Bruikleenovereenkomst en toestemmingsverklaring Huisarts (BaaS-Post)

Bruikleenovereenkomst en toestemmingsverklaring Huisarts (BaaS-Post)

1. Apparatuur in bruikleen

U ontvangt een zogenaamd “bloeddrukmeetpakket’’ thuis gestuurd. Met de bloeddrukmeter en aangesloten app kunt u uw bloeddruk thuis meten. De doos en de apparatuur in de doos zijn eigendom van Medicine Men BV.

Ik verklaar dat ik de doos en apparatuur netjes zal behandelen om te voorkomen dat deze daardoor in ongerede zou raken.

Ik zal de gehele inhoud van het bloeddrukmeetpakket (kosteloos) na gebruik via DHL aan Medicine Men BV terugzenden (instructie bevindt zich in het pakketje).

2. Toestemming meekijken bloeddruk gegevens

[ ] Ik geef toestemming aan mijn zorgverlener [ ], zijn/haar praktijkondersteuner(s) en Xxxx Support om mee te kijken naar mijn bloeddruk gegevens. Ik weet dat ik toestemmingen in mijn app op ieder moment kan intrekken.

Ik ga geheel vrijwillig akkoord met het thuis meten van de bloeddruk zoals uitgelegd door mijn zorgverlener en de voorwaarden zoals boven beschreven. Ik heb bovenstaande tekst begrepen en ben op de hoogte van alternatieve manieren om tot een diagnostische bloeddrukmeting te komen.

LINKS

RECHTS

MEET WINDOW:

Armomtrek

cm

cm

Géén haast

Zo snel mogelijk

Meetarm

Startdatum: ……………………………………………..

(HANDTEKENING) (NAAM) ( M / V )

(PLAATS) ,

(EMAIL) ………………………@ ,

(DATUM) ………………………………….

BaaS-Post|v20212502