SCHEIDSGERECHT GEZONDHEIDSZORG

Arbitraal herstelvonnis van 14 december 2020 Kenmerk: SG 20/10

Het Scheidsgerecht, bestaande uit,

mr. R.J.B. Xxxxxxxxx, wonende te Arnhem, voorzitter, mr. R.P.D. Kievit, wonende te Mijnsherenland,

drs. H.I.F. Roijen, wonende te Dokkum, bijgestaan door xx. X.X.X. Xxxxx, griffier, heeft het navolgende vonnis gewezen

inzake

1. A. B.V.,

gevestigd te Z.,

2. B. B.V.,

gevestigd te Z.,

3. C. B.V.,

gevestigd te Z.,

4. D. B.V.,

gevestigd te Y., eiseressen,

gemachtigden: mr. drs. B.P.H. Leijnse en mr. ir. J.P.M. Xxxxxx tegen:

E.,

gevestigd te X., 2.

F. U.A. gevestigd te X., verweersters,

gemachtigden: mr. A.C. de Die.

De partijen worden verder aangeduid als eiseressen en verweersters die ieder afzonderlijk ook zullen

worden aangeduid als “ E.” respectievelijk “ F.”.

Het Scheidsgerecht heeft ambtshalve geconstateerd dat het arbitrale vonnis in deze zaak dat op 10 december 2020 aan de partijen is verstuurd en dat aan dit herstelvonnis is gehecht een kennelijke

fout bevat in het dictum onder 5.3. Zoals uit 4.11 en 5.3 van dat vonnis blijkt heeft het Scheidsge- recht beslist dat de kosten van de arbitrage door verweersters moeten worden gedragen. Dat brengt met zich dat verweersters de kosten van de arbitrage aan eiseressen zullen moeten betalen. Die kos- ten zijn in 5.2 van het dictum vastgesteld op € 8.081,89. In 5.3 van het dictum zijn verweersters ech- ter abusievelijk veroordeeld tot betaling van de helft van dit bedrag ad € 4.040,95. Die veroordeling moet echter het gehele bedrag betreffen ad € 8.081,89. De partijen zijn per e-mail van 11 december 2020 in kennis gesteld van de geconstateerde fout en van het voornemen van het Scheidsgerecht om het vonnis overeenkomstig het voorgaande te herstellen. Beide partijen hebben zich met een e- mail van dezelfde datum aan het Scheidsgerecht hierover uitgelaten en niet van bezwaren tegen herstel doen blijken. Het Scheidsgerecht zal daarom overeenkomstig art. 1060 leden 2 en 5 Rv tot herstel overgaan. In 5.3 staat tevens abusievelijk ‘verweerders’ in plaats van ‘verweersters’. Ook dit wordt hersteld. Het dictum van het vonnis zoals dat met herstel van 5.3 moet luiden zal hierna ge- heel opnieuw worden weergegeven. Verder is gebleken dat randnummer 4.7 van het vonnis abusie- velijk wordt gevolgd door randnummer 4.9. De nummering van de randnummers 4.9 tot met 4.11 moeten dus gelezen worden als 4.8 tot en met 4.10.

Het Scheidsgerecht beslissend naar de regelen des rechts bepaalt dat het dictum van het aange- hechte vonnis dat op 10 december 2020 aan de partijen is verzonden aldus luidt:

5. De beslissing

Het Scheidsgerecht beslissend naar de regelen des rechts bij wege van arbitraal vonnis

5.1 verklaart voor recht dat verweersters eiseressen niet mogen houden en eiseressen niet ge- bonden zijn aan de gegeven aanwijzingen bij brieven van 8 mei 2020 voor zover het betreft de aanwijzing zich te conformeren aan een evenredige verdeling van vasculaire interventies over de vaatchirurgen en de interventieradiologen in het GVC overeenkomstig het plan van aanpak van 18 november 2019 en het inrichtingsplan van 9 april 2020,

5.2 stelt de kosten van het Scheidsgerecht vast op € 8.081,89 en bepaalt dat die op het door eise- ressen gestorte voorschot zullen worden verhaald,

5.3 bepaalt dat de kosten van het Scheidsgerecht door verweersters moeten worden gedragen en veroordeelt verweersters tot betaling van een bedrag van € 8.081,89 aan eiseressen,

5.4 bepaalt dat beide partijen ieder hun eigen kosten van rechtsbijstand zullen dragen,

5.5 wijst af al het meer of anders gevorderde.

Dit herstelvonnis is vastgesteld te Utrecht en op 14 december 2020 aan de partijen verzonden.

SCHEIDSGERECHT GEZONDHEIDSZORG

Arbitraal vonnis van 10 december 2020 Kenmerk: SG 20/10

Het Scheidsgerecht, bestaande uit,

mr. R.J.B. Xxxxxxxxx, wonende te Arnhem, voorzitter, mr. R.P.D. Kievit, wonende te Mijnsherenland,

drs. H.I.F. Roijen, wonende te Dokkum, bijgestaan door xx. X.X.X. Xxxxx, griffier, heeft het navolgende vonnis gewezen

inzake

1. A. B.V.,

gevestigd te Z.,

2. B. B.V.,

gevestigd te Z.,

3. C. B.V.,

gevestigd te Z.,

4. D. B.V.,

gevestigd te Y., eiseressen,

gemachtigden: mr. drs. B.P.H. Leijnse en mr. ir. J.P.M. Xxxxxx tegen:

E.,

gevestigd te X., 2.

F. U.A. gevestigd te X., verweersters,

gemachtigden: mr. A.C. de Die.

De partijen worden verder aangeduid als eiseressen en verweersters die ieder afzonderlijk ook zullen

worden aangeduid als “ E.” respectievelijk “ F.”.

1. De procedure

1.1 Met een brief van 5 juni 2020 hebben eiseressen deze bodemprocedure aanhangig gemaakt met gelijktijdig een (separate) vordering tot onverwijlde voorziening bij voorraad (het vonnis in die procedure – met kenmerk KG 20-09 – is gewezen op 16 juli 2020). Met een brief van 7 juli 2020 is de memorie van eis in de bodemprocedure ingezonden (met producties, genum- merd 1-42). Eiseressen hebben daarbij het Scheidsgerecht verzocht:

PRIMAIR

I voor recht te verklaren dat het besluit van 10 april 2020 van verweerders, voor zover strek- kende

– tot gedwongen verwijzing van vaatchirurgische patiënten voor een endovasculaire in- terventie naar een interventieradioloog, dan wel

– tot gedwongen inschakeling van een interventieradioloog ter uitvoering van een endo-

vasculaire interventie bij een vaatchirurgische patiënt;

jegens eiseressen onrechtmatig is, dan wel in strijd is met de redelijkheid en billijkheid die jegens eiseressen in acht moet worden genomen, dan wel op onzorgvuldige wijze tot stand is gekomen;

II het door verweerders genomen besluit van 10 april 2020 te vernietigen dan wel buiten werking te stellen;

III de aan eiseressen gegeven aanwijzingen van 8 mei 2020 te vernietigen dan wel buiten werking te stellen;

SUBSIDIAIR

IV overigens maatregelen te treffen die het Scheidsgerecht geraden acht;

PRIMAIR EN SUBSIDIAIR

V verweersters te veroordelen tot betaling van een vergoeding ter zake van de door eiseres- sen gemaakte kosten van rechtsbijstand, ten belope van een door het Scheidsgerecht in redelijkheid te bepalen bedrag;

VI verweersters te veroordelen in de kosten van deze arbitrale procedure.

1.2 Met een brief van 18 augustus 2020 heeft mr. De Die voor verweersters een memorie van ant- woord ingezonden (met producties, genummerd 1-88). Verweersters hebben daarbij gecon- cludeerd tot afwijzing van de vorderingen en veroordeling van eiseressen in de proceskosten.

1.3 Met een brief van 18 november 2020 heeft mr. De Die een aantal nadere producties (genum- merd 89-92) ingezonden alsmede een document (‘machtiging’) waaruit blijkt dat verweer- sters G. (interventieradioloog) gemachtigd hebben om tijdens de zitting van het Scheidsge- recht op 27 november 2020 namens hen mondelinge toelichting te geven op hun standpun- ten.

1.3 Xx. Xxxxxxx heeft op 20 november 2020 eveneens een aantal nadere producties ingezonden (genummerd 43-63).

1.4 De mondelinge behandeling heeft plaatsgevonden te Utrecht op 27 november 2020. Aan de zijde van eiseressen waren aanwezig H. (hierna: H.), I. (hierna: I.), X. (hierna: J.) en K. (hierna:

K.), bestuurders van respectievelijk eiseressen sub 1-4 en allen vaatchirurg (hierna gezamen- lijk: de vaatchirurgen) in het door de E. in stand gehouden L. (hierna: het L.). Zij werden ver- gezeld door M. (chirurg in het L.), alsmede N. (vaatchirurg in het O. en voorzitter van de P.), en bijgestaan door de gemachtigden van eiseressen. Aan de zijde van verweersters waren aanwezig Q. (lid Raad van Bestuur E. ), R. (namens S. B.V., voorzitter bestuur F.), T. (namens

U. B.V., bestuurder F.) en V. (ambtelijk secretaris X., hierna: V.), bijgestaan door de gemach- tigde van verweersters. De gemachtigden van de partijen hebben mede op basis van pleit- nota’s het woord gevoerd en er zijn vragen van het Scheidsgerecht beantwoord.

2. De feiten

2.1 Eiseressen zijn de praktijkvennootschappen van de vaatchirurgen werkzaam in het door E. in stand gehouden ziekenhuis. De vaatchirurgen vormen een sectie van de Vakgroep Chirurgie en zijn gecertificeerd als endovasculair vaatchirurg. Via een collectieve toelatings- en samen- werkingsovereenkomst (hierna: CTSO) heeft E. alle binnen het L. te leveren zorg exclusief in opdracht gegeven aan de F.. Eiseressen zijn allen vrijgevestigd lid van de F. en hebben daar- toe een ledenovereenkomst (hierna: LO) gesloten met de F.. Binnen het ziekenhuis is even- eens een Vakgroep Radiologie waaronder ook de interventieradiologie valt. Binnen de vak- groep zijn geen interventieradiologen (meer) aanwezig.

2.2 De CTSO kent onder meer de volgende bepalingen:

‘ 5.2 Het Ziekenhuis sluit, ook voor de door (de Vrijgevestigde Leden van) de Coöperatie te verle- nen Zorg, geneeskundige behandelingsovereenkomsten met de patiënten die zich aan de zorg van het Ziekenhuis en de Coöperatie toevertrouwen of op de gebruikelijke wijze aan deze zorg worden toevertrouwd. Het Ziekenhuis zal algemene voorwaarden hanteren waarin duidelijk wordt gemaakt dat zij de enige opdrachtnemer van patiënten is.

(…)

5. 6 De Coöperatie geeft de Dienstverlening vorm met het oog op een goede integrale zorgverle- ning aan de patiënt en de Vrijgevestigde Leden passen hun praktijkuitoefening aan het Zieken- huis en haar mogelijkheden aan.

6 Algemene aanwijzingsbevoegdheid

6.1 Het Ziekenhuis kan de Coöperatie aanwijzingen, alsmede bijzondere aanwijzingen als be- doeld in artikel 7.1 tot en met 7.3, geven omtrent de kwaliteit, veiligheid en de organisatie van de medisch specialistische zorg door de Coöperatie, haar Vrijgevestigde Leden en haar personeel. De aanwijzingen hebben geen betrekking op de medisch inhoudelijke zorg aan individuele patiënten en treden niet in de verantwoordelijkheid van de individuele Vrijgevestigde Leden die voortvloeit uit de voor hen geldende en breed gedragen professionele standaard.

(…)

6.8 Aanwijzingen en bijzondere aanwijzingen worden geadresseerd aan het Coöperatiebestuur en kunnen daarnaast rechtstreeks worden gericht tot het Vrijgevestigd Lid (de Vrijgevestigde Leden) of het personeelslid (de personeelsleden) van de Coöperatie waarop de aanwijzing betrekking heeft, indien gelet op de aard van de aanwijzing onverwijlde uitvoering daarvan geboden is en de

tussenkomst van het Coöperatiebestuur niet kan worden afgewacht, of het Coöperatiebestuur geen - of naar het oordeel van het Ziekenhuis onvoldoende adequate - maatregelen neemt naar aanleiding van de aanwijzing. Indien een aanwijzing ook rechtstreeks wordt gericht tot een Vrij- gevestigd Lid (Vrijgevestigde Leden) of een personeelslid (personeelsleden) van de Coöperatie stelt het Ziekenhuis de Coöperatie onverwijld op de hoogte van deze rechtstreekse communica- tie.

6.9 Vrijgevestigde Leden van de Coöperatie zijn gehouden op hen betrekking hebbende aanwij-

zingen op te volgen.’

7 Bijzondere aanwijzingsbevoegdheid

7.1 Het Ziekenhuis kan onder andere aanwijzingen als bedoeld in artikel 6.1 geven ter effectue- ring van de afspraken die zij met de zorgverzekeraars maakt over volume, kwaliteit en prijs van de medisch specialistische zorg.

7.2 Aanwijzingen als bedoeld in artikel 6.1 kunnen voorts betrekking hebben op het algehele ni- veau van de kwaliteit van het handelen van de Coöperatie, haar Vrijgevestigde Leden en haar personeel of van specifieke verrichtingen, op het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie, alsmede op de algemene borging van de kwaliteit en de veiligheid voor de patiënt.

