- steld, bent u verzekerd voor een aanvullende vergoeding ter hoogte van een op grond van dat artikel te bepalen omvang.

Terrorisme:

SHUNHQ´

Herverzekering van de N.H.T.

De herverzekering van de N.H.T. dekt de kosten van terrorismerisico tot maximaal 1 miljard euro per jaar. Dit bedrag kan van jaar tot jaar worden aan- gepast en geldt voor alle verzekeraars samen die bij de N.H.T. zijn aangesloten. Als sprake is van een aanpassing meldt de N.H.T. dit in 3 landelijke dagbladen.

Clausuleblad terrorisme

Bijna alle verzekeraars maken van de herverzeke- ring van de N.H.T. gebruik. Er is ook één landelijk

³&ODXVXOHEOD(Gcl au7suHlebUlaUd RNHUTL) uVit-PH´ gegeven. U kunt hierover meer terugvinden op de

website xxx.xxx.xxxxxxxx.xx.

A.21.3. Atoomkernreacties

³JHZHOGGDGLJH KDQGHOLQ±JHQ UHbeQn t nRietIv erzJekHerGd UvoDorJ(kLosQteJn HvaQn) behande-

begaan buiten het kader van een van de 6 in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht ge- noemde vormen van molest ±in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aanslagen als gevolg waarvan letsel en/of aantasting van de gezond- heid, al dan niet de dood ten gevolge hebbend, en/of schade aan zaken ontstaat dan wel anders- zins economische belangen worden aangetast, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag of reeks ±

lingen die het gevolg zijn van atoomkernreacties. Zijn de kosten veroorzaakt door radioactief materi- aal dat zich buiten een kerninstallatie bevindt, dan bent u daar wel voor verzekerd als aan de vol- gende voorwaarden is voldaan:

x De Rijksoverheid heeft een vergunning gege- ven voor de plaatsing van de nucliden;

x De plaats van dit materiaal is niet in strijd met de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen;

x Volgens de Nederlandse of buitenlandse wet is

er geen derde aansprakelijk voor de geleden schade.

A.21.4. Hechtenis of gevangenschap

Tijdens de periode dat u in hechtenis bent of in de gevangenis zit, heeft u geen recht op zorg of ver- goeding van kosten daarvan. Ook als de zorg die u ontvangt wel onder de verzekering valt. Dit geldt zowel voor gevangenschap/hechtenis in Neder- land als in het buitenland. U bent tijdens deze peri- ode aangewezen op geneeskundige zorg die door of namens de instelling waar u verblijft wordt ver- strekt. In Nederland zorgt het Ministerie van Justitie daarvoor.

A.22. Geschillen

A.22.1. Verzoek om heroverweging

Als u het niet eens bent met een beslissing die wij voor de uitvoering van de verzekering hebben ge- nomen, kunt u ons schriftelijk vragen de beslissing te heroverwegen.

A.23.2. Niet akkoord met de beslissing

Xxxx u niet akkoord met onze beslissing en zijn uw klachten niet naar redelijkheid weggenomen? U heeft dan de volgende mogelijkheden:

x U kunt uw klacht voorleggen aan de bevoegde rechter;

x U kunt uw klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Bij deze stichting werkt de Ombuds- man Zorgverzekeringen. Deze Ombudsman probeert door bemiddeling de klacht op te los- sen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bindend advies uitbrengen.

Heeft u eenmaal voor de ene mogelijkheid gekozen dan kunt u in principe geen gebruik meer maken van de andere mogelijkheid.

A.23.3. Klacht over standaardformulieren

Als u, zorgverleners of andere zorgverzekeraars onze formulieren te ingewikkeld of overbodig vin- den, kan een klacht daarover ingediend worden bij de NZa. De NZa doet hierover vervolgens een uit- spraak. Die uitspraak is bindend.

A.22.2. Rechter of geschillencommissie

Gaat u niet akkoord met de uitkomst van de her- overweging? U kunt dan kiezen voor één van de volgende mogelijkheden:

x U kunt naar de bevoegde rechter als wij niet bin- nen 4 weken op dit verzoek om heroverweging reageren. U kunt dit ook doen als wij aangeven dat (en waarom) wij bij onze beslissing blijven.

x U kunt het geschil ook voorleggen aan de Ge- schillencommissie Zorgverzekeringen van de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzeke- ringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (xxx.xxxx.xx). Bij deze stichting werkt de Om- budsman Zorgverzekeringen. Deze Ombuds- man probeert door bemiddeling de klacht op te lossen. Als dit niet lukt, kan de SKGZ een bin- dend advies uitbrengen.

Heeft u eenmaal voor de ene mogelijkheid gekozen dan kunt u in principe geen gebruik maken van de andere mogelijkheid.

A.24. Nederlands Recht

Op uw verzekering(en) is het Nederlands recht van toepassing.

A.25. Wat als situatie niet is gere- geld?

In alle gevallen waarvoor in deze verzekerings- voorwaarden niets is geregeld, beslist de raad van bestuur of directie hoe wij daarmee omgaan.

A.23. Klachten

A.23.1. Klacht

Als u een klacht heeft die niet gaat over de uitvoe-

ring van uw zorgverzekering, dan kunt u dit ook aan ons laten weten. U kunt dit schriftelijk of telefonisch doen. Wij beslissen over uw klacht en wij stellen u hiervan op de hoogte.

B.2. Buitenlandzorg

B.2.1. Wonen of verblijven in Verdragsland en zorg in een (ander) Verdragsland

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Als u woont of verblijft in een Verdragsland en u

krijgt daar zorg, of u verblijft tijdelijk in een ander Verdragsland (dat kan ook Nederland zijn!) en krijgt daar zorg, dan kunt u kiezen tussen:

x zorg volgens de wettelijke regeling die in dat Verdragsland geldt op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; of

x (vergoeding van) verzekerde zorg volgens de door u afgesloten zorgverzekering en zoals be- schreven in artikel B.2.2.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring (zie artikel A.18.) is nodig voor alle planbare, niet-spoedeisende zorg:

x waarbij u minimaal 1 nacht wordt opgenomen (intramurale zorg);

x die op de ³/LMVW DDQYUDJHQ ]RUJ staat (extramurale zorg). Deze lijst vindt u op

onze website;

x waarvoor ook in Nederland een akkoordverkla- ring nodig is. In het betreffende artikel geven we aan of dat zo is.

B.2.2. Zorg buiten het land waarin u woont

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

+22)'67%8.

=25* =,215 *9(5

=(.(5,1*

B.1. Vervallen

Gaat u buiten het land waarin u woont naar een

xxxxxxxxxxxx met wie wij geen overeenkomst heb- ben gesloten? Dan geven wij aan u dezelfde ver- goeding als wanneer u in Nederland naar een zorg- verlener zou zijn gegaan met wie wij geen overeen- komst hebben gesloten. Kijk hiervoor in artikel A.20.

Hierbij gelden dezelfde voorwaarden als voor de betreffende zorg in Nederland. Wij adviseren u om vooraf zorgadvies te vragen bij onze afdeling Klan- ten Contact Centrum. Zo weet u wat de financiële gevolgen zijn van uw bezoek aan deze buiten- landse zorgverlener. Om de aanvraag goed te kun- nen beoordelen, hebben wij wel meer informatie nodig dan standaard op een verwijzing of behan- delvoorstel staat. Dit kan per aandoening en be- handeling verschillen.

Voorbeeld:

U wilt een medisch specialist in het buitenland raadplegen. Als u bij ons vooraf zorgadvies vraagt,

kunnen wij u vertellen: x die op de ³/LMVW DDQYUDJHQ ]RUJ

x of sprake is van zorg die onder uw verzekering valt;

x of u in uw situatie redelijkerwijs op die zorg bent aangewezen;

x of wij voor deze zorg zorgverleners in Neder- land of in het buitenland kunnen vinden met wie wij (wel) een overeenkomst hebben gesloten;

x of u voor deze zorg moet bijbetalen. De kans bestaat dat u voor de behandeling in het buiten- land een hoger tarief moet betalen dan voor een vergelijkbare behandeling in Nederland. Of u moet rekening houden met een bedrag dat op grond van het sociale zekerheidsstelsel in dat land voor uw rekening blijft.

