ja ja ja
€
€
€
€
ja ja ja
ja
nee, deze stuur ik uiterlijk volgende maand op nee, deze stuur ik uiterlijk volgende maand op nee, deze stuur ik uiterlijk volgende maand op
nee, deze stuur ik uiterlijk volgende maand op
INKOMSTEN
Naam werkgever/ Netto inkomsten Inkomsten van Ik voeg mijn uitkeringsinstantie/ (BSN vermelden) specificatie toe: andere inkomsten
Bewijsstuk bij deze vraag:
Stuur een kopie van uw specificatie mee als bewijsstuk. Heeft u de specificatie nog niet ontvangen? Lever deze dan uiterlijk de volgende maand alsnog in.
DEZE MAAND GEEN INKOMSTEN
Naam werkgever/uitkeringsinstantie Reden deze maand geen inkomsten
BEËINDIGING INKOMSTEN
Heeft u recht op een Bedrag
Reden beëindiging: Einddatum inkomsten: transitievergoeding transitievergoeding
ja nee | € | ||
ja nee | € |
Bewijsstuk bij deze vraag:
Heeft u een transitievergoeding ontvangen? Stuur een kopie van een specificatie of een bankafschrift waarop de hoogte van de vergoeding staat.
Zijn uw inkomsten beëindigd? Stuur een kopie van uw laatste loonspecificatie. Hierop staat de uitbetaling van uw vakantiegeld en reserveringen.
Datum:
Handtekening partner
Handtekening
HANDTEKENING Ik heb dit formulier eerlijk ingevuld. De opgegeven inkomsten worden verrekend met mijn uitkering. Ik weet dat ik mijn uitkering terug moet betalen als ik onjuiste of onvolledige informatie geef. Ik geef De Dienst Noardwest Fryslân toestemming om de informatie die ik op dit formulier invul te controleren bij andere instanties. Als De Dienst mij achteraf om aanvullende bewijsstukken vraagt, werk ik daar aan mee.
Plaats:
U (en uw partner) moet(en) het formulier ondertekenen.
Heeft u een bijstandsuitkering en ontvangt u ook andere inkomsten? Bijvoorbeeld omdat u een paar uur per week werkt of een andere uitkering ontvangt? Dan ontvangt u van ons elke maand een inkomstenformulier. Hiermee geeft u deze inkomsten aan ons door. Met deze gegevens berekenen wij elke maand de hoogte van uw aanvullende bijstandsuitkering. Vul dit formulier altijd in, ook als u in een maand geen
inkomsten heeft of als uw inkomsten stoppen. In deze toelichting leest u hoe u het formulier invult.
Inkomsten
Hier vult u de maandelijkse inkomsten van u en/of uw partner in.
Werkgever/uitkeringsinstantie/andere inkomsten:
De naam van de werkgever of uitkeringsinstantie van wie u inkomsten ontvangt.
Netto inkomsten:
Het netto bedrag is het bedrag dat u op uw rekening krijgt. Heeft u een IOAW uitkering? Dan moet u uw bruto inkomsten opgeven.
Inkomsten van:
Wie heeft de inkomsten ontvangen (bijvoorbeeld uzelf of uw partner)?
Ik voeg mijn specificatie toe:
Heeft u nog geen specificatie ontvangen? Stuur uw specificatie zo snel mogelijk en uiterlijk volgende maand naar ons op. U ontvangt deze maand uw uitkering op basis van de door u aangeleverde gegevens. Houd er rekening mee dat uw uitkering voor de volgende maand pas wordt uitbetaald nadat de specificatie van de maand daarvoor is ontvangen.
Deze maand geen inkomsten
Naam werkgever/uitkeringsinstantie:
De naam van de werkgever of uitkeringsinstantie van wie u inkomsten ontvangt.
Reden deze maand geen inkomsten:
De reden waarom u deze maand geen inkomsten ontvangt, bijvoorbeeld bedrijfssluiting of omdat u niet bent opgeroepen.
Beëindiging inkomsten
Einddatum inkomsten:
Ontvangt u deze inkomsten binnenkort niet meer? Geef hier de einddatum aan.
Reden beëindiging:
Hier vult u in waarom de inkomsten stoppen.
Heeft u recht op een transitievergoeding?
De transitievergoeding is een geldbedrag dat uw werkgever aan u betaalt. U heeft recht op een transitievergoeding als u in loondienst werkt en uw werkgever uw contract stopt. Bijvoorbeeld door:
• uw contract op te zeggen, na toestemming van UWV
• uw contract via de rechter te ontbinden
• uw tijdelijke contract niet te verlengen
• Heeft u ontslag gekregen of loopt uw contract af? Dan heeft u mogelijk recht op een transitievergoeding.
De werkgever moet dit binnen 1 maand na uw ontslag uitbetalen.
Bedrag transitievergoeding
Vul hier de hoogte van uw transitievergoeding in. Hoe hoog de vergoeding is hangt af van uw salaris en hoe lang u bij uw werkgever heeft gewerkt.
Datum en ondertekening
Lever het volledig ingevulde formulier iedere maand in vóór de uiterste inleverdatum. Stuur alle gevraagde bewijsstukken mee Xxxxxx kunnen wij uw uitkering niet op tijd uitbetalen.
Vragen?
Heeft u vragen of wilt u meer informatie? Neemt u dan contact op met De Dienst. Wij denken graag met u mee! Dit kan via xxxxxxx@xxxxxx-xx-xxxxxxx.xx of via 0517 - 380 200 op
werkdagen tussen 09.00 - 12.00 uur en 13:30 - 16:00 uur.