Geachte ouder(s) en jeugdige,
Geachte ouder(s) en jeugdige,
Naar aanleiding van uw verzoek tot inschrijving bij onze psychologiepraktijk, ontvangt u hierbij:
• Een inschrijfformulier
• De voorlichtingsbrochure “Algemene Voorwaarden” (voor eigen gebruik)
• Een retourenveloppe (alleen bedoeld voor het terugsturen van het inschrijfformulier).
Op basis van de huidige jeugdwet gelden de volgende regels:
Kinderen tot 16 jaar: het formulier dient volledig te worden ingevuld, waarbij het formulier door (alle) gezaghebbende ouder(s) / verzorger(s), ongeacht wel of geen scheiding, wordt ondertekend. Vanaf 12 jaar dient het kind ook zelf te tekenen voor akkoord.
Jeugdigen vanaf 16 jaar: u dient het formulier in te vullen en te ondertekenen, waarbij de handtekening van de jeugdige verplicht is. Gegevens en handtekening van de ouders zijn wel wenselijk, maar niet verplicht.
Inschrijving geschiedt onder de volgende voorwaarden:
• Inschrijving met vergoeding vanuit de gemeente is alleen mogelijk wanneer het aangemelde kind of de jeugdige jonger is dan 18 jaar en ingeschreven staat in een van de volgende gemeenten: Helmond, Deurne, Gemert-Bakel, Laarbeek (Aarle-Rixtel, Beek en Donk, Lieshout), Asten en Someren.
• Wanneer wij het correct ingevulde en ondertekende inschrijfformulier ontvangen hebben, nodigen wij u
z.s.m. telefonisch of schriftelijk (post of mail) uit voor een intakegesprek.
• Op het inschrijfformulier tekent u tevens voor akkoord met onze algemene voorwaarden.
• De verwijsbrief van de huisarts, medisch specialist of jeugdarts dient u mee te nemen naar het intakegesprek. Wanneer u verwezen bent door het jeugdteam van de gemeente heeft u een beschikking ontvangen. Deze neemt u mee naar het intakegesprek.
• Uw kosten worden vergoed door de gemeente. Xxx declareren onze kosten rechtstreeks bij de gemeente. U kunt ook bij ons terecht voor zorg die u zelf wenst te vergoeden.
• Meer uitgebreide informatie over onze praktijk en actuele wachttijden vindt u op onze website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Inschrijfformulieren sturen naar: Secretariaat Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx
Xxxxxxxxxx XX 00
0000 XX Xxxxxxx
Ons bezoekadres is: Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx
Gezondheidscentrum Xxxxxxxxx (in de kerk op de tweede verdieping) Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxx
Met vriendelijke groet,
Namens het gehele team van psychologiepraktijk Xxxxxxxxx, Mw. drs. F.W.M. Xxxxxxx, coördinator Jeugd
Mw. drs. X.X Xxxxx, praktijkhouder
INSCHRIJFFORMULIER PSYCHOLOGIEPRAKTIJK XXXXXXXXX - KINDEREN EN JEUGDIGEN
U dient dit formulier volledig in te vullen, te ondertekenen en op te sturen naar onderstaand adres. Alleen dan kunnen wij u inschrijven. U kunt gebruik maken van de bijgesloten retour enveloppe (let op: voldoende frankeren). De verwijsbrief van de huisarts of medisch specialist en/of de beschikking van de gemeente dient u mee te nemen naar het eerste gesprek.
Na ontvangst van het inschrijfformulier wordt u schriftelijk of telefonisch uitgenodigd voor een eerste gesprek bij de psycholoog.
Voor verdere inhoudelijke informatie verwijzen we u graag naar onze website, xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
PERSOONLIJKE GEGEVENS VAN HET KIND
Achternaam en voorletters : ………………………………………………………………………….………………………………..
Roepnaam : ………………………………………………………………………………………………………......
Straatnaam en huisnummer : ………………………………………………………………………………………………………......
Postcode en woonplaats : ……………………………………………………………………………………………….…………..
Geslacht : M / V
Geboortedatum : …………..-………….-………..
Telefoon: : ……………………………….……………………….………………………………………………….