7.3 Aanwijzingen als bedoeld in artikel 6.1 kunnen eveneens betrekking hebben op de administra- tieve organisatie en interne controle van het Ziekenhuis.

2.3 In een bijlage bij de CTSO (bijlage 1 CTSO L. F. 19-3-2015) staat onder andere:

‘1.7De huidige RVE-structuur wordt geoptimaliseerd en een multidisciplinair samenwerkingsmo- del (grotere RVE’s die georganiseerd zijn vanuit het perspectief van de patiënt/aandoening) wordt ingevoerd waar dit effectief is. (…)

(…)

1.9 De individuele toelatingsovereenkomsten worden per 1 januari 2015 met wederzijds goedvin- den beëindigd. L. en het coöperatief MSB sluiten in plaats daarvan een collectieve toelatings-

/samenwerkingsovereenkomst (‘CTSO’). Op grond daarvan voeren de vrijgevestigde leden van het coöperatief MSB in opdracht van L. de medische specialistische zorg op het gebied van de specialismen die vrijgevestigd lid zijn die L. met zorgverzekeraars of patiënten con- tracteert, uit.’

2.4 In de LO is voorts onder meer het volgende vastgelegd:

‘9.1 De Leden zijn verplicht al hetgeen te doen dat bevorderlijk is voor de optimale medische ver- zorging van de patiënten die zich toevertrouwen aan de zorg van het Ziekenhuis en de beharti- ging van functionele en kwalitatieve belangen van de Leden in de ruimste zin des woords.

9.2 Voorts zijn de Leden verplicht al hetgeen te doen dat een goede samenwerking tussen de Co- operatie en het Ziekenhuis, met medewerkers van het Ziekenhuis en tussen de Leden onderling bevordert.

(…)

11.3 Het Lid is geheel vrij in de wijze waarop zij de Opdracht uitvoert, met dien verstande dat zij zich dient te houden aan de bepalingen van deze Ledenovereenkomst, de in de Overeenkomst opgenomen verplichtingen en aanwijzingen als bedoeld in artikel 7:402 BW.

(…)

12.1 Op grond van artikel 7:402 BW kan het Coöperatiebestuur het Lid aanwijzingen geven om- trent de uitvoering van de Opdracht.

12.2 Het Coöperatiebestuur kan het Lid, op grond van omstandigheden van zo ernstige aard of een gegrond vermoeden van zodanige aard dat onmiddellijke beëindiging van de werkzaamhe- den van het Lid in het Ziekenhuis noodzakelijk moet worden geacht, de aanwijzing geven om tij- delijk geen werkzaamheden te verrichten in het Ziekenhuis, nadat het Lid in de gelegenheid is gesteld om gehoord te worden over het voornemen daartoe.

12.3 Indien het Lid zich niet met een aanwijzing kan verenigen, kan zij daarover uiterlijk binnen 30 dagen na verzending van de schriftelijke mededeling of bevestiging van de aanwijzing een geschil aanhangig maken conform artikel 20 van deze Ledenovereenkomst. Op deze termijn is de Alge- mene termijnenwet van toepassing.

2.5 De achtergrond van het onderhavige geschil is dat sedert (grofweg) het laatste decennium er

– kort gezegd – een overlap is ontstaan tussen het werk van de vaatchirurg en de interventie- radioloog in die zin dat vaatchirurgen zelf endovasculaire interventies zijn gaan doen die vroe- ger alleen door interventieradiologen werden verricht. Tussen de beide (sub)specialismen zijn daardoor vragen ontstaan van domeinafbakening. Binnen het L. zijn er diverse pogingen ge- weest om de vragen die dit oproept op een of andere manier te adresseren (met name) in po- gingen om tot meer samenwerking te komen tussen de vaatchirurgen en de (interventie)radi- ologen, al of niet met bemoeienis van de besturen van verweersters in een of andere vorm.

Een gedeelte van de geschiedenis daarvan (tot begin 2018) blijkt uit het voorgenomen besluit van de besturen van verweersters gezamenlijk (hierna: de besturen) van 31 januari 2018 in- zake een “Geïntegreerd Vasculair Centrum L.”:

‘Aanleiding

Sinds 2008 is er overleg tussen (interventie)radiologen en (vaat)chirurgen inzake de samenwer- king aangaande (perifere) vaatinterventies. Door de ontwikkeling van het subspecialisme vaat- chirurgie en de eisen gesteld aan de opleiding tot vaatchirurg door de beroepsvereniging zijn peri- fere vasculaire interventies (ook) tot het domein van de vaatchirurgen gaan behoren. De vaatchi- rurgen zijn als poortspecialisme binnen het L. meer betrokken bij perifere vasculaire interventies en zijn daarnaast zelf een uitvoerende rol gaan spelen bij deze interventies.

Initiatieven van beide partijen om tot afspraken over verdere samenwerking te komen op basis van inhoudelijke argumenten (richtlijnen van wetenschappelijke verenigingen etc.) zijn in het ver- leden niet succesvol geweest. Een goede samenwerking is noodzakelijk om te komen tot een ge- zamenlijke visie op de ontwikkeling van de endovasculaire procedures in het ziekenhuis passend bij de ontwikkelingen in de beroepsgroep en toekomstbestendige kwalitatief goede patiënten- zorg. Het niet tot stand komen van een goede samenwerking heeft een wisselend effect gehad op de onderlinge sfeer.

Het bestuur van de medische staf (voorheen Vereniging Medische Staf thans F.) en de raad van bestuur L. zijn op meerdere momenten betrokken geweest bij dit overleg, in de rol van gespreks- partner, initiator, begeleider dan wel beslisser. De interventies van de besturen hebben altijd als uitgangspunt gehad de kwaliteit van zorg en de continuïteit van patiëntenzorg. De radiologen nemen het standpunt in dat het verrichten van minimaal invasieve percutane interventies voor hen noodzakelijk is om bevoegd en bekwaam te blijven, én om te voldoen aan de opleidingseisen van de arts-assistenten radiologie. De vaatchirurgen nemen het standpunt in open te staan voor gezamenlijke ontwikkeling van een zorgpad op basis van gelijkwaardige samenwerking passend bij de ontwikkeling van het subspecialisme vaatchirurgie en de eisen van de beroepsvereniging.

In 2013 is gestart met een mediation-traject uitgevoerd door W. en Aa. in opdracht van bestuur medische staf en raad van bestuur. Dit traject heeft niet geleid tot een oplossing, maar de discus- sie over competenties van medisch specialisten en kwaliteit van individuele patiëntenzorg was hierdoor geen issue meer.

Bij uitblijven van een door beide vakgroepen gezamenlijk gedragen oplossing heeft de raad van bestuur het initiatief overgenomen en in januari 2015 het document “Bestuurlijke uitgangspunten Vaatcentrum L.” opgesteld en middels een aanwijzing aan de vakgroep radiologie, chirurgie en bestuur F. opgelegd (d.d. 10 maart 2015). Besprekingen over deze bestuurlijke uitgangspunten tussen (voorzitters van) vakgroepen tezamen met raad van bestuur en bestuur F. hebben geleid tot het “Beleidsplan Vaatcentrum L.” (juni 2015), waar iedereen zich in kon vinden. Telkenmale liep de realisatie van dit plan echter vast op verschil van inzicht over de gezamenlijke werkwijze, locatie van de werkzaamheden en de noodzaak tot het vaststellen van benodigde aantallen in- grepen voor behoud van bekwaamheid.

In september 2015 werd de opleiding radiologie onderdeel van de problematiek toen in het oplei- dingsvisitatierapport van de vakgroep radiologie de voorwaarde was opgenomen dat er sprake moet zijn van “voldoende vasculaire interventies binnen de Common Trunk ”. De Common Trunk is het algemene deel van de radiologie opleiding, tijdens de Common Trunk moet van alle delen van de radiologie voldoende kennis worden opgedaan. Er zijn voor de Common Trunk geen aan- tallen benoemd in de opleidingseisen. Desondanks heeft de visitatiecommissie van de beroeps- vereniging radiologie in 2014 geoordeeld dat het totale palet van vasculaire interventies de afge- lopen jaren is teruggelopen (periode 2010 – 2013) en dat het palet zoals dat toen kon worden aangeboden niet representatief was en niet voldoende ingrepen bood voor de aios radiologie die in de Common Trunk zaten. Xxxxxxx leidde dit tot een aanwijzing en tot discussie over aantal- len noodzakelijke ingrepen die door de vakgroepen, anders dan de aantallen ingrepen noodzake- lijk voor herregistratie dan wel certificering voor het subspecialisme, niet verder werden onder- bouwd.

Raad van bestuur en bestuur F. hebben herhaaldelijk aangegeven dat een gezamenlijke oplossing en keuze voor de werkwijze te prefereren is in het kader van een goede samenwerking, kwaliteit van zorg, continuïteit van patiëntenzorg en het ontwikkelen van nieuwe zorg en innovatie in het L.. Wij constateren dat beide vakgroepen mede debet zijn aan het vastlopen van (gesprekken over) de samenwerking tijdens dit jarenlange proces.

Met de wijziging in de samenstelling van de raad van bestuur is begin 2016 gekozen voor voort- zetting van het traject met directe betrokkenheid van bestuursleden (raad van bestuur en bestuur F.). Uitgangspunt was consensus te bereiken over een geïntegreerd vasculair centrum waarin vaatchirurgen en interventieradiologen samenwerken en deze samenwerking niet te baseren op een verdeling van ingrepen/aantallen interventies. In deze fase hebben alle betrokkenen, in wis- selende samenstelling, intensief met elkaar overlegd en op basis van gezamenlijke besprekingen de notitie “Vaatcentrum L., Taakverdeling & Samenwerking, Vaatchirurgen & Interventieradiolo- gen” van 7 december 2016 (c.q. Plan Bb.), opgesteld. In dit document zijn verschillende scenario’s opgenomen voor de samenwerking, uitgaande van samenwerking op basis van consensus en ver- trouwen. Raad van bestuur en bestuur F. hebben in een besluit d.d. 27 december 2016 besloten om tijdelijk de samenwerking tussen vaatchirurgen en interventieradiologen rondom endovascu- laire interventies vorm te geven via peri-procedurele zorg, zoals beschreven in scenario 2 van deze notitie en verder te praten over de invoering van scenario 3 van deze notitie (een sterk multi- disciplinaire Vaatcentrum, waarin vaatchirurgen en interventieradiologen samen met andere re- levante disciplines op gelijkwaardige voet de zorg aan vaatpatiënten verlenen). Doel van het vormgeven aan scenario 2 was het reduceren van de risico’s, verbonden aan de huidige situatie (scenario 1) op het gebied van deskundigheid van de interventieradiologen en de specialisatie in- terventieradiologie van de opleiding radiologie en het komen tot een begin van daadwerkelijke samenwerking waarin door in de praktijk samen te werken het vertrouwen zou groeien waardoor uiteindelijk de samenwerking zoals omschreven in scenario 3 kan worden bereikt.

Voor bestuur F. en Raad van Bestuur heeft 2017 in het teken gestaan van pogingen om scenario 2 van Plan Bb. vlot te trekken. Samenwerking volgens dit scenario is niet tot stand gekomen. Naar het oordeel van de radiologen door het achterwege blijven van doorverwijzingen door de vaatchi- rurgen, echter in de visie van de vaatchirurgen door de onwil van de radiologen om de samenwer- king te starten zonder afdwingbare afspraken over aantallen ingrepen. De meningen verschillen hierover. Direct gevolg van deze impasse is o.a. dat nieuw zorgaanbod (blijvend) verloren is ge- gaan voor het L., zoals bijv. het uitvoeren van de IAT’s.

Om uit deze impasse te geraken hebben de raad van bestuur en bestuur F. medio april 2017 beslo- ten om een beroep te doen op het convenant van de P. en de NGIR en te verzoeken een commis- sie adhoc vanuit deze wetenschappelijke verenigingen samen te stellen. Het verzoek aan de com- missie adhoc was erop gericht om een medisch inhoudelijk oordeel en duidelijkheid te verkrijgen over de noodzaak om ingrepen been/bekken te doen voor het behoud van de vaardigheid en evt de opleiding van de interventieradiologen. De opstart van dit proces heeft lang geduurd. De radi- ologen hebben zich intussen (december 2017) gewend tot een advocaat met het doel een uit- spraak te laten doen door het scheidsgerecht en roepen de raad van bestuur en het bestuur F. op tot het maken van een keuze.