Tip:

Verblijft u tijdelijk in het buitenland, maar binnen Europa of in Australië? Dan kunt u de European Health Insurance Card (EHIC), een Europese zorg- pas) aanvragen. Op vertoon van deze pas krijgt u zorg in de landen binnen de EU, Macedonië, Noor- wegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland en Au- stralië. U hoeft dan in de meeste gevallen geen geld voor te schieten. Zorgverleners in het buiten- land weten dat hun rekening door ons wordt be- taald. Wel kan het voorkomen dat op grond van het sociale zekerheidsstelsel van dat land een bedrag voor uw rekening blijft. Dit kunt u eventueel ver- goed krijgen uit uw aanvullende verzekering.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x De zorg valt onder het eigen risico.

x In een aanvullende verzekering kan deze zorg extra of ruimer verzekerd zijn. Op uw Vergoe- dingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

x Buitenlandse ziekenhuizen zijn wel bekend met de EHIC, maar dat geldt niet voor alle huisart- sen, apothekers en andere zorgverleners. De pas is bedoeld voor medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar uw woonland, voor verzekerden die op vakantie gaan of tijdelijk in het buitenland verblijven (bijvoorbeeld voor werk of studie). U kunt de EHIC-pas gratis bij ons aanvragen. Of u kunt dit zelf doen via de Mijn Omgeving. Ook als u in het buitenland woont. Woont u in het buitenland en heeft u meeverzekerde gezinsle- den? Dan kunt u via de internetsite van Zorgin- stituut Nederland: www.zorginstituutneder- xxxx.xx. voor hen de pas aanvragen

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring (zie artikel A.18.) is nodig voor alle planbare, niet-spoedeisende zorg:

x waarbij u minimaal 1 nacht wordt opgenomen (intramurale zorg);

staat (extramurale zorg). Deze lijst vindt u op onze website;

x waarvoor ook in Nederland een akkoordverkla- ring nodig is. In het betreffende artikel geven we aan of dat zo is.

B.3. Huisarts

B.3.1. Advies, onderzoek en begeleiding

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Huisartsenzorg omvat onder andere:

x gezondheidsadvisering en preventieve zorg zo- als stoppen met roken (zie artikel B.21.2.), pro- blematisch alcoholgebruik, depressieve klach- ten of overgewicht;

x behandeling;

x diagnostiek uitgevoerd door en in de huisart- senpraktijk;

x aanvraag van een MRI voor indicaties zoals be- schreven in NHG-richtlijnen en standaarden;

x preconceptiezorg, dit omvat een preconceptie- consult op verzoek van de verzekerde. Het be- treft informatie en adviesverstrekking zodat er zo gezond mogelijk begonnen wordt aan een eventuele zwangerschap. De zorg richt zich op medische voorgeschiedenis, leefstijlfactoren (alcohol, roken, drugs en gewicht), foliumzuur- gebruik, erfelijke factoren, omgevingsfactoren (arbeidsomstandigheden, infectierisico, soci- aaleconomische factoren), eventuele vorige zwangerschapscomplicaties en algemene me- dische onderwerpen zoals medicijngebruik en doorgemaakte kinderziekten/vaccinaties;

x ketenzorg, als sprake is van:

o Diabetes Mellitus Type II (DM Type II) bij verzekerden vanaf 18 jaar;

o (Cardio)Vasculair Risico Management (C)VRM) bij hart- en vaatziekten (HVZ) bij verzekerden vanaf 18 jaar;

o Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD);

o Astma bij verzekerden vanaf 16 jaar.

De zorg wordt geleverd volgens de geldende zorgstandaarden voor deze aandoeningen. Zie hiervoor artikel A.17.3.

Ketenzorg omvat multidisciplinaire, regionale zorg- verlening door meerdere zorgverleners die zijn aangesloten bij een hoofdaannemer (bijvoorbeeld een zorggroep of gezondheidscentrum). De zorg- verleners werken als schakels in een keten met el- kaar samen. De ketenzorg heeft de vorm van een totaal zorgprogramma, dat is afgestemd op uw si- tuatie en omstandigheden. Consulten kunnen ook

via internet plaatsvinden, als hierover in het zorg- programma afspraken zijn gemaakt.

Let op!

x De zorg omvat niet:

o medische screening of check up, uitsluitend op verzoek van de verzekerde zonder dat daarvoor een medische noodzaak bestaat;

o advies en vaccinaties voor reizen naar het buitenland. Deze zorg valt onder artikel D.2.3.

x Een MRI of laboratoriumonderzoek uitgevoerd door een instelling voor medisch specialistische zorg of een zelfstandig laboratorium, wordt ver- rekend met het eigen risico. Ook als dit plaats- vindt op verzoek van de huisarts.

x Consulten en behandelingen uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van de huisarts zijn vrijgesteld van eigen risico. Overige kosten (bij- voorbeeld vaccinatie en entstoffen) worden wel verrekend met het eigen risico.

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

Voorwaarden

Algemeen

Als het om ketenzorg gaat, vindt de declaratie van de zorg plaats via de hoofdaannemer volgens de op grond van de Wet marktordening gezondheids- zorg vastgestelde Beleidsregel "Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg" van de Nederlandse Zorg- autoriteit (NZa);

Zorgverlener

Een huisarts of een zorgverlener binnen de huis- artsenpraktijk, huisartsendienstenstructuur of zorg- groep verleent de zorg (zoals een praktijkonder- steuner, verpleegkundige, verpleegkundig specia- list of physician assistant).

De zorgverlener binnen de huisartsenpraktijk, huis- artsendienstenstructuur of zorggroep werkt onder de eindverantwoordelijkheid van de huisarts.

Als het om ketenzorg gaat, wordt de zorg geleverd door:

x een huisarts of andere zorgverlener die is aan- gesloten bij een gecontracteerde hoofdaan- nemer als sprake is van astma of CVRM-VVR (verhoogd vasculair risico).

x een huisarts of andere zorgverlener zoals be- schreven in de hierboven genoemde beleidsre- gel als sprake is van COPD, DM type II of CVRM-HVZ;

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.3.2. Overige huisartsenzorg

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Het gaat hierbij om geneeskundige zorg die grenst aan huisartsengeneeskunde en waar wij uw huis- arts voor gecontracteerd hebben of waarvoor de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) prestatiebe- schrijvingen heeft vastgesteld in de Beleidsregel Overige geneeskundige zorg.

Deze zorg omvat:

x (kleine) chirurgische verrichtingen;

x therapeutische injectie (cyriax);

x inbrengen IUD/implanteren of verwijderen im- planonstaafje;

x compressietherapie bij open wonden;

x oogboring

x audiometrie (onderzoek van het gehoor);

x ECG-diagnostiek (hartfilmpje);

x doppleronderzoek (vaatonderzoek);

x spirometrie (longfunctiemeting);

x koemelkallergietest;

x het leveren van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Consulten en behandelingen uitgevoerd door of onder verantwoordelijkheid van de huisarts zijn vrijgesteld van eigen risico; overige kosten (bij- voorbeeld vaccinatie, entstoffen, laboratorium- kosten en diagnostische onderzoeken) worden wel verrekend met het eigen risico.

x Een Mantouxtest in het kader van preventie voor een reis naar het buitenland valt niet onder dit artikel maar onder artikel D.2.3.

Voorwaarden

Algemeen

x Zie artikel B.3.1.

x De koemelkallergietest is een provocatietest volgens de geldende JGZ-richtlijn Voedselover- gevoeligheid. Alle actuele informatie over de toetsing en beoordeling vindt u op www.znfor- xxxxxxxx.xx. onder Farmacie, dieetpreparaten.

x In het kader van het leveren van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten kan een Mantouxtest worden afgenomen. Hierbij kan sprake zijn van noodzaak tot verwijzen, dia- gnosticeren, behandelen en begeleiden. De Mantouxtest kan uitsluitend op consultbasis ge- declareerd worden door een gecontracteerde GGD.

