Regionale Transmurale Afspraken Utrecht

Chronic Obstructieve Pulmonary Disease (COPD) / Astma

Deelnemende Partijen

De RTA wordt gedragen door:

1. Zorggroepen regio Utrecht die de samenwerkingsovereenkomst getekend hebben.

2. Ziekenhuizen regio Utrecht die de samenwerkingsovereenkomst getekend hebben.

Bijbehorende documenten:

Deze RTA is gekoppeld aan de samenwerkingsovereenkomst ‘Zorg op de juiste plek’ en de individuele overeenkomst tot dienstverlening.

Status:

Eindconcept

Looptijd:

1-1-2023 –

1-1-2025

Eigenaar: Xxxxx

Xxxxxxxxx: RTA coördinator Trijn

Versie: Versie: 2.0

Wijze van publicatie:

Zorgdomein, websites partijen, website Trijn

Evaluatie datum:

1-1-2024

Verantwoordelijken:

Expertgroep COPD/astma

E-mailadres contactpersonen: zie bijlage 1

Doelstelling

Het doel van de Regionale Transmurale Afspraak (RTA) is het uniformeren van afspraken tussen de eerste en tweede lijn met betrekking tot consultatie, (terug)verwijzing en berichtgeving in de regio Midden-Nederland, waarbij we ons inhoudelijk baseren op de beroepsstandaarden, met name de NHG- standaarden voor Astma en COPD. Voor meer informatie over een standaard diagnostisch en therapeutisch traject verwijzen we naar deze standaarden (zie ook bijlage 2).

Bijlagen

Zie bijlage 1: Contactpersonen

Zie bijlage 2: Relevant naslagwerk

Consultatie versus verwijzing

• Het kenmerk van consultatie is dat het hoofdbehandelaarschap en de verantwoordelijkheid voor de behandeling bij de vragende partij blijven. Consultatie kan een specifieke patiënt betreffen of plaats vinden voor meerdere patiënten tegelijk tijdens casuïstiek-besprekingen. In het geval van een poliklinisch traject vindt verwijzing van de ene specialist naar een andere specialist alleen plaats na overleg met de huisarts, tenzij er sprake is van spoed.

• Bij twijfel of verwijzing noodzakelijk is, kan de huisarts ervoor kiezen om de kaderarts of longarts te consulteren.

• Het kenmerk van verwijzing en terugverwijzing is dat het hoofdbehandelaarschap wordt overgedragen.

Hoofdbehandelaarschap

In het geval van een verwijzing voor een poliklinisch traject bij de specialist wordt de specialist hoofdbehandelaar voor de specifieke longaandoening. Het hoofdbehandelaarschap voor overige aandoeningen blijft bij de huisarts

In het geval van een klinische opname wordt de specialist gedurende de opname volledig hoofdbehandelaar, waar nodig (als er ook andere aandoeningen aanwezig zijn, bijvoorbeeld COPD + longcarcinoom) met het inschakelen van andere specialisten. In het geval van een klinische opname voor een niet-longgerelateerde aandoening, neemt de longarts zo nodig de verantwoordelijkheid voor de longaandoening (tijdelijk) over.

Redenen om de specialist te consulteren of naar de specialist te verwijzen in het kader van COPD

Hieronder zijn de redenen om te verwijzen naar de longarts weer gegeven:

• Onzekerheid over de diagnose, zoals bij

o Discrepantie tussen onderzoek en ervaren klachten

o COPD op jonge leeftijd (≤ 50 jaar)

o Uitsluiting van restrictie

• Xxxxx xxx xx xxxxxxxx, zoals:

o Blijvende klachten, hinder en beperkingen (CCQ ≥ 2, MRC ≥ 3) ondanks optimale behandeling

o Een acute longaanval die niet voldoende verbetert na eerste interventies

• Frequente (≥ 2 per jaar) longaanvallen waarvoor een orale corticosteroïdkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) of een ziekenhuisopname noodzakelijk is ondanks duo- therapie (LAMA met LABA zonder ICS, of LAMA of LABA met ICS) of triple therapie

• Snel progressief beloop: toename dyspneu, afname inspanningsvermogen, daling van

FEV1 met gemiddeld > 150 ml per jaar gedurende ≥ 3 jaar (≥ 3 metingen) ondanks maximale behandeling

• FEV1 < 50% van de voorspelde waarde of < 1,5 l ondanks optimale behandeling

• Verminderde voedingstoestand of ongewenst gewichtsverlies ten gevolge van COPD

• Complexe comorbiditeit of ernstige problemen op meerdere subdomeinen, waarbij de longarts kan bepalen of patiënt in aanmerking komt voor longrevalidatie

• Werk gerelateerde problemen of belemmeringen. In dit geval is, naast consultatie van of verwijzing naar de longarts, ook het betrekken van de bedrijfsarts een mogelijkheid.

