Contract

1. Gegevens van de verzekerde

Achternaam
Voorletter(s)
Geslacht	 Man  Vrouw
Geboortedatum	(dd/mm/jjjj)
BSN
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Basisverzekering	 Naturapolis  Restitutiepolis
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer

2. De wettelijk vertegenwoordiger

Dit gedeelte vult u in als de verzekerde een wettelijk vertegenwoordiger heeft. Een wettelijk vertegenwoordiger is een van de ouders (voor een persoon jonger dan 18 jaar), een voogd, curator, mentor of bewindvoerder. U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als uw zorgverzekeraar hierom vraagt.

Indien de wettelijk vertegenwoordiger een natuurlijk persoon is

Achternaam
Voorletter(s)
Geslacht	 Man  Vrouw
Geboortedatum	(dd/mm/jjjj)
BSN
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer

Indien de wettelijk vertegenwoordiger een organisatie is

Naam organisatie KvK-nummer

Relatie wettelijk vertegenwoordiger t.o.v. verzekerde*

Familiair	 Moeder  Vader x Xxxxx
Overig	 Bewindvoerder  Curator  Mentor

3. Gegevens zorgaanbieder/zorgverlener

Bedrijfsnaam

KvK-nummer AGB-code Opleiding Niveau Achternaam Voorletter(s)

Geslacht

Adres Postcode Woonplaats

Telefoonnummer

 2  3  4  5

 Man  Vrouw

4. Werkzaamheden

Maak een keuze (meerdere opties mogelijk)

 Persoonlijke Verzorging (PV)  Xxxxxx, namelijk:

 Verpleging (VP)  Xxxxxx, namelijk:

Maak een keuze:

 De zorgverlener werkt variabele uren, welke achteraf worden gedeclareerd.

 De zorgverlener werkt een vast aantal uren / eenheden van 5 minuten.

Soort zorg Aantal Uren/eenheden Per week/maand

Persoonlijke Verzorging	Uren/eenheden	Per week/maand
Verpleging	Uren/eenheden	Per week/maand
	Uren/eenheden	Per week/maand
	Uren/eenheden	Per week/maand

5. Vergoedingen

De vergoedingen voor de gewerkte uren/eenheden zijn conform de huidig geldende tarieven, vastgesteld door de zorgverzekeraar waarbij de cliënt verzekerd is. Deze tarieven kunnen gedurende de looptijd van de zorg worden gewijzigd.

In de bijlage wordt een overzicht van de meest recent vastgestelde tarieven bijgevoegd. Hierin staat beschreven wat de Nza-tarieven zijn, de marktconforme tarieven, en het uiteindelijke tarief voor de niet- gecontracteerde zorgverlener per eenheid van 5 minuten.

De uitbetaling van de ingediende facturen gaat als volgt. Maak een keuze:

 De verzekerde geeft d.m.v. een Acte van Xxxxxx per factuur toestemming en opdracht aan de zorgverzekeraar om het gedeclareerde bedrag direct over te maken op de rekening van de zorgverlener.

 De verzekerde ontvangt het gedeclareerde bedrag van de zorgverlener, en betaalt de factuur wanneer dit bedrag is ontvangen.

6. Overige afspraken

Indienen van facturen

De zorgverlener stuurt de factuur binnen     dagen na het einde van de zorgperiode (maand/14 dagen/week) naar de cliënt of vertegenwoordiger.

De verzekerde of vertegenwoordiger dient de factuur binnen     dagen na ontvangst in bij de zorgverzekeraar.

Wanneer eindigt de overeenkomst direct, zonder opzegtermijn?

- Als de verzekerde overlijdt;

- Als de zorgaanbieder failliet is verklaard of surseance van betaling is verleend;

- Als de verzekeraar beslist dat de verzekerde geen recht meer heeft op zorg.

Wie is er verantwoordelijk voor de veiligheid?

De verzekerde en de zorgaanbieder zorgen er samen voor dat de zorgverlener veilig kan werken. De zorgaanbieder is in beginsel aansprakelijk voor eventueel door de zorgverlener, verzekerde of derde geleden schade tijdens uitvoering van de werkzaamheden door de zorgverlener. De zorgverlener heeft een beroepsaansprakelijkheidsverzekering afgesloten en is aangesloten bij een onafhankelijke klachten- geschillencommissie.

Xxxxxxx moet u verder nog denken?

- Met de ondertekening garandeert de zorgaanbieder dat zorgverleners beschikbaar zijn voor de duur van de overeenkomst.

- De zorgaanbieder garandeert de kwaliteit van de hulp en verricht zijn/haar werk zoals van een redelijk handelend zorgverlener verwacht mag worden. De aanbieder voldoet indien van toepassing aan de eisen die worden gesteld in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst en de wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg en werkt volgens de richtlijnen van de WKKGZ.

- De zorgaanbieder heeft een geheimhoudingsplicht.

- De verzekerde gaat akkoord met de wijze van verwerking van persoonsgegevens die ter inzage in het zorgdossier zijn opgenomen.

7. Ondertekening

De zorgovereenkomst gaat in op de volgende datum:

   -     -    

(dd – mm – jjjj)

Maak een keuze m.b.t. de looptijd van de overeenkomst:

 De overeenkomst is geldig voor onbepaalde tijd.

 De overeenkomst is geldig zolang er geldige indicatie aanwezig is.

 De overeenkomst is geldig tot een bepaalde datum  

Maak een keuze m.b.t. de opzegtermijn:

 Er geldt geen opzegtermijn. De looptijd van de indicatie is de looptijd van de overeenkomst.

 Er geldt een opzegtermijn van één maand. de opdrachtnemer/verzekerde mag de overeenkomst alleen tussentijds opzeggen als daar gewichtige redenen voor zijn zoals bedoeld in het Burgerlijk Wetboek.

Handtekening zorgaanbieder: Handtekening verzekerde/vertegenwoordiger:

Datum:    -    -   Datum  

Naam:   Naam:              

8. Bijlagen

De volgende bijlagen worden toegevoegd aan deze zorgovereenkomst (vink aan indien van toepassing):

 Zorgbeschrijving

 Overzicht tarieven niet-gecontracteerde zorg

 Goedgekeurde samenwerkingsovereenkomst met gekoppelde niveau 5 verpleegkundige

 Privacyverklaring zorgaanbieder/zorgteam

 Ingevulde Acte van Cessie