Zorgverlener

x De koemelkallergietest wordt uitgevoerd door een zorgverlener die werkt onder de verant- woordelijkheid van een jeugdarts en waarmee wij schriftelijke afspraken hebben gemaakt over het uitvoeren van deze test.

x De individuele zorg bij tuberculose en infectie- ziekten wordt uitgevoerd door gekwalificeerde en landelijke geregistreerde artsen Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) van de KNMG). Dit is bijvoorbeeld een arts in- fectieziektenbestrijding in dienst van een GGD.

x Het inbrengen van een spiraaltje (IUD)/implan- teren of verwijderen implanonstaafje kan, naast de huisarts, ook worden gedaan door een ver- loskundige die geregistreerd is op de bekwaam- heidslijst van de KNOV. Zie artikel B.5.1. Ver- loskundige zorg.

x De overige huisartsenzorg wordt geleverd door of onder de verantwoordelijkheid van een huis- arts.

Verwijzing

U bent voor aanvang verwezen door een huisarts of medisch specialist.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

B.3.3. Huisarts voor GGZ zorg

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Huisartsenzorg omvat ook zorg op het gebied van Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en bestaat uit:

x zorg bij lichte psychische klachten (bijvoorbeeld depressie), als u (nog) geen psychische stoor- nis heeft die behandeld moeten worden in de Basis GGZ (zie artikel B.19.1.) of de Gespecia- liseerde GGZ algemeen (zie artikel B.19.2.);

x preventieve zorg bij klachten op het gebied van een depressieve stoornis, een paniekstoornis of problematisch alcoholgebruik;

x zorg bij vermoeden van een lichte psychiatri- sche stoornis. De stoornis is niet complex, heeft een laag risico en de ziekteverschijnselen zijn van korte duur;

x zorg en begeleiding bij een stabiele chronische situatie in een GGZ problematiek met een laag risico en die niet crisisgevoelig is;

Let op!

x De zorg omvat niet een psychische of psychia- trische stoornis waarvoor behandeling nodig is in de Geneeskundige geestelijke gezondheids- zorg GGZ (zie artikel B.19.) De huisarts kan in die gevallen dan doorverwijzen.

x Eigen risico is niet van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

Zie artikel B.3.1. In aanvulling op deze voorwaar- den zijn de volgende voorwaarden van kracht:

x De zorg kan ook worden verleend via internet door middel van een programma dat wij hebben erkend.

x Om vast te stellen of een huisarts u kan behan- delen zijn de uitkomst van een oriënterend on- derzoeksformulier en een diagnostisch gesprek nodig.

Zorgverlener

Bij voorkeur wordt een huisarts ondersteund door de Praktijk Ondersteuner voor de huisarts specifiek voor de GGZ, (POH GGZ) als hij zorg bij lichte psy- chische klachten verleent.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

B.3.4. Huisarts en Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI) vanaf 18 jaar

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Als u 18 jaar of ouder bent, bent u verzekerd voor huisartsenzorg in de vorm van gecombineerde leefstijl interventie (GLI) vanaf een matig verhoogd gewicht gerelateerd gezondheidsrisico (GGR). De zorg is gericht op een gedragsverandering om daarmee een gezonde leefstijl te bereiken en te be- houden.

De zorg bestaat uit een combinatie van:

x advies en begeleiding bij voeding en eetge- woontes;

x advies en begeleiding bij gezond bewegen (het aanzetten en motiveren tot bewegen, het moni- toren van de voortgang, het verwijzen naar be- weegaanbod in het sociale domein);

x advies en begeleiding bij (het aanzetten tot) blij- vende gedragsverandering gericht op het ver- werven en behouden van een gezonde leefstijl;

x zorginhoudelijke terugkoppeling naar de verwij- zende zorgverlener over de voortgang;

x evaluatie met een inventarisatie van uw wensen voor een mogelijke onderhoudsfase.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x De zorg in dit artikel omvat niet:

o het (begeleiden bij) daadwerkelijk bewegen of sporten;

o dagbehandeling en/of opname;

o een zorgprogramma voor kinderen.

x Eigen risico is niet van toepassing.

x U heeft voor dezelfde indicatie zonder dat er

sprake is van een aanvullende zorgvraag op grond van een afzonderlijke, gerichte indicatie, niet tegelijk recht op (vergoeding van kosten voor) diëtetiek (zie artikel B.11.) in combinatie met het zorgprogramma GLI.

x Als het zorgprogramma begint als u bij ons ver- zekerd bent, bestaat de aanspraak op de zorg of de vergoeding ervan voor het gehele pro- gramma, ook als u tijdens het programma over- stapt naar een andere zorgverzekeraar. U kunt het zorgprogramma dat u op onze kosten bent begonnen, dan voortzetten op de kosten van de volgende zorgverzekeraar.

Voorwaarden

Algemeen

x Een verzekerde van 16 of 17 jaar heeft aan- spraak op de zorg als de huisarts de zorg ook voor deze betreffende verzekerde passend acht.

x U kunt pas deelnemen aan de onderhoudsfase als u de behandelfase volledig heeft doorlopen.

x U heeft ten minste een matig verhoogd gewicht gerelateerd risico (GGR), mede bepaald door de Body Mass Index (BMI). U heeft een indica- tie voor de zorg als u:

o een BMI heeft vanaf 30 kg/m2; of

o een BMI heeft vanaf 25 kg/m2 en een ver- hoogd risico op cardiovasculaire aandoenin- gen en DM type II gebaseerd op de zorg- standaarden CVRM, Obesitas, en Diabetes; of

o een BMI heeft vanaf 25 kg/m2 en bij u ar- trose of slaapapneu is vastgesteld.

x De zorg wordt gegeven in de vorm van een door ons erkend zorgprogramma; u kunt deze op onze website vinden.

Zorgverlener

Een zorgverlener die als leefstijlcoach is opgeno- men in:

x het register van de Beroepsvereniging Leefstijl Coaches Nederland (BLCN);

x het Kwaliteitsregister Fysiotherapie (KRF);

x de Stichting Keurmerk Fysiotherapie (SKF); of

x het Kwaliteitsregister Paramedici (KP)

verleent in afstemming met en terugkoppeling aan de verwijzende zorgverlener de zorg.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de GLI verwezen door een huisarts, eventueel in overleg met een specia- list ouderengeneeskunde, arts verstandelijk ge- handicapten en/of medisch specialist.

Akkoordverklaring

Is alleen nodig als u al eerder gebruik heeft ge- maakt van deze zorg en u een volgende keer van een zorgprogramma gebruik wilt maken.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van

het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4. Medisch specialistische zorg

B.4.1. Medisch specialistische zorg algemeen

Het gehele artikel B.4. beschrijft de medisch speci- alistische zorg. U bent verzekerd voor:

x geneeskundige zorg;

x preventieve zorg;

x geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (zie artikel B.19.)

x mondzorg door een kaakchirurg. De andere voorwaarden die voor deze zorg gelden, staan in de artikelen B.12., B.13. en B.14.

Binnen de medisch specialistische zorg maken wij in dit artikel verschil tussen:

x Medisch specialistische zorg met opname (zie artikel B.4.2.);

x Medisch specialistische zorg zonder opname (niet-klinisch) (zie artikel B.4.3.);

x Plastische chirurgie (zie artikel B.4.5.);

x Medische revalidatie en geriatrische revalidatie (zie artikel B.4.6.);

x Orgaantransplantatie (zie artikel B.4.7.);

x Dialyse zonder opname (zie artikel B.4.8.);

x Mechanische beademing (zie artikel B.4.9.);

x Onderzoek naar kanker bij kinderen (zie artikel B.4.10.);

x Trombosedienst (zie artikel B.4.11.);

x Erfelijkheidsonderzoek en -advisering (zie arti- kel B.4.12.);

x Audiologische zorg (zie artikel B.4.13.);

x Vruchtbaarheidbevorderende behandelingen (zie artikel B.4.14.);

x Second opinion (zie artikel B.4.15.);

x Echoscopie (zie artikel B.5.2.);

x Prenatale screening (zie artikel B.5.3.);

x Voorwaardelijke zorg (zie artikel B.22).

