Verzekeringsvoorstel
Contractuele wegvervoerdersaansprakelijkheid tegenover de vervoerde goederen (CMR)
Transportafdeling Fax: 00 000.00.00
l Tarificatie | l Nieuwe zaak | |||||||||||||
Makelaar | ||||||||||||||
Naam |
| |||||||||||||
Nr |
| Ref. | ||||||||||||
Adres Nr. Bus
Postcode Gemeente
Telefoon Fax
Verzekeringnemer
Naam
Nr Ref.
Adres Nr. Bus
Postcode Gemeente
Telefoon Fax
Aanvangsdatum Jaarlijkse vervaldag
Betalingswijze
l jaarlijks l zesmaandelijks l driemaandelijks
Maximum verzekerde waarde
• Vervoerde goederen Zie omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark
• Container/oplegger toebehorend aan derden | euro | aantal | |||||||||||
• Koel & diepvries/tank container/oplegger toebehorend aan derden | euro |
| aantal | ||||||||||
Geldigheidsgebied | |||||||||||||
l België l Benelux l Benelux, Frankrijk, Duitsland |
l Benelux, Frankrijk, Duitsland, UK, Zwitserland, Oosterijk
l Benelux, Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Ierland, UK, Xxxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx ( E.U. 01/01/02 ) + Zwitserland en Noorwegen
l Benelux, Frankrijk, Duitsland, Oostenrijk, Ierland, UK, Xxxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxx, xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx,
Xxxxxxxx, Slowakije, Polen, Hongarije ( E.U. 01/05/04 ) + Zwitserland en Noorwegen
l andere landen:
Vervoersvoorwaarden
Welke vervoersvoorwaarden worden er gehanteerd?
l CMR
AD1047NL – 131201
l Andere voorwaarden, nl.
Allianz Benelux n.v. | Verzekeringsmaatschappij toegelaten | IBAN: XX00 0000 0000 0000 |
Xxxxxxxxxxxxx 00 | door de controleoverheden onder | BIC: XXXXXXXX |
0000 Xxxxxxx | codenummer 0097 om alle takken | BTW: BE 0403.258.197 |
«Leven» en «niet-Leven» te beoefenen | RPR Brussel | |
Tel.: x00 0 000.00.00 | Fax: x00 0 000.00.00 |
Financiële informatie
Jaarlijkse brutovrachtomzet (excl. BTW) Vorig boekjaar Huidig boekjaar (periode)
• Allerlei stukgoederen:
• Koel en diepvries:
• Tank- en bulkvervoer:
Jaarlijkse brutovrachtomzet x.x.x. xxxxxxxxxxx Vorig boekjaar Huidig boekjaar (periode)
uitgevoerd door onderaannemers in opdracht van de verzekeringnemer:
Omschrijving vervoermiddelen, samenstelling wagenpark (koel en diepvries, tank of ander type)
Trekkers/vrachtwagens/lichte vrachtwagens/opleggers/aanhangwagens
Merk / Type Nummerplaat of chassinr. Nettolaadvermogen Verzekerde waarde (euro)
Eventueel afzonderlijke lijst toevoegen
Waarborgen
• Basiswaarborgen
l Waarborg 2.2.: Internationaal Vervoer
l Waarborg 2.3.: Vervoer binnen België
l Waarborg 2.4.: Cabotage (niet-grensoverschrijdend vervoer buiten België)
In uitbreiding waarborg 2.2. – Welke landen?
l Waarborg 2.5.: Beperkte dekking
l Waarborg 2.6.: Container – Traileraansprakelijkheid (CTA)
l Waarborg 2.7.: Hoofdaannemer van vervoer
l Waarborg 2.8.: Voorafgaande of tussentijdse opslag (in uitbreiding van de waarborgen 2.2.,2.3.,2.4.,2.7.)
Naam en ligging van de magazijnen:
• Bijkomende waarborgen
l Goederen vervoerd onder geleide temperatuur: Schade aan de goederen voortkomende uit de invloed van warmte, koude, temperatuurschommelingen of vochtigheid van de lucht, die het gevolg zijn van een fout bij de verrichtingen van het laden, stuwen, overladen, lossen of gebruik van de inrichtingen.
l Vervoer van bulkgoederen door tankwagens en –containers Contaminatie van de vervoerde goederen te wijten aan:
· een gebrek in de conditionering
· aanwezigheid van achtergebleven vreemde bestanddelen
· fout begaan tijdens de verrichtingen van laden en lossen
l Andere:
Antecedenten
• Heeft u reeds eerder een verzekering Contractuele wegvervoerdersaansprakelijkheid tegenover de vervoerde goederen (CMR) afgesloten? l Ja l Neen
· Zo ja, bij welke maatschappij (polisnummer) en voor welke waarborgen?
