Aanmeldingsformulier Rendant Bewind

Persoonsgegevens	Verzoeker 1	Verzoeker 2 / Partner
Achternaam
Voorvoegsels
Voornamen
Roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorteplaats
Nationaliteit
Burgerservicenummer
Soort en nummer identiteitsbewijs
Adres huidig
Postcode en woonplaats
Telefoon vast en mobiel
E-mail adressen
Burgerlijke staat:	0 Alleenstaand 0 Alleenstaande ouder 0 Samenwonend sinds …… 0 Geregistreerd partnerschap sinds …… 0 Gehuwd sinds …… 0 Huwelijkse voorwaarden 0 In gemeenschap van goederen 0 Gescheiden sinds …… 0 Weduwe/weduwnaar sinds ……	0 Alleenstaand 0 Alleenstaande ouder 0 Samenwonend sinds …… 0 Geregistreerd partnerschap sinds …… 0 Gehuwd sinds …… 0 Huwelijkse voorwaarden 0 In gemeenschap van goederen 0 Gescheiden sinds …… 0 Weduwe/weduwnaar sinds ……
Naam ex-partner en geboortedatum
Vorig woonadres

Belanghebbenden bij het verzoek tot onderbewindstelling A. Xxxxxxxxxx / echtgenote / geregistreerde partner / andere levensgezel van betrokkene B. Kinderen van betrokkene C. Andere belanghebbenden, te weten ouders en meerderjarige broers/zussen * (*alleen invullen als A en B niet van toepassing zijn)
Achternaam	Voorletters	Geboortedatum	BSN-nummer	In relatie tot:

Overige gegevens
Huisdieren aanwezig	0 Ja, namelijk …… 0 Nee
Eerder onder bewind	0 Ja 0 Nee
Eerder schuldregeling	0 Ja 0 Nee
Eerder WSNP	0 Ja 0 Nee
In detentie gezeten	0 Ja 0 Nee
Lopende gerechtelijke procedures	0 Ja 0 Nee
Naam advocaat

Contactperso(o)n(en)
Familie:	0 Ouder 0 Partner 0 Kind 0 Broer/zus 0 Xxxxxx: …..
Naam contactpersoon
Adres
Telefoon
E-mail
Verwijzende instantie:
Naam contactpersoon
Adres
Telefoon
E-mail
Correspondentie naar:	0 Betrokkene 0 Familie 0 Verwijzende instantie

Inkomsten per maand	Verzoeker	Partner
Beroep
Opleiding
Naam en adres werkgever
Tijdelijk/vast contract Personeelsnummer
Netto salaris
Netto uitkering
Naam en adres uitkeringsinstantie
Uitkering sinds wanneer/ tot (einddatum)
WAO/WIA: laatste herkeuringsdatum
Heffingskorting IB
Pensioen
Pensioeninstantie/nrs.
Alimentatie partner

Alimentatie kind
Huurtoeslag
Zorgtoeslag
Kostgeld/onderhoud
Tegemoetkoming ziektekosten werkgever
Voorlopige teruggave
PGB
Kinderbijslag p/kw
Kinderopvangtoeslag
Kindgebonden budget
Studietoelage
Tegemoetkoming studiekosten
Ligt er beslag op de inkomsten?
Overig inkomen, namelijk: ……

Uitgaven per maand	Verzoeker	Partner
Woonlasten
Huur / liggeld / kostgeld Instantie
Rente en aflossing hypotheek Instelling
Gas/energie
Water
Servicekosten of VVE Reinigingsrechten
Waterschappen
Verzekeringen
Zorgverzekering (incl. Kinderen)
Aansprakelijkheidsverzekering
Inboedelverzekering
Opstalverzekering
Auto-/bromfietsverzekering
Levensverzekering
Uitvaartverzekering
Overig:
Belastingen
Inkomstenbelasting
OZB (onroerende zaak)
Afvalstoffenheffing
Motorrijtuigenbelasting
Erfpacht
Hondenbelasting
Parkeerbelasting
Overig:
Telefonie/internet/tv
Telefoon vast
Telefoon mobiel
Internet
TV
Combipakket Telefoon/Internet/TV
Diversen
Alimentatie
Studiekosten
Vervoerskosten
Reiskosten OV
Abonnement krant / tijdschrift

Abonnement instanties (bijvoorbeeld ANWB, bibliotheek)
Contributies (bijvoorbeeld sportclub , postcode loterij)

Overige financiële gegevens (indien van toepassing)
Is er kwijtschelding aangevraagd voor diverse (gemeentelijke) belastingen en heffingen?	0 Ja	0 Nee
Is er huur- en zorgtoeslag aangevraagd?	0 Ja	0 Nee
Is er aangifte Inkomstenbelasting gedaan? Laatste aangifte jaar …….	0 Ja	0 Nee
Is er een voorlopige teruggave van de Belastingdienst?	0 Ja	0 Nee
Is er kindgebondenbudget aangevraagd?	0 Ja	0 Nee
Is er een langdurigheidstoeslag aangevraagd?	0 Ja	0 Nee
Is er een tegemoetkoming studiekosten aangevraagd?	0 Ja	0 Nee

Vermogen
Eigen woning - Waarde eigen woning - Hypotheek saldo - Levensverzekering eigen woning
Voertuigen - Auto merk / kenteken - Brommer merk / kenteken - Andere voertuigen
Overig vermogen - Spaargelden - Beleggingen - Spaarloon - Koopsompolis - Sieraden / antiek - Diversen

Schulden
Heeft u schulden die niet meer door u (af-)betaald kunnen worden?					0 Ja	0 Nee
Kunt u in het kort omschrijven wat de oorzaak van uw schulden is en hoe u in de financiële problemen bent gekomen?
Schuldeiser	Kenmerk	Schuld in oorsprong	Nog te betalen bedrag	Regeling
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee
				ja / nee

Eventuele opmerkingen

Document Metadata