De radiologen geven aan de keuze voor het Scheidsgerecht te hebben gemaakt, nadat door het bestuur F. was aangegeven dat het niet acceptabel was dat de vakgroep radiologie zou stoppen met het bieden van radiologische (acute) interventie-zorg. De mogelijkheid van stoppen werd in juni 2017 geuit door de voorzitter van de vakgroep radiologie n.a.v. de aankondiging dat twee

collega’s i.v.m. (o.a.) lichamelijke klachten zouden stoppen met het doen van interventies. Begin juli heeft het bestuur F. in een gesprek met een afvaardiging van de vakgroep radiologie haar zor- gen hierover geuit en gevraagd om een plan van aanpak om de continuïteit van de radiologische interventie zorg te behouden. Het bestuur F. heeft zich steeds op het standpunt gesteld dat het niet acceptabel is dat de vakgroep radiologie (eenzijdig) stopt met de (acute) interventieradiolo- gie, en heeft er op aangedrongen dat de vakgroep een (tijdelijke) oplossing verzorgt, in afwach- ting van duidelijkheid over de wijze van samenwerking tussen vaatchirurgen en interventie-radio- logen. In de verkenning van oplossingen is het aanbod van de radiologen ter tafel gekomen om de interventieradiologie aan de chirurgen over te dragen, deze oplossing is door de chirurgen af- gewezen. Vooralsnog is de oplossing gevonden in het aanstellen van een waarnemer. Daarnaast wordt vanaf november 2017 in verschillende gesprekken de mogelijkheid van samenwerking met een naastgelegen ziekenhuis geëxploreerd.

In december 2017 kwam het bericht dat betrokken vakverenigingen bereid waren een commissie adhoc samen te stellen en af te vaardigen naar het L. om te adviseren/mee te denken over een oplossing. In dit bericht wordt benadrukt dat het niet aan de beroepsverenigingen is om lokale werkafspraken op te leggen aan haar leden. Tevens wordt een visie gegeven op het punt van de aantallen benodigd voor certificering, accreditatie en opleiding. Er blijken geen afspraken te be- staan over hoe interventies te verdelen over vakgroepen als het aantal interventies in een instel- ling ruim voldoende is voor certificering van verschillende medisch specialisten.

Uit de reactie van de vakverenigingen blijkt aldus dat het instellen van een ad hoc commissie mo- gelijk niet de duidelijkheid zal verschaffen die partijen nodig hebben. De commissie zal waar- schijnlijk geen advies geven of stelling nemen op het cruciale punt dat de vakgroepen verdeeld houdt.

Raad van bestuur en bestuur F. hebben recent een mailwisseling tussen interventieradiologen en vaatchirurgen ontvangen waaruit blijkt dat over directe patiëntenzorg gediscussieerd wordt, niet face-to-face tijdens een vaatbespreking, maar middels betreffende mails. Dit is voor de besturen een reden extra gespitst te zijn op de veiligheid van de patiëntenzorg, om te bewaken dat deze niet door het vastlopen van de gesprekken onder druk komt te staan.

Parallel aan dit traject en van directe invloed op de keuzes in dit traject zijn de, deels reeds ge- noemde, ontwikkelingen binnen de vakgroep radiologie. In 2016/2017 zijn twee ervaren interven- tie-radiologen vertrokken uit het L.. In de met het bestuur F. gevoerde exit-gesprekken hebben zij aangegeven dat het uitblijven van een oplossing voor de samenwerking met de vaatchirurgen mede-aanleiding is geweest voor hun vertrek. De vakgroep is na dit vertrek aangevuld met 1 nieuwe (interventie)radioloog, daarmee was het aantal interventie-radiologen vier. Van deze vier interventie-radiologen hebben er medio 2017 twee aangegeven dat zij o.a. om persoonlijke rede- nen, dienstbelasting en fysieke belasting per 1 januari 2018 geen vaatinterventies meer wensen uit te voeren. Het bestuur F. heeft laten weten dat het niet acceptabel is dat de vakgroep radiolo- gie stopt met de (acute) interventieradiologie en heeft er op aangedrongen dat de vakgroep een

oplossing verzorgt, welke dus nu in de vorm van een waarnemer tijdelijk is gevonden. Bij de vak- groep is door het bestuur F. aangegeven dat dit niet als stabiele oplossing wordt gezien en dat men moet blijven werken aan een definitieve oplossing.’

2.6 Uit het hiervoor aangehaalde voorgenomen besluit blijkt tevens dat de besturen voornemens waren de besluitvorming af te ronden per 1 april 2018 en dat de ‘beoogde ingangsdatum van de nieuwe werkwijze en samenwerking’ was 1 juli 2018. ‘Implementatie en realisatie van het zorgpad conform het definitieve besluit wordt belegd bij Cc.’.

2.7 In een verslag van een ‘Proces overleg GVC 04092018’ staat onder meer het volgende:

‘RvB geeft aan dat deadlines en de verkeerde wijze/toon van communicatie van alle partijen komt. Hoe komen we in een situatie van vertrouwen, gezien de historie? Kleine stapjes. Samen een modus vinden, met acceptatie over financiële kaders. Financiële keuzes moeten uitlegbaar zijn aan de achterban en de besturen waken voor precedent werking.

Haak: Opdracht is niet mogelijk voor de geboden financiële kaders. Zoeken naar maximaal haal- bare vaatcentrum binnen de geboden financiële kaders en die voor alle partijen acceptabel is.

Het overleg tussen radiologen en vaatchirurgen is prima.

Invulling van de radiologie dienst is een probleem, samenwerking is het probleem niet. Vaatchi- rurgen voelen dat het dienstenprobleem bij hen wordt neergelegd. Er is begrip dat ook de dienst voor de interventie- radiologie zwaar is. Concept voor de samenwerking is uitdagend en uniek en daar werkt men graag aan mee. Voor de financiële uitwerking wordt een afspraak met Logex ge- pland.

Dd. (destijds bestuurder F., toevoeging Scheidsgerecht) constateert dat de samenwerking die 9 jaar lang een probleem was nu geen probleem meer is. Dat is een grote verdienste. Nu is het dienstprobleem de blokkerende factor, dat is er pas sinds 1 januari 2018. Voorstel: focus op de uitwerking van het dagelijkse werk, zonder de diensten.

Dienstprobleem acuut en structureel. Achter de schermen wordt hard gewerkt aan acuut dienst- probleem, dat wordt besproken met Ee. en Ff.. In die overleggen wordt tevens gesproken over het GVC’

2.8 In een e-mail van de F. aan de leden van de vakgroep radiologie van 3 oktober 2018 staat on- der meer het volgende:

‘Bestuur F. en raad van bestuur constateren dat, na de mededeling van (…) en de bevestiging van (…), de huidige interventie-radiologen niet meer bereid zijn om te participeren in het overleg betreffende de realisatie van een Geïntegreerd Vasculair Centrum. Bestuur F. en raad van be- stuur beraden zich over de (toekomstige) implicaties van deze keuze voor de patiëntenzorg en de ambitie om te komen tot een Geïntegreerd Vasculair Centrum.’

2.9 Uit een notitie van 12 oktober 2018 met als opschrift ‘Vaatcentrum’ blijkt dat aan de vaatchi- rurgen door de beide besturen is gevraagd of het mogelijk is dat zij alle transvasculaire inter- venties uitvoeren en wat er nodig is om dit te realiseren. In deze notitie is weergegeven wat volgens de vaatchirurgen voorwaarden zijn voor het realiseren van dit plan. De desbetref- fende voorwaarden hebben betrekking op 1. afspraken over welke interventies en verrichtingen er door de vaatchirurgen verricht zullen gaan worden, 2. uitbreiding FTE, 3. opleiding/scholing nieuwe interventies en verrichtingen, 4. organisatie- en betalingsstructuur, 5. mogelijke startda- tum Vaatcentrum, 6. opstellen herinrichtingsplan, 7. Service Level Agreement Radiologie, 8. Commitment Vaatcentrum andere vakgroepen, en 9. Verantwoordelijkheid vasculaire interven- ties tot startdatum.

2.10 Bij de stukken bevindt zich tevens een e-mail van de besturen van E. en F. van 30 oktober 2018 aan onder meer de vaatchirurgen met daarin onder meer het volgende:

‘In het overleg van 2 oktober 2018 hebben het bestuur F. en Raad van Bestuur, gezien de recente ontwikkelingen en de keuze van de vakgroep radiologie om niet mee te participeren in de realisa- tie van een Geïntegreerd Vasculair Centrum, de vakgroep chirurgie verzocht een voorstel op hoofdlijnen op te stellen waarin wordt uitgewerkt of en hoe de vaatchirurgen de vasculaire zorg toekomstbestendig kunnen aanbieden.’

2.11 Een eerste voorgenomen besluit van de besturen inzake het vormen van het nieuwe (enkel door de vaatchirurgen te organiseren) vaatcentrum dateert van eind december 2018. Hierna is er op verschillende moment overleg geweest in het L. over het voorgenomen besluit. In een verslag van een ‘Overleg voorgenomen besluit Vaatcentrum – stakeholders’ van 24 januari 2019 is onder meer het volgende opgenomen:

*KB geeft aan dat zijn zorg met name de consequenties van het plan voor de non-vascualire in- terventies betreft. Radiologen geven aan dat de non-vasculaire interventies waarvoor catheter en voordraad vaardigheid nodig is, in de toekomst niet meer kunnen gewaarborgd door de inter- ventieradiologen. Dat zijn de PTCD’s en de urether interventies. De stakeholders geven aan dat dit verregaande consequenties heeft voor de oncologische, MDL en gynaecologische zorg. De kwaliteit van zorg voor de L. patiënt wordt op deze wijze uitgehold.

‘* Voor stakeholders staat kwaliteit van patiëntenzorg voorop, vanuit dat oogpunt geen bezwaar tegen verrichten van vasculaire interventies door vaatchirurgen als zij na opleidingstraject be- kwaam zijn.

* Radiologen bevestigen dat zij er vrede mee hebben dat de vasculaire interventies overgaan

naar vaatchirurgen.’

2.12 In een brief van 12 februari 2019 van (het bestuur van) de P. (hierna: P.) aan eiseressen is on- der meer het volgende opgenomen:

‘Op landelijk niveau bestaat er ook al langere tijd discussie over de invulling van de endovascu- laire interventie. Na langdurig en veelvuldig overleg tussen de [P.] en Ned. Ver. Interventie Radi- ologie (hierna: de NVIR, toevoeging Scheidsgerecht) is recent besloten dat het niet mogelijk is om op landelijk niveau afspraken te maken over een verdeling van endovasculaire interventies tus- sen vaatchirurgen en interventie radiologen. Op dit moment worden in verschillende ziekenhui- zen endovasculaire interventies gedaan door zowel interventie radiologen als vaatchirurgen. Om dit goed te laten lopen is het van belang dat hierover op lokaal niveau afspraken worden ge- maakt.

Het voorgenomen besluit van de RvB en het bestuur F. van het L. past in de visie van de [P.] en in

de noodzaak om op lokaal niveau afspraken te maken. (…)

Het bestuur van de [P.] is van mening dat een behandelaar die invasieve handelingen verricht bij patiënten, zich naast de technische aspecten van de behandeling ook actief moet bezighouden met de indicatiestelling, het verkrijgen van informed consent, het bespreken van mogelijke alter- natieven en complicaties, de peri- en post-procedurele zorg en met de communicatie naar pati- ent, familie en huisarts. In dit kader steunen wij dan ook de ontwikkeling om de vaatchirurgen verantwoordelijk te maken voor de integrale zorg rond “de vaatpatient”.’

2.13 In een e-mail van V. van 4 maart 2019 aan (vertegenwoordigers van) de vakgroepen chirurgie en radiologie staat onder meer het volgende:

‘Donderdag 28 februari hebben wij met elkaar gesproken over de afspraken over de wijze waarop de patiëntenzorg door de vakgroepen radiologie en chirurgie wordt uitgevoerd. (…)

Een verandering in werkwijze en/of dienstverlening kan alleen op basis van wederzijdse overeen- stemming. Specifiek voor de overgangsfase in de transitie naar het vaatcentrum conform het voorgenomen besluit, betekent dit dat de vakgroep radiologie niet eenzijdig de dienstverlening en aanvragen van diagnostiek selectief kan uitvoeren zonder overleg daarover met de vakgroep chirurgie. (…)’

Voorts worden enkele ‘afspraken’ beschreven waarna de e-mail besluit met:

‘Wij informeren ook de experts-patiëntveiligheid over bovenstaande afspraken.’

2.14 Een ‘Visiedocument’ van de P. ‘behandeling vaatchirurgische patiënten’ van 19 maart 2019 houdt het volgende in:

‘In het verleden werden patiënten voor een endovasculaire behandeling vaak verwezen naar een ander medisch specialist, zoals interventieradioloog. Vandaag de dag willen en kunnen veel vaatchirurgen hun patiënten zelf endovasculair behandelen. Dit is een logische en goede ontwik- keling die in de huidige tijdgeest past waarin van medische professionals “personalised medi-

cine”, een holistische benadering en behandeling van patiënten gevraagd wordt door patiënten,

overheid en zorgverzekeraars. (…)

Achtergrond

• De ontwikkelingen rondom de zorg voor de vaatchirurgische patiënt vergen een actieve hou- ding van de P., van medische staven van ziekenhuizen, vakgroepen vaatchirurgie en inter- ventieradiologie.

• Conform het Visiedocument Medisch Specialist 2025 is samenwerking en vertrouwen cru-

ciaal voor een optimale gezondheidszorg. De visie van de P. benadrukt ook het streven om samenwerking tussen de verschillende vaatdisciplines optimaal te houden.

Algemene uitgangspunten

• De poliklinische inspanningen voor de patiënt met een vaatchirurgische diagnose (“de vaat- patiënt”) behelzen zeven punten:

1. Het stellen van de juiste diagnose en indicatie voor behandeling.

2. Het vooraf tijdig informeren van de patiënt over alle behandelmogelijkheden en de

daarbij behorende risico’s.