E-mail adres : ……………………………………………………………………………………..……………………
BSN nummer (zie uw zorgpas) : ……………………………………………………………………….………………..…………………
Gemeente waar het kind is ingeschreven: …………………………………………......................................................................................
Indien relevant, Nummer Identiteitskaart (paspoort / rijbewijs / ID-kaart: ………………..……………………………………...…..……...
Huisarts : ………………………………………………. Woonplaats huisarts ….…………………………
Verwijsbrief : ja / nee
Beschikking via gemeente : ja / nee
Kind woont bij: : vader en moeder / moeder / vader / elders nl…………………………………..……………….
(omcirkel wat van toepassing is)
Juridisch gezag over het kind bij : vader en moeder / alleen bij moeder / alleen bij vader / anders nl…………………………..
Beknopte omschrijving van problematiek en hulpvraag: ……..……..………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………........................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
PERSOONLIJKE GEGEVENS OUDERS / VERZORGENDEN (MET OUDERLIJK GEZAG)
Gegevens Moeder / Verzorgende (met ouderlijk gezag)
Volledige achternaam en voorletters : …………………………………………………………………………………………………………...
Straatnaam en huisnummer : ………………………………………………………………………………………………………......
Postcode en woonplaats : ……………………………………………………………………………………………….…………..
Geboortedatum : …………..-………….-………..
Telefoon thuis en telefoon mobiel : ……………………………………………………………………………………………….………….
E-mail adres : ……………………………………………………………………………………..……………………
BSN nummer (zie uw zorgpas) : ………………………………………………………………………………………..…………………
Burgerlijke staat : ……………………………………………….………………………………………….………………
Nummer Identiteitskaart (paspoort / rijbewijs / ID-kaart): …………………………….……………………………………………...………...
( ga verder op de volgende pagina)
Gegevens Vader / Verzorgende (met ouderlijk gezag)
Volledige achternaam en voorletters : Straatnaam en huisnummer : | …………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………....... |
Postcode en woonplaats : | ……………………………………………………………………………………………….………….. |
Geboortedatum : | …………..-………….-……….. |
Telefoon thuis en telefoon mobiel : | ……………………………………………………………………………………………….…………. |
E-mail adres : | ……………………………………………………………………………………..…………………… |
BSN nummer (zie uw zorgpas) : | ………………………………………………………………………………………..………………… |
Burgerlijke staat : | ……………………………………………….………………………………………….……………… |
Nummer Identiteitskaart (paspoort / rijbewijs / ID-kaart): …………………………….……………………………………………...………...
ALGEMENE INFORMATIE
Is het kind eerder ingeschreven geweest in onze praktijk? Ja / Nee
Heeft het kind eerder psychologische / psychiatrische hulp gehad? Ja / Nee
Heeft het kind in 2019 elders psychologische zorg ontvangen? Ja / Nee Heeft de huisarts de verwijsbrief reeds via internet (via zorgdomein) gestuurd? Ja / Nee
VERKLARING
Ondergetekende verklaart dat bovenstaande naar waarheid is ingevuld en gaat ermee akkoord dat de behandelaar en de verwijzende huisarts of medisch specialist contact hebben over de verwijzing. Ondergetekende heeft kennisgenomen van en gaat akkoord met de inhoud van de bijgesloten Algemene voorwaarden Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx.
Alleen volledig ingevulde en correct ondertekende formulieren worden in behandeling genomen. Getekend voor toestemming start en uitvoering van psychologisch onderzoek en/of behandeling : Handtekening ouder / verzorger 1 (indien kind jonger dan 16 jaar): Plaats en datum:
………………………………………………………………………………. ………………………, ………………2019
Handtekening ouder / verzorger 2 (indien kind jonger dan 16 jaar): Plaats en datum:
………………………………………………………………………………. ………………………, ………………2019
Handtekening kind (indien kind tussen 12 en 18 jaar): Plaats en datum:
………………………………………………………………………………. ………………………, ………………2019
Stuur dit formulier naar het postadres: Secretariaat Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxx Xxxx 00
0000 XX Xxxxxxx
LET OP: Breng de enveloppe niet naar het praktijkadres. De post kan daar niet worden verwerkt.