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico. x De volgende zorg valt niet onder medisch spe- cialistische zorg zoals die is beschreven in arti-

kel B.4.:

o liposuctie van de buik;

o het tijdens een operatie plaatsen of vervan- gen van een borstprothese als bij u geen ge- hele of gedeeltelijke borstamputatie is uitge- voerd of als er geen sprake is van

agenesie/aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij transvrouwen waarbij sprake is van vastge- stelde transseksualiteit (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen);

o het tijdens een operatie verwijderen van een borstprothese zonder dat hier een medische noodzaak voor is;

o behandelingen tegen snurken met uvulo- plastiek;

o sterilisatiebehandelingen;

o behandelingen om sterilisatie terug te draaien;

o een medisch niet noodzakelijke besnijdenis (circumcisie);

o correctie van de oorstand bij afstaande oren (flaporen);

o parodontale chirurgische zorg bij kaakchirur- gie die plaatsvindt buiten een ziekenhuis (in- stelling voor medisch specialistische zorg);

o behandeling met een redressiehelm ingeval van plagiocefalie en branchycefalie zonder craniosynostose.

Let op!

De volgende uitgesloten zorg kan wel verzekerd zijn in een aanvullende verzekering. Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of dit zo is. Het gaat hierbij om:

x Sterilisatie;

x Ongedaan maken van sterilisatie;

x Correctie van de oorstand;

x Gezichtsscherptebehandelingen (ooglaseren);

x Cosmetische behandelingen; x Behandeling tegen snurken; x Vervanging van borstprothese;

x Behandeling met een redressiehelm.

B.4.2. Medisch specialistische zorg met op- name

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat:

x medisch specialistische behandeling;

x opname in de laagste klasse van een instelling voor medisch specialistische zorg voor maxi- maal 1.095 (3 x 365) dagen;

x opname, verpleging en verzorging;

x paramedische zorg (bijvoorbeeld fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie), de me- dicijnen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen;

x laboratoriumonderzoek.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel

A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

x Behandelingen van plastisch-chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar onder artikel B.4.5.

x Laboratoriumonderzoek op aanvraag van een alternatief zorgverlener valt niet onder uw zorg- verzekering.

x Het is mogelijk dat u in het buitenland opgeno- men wordt in een ziekenhuis (instelling voor medisch specialistische zorg) dat twee of meer verschillende (verpleeg)klassen kent. Xxx geldt het verpleegtarief bij opname in een Nederlands ziekenhuis als basis voor het bepalen van de hoogte van de dekking.

Voorwaarden

Algemeen

x De opname is medisch noodzakelijk in verband met geneeskundige zorg (waaronder medisch specialistische zorg).

x Een opname komt maximaal 1.095 (3 x 365) aaneengesloten dagen voor rekening van uw zorgverzekering. Bij de telling van deze dagen gelden de volgende regels:

o wordt uw opname korter dan 31 dagen on- derbroken, dan tellen de dagen dat de on- derbreking duurt niet mee bij het totaal aan- tal dagen. Na de onderbreking wordt verder geteld;

o wordt uw opname langer dan 30 dagen on- derbroken, dan beginnen wij opnieuw te tel- len en heeft u dus weer recht op (vergoeding van de) zorg voor het totaal aantal dagen;

o wordt uw opname onderbroken voor week- end- en vakantieverlof, dan tellen deze da- gen van onderbreking mee bij het totaal aan- tal dagen.

Zorgverlener

Een instelling voor medisch specialistische zorg, een medisch specialist of een kaakchirurg verleent de zorg.

Verwijzing

x Voor aanvang van de behandeling bent u ver- wezen door een huisarts, arts verstandelijk ge- handicapten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, verpleegkundig specialist, physician assistant, sportarts, jeugdarts of be- drijfsarts.

x Als het gaat om het plaatsen van tandheelkun- dige implantaten bent u voor aanvang van de behandeling door een tandarts verwezen.

x Als het gaat om xxxx die verband houdt met zwangerschap en/of een bevalling mag u voor aanvang van de behandeling ook door een ver- loskundige zijn verwezen.

x Als het gaat om oogaandoeningen mag u ook door een optometrist verwezen worden.

x Als het gaat om zorg in verband met schisis (lip-

, en/of kaak- en/of gehemeltespleet) mag ook door een schisisteam verwezen worden.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring (zie artikel A.18) is nodig als sprake is van medisch specialistische zorg die kaakchirurgische zorg omvat, bestaande uit het plaatsen van tandheelkundige implantaten, osteo- tomie en het verwijderen van tanden en kiezen on- der narcose. Meer informatie over aanvragen kaak- chirurgie vindt u in de Limitatieve lijst machtigingen Kaakchirurgie. Deze staat op onze website en kunt u ook bij ons opvragen.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.3. Medisch specialistische zorg zonder opname

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat medisch specialistische zorg zon- der opname. Deze zorg omvat onder andere:

x behandeling zonder dat opname plaatsvindt, zoals oogheelkundige zorg;

x aanleggen van gips;

x ECG-onderzoek.

Zorg of middelen die onderdeel van de behande- ling kunnen zijn:

x de verpleging;

x de medicijnen;

x de hulpmiddelen;

x de verbandmiddelen;

x laboratoriumonderzoek.

Zorg of middelen die na de behandeling nodig is/ zijn of die in het verlengde van de behandeling ligt/liggen, vallen hier niet onder.

Toegang tot deze zorg is ook mogelijk via digitale toepassingen die wij hebben aangewezen. We hebben de app Skinvision aangewezen. Met deze app kunt u een foto maken van een huidplekje en deze laten beoordelen op het risico op huidkanker. Als er een hoog risico wordt geconstateerd, ont- vangt u een doktersadvies.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Zorg via de app Skinvision, wordt niet verrekend met het verplicht eigen risico.

x Overige zorg wordt wel verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

x Behandelingen van plastisch chirurgische aard vallen niet onder dit artikel maar onder artikel B.4.5.

x Laboratoriumonderzoek op aanvraag van een alternatief zorgverlener valt niet onder uw zorg- verzekering.

Voorwaarden

Algemeen

Bij zorg via de app Skinvision moet:

x het account van de app aan uw relatienummer zijn gekoppeld.

x u 18 jaar of ouder zijn.

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg.

Verwijzing

x U bent voor aanvang van de behandeling ver- wezen door een huisarts, verloskundige, me- disch specialist, arts verstandelijk gehandicap- ten, specialist ouderengeneeskunde, verpleeg- kundig specialist, physician assistant, sportarts, jeugdarts, bedrijfsarts, GGD-arts in geval van Algemene infectieziektebestrijding (IZB) of SOA.

x Als het gaat om een gehooraandoening mag u voor aanvang van de behandeling ook door een triage-audicien verwezen worden naar een KNO-arts.

x Als het gaat om een oogaandoening mag u voor aanvang van de behandeling ook door een op- tometrist of orthoptist verwezen worden naar een oogarts.

x Als het gaat om zorg in verband met schisis (lip-

, en/of kaak- en/of gehemeltespleet) mag u ook door een schisisteam verwezen worden.

x voor zorg via de app Skinvision is geen verwij- zing nodig.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie u gaat. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.4. Vervallen

B.4.5. Plastische chirurgie

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat behandelingen van plastisch-chirur- gische aard. Het kan gaan om zorg met of zonder opname. Het gaat om correcties van:

x afwijkingen in uw uiterlijk die aantoonbare licha- melijke functiestoornissen veroorzaken. Het gaat hierbij om lichamelijke klachten waarvan door onderzoek is vastgesteld (objectief) dat ze zijn ontstaan door de te corrigeren lichamelijke afwijking. Een voorbeeld hiervan is: onbehan- delbare, continue aanwezige smetplekken in de huidplooi bij een forse overhang van de buik;

x verminkingen die zijn ontstaan door ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting (bij- voorbeeld een operatie). Hiervan is sprake als het gaat om een ernstige misvorming die in het dagelijkse leven meteen opvalt, bijvoorbeeld: misvorming door brandwonden en geampu- teerde (afgezette) benen, armen of borsten;

x verlamde of verslapte bovenoogleden, waarbij de verlamming of verslapping een ernstige ge- zichtsveldbeperking tot gevolg heeft, of het ge- volg is van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoe- ning;

x agenesie/aplasie van de borst (het ontbreken van borstvorming) bij vrouwen en bij man-vrouw transgenders door middel van het operatief plaatsen of vervangen van een borstprothese bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situa- tie bij transvrouwen waarbij sprake is van trans- seksualiteit (ook aangeduid als man-vrouw transgender personen). De transseksualiteit moet zijn vastgesteld door een zorgverlener die deelneemt aan een transgendernetwerk;

x primaire geslachtskenmerken bij een vastge- stelde transseksualiteit;

x de volgende aangeboren misvormingen:

o lip-, kaak- of gehemeltespleten;

o misvorming van het benig aangezicht;

o goedaardige woekering van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel;

o geboortevlekken;

o misvormingen van urineweg- en geslachts- organen.