3. Het instellen van een conservatieve behandeling (medicamenteus, looptherapie).

4. De work-up voor een invasieve behandeling.

5. Het verkrijgen van informed consent voor een invasieve behandeling.

6. Het uitvoeren van de invasieve behandeling door een bevoegd en bekwaam specilaist.

7. Klinische en poliklinische nazorg.

• Deze inspanningen worden gedaan door eenieder die zich met de invasieve behandeling van vaatpatiënten bezighoudt. Lokaal kunnen afwijkende afspraken over bijdrage aan poliklini- sche behandeling van vaatpatiënten gemaakt worden, indien alle direct betrokken partijen hiermee akkoord zijn.

• Indicaties voor electieve (endo)vasculaire interventies worden besproken in een georgani- seerd multidisciplinair overleg (MDO) waar tenminste één vaatchirurg en één radioloog aan- wezig zijn en bij voorkeur ook een vasculair internist en neuroloog. (…)

• De complicaties van endovasculaire interventies worden regelmatig (minimaal 2 maal per

jaar) multidisciplinair besproken.’

2.15 In een ‘Besluit (…) opiniërend ten behoeve definitieve besluitvorming VVL augustus 2019’ van

18 juni 2019 staat onder meer het volgende:

‘- Raad van Bestuur L. en bestuur F. op 21 december 2018 een concept voorgenomen besluit heb- ben genomen strekkend tot oprichting van een vaatchirurgisch centrum voor transvasculaire in- terventies en dit hebben voorgelegd aan de vaatchirurgen, waarbij de radiologen hun medewer- king aan de transitie hebben toegezegd;

- op basis van dit concept voorgenomen besluit er op 24 januari 2019 en 2 april 2019 informe- rende en opiniërende bijeenkomsten zijn geweest met de bij de vaatzorg betrokken specialismen,

te weten: xxxxxxxxxxxxx, MDL-artsen, urologen, gynaecologen, chirurgen, neurologen, xxxxxxx- xxx, radiologen;

- Raad van Bestuur en bestuur F. in deze bijeenkomsten voldoende steun is geboden voor de keuze van een vaatchirurgisch centrum voor transvasculaire interventies;

- met het oog op de transitie van de transvasculaire zorg van de vakgroep radiologie naar de vakgroep chirurgie er een inventarisatie is uitgevoerd op basis waarvan inzicht is verkregen in productie- en formatieverschuiving als gevolg van de voorgenomen transitie;

- er tussen de RVE Chirurgie en RVE Beeldvormende Technieken SLA’s zijn opgesteld (m.b.t. an- giokamer en m.b.t. vaatlaboratorium) die als doel hebben optimale dienstverlening aan en orga- nisatorische facilitering van het Vaatchirurgisch centrum voor het verrichten van de vasculaire interventies;

- voorzover de te verrichten vasculaire interventies door de vaatchirurgen kwalificeren als “nieuwe interventies” wordt de “Leidraad Nieuwe Interventies in de klinische praktijk”, OMS ok- tober 2014, gevolgd;

- Bestuur F. het besluit afhankelijk stelt van instemming van de Vergadering van Vrijgevestigde

Leden.’

2.16 Op 25 juni 2019 heeft een overleg ‘Vrijgevestigde Leden’ plaatsgevonden. Bij de stukken be-

vindt zich een conceptverslag waarin het volgende is opgenomen:

‘ 2. Besluit inzake oprichting van een vaatchirurgisch centrum voor transvasculaire interventies en het continueren van de non-vasculaire interventies door de vakgroep radiologie per 1 oktober 2019

De voorzitter heet R. [bestuurslid X.] welkom voor dit agendapunt.

Omdat de financiële paragraaf in het bijgevoegde stuk niet besproken kan worden zonder in te gaan op de inhoud schetst Gg. kort de voorgeschiedenis. Door een verandering in het vak vaat- chirurgie is de patiëntenstroom langzaam overgegaan van de interventieradiologen naar de vaatchirurgen, hierdoor hebben IR hun bekwaamheid verloren. Het huidige voorstel betreft een vasculair vaatcentrum, waar de vasculaire zorg door de vaatchirurgen wordt geregeld met daar- naast apart de non vasculaire zorg. Gg. vraagt de VVL om in het grotere geheel te bekijken hoe we gezamenlijk de patiëntenzorg kunnen dienen.

Hh. [voorzitter] schetst kort de financiële gevolgen van het opzetten van een vasculair vaatcen- trum.

(…)

De vakgroepen oogheelkunde en KNO geven aan het bezwaarlijk te vinden dat steeds het argu- ment gebruikt wordt dat alles door het gezamenlijk geheel gedragen moet worden. Ii. spreekt uit de coöperatie geen goede bedrijfsvorm te vinden.

Jj.; de vakgroep longgeneeskunde is tevreden over de dienstverlening van de IR, wordt deze zorg verbeterd met het nieuwe plan?

Hh.; dit moet extern gemonitord worden, maar om kwaliteit te behouden moet je nu stappen zetten.

De VVL ontvangt de financiële onderbouwing van Dd. om zo een beter beeld te krijgen waar de hele FTE discussie vandaan komt.’

2.17 Bij de stukken bevindt zich een visiedocument van de NVIR ‘sectie van de Nederlandse Vereni- ging voor Radiologie (hierna: NVvR, toevoeging Scheidsgerecht)’, met als titel: Peri-procedu- rele zorg door de interventieradioloog. Het document is gedateerd zijdens de NVvR d.d. 27 juni 2019 (zijdens de NVIR evenwel al d.d. 22 november 2018). In dit document is onder an- dere het volgende opgenomen:

‘Concurrentie met andere specialismen

In de voorbije kwart eeuw woedt er een ‘turf battle’ tussen interventieradiologen en vaatchirur- gen. Ondanks de grotere expertise van interventieradiologen in het uitvoeren van endovasculaire procedures en beter geoutilleerde behandelkamers trekken interventieradiologen hierbij veelal aan het kortste eind. In veel Nederlandse centra heeft de vaatchirurg het verrichten van endo- vasculaire procedures inmiddels toegevoegd aan zijn/haar werkzaamheden met als gevolg een daling in expertise en inkomsten aan de zijde van de interventieradioloog. De belangrijkste deter- minant voor deze wijziging in patiëntenstroom is dat de vaatchirurg als hoofdbehandelaar kan bepalen wie de vaatpatiënt behandeld. (…) De kans bestaat dat op termijn ook andere verrichtin- gen , zoals abiaties en embolisaties, uit het verrichtingenpakket van de interventieradioloog zul-

len verdwijnen als verwijzend specialisten beslissen zelf deze ingrepen te willen uitvoeren. (…)

Het is onwaarschijnlijk dat een dergelijk scenario zich voltrekt als de interventieradioloog gaat

acteren als een klinisch specialist die ook een rol als hoofdbehandelaar kan vervullen.’

2.18 Een verslag van 5 juli 2019 met de vermelding ‘Gremium, Stakeholders op het onderwerp be- treffende (non)vasculaire interventies’ en met als onderwerp ‘Besluit RvB – BF. inzake vaatchi- rurgisch vaatcentrum’ houdt het volgende in:

‘De stakeholders geven aan dat zij een plan dat gebaseerd is op scheiding tussen vasculaire zorg en non-vasculaire zorg altijd betekent dat wij als ziekenhuis inleveren op de kwaliteit van zorg voor onze patiënten èn dat dit niet past bij de STZ-status van onze ziekenhuis. Een STZ-zieken- huis zonder interventie-radiologie betekent altijd inleveren op kwaliteit. Een plan dat niet geba- seerd is op samenwerking, is onacceptabel.

Kwaliteit èn samenwerking moeten leidend zijn voor de oplossing. De huidige oplossing, lost niet het probleem op en biedt geen garanties voor een constructieve samenwerking.

Stakeholders willen een Geïntegreerd Centrum waarin beide specialismen werkzaam kunnen zijn met behoud van bekwaamheid. Beide vakgroepen moeten commitment geven op dit uitgangs- punt, op basis van belang van de patiënten zorg en de continuïteit van zorg voor alle specialisten in het L.. Die samenwerking kan alleen lukken als er ook aandacht is voor de verstoorde verhou- dingen tussen de specialisten en de vakgroepen en de inbedding van de specialisten in hun vak- groep.

Ter vergadering worden voorstellen gedaan hoe een Geïntegreerd Centrum georganiseerd kan worden als zelfstandige (financiële) eenheid, al dan niet gepositioneerd onafhankelijk van de vakgroep/RVE met kaders gesteld door de besturen.

De besturen bedanken alle aanwezigen voor hun inbreng en betrokkenheid en zal deze opinie na-

drukkelijk meewegen in het vervolg van de besluitvorming.’

2.19 In het dossier bevinden zich twee notities (beide) van 6 augustus 2019. Onvermeld is wie deze notities geschreven heeft. De notities hebben als titel ‘Situatie Interventieradiologie’ en res- pectievelijk ‘Situatie samenwerkingsproblematiek vasculaire zorg’. Beide notities liggen ten grondslag aan de latere ontwikkelingen en worden hier integraal weergegeven:

‘Situatie Interventieradiologie

Dit document maakt deel uit van een tweetal samenhangende documenten, één over de situatie van de interventieradiologie en één over de situatie samenwerkingsproblematiek in de vasculaire zorg. De beide situaties hebben een grote overlap en hebben een wederzijdse negatieve invloed. Daarom zullen beide situaties tegelijkertijd aangepakt moeten worden. Maar om helderheid over de deelonderwerpen te houden worden ze hier apart behandeld.

De continuïteit van de interventieradiologie in het L. is bedreigd. Dit is mede het gevolg van tech- nologische veranderingen, waardoor interventies ook door vaatchirurgen gedaan kunnen wor- den en de positie van de interventieradiologie daardoor veranderd is. Het is in de context van het

L. ook het gevolg van een langdurig samenwerkingsprobleem tussen de interventieradiologen en de vaatchirurgen. Deze samenwerkingsproblemen bestaan reeds lang en de vakgroepen zijn er niet in geslaagd een oplossing te vinden. De problemen hebben een belangrijke rol gespeeld bij het besluit tot het vertrek van meerdere interventieradiologen en het neerleggen van de speciali-

satie door drie van de zittende interventieradiologen. Voor de besturen (RvB en F.) is deze situa- tie niet langer aanvaardbaar omdat het belang van de patiëntenzorg hiermee in het gedrang dreigt te komen.

Van de zijde van de besturen is gepoogd om de continuïteit van de zorg te borgen door de func- ties die binnen de interventieradiologie plaatsvinden gescheiden in te vullen: de vasculaire inter- venties door de vaatchirurgen en de overige non-vasculaire interventies door de interventieradio- logen. Dit model is besproken met de stakeholders en de VVL. Het standpunt van de stakehol- ders was dat binnen een topklinisch ziekenhuis als het L. sprake dient te zijn van samenwerking tussen vaatchirurgie en interventieradiologie, omdat dit de kwaliteit en continuïteit van de pati- entenzorg ten goede komt. Daarnaast was de conclusie dat de stakeholders er geen vertrouwen in hebben dat de interventieradiologen met alleen de non-vasculaire interventies hun bekwaam- heid op adequaat niveau kunnen houden. Hun standpunt is dat daarmee zorg van voldoende kwaliteit en 24/7 continuïteit niet haalbaar is. Daarmee was de conclusie dat het voorliggende voorstel onvoldoende draagvlak had.

Inmiddels heeft de laatste interventieradioloog zijn contract opgezegd en moet er een nieuwe invulling komen van de interventieradiologie.

Met inachtneming van het standpunt van de besturen en de stakeholders is een gemeenschap- pelijk actie nodig om de interventieradiologie opnieuw vorm te geven. Hoofdpunten zijn daarbij:

1. het vastleggen van de minimale set van interventies die nodig is voor een goede subvakgroep interventieradiologie met een adequaat bekwaamheidsniveau,

2. een bezetting die samen 24/7 zorg kan leveren,

3. een goed samenwerkingsklimaat en een samenwerkingsstructuur die leidt tot constructieve samenwerking met de vaatchirurgie,

4. een financiële regeling die het leveren van goede zorg ondersteunt.

Achtergrond

Om goede zorg te leveren zijn bij interventieprocedures waarvoor specifieke vaardigheden nodig zijn, voldoende aantallen patiënten nodig om zowel de vaardigheid te onderhouden als om de bedrijfsvoering rond te krijgen. Voorop staat dat de omvang van het reguliere pakket zorg van interventies in het L. voldoende is om zowel een goede vaatchirurgie als een goede interventiera- diologie uit te voeren. Noodzakelijke voorwaarde is wel dat er een goede verdeling van de patiën- ten over de verschillende specialisten is en dat er een goede samenwerking tussen beide specia- lismen is. Op deze beide punten is de situatie nu niet optimaal en levert risico’s op voor de kwali- teit en veiligheid van zorg in de nabije toekomst. Op het gebied van de verdeling van de interven- ties is er in de loop van de tijd door het steeds verder verschuiven van de vasculaire interventies van de interventieradiologie naar de vaatchirurgie een tekort in de aantallen en complexiteit van vasculaire interventies voor interventieradiologen ontstaan om te blijven voldoen aan het be- houd van hun specifieke vaardigheden. De interventieradiologie is daardoor uitgehold.

