Contract

		Klachtenformulier Helder Huis
		GELIEVE DIT FORMULIER IN BLOKLETTERS IN TE VULLEN
Dossiernummer:
(wordt door Helder Huis ingevuld)
Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen.
1. Consument
Mevrouw		De heer
Voorletters:
Naam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer dag:
Telefoonnummer avond:
Giro- bankrekeningnummer:
2. Vragen		Ja	Nee
2.1.	Gaat uw klacht over een financieel product of financiële dienstverlening¹?
2.2.	Wanneer is uw klacht ontstaan?
2.3.	Heeft u uw klacht al bij een andere instantie ter beoordeling neergelegd?
Zo ja, bij welke instantie?
2.4.	heeft uw klacht betrekking op dienstverlening voor uzelf of voor uw bedrijf?
¹	Financiële producten en diensten zijn bijvoorbeeld verzekeringen, bank- of effectenrekeningen, krediet-
	of hypotheekcontracten en de bemiddeling of advisering dienaangaande.

3. Onderwerp van geschil
Het geschil betreft een:
Verzekering	(Vult u de gegevens in onder A. Verzekering alvorens u verder gaat bij A.)
Bankproduct	(Vult u de gegevens in onder B. Bankzaak alvorens u verder gaat bij B.)
Hypotheek	(Vult u de gegevens in onder C. Hypotheek alvorens u verder gaat bij C.)
Belegging	(gaat u verder bij vraag 5.)
A. Verzekering
Levensverzekering
Schadeverzekering
Natura/uitvaartverzekering
Spaarkas
Anders, namelijk
Polisnummer(s):
Schadenummer(s):
B. Bankproduct
Betalingsverkeer
Persoonlijke lening
Doorlopend krediet
Spaarrekening
Privacy
Anders, namelijk
C. Hypotheek
Boeterente
Voorlichting
Wijziging van voorwaarden
Fiscaliteit
Offerte
Hypotheekrente
Overbruggingshypotheek
Anders, namelijk

5. Klacht
Wat zijn puntsgewijs uw klachten?
(u kunt niet volstaan met een verwijzing naar eerdere correspondentie)
5.1. verantwoordelijkheid ontstaan klacht
Wie denkt u dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van de klacht?
6. Uw oplossing in het geschil
Wat is uw voorstel ter oplossing van het geschil?
7. Financieel nadeel		Ja	Nee
Heeft u in direct verband* met de klacht financieel nadeel geleden?
Zo ja, geef hiervan een overzicht:
		€
		€
		€
		€
	Totaal:	€
*	Toelichting: beweerlijke immateriële (emotionele) schade kan door Helder Huis niet worden beoordeeld.

Belangrijk
Graag ontvangen wij met dit klachtenformulier in elk geval alle gevraagde bijlagen
alsmede afhankelijk van de soort zaak de volgende stukken:
Bankproduct		Hypotheken
- contract		- Hypotheekakte
- Algemene (bank) voorwaarden		- Hypotheekcontract
- Correspondentie met bank over klacht		- Algemene (bank) voorwaarden
- Overige van belang zijnde klachten		- Persoonlijk financieel Plan
		- Correspondentie met bank/tussenpersoon over klacht
		- Overige van belang zijnde stukken
Levensverzekering		Schadeverzekering
- Polis		- Polis
- Offerte		- Verzekeringsvoorwaarden
-Contract/overeenkomst		- Correspondentie met verzekeraar of tussenpersoon
- Verzekeringvoorwaarden		over klacht
- Correspondentie met verzekeraar		- Proces-verbaal (bij diefstal)
of tussenpersoon over klacht		- Schade-aangifte formulier
		- Overige van belang zijnde stukken
Ondertekening
Ondergetekende, vermeld onder 1., verklaart deze klacht naar waarheid te hebben ingevuld en volledige
informatie te hebben verstrekt.
Plaats:
Datum:
Handtekening:
Onderstaande machtiging moet u alleen invullen (en ondertekenen) als u niet zelf maar een ander namens u d
klachtenprocedure zal voeren. In dat geval zullen verdere correspondentie en overige contacten van en naar
Helder Huis via deze vertegenwoordiger verlopen.
Machtiging
Ondergetekende, vermeld onder 1. verklaart dat:
Mevrouw	De heer
Naam:
Kantoor (eventueel):
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
In dit geschil als zijn vertegenwoordiger zal optreden
Handtekening (van degene vermeld onder 1.)