Behandelovereenkomst
Behandelovereenkomst
Welkom bij Logopedisch Centrum Noord. Xxx helpen u graag met uw vraag. Voordat we van start kunnen moeten we een aantal zaken aan u voorleggen en een behandelovereenkomst sluiten. Dit doen wij om aan de eisen van de wet te voldoen (Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de Algemene Verordening Persoonsgegevens).
Persoonsgegevens
Om goede logopedische zorg te kunnen verlenen verwerken wij persoonsgegevens van cliënten. In onze privacyverklaring, die onderdeel uitmaakt van deze behandelovereenkomst, staat hoe wij omgaan met uw persoonlijke gegevens.
Cliënten die ingeschreven zijn bij Logopedisch Centrum Noord ontvangen twee keer per jaar een Nieuwsbrief van de praktijk.
Behandelinformatie
Om de hulpvraag te kunnen beantwoorden stelt de logopedist een behandelplan op in samenspraak met u. Wij doen ons uiterste best om de behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen. Tussendoor wordt de behandeling geëvalueerd.
Annulering afspraken (conform beroepsvereniging)
Bent u niet in de mogelijkheid om op de gemaakte afspraak aanwezig te zijn dient u dit 24 uur van te voren bij ons aan te geven. Voor het annuleren of het verzetten van een afspraak kunt u telefonisch contact opnemen via 000- 000 00 00 of direct met uw eigen logopedist. Buiten openingstijden, in het weekend en wanneer de telefoon niet wordt opgenomen kunt u uw annulering tijdig inspreken op onze voicemail of dit melden per e-mail (xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx). Te laat afgezegde of niet nagekomen afspraken worden niet door de zorgverzekeraar vergoed en moeten wij bij u persoonlijk in rekening brengen. Het tarief voor niet nagekomen afspraken bedraagt €34,-. Deze rekening krijgt u van ons thuis gestuurd.
Toestemming
Gedurende de behandeling zal uw logopedist een begin- en eindverslag (en indien nodig een tussenverslag) maken. Voor het delen van deze informatie met derden hebben wij uw schriftelijke toestemming nodig.
Hierbij verleen ik toestemming om gegevens uit te wisselen met:
0 Huisarts | 0 School/peuterspeelzaal | 0 Kinderarts/jeugdarts | 0 Integrale vroeghulp |
0 KNO-arts | 0 Fysiotherapeut | 0 Tandarts/orthodontist | 0 Psycholoog |
0 overige betrokkene(n) nl……………………………………………………………………………………………………………………………….
De logopedist zal zich optimaal inzetten met haar professionele kennis om de behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen en wij wensen u een succesvolle behandeling toe.
Hierbij verklaar ik dat ik:
- Akkoord ben met het verwerken van mijn persoonsgegevens ten behoeve van de behandeling;
- Op de hoogte ben van de behandelvoorwaarden die in deze overeenkomst staan;
- In het bezit ben van de privacyverklaring van het Logopedisch Centrum Noord.
Plaats: ........................................ Datum: ................................…………….
Naam: ……………………………………. Handtekening: ....................................