Op het gebied van samenwerking is er in zijn algemeenheid een goede samenwerking tussen de chirurgie en de aanpalende vakgebieden. Hetzelfde geldt voor de radiologie. De uitzondering hierbij is de samenwerking tussen de vaatchirurgen en de interventieradiologen. Dit samenwer- kingsvraagstuk blijkt weerbarstig en alle pogingen om op eigen kracht daar uit te komen zijn mis-

lukt. Ook de pogingen om met hulp van buitenaf verder te komen hebben geen effect gehad. In- middels is er sprake van een ingesleten wederzijds patroon waarbij geen van de partijen bij machte is om boven zichzelf uit te stijgen en daarmee een constructieve bijdrage te leveren aan de oplossing van het probleem. Teneinde verdere achteruitgang te voorkomen en de negatieve spiraal om te buigen naar een positieve stijgende lijn, is bemoeienis van de besturen noodzakelijk. Daarbij betrekken de besturen nadrukkelijk de ALV, omdat het wenselijk is dat de leden van de ALV als stakeholders de route naar de oplossing ondersteunen.

Beoordeling

Als gezegd wordt de oplossing om de continuïteit van zorg te borgen door het scheiden van de vasculaire en de non-vasculaire interventies door geen van de partijen (chirurgen, radiologen en stakeholders) omarmd, zodat die route geen kans van slagen maakt.

Nu alle andere routes geprobeerd zijn (samenwerking op basis van vrijwilligheid, samenwerking op basis van een geïntegreerd vaatcentrum en het splitsen van de vasculaire en non-vasculaire interventies waarbij samenwerking minder nodig is) en geen oplossing hebben gebracht, is er nu nog slechts één optie open: het waarborgen van voldoende interventies (aantallen en aard) voor de interventieradiologie, zodat zij hun vaardigheid kunnen onderhouden en 24/7 continuïteit kun- nen bieden, via een bestuurlijke interventie. Daarbij moet primair rekening gehouden worden met het belang van kwantitatief en kwalitatief goede zorg, alsmede de belangen van de vaatchirur- gen, de interventieradiologen en de stakeholders (samenwerking en continuïteit). Het belang van de vaatchirurgen en de interventieradiologen loopt parallel: beide groepen hebben belang bij be- houd van bekwaamheid dat verkregen wordt door een pakket van voldoende omvang.

Voor de interventieradiologen is het pakket bestaand uit alleen non-vasculaire indicaties inter- venties onvoldoende voor behoud van de bekwaamheid. De inzet van de interventieradiologen voor de vasculaire indicaties is nu te laag en moet op peil gebracht worden. Naar het oordeel van de besturen kan voldoende inzet van de interventieradiologie op beide gebieden én constructieve samenwerking met de vaatchirurgie alleen gerealiseerd worden als de vasculaire zorg plaats- vindt in een gemeenschappelijk centrum waarin de vasculaire zorg wordt geïntegreerd. Daarom is het bestuur voornemens een geïntegreerd vaatcentrum te creëren. Daarbij moet, naast allerlei andere zaken, in ieder geval geregeld worden dat er een (L.)minimum aan vasculaire interventies per interventieradioloog (aantallen en aard) wordt vastgesteld en in praktijk wordt uitgevoerd. Dat minimum komt voort uit de noodzaak voor het behouden van de vaardigheden van een in- terventieradioloog en borgt een evenwichtige verdeling van de interventies.

Daarom moet, in een goede samenspraak met de vaatchirurgen, van de totale hoeveelheid pati- enten bij wie een electieve vaatinterventie is geïndiceerd, in ieder geval het genoemde minimum door alle interventieradiologen gehaald worden.

De te formeren subvakgroep moet bestaan uit voldoende interventieradiologen, die samen de electieve interventiezorg doen en gemeenschappelijk de 24/7 beschikbaarheid vorm geven.

Tevens moet de subvakgroep in staat zijn om op evenwichtige en evenwaardige wijze te kunnen samenwerken met de subvakgroep vaatchirurgie.

Acties

1. Richt een geïntegreerd vaatcentrum op, dat draagvlak heeft bij de leden van de F..

2. Stel, aan de hand van informatie uit andere STZ huizen, een reëel minimum aan vasculaire interventies vast voor een interventieradioloog.

3. Stel een minimum omvang van de subvakgroep interventieradiologie vast om 24/7 conti- nuïteit te bereiken. Benchmark geeft aan dat dat minimaal 4 personen op minimaal 1 fte is.

4. Maak een regeling waarbij de interventies in praktijk ook door de interventieradiologen ge- daan gaan worden, via een gerichte indicatiestelling in het MDO. Wijs alle betrokkenen op hun noodzaak tot medewerking op basis van art 9.1 van de Ledenovereenkomst.

5. Borg de samenwerking in de dagelijkse praktijk door het uitwerken van een concrete en gede- tailleerde set samenwerkingsafspraken en wijs de betrokkenen op hun verplichting zich daar aan te houden conform art 11.3 van de Ledenovereenkomst. Deze samenwerkingsafspraken bevatten in ieder geval de volgende punten:

• Interventies binnen L. kunnen altijd worden geëffectueerd 24/7/365

• Gezamenlijke complicatieregistratie en -bespreking

• Werkafspraken voor de OK en de angiokamer met het oog op de veiligheid voor patiënt en medewerker

• Peri- en post-interventionele zorg van de behandeling is geregeld zowel op de afdeling als op de polikliniek

• Gezamenlijke vaststelling en naleving protocollen

• Gezamenlijke borging van de opleiding / scholing in de brede zin van het woord

• Gezamenlijk beleid m.b.t. samenwerking met andere ziekenhuizen voor het doorsturen van patiënten die niet in het L. behandeld kunnen worden is geregeld

6. De vakgroep radiologie dient te zorgen voor voldoende bezetting van de subvakgroep inter- ventieradiologie. Zij kunnen zich hierin laten bijstaan door het bureau van de F..

7. Stel een financiële regeling op die beide groepen in staat stelt de zorg te verlenen en die fi- nanciële prikkels gelijkgericht maakt, door de inkomsten van de interventie gemeenschappe- lijk te maken, te garanderen en zo nodig te maximeren.’

‘Situatie samenwerkingsproblematiek vasculaire zorg

Er zijn al meerdere jaren samenwerkingsproblemen tussen de interventieradiologen en de vaat- chirurgen omtrent vasculaire interventies. Deze samenwerkingsproblemen zijn ontstaan in een periode van ontwikkelingen in de vasculaire zorg, die het gevolg zijn van toenemende technolo- gische mogelijkheden, zoals de komst van de hybride OK. Hierdoor zijn behandelopties verscho- ven van interventieradioloog naar vaatchirurg, met een daar aan gepaard gaande vermindering van aantallen vasculaire interventies door de radiologie. Die hebben geleid tot een dusdanige laag aanbod (aantal en aard van de interventies) voor de interventieradiologen dat die daarmee

problemen kregen met het op peil houden van hun vaardigheden. De effecten van deze vermin- derde exposure op de interventieradiologie worden hier niet verder beschreven, maar zijn uitge- werkt in het tweelingdocument Situatie Interventieradiologie.

Hier is van belang dat de samenwerkingsproblemen meerdere gevolgen hebben c.q. kunnen krij- gen voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Naast genoemde verschuiving van vasculaire inter- venties van radiologie naar chirurgie spelen verder:

1. een MDO zonder de gewenste inbreng van de radiologie,

2. de wederzijdse uiting van twijfels over deskundigheid/passendheid van geboden zorg,

3. het ontbreken van een gemeenschappelijk constructief klimaat, waarin gereflecteerd wordt op de huidige werkwijze, resultaten worden geëvalueerd en waarvan wederzijds wordt ge- leerd,

4. mogelijke risico’s voor de patiëntveiligheid, reden waarom er nu al extra monitoring is,

5. xxxxxx’x voor de reputatie van de betrokken zorgverleners, de F. en het L.

6. uitholling van het zorgaanbod van het L. als topklinisch ziekenhuis waarbinnen zowel inter- ventieradiologie als vaatchirurgie een plaats dienen te hebben.

Recentelijk is onderzocht of de oplossing voor de problematiek gevonden kan worden in het scheiden van de vasculaire en non-vasculaire interventies, waarbij die interventies verricht wor- den door respectievelijk de vaatchirurgen en de radiologen, waardoor de samenwerkingsproble- men in praktijk omzeild zouden kunnen worden. Dit model is besproken met de stakeholders en de VVL. Het standpunt van de stakeholders was dat binnen een topklinisch ziekenhuis als het L. sprake dient te zijn van samenwerking tussen vaatchirurgie en interventieradiologie, omdat dit de kwaliteit en continuïteit van de patiëntenzorg ten goede komt. Daarnaast was de conclusie dat de stakeholders er geen vertrouwen in hebben dat de interventieradiologen met alleen de non-vasculaire interventies hun bekwaamheid op adequaat niveau kunnen houden. Hun stand- punt is dat daarmee zorg van voldoende kwaliteit en 24/7 continuïteit niet haalbaar is. Daarmee was de conclusie dat het voorliggende voorstel onvoldoende draagvlak had.

Bijkomend acuut element is het opzeggen van zijn contract door de laatste nog actieve interven- tieradioloog, waardoor er in ieder geval op korte termijn actie nodig is.

Achtergrond

Om goede zorg te leveren zijn er voor alle bij die zorg betrokken partijen goede procedures en een adequate set van samenwerkingsafspraken nodig. Daarnaast is er een goed samenwerkingskli- maat nodig. Het is voor alle betrokken zorgverleners noodzakelijk om de zorg goed, professioneel veilig en in omstandigheden uit te kunnen voeren, waar alle aandacht gericht kan worden op die zorg zelf en mensen zich niet onder druk voelen staan of zich onveilig voelen. Op dit moment spelen er verschillende issues, die voortkomen uit het feit dat de chirurg hoofdbehandelaar is en daarmee meer positie en beslissingskracht heeft dan de interventieradioloog. De daaruit voort- komende afhankelijkheidsrelatie heeft geleid tot een disbalans in de samenwerking, waardoor deze zowel kwantitatief als kwalitatief gebrekkig is, terwijl samenwerking gebaseerd dient te zijn

op wederzijds respect en evenwaardige professionele inbreng. Op interpersoonlijk vlak zijn hou- dings- en gedragspatronen ingesleten die maken dat de onderlinge verhoudingen inmiddels ver- stoord zijn en gebleken niet meer onderling oplosbaar.

Met goede samenwerkingsafspraken kan voldaan worden aan de eis dat zowel de vaatchirurgen als de interventieradiologen, voor procedures waarvoor specifieke vaardigheden nodig zijn, vol- doende aantallen patiënten kunnen behandelen om de eigen vaardigheid te onderhouden. De omvang van het reguliere pakket zorg van vasculaire interventies in het L. is voldoende om zowel een goede vaatchirurgie als een goede interventieradiologie uit te voeren.

Op het gebied van samenwerking is er in zijn algemeenheid een goede samenwerking tussen de chirurgie en de aanpalende vakgebieden. Hetzelfde geldt voor de radiologie. De enige uitzonde- ring hierbij is de samenwerking tussen de vaatchirurgen en de interventieradiologen. Daarom moet geconcludeerd worden dat het probleem zich specifiek tussen beide subvakgroepen voor- doet en zich ook daartoe beperkt.

Het samenwerkingsvraagstuk blijkt daarbij ook weerbarstig en alle pogingen om op eigen kracht daar uit te komen zijn mislukt. Ook de pogingen om daar met steun van buitenaf verder in te ko- men hebben geen effect gehad. Teneinde verdere achteruitgang te voorkomen en de negatieve spiraal om te buigen naar een positieve stijgende lijn, is bemoeienis van de besturen noodzakelijk. Daarbij betrekken de besturen nadrukkelijk de ALV, omdat het wenselijk is dat de leden van de ALV als stakeholders de route naar de oplossing ondersteunen.

Beoordeling

Inmiddels is er sprake van een ingesleten wederzijds patroon waarbij geen van de partijen bij machte is om boven zichzelf uit te stijgen en daarmee een constructieve bijdrage te leveren aan de oplossing van het probleem. Het natuurlijk beloop is dat de onderlinge verhoudingen verder zullen verslechteren. Dat is voor de besturen (RvB en F.) niet aanvaardbaar, zodat een bestuur- lijke interventie noodzakelijk is.

Nadat alle andere routes geprobeerd zijn en die geen oplossing hebben gebracht is er nu nog slechts één optie open: het waarborgen van een goede samenwerking tussen vaatchirurgen en interventieradiologen in een geïntegreerd vaatcentrum, waarbinnen één vaatgroep functioneert bestaand uit de interventieradiologen en de vaatchirurgen, onder begeleiding van buitenaf.

Die begeleiding moet worden gemandateerd om samenwerkingsafspraken op te stellen, deze in te brengen en de uitvoering te monitoren.

Doel van deze begeleiding is tweeledig:

(1) het organiseren van de zorg in de dagelijkse praktijk, die voldoet aan de huidige standaarden en

(2) het toewerken naar een situatie waarbij de partijen duurzaam zelf hun –constructieve- sa- menwerking vorm kunnen geven, borgen en uitbouwen.

Pas als beide doelen bereikt zijn zal de externe begeleiding kunnen stoppen. Bottom line is dat dat laatste alleen kan gebeuren als de vasculaire zorg plaatsvindt in het te creëren geïntegreerd vaatcentrum.