• Psychosociale problemen of problemen met het omgaan met de ziekte. Overweeg in dit geval of verwijzing naar de longarts is aangewezen of eerder verwijzing binnen de GGZ-echelons.

Redenen om de specialist te consulteren of naar de specialist te verwijzen in het kader van Xxxxx

Hieronder zijn de redenen om te verwijzen naar de longarts weer gegeven:

• Onzekerheid over de diagnose, zoals bij

o Discrepantie tussen onderzoek en ervaren klachten

o Anamnese voor astma maar een normale spirometrie (zonder reversibiliteit of variabiliteit), waarbij de patiënt in aanmerking komt voor (onder andere) een histamineprovocatietest.

• Xxxxx xxx xx xxxxxxxx, zoals:

o Onvoldoende effect van de behandeling (ACQ6 score ≥ 0,75 of ACT score < 20) na 3- 6 maanden (of het niet bereiken van de persoonlijke behandeldoelen) ondanks stap 4- medicatie

o Een acute longaanval die niet voldoende verbetert na eerste interventies zoals beschreven in de NHG-standaard

• Frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar) waarvoor een orale corticosteroïdkuur (al dan niet gecombineerd met antibiotica) of een ziekenhuisopname noodzakelijk is ondanks adequate onderhoudsbehandeling en voorlichting

• Patiënten met complexe comorbiditeit

• Topsport

• Het vermoeden van door het werk veroorzaakt astma, of bij toename van astmaklachten door het werk, waarbij het werk of de loopbaanplanning in gevaar komt. In dit geval is, naast consultatie van of verwijzing naar de longarts, ook het betrekken van de bedrijfsarts een mogelijkheid.

• Bij ernstige allergie waarbij (mogelijk) sprake is van een indicatie voor immunotherapie. Overweeg in dit geval is, naast consultatie van of verwijzing naar de longarts, ook verwijzing naar de allergoloog.

Terugverwijscriteria

Verwijs de astma of COPD patiënt terug indien:

• De vraag van de huisarts of patiënt beantwoord is

• De diagnostiek in de 2e lijn afgerond is

• Het beleid door de huisarts kan worden voortgezet

• Bij goede astmacontrole gedurende 3 maanden met stap 4-medicatie

• Palliatieve zorg wordt ingezet (in overleg met huisarts)

Indien het de wens van de patiënt is om bij de specialist onder behandeling te blijven, probeer dan via een ‘warme overdracht’ de patiënt alsnog over te dragen naar de huisarts.

Berichtgeving

Afspraken over het uitwisselen van informatie zijn gebaseerd op de richtlijn HASP. Op welke momenten is informatie-uitwisseling in elk geval geïndiceerd:

• Verwijzing voor een poliklinische behandeling

• Verwijzing voor een klinische behandeling

• Terugverwijzing na klinische behandeling

• Terugverwijzing na poliklinische behandeling

• Tussentijdse updates van huisarts naar specialist (in elk geval in het geval van de behandeling van een longaanval bij een patiënt die onder hoofdbehandelaarschap van de longarts valt)

• Tussentijdse updates van de specialist naar de huisarts (in elk geval jaarlijks, of als er relevante informatie is over diagnostiek of behandeling)

Welke informatie dient uitgewisseld te worden:

• Kort en kernachtig een beschrijving van de context plus de vraag aan, of het advies aan, de ontvangende partij1.

• Een relevante dossiersamenvatting: deze wordt automatisch gevuld vanuit HIS en ZIS. Verwijder de default ingevulde informatie die niet van belang is voor de ontvangende partij. Beperk de informatie uitsluitend tot de relevante zaken.

• Geef helder aan wie de hoofdbehandelaar is voor welke aandoening, in geval van meerdere aandoeningen (bv COPD + longcarcinoom) / behandelaars bij één patiënt.

1 Voorbeelden van situaties:

- De patiënt neemt deelt aan telemonitoring in de tweede lijn en dient bij longaanvallen direct contact op te nemen met de specialist.

- De huisarts behandelt de longaanval van de patiënt die onder behandeling is van de specialist en adviseert een extra controlemoment bij de longverpleegkundige in het ziekenhuis na twee weken.