Voorbeelden wanneer plastische chirurgie verze- kerde zorg is:

x Borstverkleining:

u bent verzekerd voor een borstverkleining als u cup DD/E of groter heeft (of cup D en u bent kleiner dan 1.60 meter) met daarbij aantoon- baar lichamelijke klachten. Het gaat dan om klachten die veroorzaakt worden door de

zwaarte van uw borsten en die u aanzienlijk be- perken. Daarbij hebben andere behandelingen of therapieën uw klachten niet verholpen. Ook moet uw gewicht stabiel en niet te hoog zijn. Bij een operatie bij mensen met overgewicht is de kans op complicaties namelijk groter en is er een kleinere kans op een goed resultaat.

x Laserbehandeling:

deze behandeling van bloedvaatjes, pigment- vlekken of andere onregelmatigheden of huid- aandoeningen kan onder uw zorgverzekering vallen. Er moet dan sprake zijn van (in het oog springende) verminking of van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis. In de meeste geval- len worden deze afwijkingen niet als zodanig gezien.

x Neuscorrectie:

u bent alleen verzekerd voor een neuscorrectie als er sprake is van een fors beperkte doorgan- kelijkheidsprobleem dat niet op een andere ma- nier te behandelen is. Recht op correctie van- wege een verminking of aangeboren misvor- ming komt weinig voor.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

x In een aanvullende verzekering kan soortgelijke zorg verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Over- zicht kunt u zien of dit zo is.

x :LM YHUJRHGHQ QLHW GH NRVW

eventueel kunnen opvragen naar aanleiding van een aanvraag voor een akkoordverklaring.

Voorwaarden

Algemeen

x De VAGZ Werkwijzer wordt gehanteerd bij alle plastisch chirurgische ingrepen.

x Als een opname medisch noodzakelijk is, zijn de voorwaarden voor opname van toepassing, Zie hiervoor artikel B.4.2.

Zorgverlener

Een medisch specialist verleent de zorg en is ver- antwoordelijk voor zorg verleend door andere, be- voegde zorgverleners.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, medisch specialist, verpleegkundig specialist, physician as- sistant, jeugdarts of bedrijfsarts.

Akkoordverklaring

x Een akkoordverklaring (zie artikel A.18) is nodig als het om een behandeling gaat die voorkomt op de meest recente landelijke lijst van

verrichtingen. Deze "Limitatieve lijst machtigin- gen medisch specialistische zorg ZN" staat op onze website en kunt u ook bij ons opvragen.

x Als het gaat om een correctie van de bovenoog- leden, dan beoordeelt een zorgverlener die wij hebben gecontracteerd voor deze zorg, na- mens ons of uw indicatie voldoet aan de eisen van de Zorgverzekeringswet. Een akkoordver- klaring van ons is dan niet nodig. U kunt die zorgverleners vinden op onze website.

Als de behandeling wordt gedaan door een niet- gecontracteerde zorgverlener, is wel een ak- koordverklaring van ons nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.6. Revalidatiezorg

gewerkt aan het bereiken van een zo zelfstandig mogelijk functioneren, passend bij uw beperkin- gen.

Zorgverlener

Een samenhangend, interdisciplinair team in een instelling voor revalidatie, dat in intensieve samen- werking werkt aan hetzelfde behandeldoel van de patiënt, onder eindverantwoordelijkheid van de re- validatiearts.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, bedrijfs- arts, medisch specialist, verpleegkundig specialist, physician assistant of sportarts.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring (zie artikel A.18) is nodig voor een revalidatiebehandeling zonder opname. Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.6.1. Revalidatie

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Medisch specialistische revalidatie omvat de zorg die voor u de beste methode is om een handicap te voorkomen, te verminderen of te overwinnen. Deze zorg omvat:

x opname: het gaat hier om revalidatie waarvoor u meerdere dagen opgenomen wordt. Deze meerdaagse opname vindt plaats als verwacht wordt dat hiermee betere resultaten te behalen zijn dan met revalidatie zonder opname;

x deeltijd- of dagbehandeling: het gaat hier om re- validatie zonder opname.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

B.4.6.2. Geriatrische revalidatie

Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op (ver- goeding van) deze zorg.

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Geriatrische revalidatie omvat integrale en multi- disciplinaire revalidatiezorg in verband met:

x kwetsbaarheid;

x complexe Multi morbiditeit; en

x afgenomen leer- en trainbaarheid.

De zorg is erop gericht dat uw functionele beper- kingen verminderen zodat terugkeer naar huis mo- gelijk is. De zorg duurt maximaal 6 maanden.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Voorwaarden

Algemeen

Het gaat om complexe, met elkaar samenhan- gende problemen in bewegen, gevoel, verstande- lijk vermogen, spraak, taal en/of gedrag. Deze wor- den veroorzaakt door:

x stoornissen of beperkingen in het bewegings- vermogen;

x een aandoening van het centrale zenuwstelsel die leidt tot beperkingen in de communicatie, het verstandelijk vermogen of het gedrag.

De revalidatie richt zich op het verbeteren en/of voorkomen van problemen in het dagelijks leven en het maatschappelijk functioneren als gevolg van een ongeval, operatie of ernstige ziekte. Er wordt

Algemeen

x De geriatrische revalidatie volgt binnen een week op een opname en behandeling in een in- stelling voor medisch specialistische zorg als bedoeld in artikel B.4.2., en gaat bij aanvang ge- paard met opname als bedoeld in artikel B.4.2.; daaraan voorafgaand is geen sprake geweest van verblijf als bedoeld in artikel 3.1.1. van de Wlz;

x Er bestaat ook aanspraak op geriatrische reva- lidatie bij plotseling optredende mobiliteitstoor- nissen of afname van zelfredzaamheid door een aandoening waarvoor u al medisch specia- listische zorg heeft ontvangen. In dit geval moet

zijn vastgesteld dat u tot de doelgroep voor ge- riatrische revalidatie behoort. De beoordeling hiervan kan geschieden door een geriater op de eerste hulp of via een spoedconsult op de geri- atrische polikliniek.

Zorgverlener

Een samenhangend, interdisciplinair team in een instelling voor revalidatie, dat in intensieve samen- werking werkt aan hetzelfde behandeldoel van de patiënt, onder eindverantwoordelijkheid van de specialist ouderengeneeskunde.

Verwijzing

x U bent voor aanvang van de behandeling ver- wezen door een arts verstandelijk gehandicap- ten, geriater, medisch specialist, physician as- sistant, of verpleegkundig specialist.

x Als u de behandeling krijgt als gevolg van een plotseling optredende aandoening of trauma geldt dat er een geriatrisch assessment moet hebben plaatsgevonden door een multidiscipli- nair team onder verantwoordelijkheid van een internist ouderengeneeskunde en/of een klini- sche geriater.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring (zie artikel A.18) is nodig als (in bijzondere gevallen) de geriatrische revalidatie langer duurt dan 6 maanden.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.7. Orgaantransplantatie

Voorwaarden

Algemeen

x De transplantatie vindt plaats op basis van een indicatie die voor die vorm van transplantatie is aanvaard volgens de stand van de wetenschap en praktijk.

x De transplantatie van weefsels en organen is verricht in:

o een lidstaat van de Europese Unie;

o een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte;

o een andere staat als de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregi- streerde partner of een bloedverwant in de 1e, 2e of 3e graad van de verzekerde is.