Een van de deelonderwerpen is dat er vorm gegeven moet worden aan de samenwerkingsafspra- ken die leiden tot een voldoende aanbod van interventies voor de interventieradiologen, zodat zij hun vaardigheid kunnen onderhouden en 24/7 continuïteit kunnen bieden. Beoordeling daarvan is dat doel alleen bereikt kan worden als de vasculaire zorg plaatsvindt in het te creëren geïnte- greerd vaatcentrum. De specifieke uitwerking daarvan is beschreven in het tweelingdocument.

Acties

1. Richt een geïntegreerd vaatcentrum op, dat draagvlak heeft bij de leden van de F..

2. Stel een externe begeleider/begeleidingscommissie samen die de opdracht krijgt om de sa- menwerking in het geïntegreerde vaatcentrum in te richten. Er kan gebruik gemaakt worden van de stukken die hierover al eerder zijn gemaakt, maar het kan zijn dat de externe begelei- ding ook andere voorstellen doet. Die zullen door de besturen worden beoordeeld.

3. Zorg voor continuïteit in zorg door de vakgroepen te wijzen op hun verantwoordelijkheid in deze zoals vastgelegd in artikel 13 lid 1 van de CTSO en art. 9 Ledenovereenkomst.

4. Maak een regeling waarbij de benodigde interventies in praktijk ook door de interventieradio- logen gedaan gaan worden, via een gerichte indicatiestelling in het MDO. Wijs alle betrokke- nen op hun noodzaak tot medewerking op basis van art 9.1 van de Ledenovereenkomst

• Interventies binnen L. kunnen altijd worden geeffectueerd 24/7/365

• Gezamenlijke complicatieregistratie en -bespreking

• Werkafspraken voor de OK en de angiokamer met het oog op de veiligheid voor patiënt en medewerker

• Peri- en post-interventionele zorg van de behandeling is geregeld zowel op de afdeling als op de polikliniek

• Gezamenlijke vaststelling en naleving van protocollen

• Gezamenlijke borging van de opleiding / scholing in de brede zin van het woord

• Gezamenlijk beleid m.b.t. de samenwerking met andere ziekenhuizen voor het doorsturen van patiënten die niet in het L. behandeld kunnen worden is geregeld

6. Verbeter het samenwerkingsklimaat door de externe begeleiding te vragen om het MDO en mogelijke andere delen van het vaatcentrum zo in te richten dat de betrokkenen aan de eisen van goede interprofessionele samenwerking kunnen voldoen en de betrokkenen daarbij te begeleiden tot dat zij dat zelfstandig kunnen.

7. Stel dat non-compliance uiteindelijk kan leiden tot de opzegging van de Ledenovereenkomst art 4.1 sub f.

8. Stel een financiële regeling op die beide groepen in staat stelt de zorg te verlenen en die fi- nanciële prikkels gelijkgericht maakt, door de inkomsten van de interventies gemeenschappe- lijk te maken, te garanderen en indien nodig te maximeren.

2.20 Deze notities zijn besproken in een stakeholdersoverleg van 6 augustus 2019. In het verslag van die bijeenkomst staat dat de voorgenomen kaders voor de uitwerking van een geïnte- greerd vaatcentrum, zoals hier gepresenteerd, door de stakeholders breed worden onder- steund.

2.21 Op enig moment in (het najaar van) 2019 hebben de besturen afspraken gemaakt met inter- ventieradiologen van het Ee. (hierna: het Ee.) inzake het verrichten van werkzaamheden in het ziekenhuis. De vaatchirurgen zijn hierin niet gekend, xxxxxxx zijn niet betrokken geweest bij de onderhandelingen en gemaakte afspraken. Bij de stukken bevindt zich een niet onder- tekende dienstverleningsovereenkomst tussen F. en het MSB van het Ee. waarin -kort ge- zegd- is geregeld dat MSB met ingang van 1 januari 2020 interventieradiologie levert aan X..

2.22 De besturen hebben Kk. (cardioloog) en Ll. MA hierna opdracht gegeven uitvoering te geven aan de plannen die in de notities in 2.19 zijn aangehaald. Zij hebben gesprekken gevoerd met een aantal personen in het ziekenhuis en een ‘Plan van aanpak realisatie geïntegreerd vaat- centrum’ opgesteld (hierna: het plan van aanpak). Het plan van aanpak, gedateerd 18 novem- ber 2019, is met een brief van 22 november 2019 van de besturen aan de vakgroep chirurgie toegezonden. In deze brief in onder meer het volgende geschreven:

‘In uw brief van 29 oktober 2019 plaatst u een aantal kanttekeningen bij de notities van 6 augus- tus, wij willen deze thans niet (meer) adresseren. De huidige situatie hangt ten nauwste samen met de ontwikkelingen die zich de afgelopen jaren hebben voorgedaan en waarvan de feitelijke conclusie is dat het de vakgroepen chirurgie en radiologie niet is gelukt om tot goede en vrucht- bare samenwerking en daarbij horende afspraken te komen. De schuldvraag vinden wij niet inte- ressant, daarover wordt de bal al lang genoeg heen en weer gespeeld.

Wij gaan er van uit dat met de steun van de vakgroep chirurgie, de medewerking van interventie- radiologen Ee., de leiding van Xx. en Ll. én uiteraard in samenwerking met de radiologen, wij gaan werken aan herstel, vertrouwen en een evenwichtige samenwerking. Daarbij merken wij op dat bij de naleving van de huidige afspraken, er geen sprake meer is van vrijblijvendheid. Wij ho- pen en verwachten echter dat het beoogde doel bereikt zal worden op basis van één ieders intrin- sieke motivatie.’

2.23 Het plan van aanpak houdt het volgende in:

‘Dit plan van aanpak, (…),bevat de interventies die nodig zijn om vorm en inhoud te geven aan de in de notities van 6 augustus 2019 benoemde acties om te komen tot de realisatie van een ge- integreerd vaatcentrum (GVC).

(…)

Kk. en Ll. zijn door de besturen gemandateerd tot uitvoering van dit Plan van Aanpak, bevoegd- heden en verantwoordelijkheden zijn conform plan van aanpak en gericht op de realisatie van het GVC. De doorlooptijd voor de uitvoering van het plan van aanpak is zes maanden vanaf de startdatum op 1 januari 2020. Afhankelijk van de ontwikkelingen is het mogelijk dat de start eer- der plaatsvindt.

Van de vakgroepen Vaatchirurgie en Radiologie verwachten wij:

1. Inzicht geven in productie

Inzichtelijk maken van het aantal en de aard van de in2018 en 2019 door de vaatchirurgen en interventieradiologen uitgevoerde vasculaire interventies. Dit overzicht dient uiterlijk op 1 januari 2020 aangeleverd te worden.

2. Opstellen van een lokaal protocol

Er wordt onder leiding van Xx. een (lokaal) protocol - een bindende werkwijze -opgesteld waarin de werkafspraken zijn beschreven welke medische handeling/ zorg de interventieradioloog en/of de vaatchirurg voor zijn rekening neemt. Deze omvat de OK/Hybridekamer en de behandeling van peri- en postinterventionele zorg op de röntgenafdelingen de polikliniek; waarbij de interven- tieradioloog alleen hun eigen procedure patiënten zien op de poli. Tevens wordt een minimum aan vasculaire interventies vastgesteld voor de (externe} interventieradioloog. (…)

3. Opstellen van een codex

Er wordt onder leiding van Xx. MA een codex opgesteld met daarin beschreven de concrete ge- drags- en houdingscomponenten op het terrein van samenwerken en communiceren. De codex beschrijft de spelregels die eenieder als individu, naar een collega in denken en handelen, zowel verbaal als non-verbaal, laat zien in zijn of haar houding en gedrag. De codex dient uiterlijk op 14 februari 2020 definitief opgesteld te zijn.

4. Wekelijks MDO

Vanaf 1 januari 2020 vindt wekelijks een MDO plaats onder (tijdelijk) voorzitterschap van Kk.. Hierbij is Ll. MA aanwezig. Naast de zorginhoudelijke bespreking vindt er ook afstemming plaats van de benodigde interprofessionele samenwerking en een evaluatie van de verrichte procedu- res.

5. Maandelijkse complicatiebespreking

(…)

6. Herstellen van vertrouwen

Vanaf 1 januari 2020 vindt er onder leiding van Xx. MA maandelijks een sessie plaats met de on- derscheiden vakgroepen over interprofessioneel samenwerken, het creëren van vertrouwen en betrokkenheid. Hierbij is Kk. aanwezig. De vorm die hiervoor wordt gekozen is het aanleren van de kennis en de kunde die nodig is om positieve feedback te geven. De eerste sessie vindt plaats in week 2 in 2020.

7.Monitoren van performance en productie

Iedere eerste week van een nieuwe kalendermaand wordt door Kk. en Ll. MA een evaluatie opge- steld van de performance (houding en gedrag) en de productie. De eerste evaluatie wordt in de eerste week van februari aangereikt. De evaluatie wordt besproken met de Raad van Bestuur, het bestuur van F., de voorzitters van de vakgroepen en de betrokken medisch specialist.

8. Inrichten van een 24/7/365 dienstrooster

(…)

9. Evaluatie

(…)’

2.24 Verweersters hebben een aantal (kennelijke) gespreksverslagen overgelegd van gesprekken van de vaatchirurgen met interventieradiologen uit het Ee. onder bijzijn van Kk. en/of Ll.. Een

van deze verslagen heeft als datum 23 januari 2020 en opschrift: ‘Onderwerp: kennismaking

interventieradiologen Ee. met vaatchirurgen L.’. In dit verslag staat onder meer:

‘Noot: de vaatchirurgen proberen de niet-vasculaire interventies af te schuiven naar de interven- tieradiologen die daar dan tevreden mee zouden moeten zijn. Dit is nadrukkelijk niet de bedoe- ling van het F. en de RvB van het L., xxx Xx. c.s. Uitgangspunt is dat de Interventieradio/ogen in de vaten werken.’

2.25 In een soortgelijk verslag als hiervoor van 6 februari 2020 met als onderwerp ‘weergave MDO’

staat als conclusie:

‘Conclusie: K. heeft een eerste hand uitgestoken richting Mm. (interventieradioloog van het Ee., toevoeging Scheidsgerecht) om samen een procedure uit te voeren. De vaatchirurgen houden alles (krampachtig) bij zich en Mm. wordt amper bij de bespreking betrokken. Dat er af toe gela- chen wordt, betekent dat op momenten de sfeer ontspannen was van de zijde van de vaatchirur- gen.’

2.26 In een verslag van 27 februari 2020 met onderwerp ‘MDO’ staat onder meer:

‘Tijdens het MDO werden er 8 patiënten besproken. Alle patiënten werden toebedeeld aan de

vaatchirurgen.

(…)

Conclusie: er is sprake van een monodisciplinair MDO.’

2.27 Met een brief van 10 april 2020 hebben de besturen ‘t.a.v. Vaatchirurgen en interventieradio- logen’ een ‘Inrichtingsplan Vaatcentrum’ verzonden (hierna: het inrichtingsplan). In de brief is onder meer het volgende opgenomen:

‘Wij constateren dat er op de realisatie van het Plan van Xxxxxx geen voortgang is en dat de daarin beschreven stappen niet binnen de gestelde termijnen zijn afgerond. Dit maakt dat wij als besturen ons genoodzaakt zien met een interventie de voortgang te stimuleren.

(…)

Onderdeel van onze besluiten is dat er sinds 1 januari 2020 door 2 externe deskundigen leiding wordt gegeven aan het proces om te komen tot een Geïntegreerd vaatcentrum, te weten Kk. en Ll..

Na veel inleidende gesprekken en het bijwonen van MDO's hebben zij bevindingen opgesteld en een voorstel gedaan voor de invulling van de lokale samenwerking als uitwerking van ons eerder opgestelde Plan van Aanpak. Deze lokale afspraken worden nu, bij gebrek aan voortgang, vast- gesteld door de besturen in het bijgevoegde Inrichtingsplan. Uiteraard staat het partijen vrij om in gezamenlijkheid tot een andere invulling van het Plan van Aanpak te komen. Echter tot die tijd is het Inrichtingsplan zoals vastgesteld door de besturen leidend.

(…)

• Toewijzing van behandeling vindt plaats in het MDV (multidisciplinair vaatoverleg) volgens de gangbare werkwijze in Nederland: patiënten worden besproken in het MDV en er wordt tijdens

de bespreking gezamenlijk, onder leiding van de voorzitter, bepaald wie de patiënt het best kan behandelen. Uit deze werkwijze blijkt dat het nadrukkelijk de bedoeling is dat de patiënt door een van beide specialisten behandeld wordt.

• Het Inrichtingsplan bevat een interventieoverzicht per specialisme én een verdeling (naar rato) van de interventies. Het overzicht en de verdeling zijn vastgesteld door de besturen, maar zoals hierboven gezegd, kan dit in onderling overleg worden aangepast. (…)

Deze werkwijze is mede ingegeven door het feit dat wij een team interventieradiologen willen die op het hele spectrum van behandelingen bekwaam is en blijft. Dit is ook noodzakelijk voor de borging van de non-vasculaire interventies. Verder willen wij benadrukken dat medisch specialis- tische zorg alleen mogelijk is door samenwerking in teams met meerdere disciplines.