· Welk premiebedrag heeft u gedurende de laatste 4 jaar in totaal voor deze verzekering betaald?
· Om welke reden werd deze verzekering beëindigd?
• Voor welke bedragen heeft u in de laatste 4 jaren schade geleden? In Bedrag
In Bedrag
In Bedrag
In Bedrag
• Waarop lag het accent bij deze schade? (breuk, diefstal, brand, e.d.)
• Wat was het aantal schaden?
Opgemaakt te , op
Handtekening van de verzekeringsnemer, De Makelaar,
Bescherming van de persoonlijke levenssfeer en rechten van de geregistreerde personen
De persoonsgegevens die aan Allianz Benelux n.v. worden medegedeeld, zijn uitsluitend bestemd voor de volgende doelstellingen: evaluatie van de verzekerde risico’s, beheer van de commerciële relatie, van het verzekeringscontract en van de erdoor gedekte schadegevallen, controle van de portefeuille, voorkoming van misbruiken en fraudes. Enkel voor deze doeleinden kunnen zij, indien noodzakelijk, worden overgemaakt aan een herverzekeraar, expert of een raadsman. Deze gegevens zijn toegankelijk voor de diensten onderschrijving en schadebeheer alsook voor de Dienst Juridische Zaken en Compliance bij een eventueel geschil of bij een controle, en voor de Dienst Audit in het strikte kader van de haar toevertrouwde opdrachten.
Hierbij verleent de verzekerde zijn toestemming voor de verwerking van de gegevens betreffende zijn gezondheid door de Medische Dienst en de hiervoor opgesomde bestemmelingen wanneer dit noodzakelijk is voor het beheer van een polis of schadegeval.
De verzekerde aanvaardt dat de verzekeringnemer en de tussenpersoon kennis kunnen nemen van de inhoud van het contract en zijn eventuele uitsluitingsgronden. Het niet mededelen van de vereiste gegevens kan naargelang de hypothese het volgende resultaat hebben voor Allianz Benelux n.v.: de onmogelijkheid voor haar of de weigering om een commerciëe relatie aan te gaan, een dergelijke relatie verder te zetten of een operatie uit te voeren die de betrokken persoon heeft gevraagd. Elke persoon die zijn identiteit bewijst, heeft het recht kennis te krijgen van de hem betreffende gegevens die in het bestand zijn opgenomen door een gedagtekend en ondertekend verzoek in te dienen bij de dienst: Bescherming van de persoonlijke levenssfeer, Allianz Benelux n.v., Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx.
Bij dit verzoek moet er een kopie worden gevoegd van de identiteitskaart van de aanvrager en moet de naam en het adres van de geneesheer worden vermeld aan wie onze adviserend geneesheer eventuele medische gegevens mag mededelen.
Deze persoon is verder gerechtigd om alle onjuiste persoonsgegevens die op hem betrekking hebben, kosteloos te laten verbeteren of te doen verwijderen alsook om zich te verzetten tegen gebruik van die gegevens voor direct marketing door dit uitdrukkelijk te vermelden naast zijn handtekening op het voorliggende document.
Waarschuwing
Elke oplichting of poging tot oplichting van de verzekeringsmaatschappij brengt niet alleen de opzegging van de verzekeringsovereenkomst mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op basis van artikel 496 van het Strafwetboek. De betrokkene zal bovendien opgenomen worden in het bestand van het Economisch samenwerkingverband Datassur, de Meeûssquare, 35 - 0000 Xxxxxxx, dat de speciaal op te volgen verzekeringsrisico’s ter herinnering brengt aan de aangesloten leden-verzekeraars.
Klachtenbehandeling
Het Belgisch recht is van toepassing op de verzekeringsovereenkomst. Elke klacht aangaande de uitvoering van het contract kan worden gericht aan:
· de Ombudsman van de Verzekeringen, de Xxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, xxxx@xxxxxxxxx.xx of
· de Ombudsdienst van de maatschappij Allianz Benelux n.v, Xxxxxxxxxxxxx 00, 0000 Xxxxxxx, fax: 02/000.00.00, Xxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xx onverminderd de mogelijkheid voor de verzekeringnemer om een rechtsvordering in te stellen.