Zorgverlener

De zorgverlener moet:

x voldoen aan de wettelijk gestelde minimum ei- sen voor weefsel- en orgaantransplantatie; en

x verbonden zijn aan een wettelijk bevoegd en er- kend transplantatiecentrum.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een medisch specialist, verpleegkundig specialist of physician assistant.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.7.1. Zorg voor u als ontvanger

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Voor u, als verzekerde en ontvanger van een or- gaan, omvat de zorg:

x de transplantatie van weefsels en organen;

x de medisch specialistische zorg die te maken heeft met het implanteren bij u (ontvanger) van het transplantatiemateriaal van de donor.

x het onderzoek, de verwijdering, het bewaren en het vervoer van het transplantatiemateriaal na het overlijden in verband met de transplantatie. Het kan ook om levende donatie gaan.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

B.4.7.2. Zorg voor u als donor

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Bij orgaantransplantatie omvat de zorg voor de do- nor (degene die een orgaan/weefsel aan u als ont- vanger afstaat):

x opname en specialistisch-geneeskundige zorg voor de selectie of de verwijdering van het transplantatiemateriaal tot maximaal 13 weken na het einde van deze opname. Voor leverdo- noren geldt hiervoor maximaal 6 maanden.

x vervoer binnen Nederland op basis van de laag- ste klasse van het openbaar vervoer. De donor heeft dit nodig in verband met de selectie, de opname en het ontslag uit een ziekenhuis (in- stelling voor medisch specialistische zorg). Dit vervoer duurt maximaal 13 weken na het einde van de opname die hiermee te maken heeft. Voor leverdonoren geldt hiervoor maximaal 6 maanden.

x als vervoer medisch noodzakelijk is, is in plaats van openbaar vervoer ook het vervoer met een auto of een taxi mogelijk.

x vervoer van en naar Nederland als de donor in het buitenland woont en het gaat om een trans- plantatie van een nier, lever of beenmerg bij een verzekerde in Nederland.

x kosten van de donor in verband met de trans- plantatie als deze kosten te maken hebben met het feit dat de donor in het buitenland woont. Wij bedoelen hiermee kosten die te maken hebben het feit dat de screening en de selectie van do- noren in het buitenland plaatsvindt. Het gaat dan bijvoorbeeld om reiskosten in het buiten- land naar een instelling waar de screening plaatsvindt en de selectie- en transportkosten van bloedmonsters. De verblijfskosten en even- tueel gemiste inkomsten van de in het buiten- land wonende donor vallen hier niet onder.

De zorg in dit lid ten behoeve van de donor valt tot maximaal 13 weken (bij levertransplantatie maxi- maal 6 maanden) na het einde van de opname on- der de verzekering van u als ontvanger van de ge- transplanteerde of te transplanteren organen. De donor wordt uitsluitend voor deze zorg ook als ver- zekerde op uw verzekering beschouwd.

Heeft de donor echter zelf een zorgverzekering af- gesloten of is die voor hem afgesloten dan komen het vervoer van de donor of de kosten daarvan zo- als in dit lid onder het 2e, 3e en 4e bolletje beschre- ven, voor rekening van de zorgverzekering van de donor. Dit vervoer van de donor en de zorg die ver- band houdt met de orgaantransplantatie vanaf 13 weken (bij levertransplantatie vanaf 6 maanden) na het einde van de opname danwel de kosten van dat vervoer en de zorg vallen niet onder het eigen ri- sico. Zie ook artikel A.12.3.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel

A.21. De zorg omvat niet:

o de verblijfskosten in Nederland van een in het buitenland wonende donor;

o eventueel misgelopen inkomsten van een donor.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zie artikel B.4.7.1.

B.4.8. Dialyse

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat:

x bloedzuivering in verband met nierproblemen (hemodialyse) en buikspoeling (peritoneaaldia- lyse) zonder opname;

x medisch specialistische zorg die hiermee te

maken heeft en bestaat uit:

o onderzoek, behandeling en verpleging die met de dialyse gepaard gaat;

o de voor de behandeling benodigde medicij- nen;

o de psychosociale begeleiding van u.

Vindt de dialyse bij u thuis plaats, dan bent u naast de dialyse ook verzekerd voor:

x het opleiden door het dialysecentrum van dege- nen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij hel- pen;

x bruikleen, regelmatige controle en onderhoud (vervanging inbegrepen) van de dialyse-appa- ratuur met toebehoren;

x de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn voor het uitvoeren van de dialyse;

x de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse;

x psychosociale begeleiding van de personen die bij het uitvoeren van de dialyse thuis helpen;

x overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs no- dig zijn bij de thuisdialyse.

Op grond van artikel B.17. Hulpmiddelenzorg bent u ook verzekerd voor onderstaande zorg. Kijk hier- voor ook in ons Reglement hulpmiddelen:

x de redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oor- spronkelijke staat, voor zover daarvoor in an- dere wettelijke regelingen niets is geregeld;

x overige redelijk te achten kosten die recht- streeks met de thuisdialyse samenhangen, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt uitgevoerd door of onder eindverant- woordelijkheid van een medisch specialist.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een medisch specialist.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.9. Mechanische beademing

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat:

x de noodzakelijke mechanische beademing dan- wel het verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling direct kunt gebruiken;

x de betreffende medisch specialistische zorg;

x de medicijnen die met de mechanische beade- ming te maken hebben;

x de elektriciteitskosten bij mechanische beade- ming in de thuissituatie.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

x De zorg omvat niet de verpleging in verband met beademing bij u thuis, die noodzakelijk is in verband met de medisch specialistische zorg zoals in dit artikel omschreven.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door of onder eindverant- woordelijkheid van een beademingscentrum.

Behandelvoorstel

Een medisch specialist heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.10.

kinderen

Onderzoek

naar kanker bij

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg voor uw kind omvat de centrale (referentie-

)diagnostiek, de coördinatie en registratie van inge- zonden lichaamsmateriaal.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

x Eigen risico is niet van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion)

verleent de zorg.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.11. Trombosedienst

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Zorg door de trombosedienst bestaat uit:

x het regelmatig bij u afnemen van bloedmon- sters;

x de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. Deze onderzoeken worden verricht door of onder ver- antwoordelijkheid van de trombosedienst;

x de apparatuur met toebehoren waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten. De trom- bosedienst stelt deze apparatuur aan u ter be- schikking;

x de opleiding waarin u leert omgaan met de ap- paratuur waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten en de begeleiding die u krijgt bij het verrichten van deze metingen;

x het advies door de trombosedienst over de toe- passing van medicijnen waarmee u de bloed- stolling kunt beïnvloeden.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een erkende en bevoegde trombosedienst ver- leent de zorg.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een physician assistant.

Behandelvoorstel

Een huisarts, arts verstandelijk gehandicapten, een specialist ouderengeneeskunde, uw behande- lend medisch specialist, verpleegkundig specialist of een trombosearts die verbonden is aan een er- kende trombosedienst heeft vastgesteld dat de zorg medisch noodzakelijk is.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.12. Erfelijkheidsonderzoek

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat erfelijkheidsonderzoek en

-advisering bestaande uit de centrale (referentie-) diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezon- den bloed- en beenmergpreparaten. Deze zorg omvat:

x het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromo- soomonderzoek, biochemische diagnostiek, ul- trageluidonderzoek en DNA-onderzoek;

x de erfelijkheidsadvisering;

x de psychosociale begeleiding die met de zorg te maken heeft;

x onderzoek bij andere personen dan bij u als dit voor het advies aan u noodzakelijk is. Deze per- sonen kunnen vervolgens ook advies krijgen.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een klinisch geneticus in een wettelijk erkend en bevoegd Klinisch Genetisch Centrum verleent de zorg.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, medisch specialist of ver- pleegkundig specialist.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

B.4.13. Audiologische zorg

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

De zorg wordt verleend door een zorgverlener die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen voor deze zorg en die ook verbonden is aan een instelling voor medisch specialistische zorg of een audiologisch centrum.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, arts verstandelijk gehandi- capten, specialist ouderengeneeskunde, jeugd- arts, medisch specialist, verpleegkundig specialist, physician assistant, klinisch fysicus-audioloog (KFA), triage audicien of bedrijfsarts.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.14. Vruchtbaarheidsbehandelingen

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat vruchtbaarheidsgerelateerde zorg als u jonger bent dan 43 jaar.