(…)

• De implementatie dient gefaseerd plaats te vinden. Hierbij te starten met het nieuwe MDV per 1 mei 2020.’

2.28 Het inrichtingsplan dateert van 9 april 2020 en heeft als titel (voluit): ‘Inrichtingsplan VAAT- CENTRUM Een patiënt georiënteerde organisatie. Centrum voor vasculaire en non-vasculaire in- terventies. 2020-2023’ Dit inrichtingsplan kent naast een aantal pagina’s gewijd aan onder

meer ‘visie’, ‘doelgroep, ‘organisatie’ een uitvoerige lijst inzake ‘de verdeling van taken en

verantwoordelijkheden’. Aan de hand van het laatste is een tabel opgenomen met daarin een opsomming van activiteiten exclusief voor de interventieradioloog of de vaatchirurg alsmede activiteiten die ‘gezamenlijk en/of uitwisselbaar’ zijn. Bij de tabel is onder meer het volgende opgenomen:

‘De interventies in de categorie “Gezamenlijk en/of uitwisselbaar” voor beide specialismen wor- den in het MDV onder leiding van de voorzitter toegewezen aan één van de specialismen, er toe leidend dat er voor deze interventies een verdeling is van 1/3 voor de interventieradiologie en 2/3 voor de vaatchirurgie (gemiddeld per periode van een maand)’

2.29 Met (vier) afzonderlijke (evenwel gelijkluidende) brieven aan de vaatchirurgen van 8 mei 2020 is hen (elk persoonlijk) door de besturen een aanwijzing gegeven. In de brieven is onder meer geschreven dat uit de verslagen van Kk. en Ll. blijkt dat een goed functionerend multidiscipli- nair overleg en een goede verdeling van patiënten tussen vaatchirurgie en interventieradiolo- gie niet tot stand komen maar ook de opstelling van de vaatchirurgen jegens de interventie- radiologen van het Ee. een belemmering vormt voor de voortgang. In de brieven is onder meer het volgende opgenomen:

‘Constatering

Wij hebben moeten constateren dat ondanks alle stimulans van onze zijde er in ons ziekenhuis geen lokaal protocol lVR - VC tot stand is gebracht en dat u daaraan mede debet bent door bij voortduring eenzijdig te bepalen hoe de verdeling van patiënten plaatsvindt, zonder daarover vooraf te overleggen met de interventieradiologen en de interventieradiologen te weinig ruimte te gunnen. Dat heeft geleid tot ongenoegen en uiteindelijk het verlies van bekwaamheid resp. het vertrek van de interventieradiologen uit ons ziekenhuis.

(…)

Het verlies van bekwaamheid resp. het vertrek van de laatste interventieradioloog noopte tot samenwerking met de interventieradiologen van het Ee., in afwachting van de komst van nieuwe interventieradiologen die binnen ons ziekenhuis deze zorg kunnen verlenen. Ondanks dat dit de weg vrijmaakte om een nieuwe start te maken, zonder de ballast van 'oud zeer' ten opzichte van de vertrokken interventieradiologen, hebben wij geen constructieve opstelling van u gezien. Uw herhaaldelijk schriftelijk toegezegde medewerking, wordt niet bevestigd in de praktijk. In tegen- deel. De externe begeleiders van het Vaatcentrum constateren een obstructie en zelfs een opstel- ling die door de interventieradiologen van het Ee. als schofferend wordt ervaren.

Dit is niet alleen gênant gelet op de collegiale bereidheid van het Ee. en de interventieradiologen van het Ee., maar ook niet overeenkomstig de op u rustende verplichtingen uit de LO en de CTSO.’

De aanwijzingen houden in ‘om u bij de uitvoering van uw opdracht volledig te conformeren aan het Plan van Aanpak d.d. 18 november 2019 en het Inrichtingsplan d.d. 9 april 2020, beide uit- werking van de ambitie zoals deze is beschreven in de notities van 6 augustus 2019.’, en worden ten slotte vergezeld door een waarschuwing dat het zich niet houden of niet naleven van de aanwijzing zal leiden tot opzegging van de LO en ontzegging van de toegang tot het zieken- huis.

2.30 Vanaf 14 mei 2020 heeft er regelmatig overleg plaatsgevonden tussen de vaatchirurgen en de interventieradiologen van het Ee. in het kader van het (nieuwe) ‘multidisciplinair vaatoverleg’ (MDV), waarvan verslagen zich bij de stukken bevinden.

2.31 Bij de uitspraak in kort geding van het Scheidsgerecht van 16 juli 2020 zijn in hoofdzaak – op de primaire vordering van eiseressen – de aanwijzingen met onmiddellijke ingang opgeschort totdat in de(ze) arbitrale bodemprocedure vonnis is gewezen.

3. De bevoegdheid van het Scheidsgerecht, de beslissingsmaatstaf en de aard van de beslis- sing

3.1 De bevoegdheid van het Scheidsgerecht berust op art. 12.3 in verbinding met art. 20 LO en op de (stilzwijgende) overeenkomst van de partijen om het geschil betreffende de aanwijzing door het Scheidsgerecht Gezondheidszorg te laten beslechten en is tussen partijen niet in ge- schil.

3.2 Op grond van artikel 25 van het Arbitragereglement van het Scheidsgerecht Gezondheids- zorg beslist het Scheidsgerecht bij arbitraal xxxxxx en naar de regelen des rechts, tenzij par- tijen anders zijn overeengekomen. Dat laatste is hier niet het geval.

4. De beoordeling van het geschil

4.1 Het gaat in dit geschil om de gelijkluidende aanwijzing die de besturen van F. en E. bij brief van 8 mei 2020 aan ieder van eiseressen hebben gegeven. Het betreft een aanwijzing aan ei- seressen om zich bij de uitvoering van hun opdracht volledig te conformeren aan het plan van aanpak van 18 november 2019 en het inrichtingsplan van 9 april 2020. Daarbij is aangezegd dat indien eiseressen de aanwijzing niet naleven de ledenovereenkomst met hen zal worden opgezegd respectievelijk hen de toegang tot het ziekenhuis zal worden ontzegd. Eiseressen betwisten -kort samengevat- de rechtmatigheid van deze aanwijzing, zowel wat betreft de bevoegdheid tot het geven daarvan als de wijze van totstandkoming. Tevens stellen zij zich op het standpunt dat het besluit van 10 april 2020 waarbij het inrichtingsplan aan hen is toe- gezonden jegens hen onrechtmatig is dan wel in strijd met de redelijkheid en billijkheid.

4.2 Het inrichtingsplan en het plan van aanpak voorzien in de oprichting van een Geïntegreerd Vaatcentrum (GVC) in het L. waarin vaatchirurgen en interventieradiologen multidisciplinair moeten gaan samenwerken. Dit inrichtingsplan vormt het voorlopige sluitstuk van een lang- durig en moeizaam proces binnen het L. om tot een samenwerking te komen tussen vaatchi- rurgen en interventieradiologen. Problemen om tot een vorm van samenwerking te komen tussen beide specialismen zijn niet specifiek van het L.. De achtergrond daarvan is gelegen in het feit dat er een overlap bestaat tussen de werkzaamheden van vaatchirurgen en interven- tieradiologen. Beide specialismen hebben bekwaamheid voor het verrichten van bepaalde perifere vasculaire interventies. Interventieradiologen vinden het om een aantal redenen van belang dat zij naast de aan hen voorbehouden non-vasculaire interventies ook in voldoende mate perifere vasculaire interventies kunnen doen. Een moeilijkheid is dat vaatchirurgie een poortspecialisme is en radiologie (ook interventieradiologie) nog steeds een ondersteunend specialisme. De vaatchirurgen krijgen rechtstreeks via verwijzing door huisartsen patiënten te behandelen, maar de interventieradiologen verrichten alleen handelingen, waaronder vascu- laire en non-vasculaire interventies, in opdracht van medisch specialisten van andere specia- lismen die als hoofdbehandelaar optreden. Dit heeft tot gevolg dat het aanbod voor meer complexe vasculaire interventies voor de interventieradiologen gering is. De beroepsvereni- gingen van beide specialismen zijn er tot op heden niet in geslaagd de verhouding tussen beide specialismen en de verantwoordelijkheidsverdeling voor perifere vasculaire interven- ties in het bijzonder praktisch vorm te geven. Een van de opties, zo is ook ter zitting toege- licht, is dat de interventieradiologen zich omvormen tot poortspecialisten die zelf als hoofd- behandelaars met een eigen DBC optreden. Bij gebreke van landelijke consensus wordt in ziekenhuizen getracht om tot plaatselijke protocollen te komen en wordt, voor zover dat lukt, daarmee gewerkt.

4.3 Uit de stukken is duidelijk dat in het L. een voor zowel vaatchirurgen als interventieradiolo- gen aanvaardbaar protocol niet in onderling overleg tot stand is gekomen. De verhouding tussen de vaatchirurgen en de interventieradiologen en hun onderlinge vertrouwen is bescha- digd. Dat is kennelijk zowel een oorzaak als een gevolg van het niet tot overeenstemming kunnen komen. Het L. heeft zich geconfronteerd gezien met het vertrek van interventieradio- logen en met interventieradiologen die vasculaire interventies eraan hebben gegeven. Als ge- volg hiervan beschikt het L. xxxxx niet meer over eigen interventieradiologen die alle non- vasculaire en vasculaire interventies waartoe zij bekwaam zijn verrichten. Begrijpelijkerwijs wordt dat zowel door tal van specialismen binnen het L. als (het bestuur van) de coöperatie en het bestuur van E. als een ernstig gemis gezien. Men is het erover eens dat de aanwezig- heid van specifieke interventieradiologische kennis en kunde ook voor behandeling van vaat- patiënten een meerwaarde heeft voor de kwaliteit van de geboden zorg. Daarnaast doet het verdwijnen van interventieradiologie afbreuk aan het zorgpalet dat het L. aanbiedt en aan de status van het L. als topklinisch opleidingsziekenhuis. Het is in deze situatie op zichzelf alles-

xxxx begrijpelijk en aanvaardbaar dat de besturen van F. en E. het heft in handen hebben ge- nomen om het tot een vorm van samenwerking te brengen tussen vaatchirurgen en interven- tieradiologen in het L. nu de beide specialismen gezamenlijk er in meer dan tien jaar niet in zijn geslaagd om tot een aanvaardbare vorm van samenwerking te komen. Het bestuur van E. is immers op grond van de Wkkgz en art. 5.1 van de CTSO verantwoordelijk voor het aanbie- den van verantwoorde zorg van goed niveau die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend. Blijkens art. 5.3 van de CTSO is dit een gezamenlijke verantwoordelijkheid van E. en F. voor zover als in die bepaling omschreven.

4.4 Hoe (de besturen van) F. en E. in het kader van hun gezamenlijke verantwoordelijkheid de zorg met inachtneming van alle daarvoor geldende regels, standaarden, richtlijnen en proto- collen binnen het ziekenhuis organiseren en vorm geven is in beginsel aan hen. De oprichting van een GVC waarin vaatchirurgen en interventieradiologen multidisciplinair moeten samen- werken is mede gezien de opvattingen en wensen van alle stakeholders in dit verband in de gegeven omstandigheden een begrijpelijke en aanvaardbare keuze die op zichzelf verder niet ter beoordeling van het Scheidsgerecht staat. Ook de inrichting daarvan en de wijze van aan- pak is in beginsel aan de besturen van F. en E.. Wel ter beoordeling van het Scheidsgerecht staat de vraag of en in hoeverre de besturen van F. en E. aan de LO en de CTSO de bevoegd- heid kunnen ontlenen tot het geven van de aanwijzing aan de eiseressen om zich bij de uit- voering van de opdracht volledig te conformeren aan het inrichtingsplan en het plan van aan- pak, zoals de eiseressen die in deze procedure aan de orde stellen. Blijkens art. 6.1 CTSO kan het ziekenhuis de coöperatie aanwijzingen geven omtrent de kwaliteit, veiligheid en organi- satie van de medisch specialistische zorg. Daaronder valt op zichzelf ook een aanwijzing om te werken in een GVC voor het verlenen van zorg aan vaatpatiënten in een multidisciplinaire samenwerking. In dit verband is ook van belang dat in bijlage 1 bij de CTSO met zoveel woor- den is bepaald dat een multidisciplinair samenwerkingsmodel wordt ingevoerd waar dit ef- fectief is. E. heeft in de gegeven omstandigheden ook in redelijkheid een aanwijzing van die strekking kunnen geven. Dat het nooit tot een GVC is gekomen, is misschien niet uitsluitend maar zeker ook mede aan eiseressen toe te rekenen. Het Scheidsgerecht ziet ook niet in dat en waarom de aanwijzing in zoverre onzorgvuldig tot stand is gekomen. Uit de voorgeschie- denis konden de besturen genoegzaam de conclusie trekken dat het op vrijwillige basis niet tot medewerking van de eiseressen zou komen aan een GVC zoals de besturen van F. en E. dat wensen. Het is daarbij aan het bestuur van E. in samenspraak met X. te bepalen hoe de organisatie van de vaatzorg in het L. wordt vormgegeven, niet aan de individuele vaatchirur- gen.

