WIELERWEDSTRIJD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATUM WEDSTRIJD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AANVRAAG VERGUNNING WIELERWEDSTRIJD

WIELERWEDSTRIJD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATUM WEDSTRIJD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. VAK BESTEMD VOOR DE AANVRAGER

1. Identiteit van de aanvrager

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voornaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM-nummer:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mailadres:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Handelend als: 1 voorzitter, secretaris, koersdirecteur, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

van de organisatie:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2. Aard van de wielerwedstrijd 2

Wegwedstrijd:

□ Individuele wedstrijd

□ Wedstrijd met ploegen

Alle terreinwedstrijd:

□ BMX

□ Cyclo-Cross

□ Wedstrijd op gesloten omloop

□ Wedstrijd op open omloop

□ Mountainbike

□ Trial

□ Wedstrijd in lijn

□ Tijdrit

3. Xxxxxxxxx(en) van wielrenners welke aan de wedstrijd mogen deelnemen 2

□ M □ V □ M/V

□ elites met contract □ nieuwelingen (U 17) □ amateurs

□ elites zonder contract □ aspiranten □ gentlemen

□ beloften (U 23) □ miniemen □ G-wielrenners

□ juniores (U 19) □ masters □ andere: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4. Inlichtingen betreffende het tijdstip en de plaats van de wedstrijd

Startuur: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vermoedelijk aankomstuur: . . . . . . . . . . . . . . . .

Plaats van vertrek:3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plaats van aankomst:3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 Het onnodige schrappen

2 Het juiste aankruisen

3 Volledig adres (gemeente - straat - huisnummer) (eventueel nr van de weg)

5. Publiciteitskaravaan

Is er een publiciteitskaravaan voorzien? □ JA □ NEEN Aantal voertuigen: . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Uur en plaats van vertrek van deze publiciteitskaravaan: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Minimaal tijdsverschil met de wedstrijdkaravaan: . . . . . . . . . . . .

Zal deze publiciteitskaravaan ook de plaatselijke rondes rijden? □ JA □ XXXX Xx ja, xxxxxxx: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Zijn er afleidingstrajecten voorzien voor de publiciteitskaravaan? □ JA □ NEEN

Zo ja, langs volgende straten: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6. Inlichtingen betreffende het parcours van de wedstrijd

* Totale afstand van de wedstrijd: km

Het totale parcours is samengesteld uit:

. . . . . . . . . ronde(n) van km

Voor de wedstrijden op gesloten of open omloop wordt een lijst van de gebruikte straten toegevoegd in de volgorde dat ze door de wedstrijd zullen worden gebruikt (met vermelding van de doorkomsttijden).

* De toelating tot gebruik van de terreinen van het niet-openbaar domein is bijgevoegd aan deze vergunningsaanvraag.

* Voor de wedstrijden in lijn wordt een parcours toegevoegd onder de vorm van een tabel, met minstens volgende gegevens:

Provincie

Gemeente

Deelgemeente

Straatnamen en/of Nr van de weg Aantal afgelegde km Tijdstip van doorkomst

7. Afleidingstraject

□ op het parcours wordt er een afleidingstraject voorgesteld, langs volgende straten:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

□ in de aankomstzone wordt er een afleidingstraject voorgesteld, langs volgende straten:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8. Identiteit van de koersdirecteur

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voornaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rijksregisternummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM-nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9. Identiteit van de veiligheidscoördinator

Naam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Voornaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gemeente: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rijksregisternummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telefoonnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GSM-nummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E-mailadres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Bevoorradingszone

Er wordt toestemming gevraagd om een bevoorradingszone te voorzien vanaf:4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot aan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Wegwerpzone

Er wordt toestemming gevraagd om een wegwerpzone te voorzien vanaf:4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tot aan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4 Voorziene plaats invullen

12. Bepijling

De organisatie zorgt voor de bepijling vanaf: . . / . . / . . . .

Deze pijlen zullen uiterlijk op verwijderd worden.

13. Doortochten op overwegen (tijdens de duur van de wedstrijd)

□ er worden geen overwegen gekruist op het voorziene parcours.

□ er worden één of meerdere overwegen gekruist op het voorziene parcours.

Km	Nummer overweg	Gemeente / Straatnaam	Doorkomstuur van de wedstrijd	Voorziene doorkomstuur van de trein

14. Doortochten over beweegbare bruggen (tijdens de duur van de wedstrijd)

Er is een doortocht over een beweegbare brug voorzien op kilometerpunt: . . . . . . . . & . . . . . .

15. Volgbewijzen / samenstelling wedstrijdkaravaan

Aantal voertuigen waarvoor de koersdirecteur voornemens is volgbewijzen af te leveren:

. . . . . . . . .

Datum : : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Handtekening van de aanvrager, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. VAK BESTEMD VOOR DE BESTUURLIJKE OVERHEID

□ De organisatie / doortocht van de wielerwedstrijd wordt vergund.

De organisatie dient in te staan voor de beveiliging van de wedstrijd door het inzetten van signaalgevers op het parcours volgens de aan deze vergunning gevoegde lijst.

□ Bijkomende voorwaarden voor het verlenen van de vergunning:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

□ De organisatie / doortocht van de wielerwedstrijd wordt geweigerd omdat:

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Gegeven te: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

De burgemeester,

Document Metadata

Table of Contents

WIELERWEDSTRIJD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATUM WEDSTRIJD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Document Metadata