De 1e, 2e en 3e poging in-vitrofertilisatiemethode (IVF) of intracytoplasmatische sperma injectie (ICSI)-behandeling en de daarbij toegepaste me- dicijnen volgens het GVS (zie artikel B.15.), per te realiseren zwangerschap valt onder deze zorg als u:

x jonger bent dan 38 jaar en er bij de 1e en 2e IVF- poging niet meer dan 1 embryo wordt terugge- plaatst (bij de 3e poging mogen dat er maximaal 2 zijn);

x tussen de 38 tot en met 42 jaar oud bent en er

Audiologisch zorg omvat zorg die te maken heeft

QLHW PHHU GDQ HPEU\R¶V SH

met problemen met horen/de gehoorfunctie. U bent daarbij verzekerd voor:

x het onderzoek naar de gehoorfunctie;

x de advisering over de aan te schaffen gehoor- apparatuur;

x de voorlichting over het gebruik van de appara- tuur;

x de psychosociale zorg in verband met proble- men met de gestoorde gehoorfunctie als dat noodzakelijk is;

x de hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen.

ruggeplaatst;

x 43 jaar of ouder bent, maar u bij aanvang jonger was dan 43 jaar: u heeft dan recht op afronding van die poging.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

x De zorg omvat niet:

behandeling van de donor van de eicel en

xxxxxxx xxx xx xxxxx in geval van een eiceldo- natiebehandeling. Voor de vergoeding van ei- celdonatie gelden landelijke criteria.

x Na een gerealiseerde zwangerschap heeft u opnieuw recht op deze zorg volgens de gel- dende voorwaarden.

Een gerealiseerde zwangerschap houdt in:

o een zwangerschap van tenminste 9 weken en 3 dagen, gerekend vanaf de implantatie in geval van terugplaatsing van gecryopre- serveerde (ingevroren) embryo's; of

o een zwangerschap van tenminste 10 weken, gerekend vanaf het moment van de follikel- punctie; of

o een zwangerschap van tenminste 12 weken, gerekend vanaf de 1e dag van de laatste menstruatie in geval van een spontaan ont- stane (fysiologische) zwangerschap.

x Een in-vitrofertilisatie (IVF) omvat 4 opeenvol- gende stadia:

o Fase 1: Hormonale behandeling die de rij- ping van de eicellen bevordert;

o Fase 2: Follikelpunctie (verkrijgen van rijpe eicellen);

o Fase 3: Bevruchting van de eicellen en kwe- ken van embryo's in het laboratorium;

o Fase 4: Een of meerdere keren implanteren van 1 of 2 embryo's in de baarmoeder.

Er is sprake van een in-vitrofertilisatie (dit is 1 IVF poging) als fase 2 (de follikelpunctie) is ge- slaagd. Terugplaatsing van eerder verkregen

een tijd wordt u toch zwanger. U heeft dan daarna opnieuw recht op 3 pogingen als u xxx- xxx xxxx dan 43 jaar.

Voorwaarden

Zorgverlener

Een gynaecoloog in een daarvoor vergunning hou- dende instelling voert de behandeling uit.

Verwijzing

U bent voor aanvang van de behandeling verwe- zen door een huisarts, medisch specialist, physi- cian assistant of verpleegkundig specialist.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.4.15. Second opinion

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat second opinion. Daaronder ver- staan wij een consult over een gestelde diagnose of behandelvoorstel aan een 2e, onafhankelijke medisch specialist die werkzaam is op hetzelfde specialisme of vakgebied als de 1e geconsulteerde zorgverlener.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel

LQJHYURUHQ HPEU\anRde¶iVn- PDDNW GHHO XLW Y

A.21.

YLWURIHUWLOLVDWLH ZDeD- ULQ GH HPEU\R¶V ]LMQ YHUNU

gen.

Voorbeelden:

x U bent bezig met de 3e poging. Hierbij vindt een geslaagde follikelpunctie plaats, maar deze leidt niet tot een zwangerschap. Een volgende (4e) poging valt niet onder uw zorgverzekering.

x U bent bezig met de 3e poging. Het is niet gelukt zwanger te worden na de terugplaatsing van een embryo, maar er zijn nog enkele ingevroren

x Deze zorg wordt verrekend met het eigen risico.

x Artikel B.4.1. is hier ook van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

x De second opinion heeft betrekking op uw ge- neeskundige zorg;

x U keert met de second opinion terug naar de oorspronkelijke behandelaar; deze houdt de re-

HPEU\R V 'H LQJHYURUHQ HPgEieUo\veRr u¶wVbe haPnRdeJlinHg.Q ZRU

den teruggeplaatst tot ze op zijn, maximaal 2 per keer. Ook als u inmiddels 43 jaar bent; dit hoort namelijk nog bij de 3e poging waarbij u nog jonger was dan 43.

Zou het de 1e of 2e poging zijn en u bent jonger dan 38 jaar, dan zou maar één embryo tegelijk teruggeplaatst mogen worden.

x U bent bezig met uw 3e poging. Er wordt een embryo teruggeplaatst, maar 14 weken na de dag van de follikelpunctie eindigt de zwanger- schap. U heeft dan opnieuw recht op 3 pogin- gen (als u jonger bent dan 43 jaar) omdat er sprake was van een gerealiseerde zwanger- schap.

x U heeft 3 pogingen gehad zonder resultaat. Na

Zorgverlener

Een medisch specialist of een kaakchirurg verleent de zorg.

Verwijzing

Voor een second opinion is voor aanvang van de behandeling een aparte verwijzing nodig van de huisarts of medisch specialist, bij wie u onder be- handeling bent.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.5. Zorg voor de bevalling

B.5.1. Verloskundige zorg

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat:

x het inbrengen van een spiraaltje (IUD)/implan- teren of verwijderen implanonstaafje;

x preconceptiezorg, dit omvat een preconceptie- consult op uw verzoek. Het betreft informatie en adviesverstrekking zodat er zo gezond mogelijk begonnen wordt aan een eventuele zwanger- schap. De zorg richt zich op medische voorge- schiedenis, leefstijlfactoren (alcohol, roken, drugs en gewicht), foliumzuurgebruik, erfelijke factoren, omgevingsfactoren (arbeidsomstan- digheden, infectierisico, sociaaleconomische factoren), eventuele vorige zwangerschaps- complicaties en algemene medische onderwer- pen zoals medicijngebruik en doorgemaakte kinderziekten/vaccinaties.

x preventieve zorg tijdens de zwangerschap ter bevordering van een goede gezondheid voor uzelf en uw ongeboren kindje;

x verloskundige zorg.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Eigen risico is niet van toepassing.

x Eigen risico is wel van toepassing op het spi- raaltje (IUD) of implanonstaafje zelf (niet op het inbrengen of verwijderen door de verloskundige of huisarts).

Voorwaarden

Zorgverlener

De begeleiding van de zwangerschap zonder me- dische indicatie wordt verleend door een verlos- kundige of een huisarts. De begeleiding van de zwangerschap met medische indicatie wordt ver- leend door een gynaecoloog.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van een huisarts, physician assistant, ver- pleegkundig specialist of verloskundige nodig als een gynaecoloog de zorg verleent.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.5.2. Echo

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat een algemene termijnecho en spe- cifieke diagnose echo's, mits voor deze laatste een medische indicatie bestaat.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Eigen risico is niet van toepassing.

Voorwaarden

Zorgverlener

'H HFKR¶V ZRUGHQ eeXn LmeWdJiscHh YRHUG specialist, huisarts, verloskundige of echoscopist.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van huisarts, physician assistant of verloskun- dige nodig als een medisch specialist, of echosco- pist de zorg verleent. Als u al in behandeling bent bij een medisch specialist voor de verloskundige zorg is een verwijzing voor een echo niet nodig.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.5.3. Prenatale screening

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Prenatale screening omvat:

x counseling voor zwangere vrouwen. Tijdens de counseling ontvangt u uitleg over de prenatale screening;

x het Structurele Echoscopische Onderzoek (SEO) voor zwangere vrouwen van alle leeftij-

GHQ RRN-w eZkeHn HOF K³R ´ JHQRHPG

x de niet-invasieve prenatale test (NIPT) en de in- vasieve diagnostiek voor zwangere vrouwen die hiervoor een medische indicatie hebben.