4.5 Uit art. 6.8 CTSO volgt dat het ziekenhuis aanwijzingen adresseert aan het Coöperatiebe- stuur en dat die daarnaast onder de in dat artikellid genoemde voorwaarden rechtstreeks kunnen worden gericht tot het vrijgevestigde lid. Eiseressen hebben zich erop beroepen dat niet aan die voorwaarden is voldaan en dat de door het bestuur van E. aan hen gegeven aan- wijzing ongeldig is. Eiseressen hebben gelijk dat strikt genomen niet aan die voorwaarden is voldaan. Dat baat hen echter niet want uit de aanwijzing blijkt dat het bestuur van F. zich achter de aanwijzing van het bestuur van E. heeft geschaard en die aanwijzing op de voet van art. 12.1 LO aan de eiseressen heeft doorgegeven. Het betreft hier een aanwijzing omtrent het uitvoeren van de opdracht tot het geven waarvan de coöperatie bevoegd was, gegeven het samenstel van rechtsverhoudingen tussen het ziekenhuis en de coöperatie en de coöpe- ratie en het lid. Aangenomen moet worden dat indien de eiseressen zich niet houden aan de aldus in samenspraak tussen de besturen gegeven en door de coöperatie doorgezette aanwij- zing dat onder omstandigheden het ziekenhuis grond kan geven voor toegangsontzegging op de voet van art. 8 CTSO. Eiseressen hebben er geen belang bij zich erop te beroepen dat

strikt genomen niet aan de voorwaarden voor een rechtstreekse aanwijzing aan hen is vol- daan.

4.6 Met het voorgaande is niet gezegd dat de hiervoor bedoelde aanwijzingsbevoegdheid zich uitstrekt tot een aanwijzing tot naleving van alle onderdelen van het inrichtingsplan en plan van aanpak. De kern van het bezwaar van eiseressen tegen de aanwijzing is de verplichting om vasculaire interventies binnen het vaatcentrum naar evenredigheid te verdelen tussen vaatchirurgen en interventieradiologen, welke evenredige verdeling bij een bemensing van het GVC door vier vaatchirurgen en twee interventieradiologen neerkomt op een verdeling van 2/3 respectievelijk 1/3. Dit betreft niet alleen de kern van het bezwaar maar raakt ook aan een kernpunt van de oplossing van het probleem die de besturen voorstaan. Het is niet in ge- schil dat interventieradiologen die hun bekwaamheid tot perifere vasculaire interventies wil- len behouden volgens de richtlijn van de NVIR minimaal 40 van dergelijke interventies per jaar zullen moeten doen. Op zichzelf is denkbaar dat interventieradiologen zich beperken tot non vasculaire interventies en de vasculaire interventies geheel aan de vaatchirurgen overla- ten. Van de zijde van de interventieradiologie en verweersters is betoogd dat dit om tweeër- lei reden niet wenselijk is. In de eerste plaats is dit niet wenselijk omdat de interventieradio- loog die non vasculaire interventies verricht voor het behouden van zijn handvaardigheid ook regelmatig vasculaire interventies moet doen. In de tweede plaats is dit niet wenselijk omdat de interventieradioloog die non-vasculaire interventies doet ook over de bekwaamheid moet beschikken tot het doen van vasculaire interventies omdat bij de non-vasculaire interventies altijd het risico bestaat van complicaties die op dat moment vasculaire interventie noodzake- lijk maken. Hoewel de juistheid van het eerste wel in geschil is, liggen hierin op zichzelf be- grijpelijke redenen waarom interventieradiologen ook voldoende vasculaire interventies moeten kunnen doen met het oog op hun bekwaamheid en inzetbaarheid. In zoverre is het ook begrijpelijk dat de besturen van F. en E. in het inrichtingsplan erop hebben ingezet dat binnen het GVC vasculaire interventies in evenredigheid ook aan de interventieradiologen worden toebedeeld. Of daartoe gelet op de aantallen door beide specialismen verrichte vas- culaire interventies, waarover de partijen van mening verschillen, een noodzaak bestaat met het oog het minimaal door de interventieradiologen te verrichten vasculaire interventies, kan in het midden blijven, zoals uit het volgende zal blijken.

4.7 Een aan de vaatchirurgen in het kader van een aanwijzing opgelegde verplichting tot een der- gelijke evenredige verdeling gaat het kader van de aanwijzingsbevoegdheid van de besturen van de F. en de E. te buiten. Volgens de tweede volzin van art. 6.1 CTSO treden aanwijzingen niet in de verantwoordelijkheid van de individuele vrijgevestigde leden die voortvloeit uit de voor hen geldende en breed gedragen professionele standaard. Volgens het Visiedocument

P. behandeling van vaatchirurgische patiënten van 19 maart 2019, zoals schriftelijk en mon- deling ter zitting toegelicht door de voorzitter van de P., N., behelzen de klinische en polikli- nische inspanningen voor de patiënt met vaatchirurgische diagnose de zeven punten zoals genoemd in dat document. Het betreft achtereenvolgens: 1. Het stellen van de juiste dia- gnose en indicatie voor behandeling. 2. Het vooraf tijdig informeren van de patiënt over alle behandelmogelijkheden en de daarbij behorende risico’s. 3. Het instellen van een conserva- tieve behandeling (medicamenteus, looptherapie). 4. De work-up voor een invasieve behan- deling. 6. Het uitvoeren van de invasieve behandeling door een bevoegd en bekwaam specia- list. 7. Klinische en poliklinische nazorg. Volgens het document worden deze inspanningen gedaan door eenieder die zich met invasieve behandeling van vaatpatiënten bezighoudt. Door N. is toegelicht dat en waarom de vaatchirurgen naar wie patiënten worden verwezen beschikken over de bekwaamheden om al deze zeven punten van inspanning te verrichten en interventieradiologen niet. Het staat ook vast dat de interventieradiologen thans als onder-

steunende specialisten niet zelf al deze inspanningen verrichten. N. heeft eveneens toege- licht dat zij die inspanningen ook niet kunnen verrichten zolang zij zich niet hebben omge- vormd tot poortspecialisten die als zelfstandig hoofdbehandelaar vasculaire patiënten gaan behandelen. Eveneens is toegelicht waarom goede vaatchirurgische zorg met zich brengt dat de vasculaire invasieve behandeling in beginsel niet los van de overige zeven inspanningen door een ander dan de hoofdbehandelaar wordt verricht. Het gaat met inachtneming hiervan de aanwijzingsbevoegdheid van F. en E. te buiten om de vaatchirurg die de patiënt voor be- handeling doorverwezen heeft gekregen te verplichten om de vasculaire interventie waartoe hij zelf bevoegd en bekwaam is uit te laten voeren door een specialist van een ander specia- lisme ongeacht of uit oogpunt van adequate, doeltreffende, doelmatige en patiëntgerichte zorg in het desbetreffende geval aan de inzet van een interventieradioloog om de vasculaire interventie uit te voeren behoefte bestaat. De verplichte inschakeling van de interventieradi- oloog hiervoor strekt er immers toe interventieradiologen een bepaalde hoeveelheid vascu- laire interventies te laten uitvoeren met het oog op verwerving en/of behoud van hun be- kwaamheid. Hoewel er wellicht gevallen zullen bestaan waarin bij bespreking in het MDV blijkt dat de vasculaire interventie het best door een interventieradioloog kan worden ge- daan, zou een gedwongen evenredige verdeling zeker ook leiden tot uitvoering van vascu- laire interventies door een interventieradioloog zonder dat daaraan uit oogpunt van goede zorgverlening aan de desbetreffende patiënt behoefte bestaat. Met een aanwijzing van deze strekking begeven de besturen zich op het terrein van de verantwoordelijkheid van de indivi- duele medisch specialist. Het is aan de behandelend medisch specialist om uit te maken of hij het gezien de voor zijn specialisme geldende normen en standaarden nodig acht om met het oog op een goede behandeling van de aan zijn zorg toevertrouwde patiënt een specialist van een ander specialisme in te schakelen voor het uitvoeren van medische handelingen. Dat de besturen bij het geven van de aanwijzing met deze strekking op zichzelf een redelijk belang hebben uit oogpunt van het waarborgen van interventieradiologische zorg in het L. maakt dit niet anders. Met het voorgaande wil overigens geenszins zijn gezegd dat het uitvoeren door een interventieradioloog van een vasculaire interventie bij een vaatpatiënt die naar een vaat- chirurg is verwezen steeds strijdig is met goede en adequate zorg, ook al bestaat uit oogpunt van goede zorg geen behoefte aan het doen uitvoeren van de vasculaire interventie door een ander dan de vaatchirurg zelf. Het gaat er hier om dat het F. en E. bij het geven van een aan- wijzing niet mogen treden in het domein van de behandelend specialist.

4.9 Het L. heeft zich er nog op beroepen dat voor de behandeling van alle patiënten in het zie- kenhuis uitsluitend met het L. behandelovereenkomsten worden gesloten en dat de vaatpati- enten, niet patiënten van de vaatchirurgen zijn maar van het ziekenhuis. Hoewel het wel zo geregeld is in art. 5.2 CTSO dat uitsluitend door het ziekenhuis de behandelingsovereen- komst wordt gesloten en het Scheidsgerecht geen reden heeft om aan te nemen dat het L. dit niet in haar algemene voorwaarden heeft opgenomen, wil dat niet zeggen dat er niet (ook) behandelovereenkomsten tussen patiënten en de medisch specialist die hen behande- len tot stand komen. Maar ook indien er alleen met het ziekenhuis een behandelovereen- komst tot stand komt is dat voor de onderhavige kwestie niet van doorslaggevende beteke- nis. Dat dit civielrechtelijk zo is, betekent niet dat het ziekenhuis daarom vrijelijk kan bepalen wie de behandeling volgens de overeenkomst moet uitvoeren. Het gegeven dat een behan- delingsovereenkomst met het ziekenhuis is gesloten, geeft het ziekenhuis dan ook niet de bevoegdheid tot het geven van een aanwijzing als hiervoor.

4.10 Voor zover het de naleving betreft van het onderdeel van het inrichtingsplan en het plan van aanpak dat ziet op verplichte toedeling binnen het GVC van vasculaire interventies aan inter- ventieradiologen zullen de aanwijzingen aan de eiseressen daarom als onbevoegd gegeven

terzijde moeten worden gesteld. Een gebondenheid van de eiseressen daaraan is naar maat- staven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar nu de verweersters aan LO en CTSO een bevoegdheid daartoe niet kunnen ontlenen. Voor het overige blijven de aanwijzingen in stand. Dit oordeel laat overigens onverlet dat de vaatchirurgen een gedeelde verantwoorde- lijkheid hebben voor het geheel van goede zorgverlening door de coöperatie binnen het L. en dat hun verantwoordelijkheid niet beperkt is tot verlening van goede zorg op het terrein van hun eigen specialisme. Van hen mag worden verwacht dat zij loyaal zullen meewerken bin- nen het kader van het inrichtingsplan en het plan van aanpak om de aanwezigheid van inter- ventieradiologische zorg in het L. mogelijk te maken.

4.11 De primaire vorderingen zullen in zoverre worden toegewezen dat de aanwijzingen deels ter- zijde zullen worden gesteld omdat de besturen F. en E. daarmee buiten hun bevoegdheid op grond van de LO en CTSO zijn getreden. Daarbij gaat het alleen om de aanwijzingen die bij brieven van 8 mei 2020 zijn gegeven. Voor een verdergaand oordeel dat het besluit van 10 april 2020 en daarmee het inrichtingsplan van 9 april 2020 als zodanig onrechtmatig jegens eiseressen zijn of in strijd met de redelijkheid en billijkheid en daarom vernietigbaar ziet het Scheidsgerecht gezien het voorgaande geen grond. Uit de gedeeltelijke terzijdestelling van de aanwijzingen vloeit voort dat F. en E. eiseressen niet kunnen verplichten zich te conforme- ren aan een besluit tot gedwongen verwijzing van vasculaire interventies naar interventiera- diologen in het kader van een evenredige verdeling. In de uitkomst ziet het Scheidsgerecht aanleiding om de verweerders de kosten te laten dragen van het Scheidsgerecht en voor het overige alle partijen hun eigen kosten (van rechtsbijstand) te laten dragen. Dat geldt ook voor de kosten van rechtsbijstand voor het kort geding. De eiseressen hadden vergoeding daarvan in die (kort geding) procedure kunnen vorderen, wat zij niet hebben gedaan. Het Scheidsge- recht ziet mede gezien de uitkomst van dit geschil geen aanleiding om in deze procedure nog een veroordeling tot vergoeding van kosten van rechtsbijstand voor het kort geding te geven.

5. De beslissing

Het Scheidsgerecht beslissend naar de regelen des rechts bij wege van arbitraal vonnis

5.2 stelt de kosten van het Scheidsgerecht vast op € 8.081,89 en bepaalt dat die op het door eise- ressen gestorte voorschot zullen worden verhaald,

5.3 bepaalt dat de kosten van het Scheidsgerecht door verweerders moeten worden gedragen en

veroordeelt verweerders tot betaling van een bedrag van € 4.040,95 aan eiseressen,

5.4 bepaalt dat beide partijen ieder hun eigen kosten van rechtsbijstand zullen dragen,

5.5 wijst af al het meer of anders gevorderde.

Dit vonnis is vastgesteld te Utrecht en op 10 december 2020 aan de partijen verzonden.

Document Metadata

Table of Contents

SCHEIDSGERECHT GEZONDHEIDSZORG

Document Metadata