Bijlage: Algemene voorwaarden Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx
Algemene voorwaarden Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx
Artikel 1
Deze algemene voorwaarden zijn van toepassing op alle onderzoek- en behandelovereenkomsten, zowel mondeling als schriftelijk aangegaan tussen de psycholoog, werkend bij de Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx, en de cliënt.
Artikel 2
Psychologen, werkend binnen Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx, handelen volgens de beroepscode voor psychologen van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP – xxx.xxxxxx.xx zoek op beroepscode).
Artikel 3
De cliënt dient zich op verzoek van de psycholoog te kunnen identificeren door middel van een geldig identiteitsbewijs.
Artikel 4
De cliënt dient er zorg voor te dragen dat de praktijk op de hoogte is van het juiste adres waarop hij of zij woonachtig is, alsmede van het e-mailadres en een telefoonnummer waarop hij of zij (tijdens kantooruren) bereikbaar is. Bij verhuizing tijdens de behandeling, binnen 60 dagen na afsluiten van de behandeling, en zo lang nog facturen aan cliënt onbetaald gebleven zijn, dient de cliënt wijzigingen in zijn of haar adres en contactgegevens zo spoedig mogelijk door te geven, schriftelijk of per email aan xxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Artikel 5
Geleverde diensten worden gedeclareerd aan de cliënt, tenzij sprake is van verzekerde zorg die vergoed wordt door de zorgverzekering of gemeente van de cliënt.
Verzekerde zorg wordt dan rechtstreeks gedeclareerd bij de zorgverzekering of gemeente
van de cliënt, mits de zorgverzekeraar of gemeente hiervoor een contract heeft afgesloten met Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx.
Artikel 6
De verantwoordelijkheid om te bepalen welke vergoedingen en voorwaarden de verzekeringsmaatschappij of gemeente van de cliënt hanteert, ligt bij de cliënt.
Artikel 7
Indien cliënt aanspraak maakt op vanuit de zorgverzekering of gemeente vergoede zorg, waarvoor
de declaratie direct naar zijn of haar zorgverzekeraar of gemeente gestuurd moet worden, dient hij of zij een verwijsbrief te overhandigen van de huisarts of specialist, waarin expliciet is vermeld dat cliënt verwezen wordt voor Generalistische Basis GGZ, omdat sprake is van het vermoeden van een (eventueel nader omschreven) psychische stoornis. Op de verwijzing dienen te zijn vermeld de naam en geboortedatum van de cliënt, en de naam en AGB-code van de verwijzer. De verwijzing dient te zijn gedateerd op of voor de datum van de eerste afspraak en mag maximaal een half jaar oud zijn. Indien geen verwijsbrief kan worden overlegd die aan deze voorwaarden voldoet, wordt de behandeling in rekening gebracht aan de cliënt.
Artikel 8
Cliënt zal desgevraagd meewerken aan routinematig onderzoek ter bepaling van het behandeleffect, middels het invullen van korte (elektronische) vragenlijsten bij aanvang en bij afronding van de behandeling.
Resultaten worden binnen de behandeling gebruikt en na afronding van de behandeling volledig geanonimiseerd en versleuteld opgenomen in een centrale databank van Stichting Benchmark GGZ t.b.v. wetenschappelijk onderzoek. Bij eventueel bezwaar wordt dit samen met u vastgelegd in een privacyverklaring.
Artikel 9
Indien cliënt verhinderd is te verschijnen op een afspraak met de behandelend psycholoog, dan dient deze verhindering uiterlijk twee werkdagen (48 uren) tevoren te zijn doorgeven aan het secretariaat van de praktijk op telefoonnummer 0492-508050. Indien u het antwoordapparaat krijgt, spreekt u dan een bericht in. Bij te late afmelding en bij niet verschijnen zonder afmelding wordt en bedrag van Euro 50,= in rekening gebracht aan cliënt, ongeacht de reden.
Artikel 10
Alle door de psycholoog gedeclareerde bedragen voor honoraria, kosten en andere vergoedingen dienen te worden voldaan binnen veertien dagen na de factuurdatum, vermeld op de declaratie. De cliënt kan betaling niet achterwege laten met een beroep op verrekening. Betaling dient te geschieden naar geleverde diensten en niet naar behaald resultaat.