Ingeval van invasieve diagnostiek wordt onder een medische indicatie ook verstaan het uit een NIPT blijken van een aanmerkelijke kans op een foetus met een chromosoom afwijking.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Het diagnostisch vervolgonderzoek wordt verre- kend met het eigen risico. Kijk in artikel A.12.3 voor meer informatie. Voor de counseling, het

SEO en de NIPT is het eigen risico niet van toe- passing.

x In een aanvullende verzekering kan een me- disch niet-noodzakelijke screening verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

Voorwaarden

Zorgverlener

De prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch specialist, huisarts, verloskundige of echoscopist die:

x daarvoor een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of

x een samenwerkingsafspraak heeft met een Re- gionaal Centrum voor Prenatale Screening dat een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO).

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van huisarts of verloskundige nodig als een medisch specialist of echoscopist de zorg verleent. Een verwijzing is niet nodig als de verloskundige zorg door een specialist wordt geleverd.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.5.4. Intake en inschrijving kraamzorg

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

De zorg omvat inschrijving en intake voor kraam- zorg. De intake bestaat uit het bespreken van de kraamzorg (inhoud en aantal uren) die u gaat krij- gen na de bevalling. Het aantal uren kraamzorg wordt geïndiceerd op basis van het µaOndelijk indi- catie protocol Kraamzorg¶. U kunt dit protocol vin- den op onze website of bij ons opvragen.

telefonisch plaatsvinden

Zorgverlener

De inschrijving en intake worden gedaan door:

x een instelling die kraamzorg levert; of

x een zelfstandig werkzame kraamverzorgende.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

B.6. Zorg tijdens de bevalling

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Verloskundige zorg tijdens de bevalling (inclusief voor- en nazorg) kan plaatsvinden met of zonder medische indicatie en omvat verloskundige zorg met assistentie van een verpleegkundige of kraam- verzorgende tijdens de bevalling (partusassisten- tie). Deze wordt gegeven op basis van het "Inhou- delijk Kader Partusassistentie" tot maximaal het aantal uren zoals door de verloskundige volgens het ¶aOndelijk indicatieprotocol Kraamzorg¶, is vast- gesteld.

U kunt dit kader en dit indicatieprotocol bij ons op- vragen of vinden op onze website.

Onder bevalling verstaan wij het einde van de zwangerschap na de 16e week.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x U betaalt een wettelijke eigen bijdrage. Als sprake is van een poliklinische bevalling of be- valling in een geboortecentrum zonder medi- sche indicatie, moet u voor moeder en

NLQG XXXX XXX00 ,- XxxXx XxxXxxXxxXx XXX zelf betalen. Bij een meerling is de eigen bij-

drage niet hoger.

x $OV HU PH13H7,U- p erGpDerQso on¼wordt ge-

YUDDJG PRHW X XXX00 0,X- oHokGUDJ E

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x De inschrijving en intake vallen slechts één keer per zwangerschap onder uw zorgverzekering.

x De kosten voor een inschrijving bij een Geboor- tecentrum of Kraamhotel worden niet vergoed, tenzij u de gehele kraamperiode in het Geboor- tecentrum of Kraamhotel verblijft en thuis geen kraamzorg meer ontvangt.

x Eigen risico is niet van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

De inschrijving en intake kunnen bij u thuis of

zelf betalen.

x De maximum vergoeding en de wettelijke eigen bijdrage blijft hetzelfde, ongeacht of sprake is van 1 kind of een meerling.

x In een aanvullende verzekering kan de wette- lijke eigen bijdrage van deze zorg en/of extra zorg die met de bevalling te maken heeft verze- kerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

x Eigen risico is niet van toepassing.

Voorbeeld:

Stel, u bevalt in het ziekenhuis of geboortecentrum zonder medische indicatie, zonder opname:

x Wij vergoeden voor moeder en kind dus 2x

¼137,- 'H WRWDOH Y27H4U,- JvoRorHGLQkJun neLn Vhi era¼an nog 2 extra dagen toegevoegd

deze bevalling. worden. Het extra aantal uren/dagen en het aantal

x MDDU ZLM WUHNNHQ 1G9,D- DaaUn YRRureUn /daEgeHnLkrGaaHmQzo rg ¼elders hangt af van het oor- wettelijke XXXXX XXXXXXXX0X0, -. YDQDIde el vaGn DdeWve rlLosVku nd¼ige of medisch specialist. Zij

x 8 NULMJ27W4, - PGLXQVX 3V¼8, - ¼ 2¼36,- van ons.

Voorwaarden

Algemeen

Onder bevalling verstaan wij het einde van de zwangerschap na de 16e week.

Zorgverlener

De begeleiding bij een bevalling met medische in- dicatie wordt verleend door een medisch specialist. Een bevalling zonder medische indicatie kan ook worden verleend door een verloskundige of een huisarts.

Verwijzing

Voor aanvang van de behandeling is een verwij- zing van een huisarts of verloskundige nodig voor een bevalling op medische indicatie.

Akkoordverklaring

Een akkoordverklaring is niet nodig.

Tarieven

Wij hanteren verschillende tarieven. Zie hiervoor artikel A.20.

overleggen hierover met de instelling of de persoon die de kraamzorg gaat leveren.

Is sprake van een medische indicatie dan bent u vanaf de dag van de bevalling ook verzekerd voor opname en verloskundige en medisch specialisti- sche zorg in een instelling voor medisch specialis- tische zorg. Uw kraamzorg is inbegrepen in die op- name. Aan de hand van het aantal opnamedagen wordt uw aantal resterende uren/dagen kraamzorg vastgesteld.

Let op!

x Kijk voor de algemene uitsluitingen in artikel A.21.

x Voor kraamzorg is in de volgende gevallen een wettelijke eigen bijdrage van toepassing:

o thuis geldt een wettelijke eigen bijdrage van

¼4,80 per uur;

o voor kraamzorg zonder medische noodzaak in een instelling voor medisch specialisti- sche zorg, een geboortecentrum of in een kraamhotel moet u voor moeder en

NLQG XXXX XXX0 9,-EpHer GpeUr-DJ YDQ soon per dag zelf betalen (wettelijke eigen

B.7. Zorg na de bevalling

Zorg: waar bent u voor verzekerd?

Zorg na de bevalling omvat:

x kraamzorg voor moeder en kind(eren);

x verloskundige zorg voor moeder en kind en eventueel opname in een instelling;

x tijdens de periode van opname: medicijnen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de medisch specialistische zorg horen.

De kraamzorg volgt direct op de bevalling en is al- leen bedoeld voor:

x degene die is bevallen, of

x de verzorg(st)er (als degene die is bevallen ont- breekt) en

x het geboren kind (of kinderen).

Uw aantal dagen kraamzorg en uw aantal uren per dag worden vastgesteld tijdens de intake voor kraamzorg (B.5.4.). Na de bevalling stelt de verlos- kundige of medisch specialist opnieuw vast hoe- veel kraamzorg geïndiceerd is. Deze afspraken staan in het µanOdelijk indicatieprotocol Kraamzorg¶. U kunt dit protocol bij ons opvragen of vinden op onze website.

Kraamzorg thuis voor moeder en kind duurt nor- maal gesproken 8 dagen. Om medische redenen

bijdrage);

o DOV HU PH13H7,-Up erGpeDrsQoo n¼per dag wordt gevraagd door de instelling, moet u KHW EHGUDJ 1E37R,- YooHk Qze lf bGeHta- ¼ len;

o de maximale vergoeding voor moeder en ppQ NLQG 2L36V,- . (2GXx Vm axi¼ma al

¼137,- minus 2 [ 1¼9,- .

x In een aanvullende verzekering kan deze zorg ook (extra) verzekerd zijn. Op uw Vergoedingen Overzicht kunt u zien of dit zo is.

x Eigen risico is niet van toepassing.

Voorwaarden

Algemeen

U regelt zelf uiterlijk in de 20ste week van uw zwan- gerschap de kraamzorg. Heeft u advies of hulp no- dig bij het regelen van de kraamzorg, dan kunt u contact met ons opnemen.

Zorgverlener

Postnatale verloskundige zorg (kraambedcontro- les) tijdens de kraamperiode wordt geleverd door een verloskundige of medisch specialist (de laatste als daarvoor medische noodzaak bestaat).

Kraamzorg wordt verleend door:

x een instelling die kraamzorg verleent; of;

x een zelfstandig werkzame kraamverzorgende. Tijdens de opname met een medische indicatie in