Artikel 11
Bij betalingsachterstand is de psycholoog gerechtigd om verdere behandeling op te schorten totdat de cliënt aan zijn of haar betalingsverplichtingen heeft voldaan.
Artikel 12
Indien tussen de cliënt en de psycholoog geen toekomstige afspraken meer gepland zijn en de cliënt
xxxxxx dan 4 weken niet heeft xxxxxxxxxx op een verzoek van de psycholoog (via telefoon, e-mail of schriftelijk) om contact op te nemen, is de psycholoog gerechtigd om zonder nader overleg het behandeltraject af te sluiten.
Als na afsluiten van het behandeltraject de cliënt weer een beroep doet op de diensten van Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx, is hiervoor een nieuwe verwijsbrief nodig die voldoet aan de voorwaarden zoals gesteld in artikel 7.
Artikel 13
Artikel 14
Aansprakelijkheid van de psychologen van Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx is beperkt tot de factuurwaarde van de geleverde diensten.
Aansprakelijkheid voor indirecte schade/ gevolgschade is ten alle tijde uitgesloten.
Artikel 15
Alle informatie die u mondeling en/of schriftelijk geeft, wordt als vertrouwelijk behandeld. De psycholoog zal alleen informatie aan derden geven, wanneer u daar schriftelijk toestemming voor geeft. De inhoud van de informatie die eventueel aan derden gegeven zal worden, zal eerst met u besproken worden.
Artikel 16
Vanaf 25 mei 2018 geldt de Algemene Verordening Gegevensbescherming AVG. U bent akkoord met onze privacyverklaring waarin wij uitleggen hoe wij omgaan met uw persoonlijke gegevens en wat uw rechten zijn (zie onze website – zoek op privacyverklaring).
U hebt als cliënt recht op inzage in of een afschrift van de informatie die in uw dossier is opgenomen. Mocht u in het dossier feitelijke onjuistheden aantreffen, dan kunt u ons vragen om deze informatie te verbeteren of aan te vullen. Bent u het niet eens met informatie die in het dossier is opgenomen, dan kunt u ons verzoeken een eigen verklaring (uw mening) aan het dossier toe te voegen. Ook hebt u het recht ons te verzoeken om vernietiging van (delen uit) uw dossier. Ook kunt u ons middels een schriftelijke akkoordverklaring verzoeken
gegevens ter beschikking te stellen aan andere zorgverleners of instanties.
Voor alle rechten geldt dat wij in principe in gaan op uw verzoek. Alleen in zeer uitzonderlijke gevallen, als wij menen dat belangen van anderen, bijvoorbeeld van uw kinderen, worden geschaad, kunnen wij uw verzoek (gedeeltelijk) afwijzen en zullen u hiervan altijd in kennis stellen. Tijdens het intakegesprek lichten wij onze privacyverklaring verder toe.
Artikel 17
Voor kinderen jonger dan 16 jaar, is voor de behandeling de toestemming van beide ouders/verzorgenden vereist.
In geval van (aanstaande) echtscheiding wordt een kind of jongere vaak door één van beide ouders
aangemeld. Ouders hebben bij echtscheiding meestal gezamenlijk het ouderlijk gezag over kun kinderen. Dat betekent dat in die situatie het onderzoek of de behandeling pas kan starten, nadat beide ouders/verzorgenden (met ouderlijk gezag) hiervoor toestemming hebben gegeven. Gezamenlijk gezag betekent overigens ook dat zij beiden dezelfde rechten hebben (op informatie over de behandeling en eventueel inzage in het dossier).
Een jongere van 12 tot 16 jaar moet ook zelf toestemming geven voor het onderzoek of de behandeling. Vanaf 16 jaar is voor behandeling geen toestemming van de ouders meer nodig.
Contact en verdere informatie:
Psychologiepraktijk Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxxx
(0492) 508050
Voor meer informatie over werkwijze, privacyverklaring, zorgverleners, zorgaanbod, zorgverzekeraars, vergoeding en eigen risico en overige praktijkinformatie verwijzen we u naar onze website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx