Regels en Vergoedingen
2020
Algemene
ONVZ Vergoedingen 2020 1
Regels en Vergoedingen
ONVZ als vereniging
Geachte heer/mevrouw,
Hartelijk dank voor uw vertrouwen in ONVZ. Wij denken dat u een uitstekende keuze heeft gemaakt. Misschien is het goed om te weten dat ONVZ een vereniging is zonder winstoogmerk. We hebben geen aandeelhouders, alles draait om het belang van onze verzekerden.
Onze polisvoorwaarden en andere belangrijke informatie voor u op een rij
Hierbij hebben we de algemene regels en de vergoedingen van het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2020 voor u op een rij gezet. U kunt er precies in zien wat u als ONVZ-verzekerde van ons mag verwachten, welke diensten ONVZ u biedt en hoe u daarvan het best gebruik kunt maken.
Op uw polisblad ziet u welke verzekeringen u heeft en welke voorwaarden daarop van toepassing zijn. Deze voorwaarden gaan in per 1 januari 2020 en gelden tot eventuele wijzigingen van kracht worden.
Heeft u nog vragen?
Algemene informatie vindt u op xxx.xxxx.xx. U kunt ook contact opnemen met ons Service Center op 030 639 62 22.
Met vriendelijke groet,
Xxxx-Xxxx xxx Xxxxxxx
Bestuursvoorzitter ONVZ
xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxx xxx.xxxxxxx.xxx/xxxx
Leeswijzer
De algemene regels zijn de regels en afspraken die gelden voor alle verzekeringen van ONVZ. Er staat bijvoorbeeld in wanneer de verzekering ingaat en hoe wij zorgkosten vergoeden. De basisregels en vergoedingen hulpmiddelen zijn de regels en afspraken die gelden voor de hulpmiddelen die onder de basisverzekering vallen.
In de vergoedingen staat op welke zorg en diensten u recht heeft en wat u daarvoor moet doen.
Wilt u de algemene regels en vergoedingen graag digitaal of per post ontvangen? Laat het ons Service Center weten op 030 639 62 22.
Inhoudsopgave
Contactgegevens 6
De algemene regels van onze verzekeringen 7
Inleiding 9
De verzekeringen van ONVZ 10
Ik word klant van ONVZ 12
Ik ben verzekerd bij ONVZ 14
Ik verlaat ONVZ, of ONVZ beëindigt de verzekering 20
Vergoedingen 23
Huisarts en gezond blijven 26
Ziekenhuis en medisch specialist 46
Verpleging en verzorging 72
Bewegen 84
Revalidatie en herstel 101
Zwangerschap, bevalling en kind 112
Medicijnen en dieet 126
Mond en gebit 136
Psychische zorg 156
Anticonceptie 162
Alternatief 166
Horen, zien en spreken 169
Hulpmiddelen 179
Huid en haar 184
Vervoer 193
Zorg in het buitenland en reizen 201
Compensatie en verhaal 210
Wereldfit 214
OntzorgPlus 223
Uitgebreide voorwaarden Wereldfit 226
Uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus 231
Basisregels hulpmiddelen basisverzekering 242
Vergoedingen hulpmiddelen basisverzekering 245
Vergoedingen index 312
Contactgegevens
ONVZ
Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxx
Telefoon: 000 000 00 00
Fax: 000 000 00 00
ONVZ Service Center
Voor algemene vragen over uw zorgverzekering Telefoon: 030 639 62 22
Bereikbaar op werkdagen van 8.00 tot 18.00 uur E-mail: xx@xxxx.xx
ONVZ Machtigingen
Als u toestemming nodig heeft om zorg vergoed te krijgen Telefoon: 030 639 62 22
Bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 17.30 uur Internet: xxx.xxxx.xx/xxxxxxx
ONVZ ZorgConsulent
Informatie over behandelmethodes, het regelen van zorg en zorgbemiddeling Telefoon: 0800 022 14 50 (gratis)
Bereikbaar op werkdagen van 8.30 tot 17.30 uur E-mail: xxxxxxxxxxxxx@xxxx.xx
ONVZ Kraamzorg Service
Informatie over en aanvraag van kraamzorg Telefoon: 088 668 97 05
Bereikbaar op werkdagen van 08.00 tot 17.30 uur Internet: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx
ONVZ Zorgassistance
Hulp en advies over geneeskundige zorg in noodsituaties Telefoon: x00 (0)00 000 00 00
24 uur per dag bereikbaar
ONVZ Verhaalszaken
Bijstand bij verhaal van letselschade op een aansprakelijke derde Telefoon: 030 639 62 64
Bereikbaar op werkdagen van 08.30 tot 17.00 uur
ONVZ Klachtenservice
Voor het indienen van een klacht Xxxxxxx 000
0000 XX Xxxxxx
E-mail: klachtenservice @xxxx.xx
Taxivervoer
Telefoon: 0900 333 33 30
Bereikbaar op werkdagen van 08.30 tot 17.00 uur
ONVZ
Algemene regels 2020
De algemene regels van onze verzekeringen
Inhoud
Inleiding 9
1. De verzekeringen van ONVZ 10
Over onze verzekeringen 10
Wie de verzekering afsluit, wie verzekerd is en wie het verzekeringsbewijs krijgt 10
Welke regels de verzekering en de premie bepalen 11
2. Ik word klant van ONVZ 12
Een verzekering afsluiten of aanvragen is zó gebeurd 12
Wanneer uw verzekering ingaat 12
Wat verder van belang is 13
3. Ik ben verzekerd bij ONVZ 14
Ik heb zorg nodig 14
Ik betaal zelf: eigen bijdragen en eigen risico 14
Soms vergoedt de verzekering minder, of niet 16
Ik wil zorgkosten declareren 17
Ik betaal premie 18
Meewerken en informeren 18
Wij gebruiken uw gegevens. Zorgvuldig 19
Ik wil mijn aanvullende verzekering wijzigen 19
Wij kunnen de verzekering wijzigen 19
4. Ik verlaat ONVZ, of ONVZ beëindigt de verzekering 20
Opzeggen 20
Soms eindigt de Vrije Keuze Basisverzekering zonder opzegging 20
Soms beëindigen wij de verzekering 21
Als u fraudeert 21
Als u niet tevreden bent of een klacht heeft 21
Wat verder van belang is 22
Inleiding
Dit zijn de algemene regels van de Vrije Keuze Basisverzekering en de aanvullende verzekeringen van ONVZ. Samen met de vergoedingen regelen ze waar u recht op heeft en wat u daarvoor moet doen.
Er staan ook regels in voor het afsluiten van zo’n verzekering.
Onze verzekeringen vergoeden kosten van zorg en geven recht op onze diensten. Deze algemene regels zijn verdeeld in 4 onderwerpen.
1. De verzekeringen van ONVZ
2. Ik word klant van ONVZ
3. Ik ben verzekerd bij ONVZ
4. Ik verlaat ONVZ, of ONVZ beëindigt de verzekering
Daarbij staat het belangrijkste in vette letters. Zo vindt u snel wat u zoekt.
1. De verzekeringen van ONVZ
Bijna iedereen in Nederland moet een basisverzekering hebben. De basisverzekering vergoedt onder meer de huisarts, het ziekenhuis, de tandarts voor kinderen tot 18 jaar, de ggz en het vervoer per ambulance. De overheid bepaalt de inhoud van de basisverzekering.
De basisverzekering van ONVZ heet de Vrije Keuze Basisverzekering. Met de Vrije Keuze Basisverzekering heeft u optimale vrijheid bij het kiezen van een zorgverlener. ONVZ heeft verder aanvullende verzekeringen, ook met deze keuzevrijheid. Daarmee kunt u de vergoedingen van de basisverzekering uitbreiden. Bijvoorbeeld met fysiotherapie, de tandarts vanaf 18 jaar of alternatieve geneeswijzen.
Over onze verzekeringen
1. Onze verzekeringen zijn allemaal restitutieverzekeringen. Met deze verzekeringen heeft u recht op de vergoeding van kosten van zorg en op onze diensten. We spreken hierna kortweg van ‘verzekering’, en van ‘vergoeden van zorg’. Als wij hierna van ‘ONVZ’ spreken, of van ‘wij’ of ‘ons’, bedoelen we daarmee ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V.1 als het over de Vrije Keuze Basisverzekering gaat, en ONVZ Aanvullende Verzekering N.V.1 als het over aanvullende (tand)verzekeringen gaat. Als we hierna over de basisverzekering van ONVZ spreken dan bedoelen we de ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering.
Onze verzekeringen zijn:
a. de Vrije Keuze Basisverzekering
b. de aanvullende verzekeringen:
• Vrije Keuze Startfit
• Vrije Keuze Extrafit
• Vrije Keuze Benfit
• Vrije Keuze Optifit
• Vrije Keuze Topfit
• Vrije Keuze Superfit
• Wereldfit
• OntzorgPlus
• Zorgplan
c. de aanvullende tandverzekeringen:
• Tandfit A
• Tandfit B
• Tandfit C
• Tandfit D
• Tandfit Preventief
2. Op onze website en in de vergoedingen staat:
• welke zorg de verzekeringen vergoeden
• wie die zorg mag leveren
• welke voorwaarden verder gelden
Hierbinnen kunt u zelf een zorgverlener kiezen. De verzekeringen vergoeden zorg die medisch noodzakelijk is. Wat medisch noodzakelijk betekent staat in algemene regel 24.
Wie de verzekering afsluit, wie verzekerd is en wie het verzekeringsbewijs krijgt
3. Iedereen die volgens de Zorgverzekeringswet (Zvw) een basisverzekering moet hebben, kan een Vrije Keuze Basisverzekering afsluiten. Of dat voor zich laten doen.
4. De persoon die een verzekering afsluit, heet officieel verzekeringnemer. Die noemen wij hierna ‘hoofdverzekerde’. Een hoofdverzekerde kan een verzekering voor zichzelf afsluiten, maar ook voor iemand anders, zoals een partner of kinderen. De persoon die verzekerd is, is de verzekerde. Als u een verzekering voor uzelf afsluit, dan bent u de hoofdverzekerde én de verzekerde.
5. De hoofdverzekerde krijgt van ons de zorgpolis. Dat is het bewijs van de verzekering. Op de zorgpolis staat wie er verzekerd is en welke verzekeringen zijn afgesloten.
1 Risicodraagster van onze ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregisternummer 30135168, AFM-nummer 12000633) en van onze aanvullende en andere verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregisternummer 30209308, AFM-nummer 12001024). Beide zijn gevestigd te Houten. Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx. Telefoon: 000 000 00 00. Fax: 000 000 00 00. Internet: xxx.xxxx.xx
Welke regels de verzekering en de premie bepalen
6. De algemene regels en de vergoedingen bepalen de Vrije Keuze Basisverzekering en de aanvullende verzekeringen.
7. De Vrije Keuze Basisverzekering wordt ook bepaald door de Zorgverzekeringswet en de regelingen die de overheid op grond daarvan heeft vastgesteld. Dat zijn onder meer het Besluit zorgverzekering en de Regeling zorgverzekering.
8. Wijken de algemene regels, of de vergoedingen van de Vrije Keuze Basisverzekering af van de Zorgverzekeringswet? Dan geldt die wet.
9. De Vrije Keuze Basisverzekering en de aanvullende verzekeringen zijn ook gebaseerd op informatie die u ons heeft verstrekt, bijvoorbeeld bij uw aanvraag.
10. Bij de algemene regels hoort ook onze premietabel1. Daarin staan de basispremies van de verzekeringen en de kortingen en toeslagen.
11. Bent u collectief verzekerd? Dan gelden ook de regels die voor de collectieve verzekering van toepassing zijn. De voorwaarden van uw collectieve verzekering kunt u opvragen bij de partij die deze met ONVZ heeft afgesloten. Vaak is dat de werkgever.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
2. Ik word klant van ONVZ
Wilt u klant worden van ONVZ? U bent van harte welkom! Wisselen van zorgverzekeraar kan in ieder geval per 1 januari en gaat gemakkelijk met onze overstapservice.
Een verzekering afsluiten of aanvragen is zó gebeurd
12. U sluit de Vrije Keuze Basisverzekering of een Vrije Keuze aanvullende (tand)verzekering van ONVZ zelf af via onze website. U kunt ons ook het aanvraagformulier via post of e-mail sturen. U kunt de verzekeringen ook afsluiten via uw verzekeringsadviseur.
13. Voor sommige van onze aanvullende verzekeringen stellen wij vragen over de gezondheid van de verzekerde(n). Met de antwoorden beoordelen wij of u de aanvullende verzekering kunt afsluiten.
14. Uw kind aanvullend verzekeren? Dat kan. Dit kan geen hogere verzekering zijn dan die van u, uw partner of een andere verzekerde van 18 jaar of ouder die op de zorgpolis staat. Bij Wereldfit, OntzorgPlus of Zorgplan geldt dan: uzelf of uw partner moet deze verzekering hebben. En verder kan dit geen Tandfit verzekering zijn (de basisverzekering vergoedt tandheelkundige zorg tot 18 jaar). Ook voor kinderen stellen wij de vragen van algemene regel 13. Als u uw kind binnen 4 maanden na de geboorte aanmeldt, stellen wij die vragen niet.
Wanneer uw verzekering ingaat
15. Op de zorgpolis staat wanneer uw verzekering ingaat.
16. Een Vrije Keuze Basisverzekering bij ONVZ gaat meestal in op 1 januari van het volgende jaar. De volgende regels gelden.
a. Stapt u voor 31 december over naar ONVZ? Dan zorgen wij ervoor dat uw Vrije Keuze Basisverzekering bij ONVZ aansluit op uw huidige basisverzekering. Als er geen bijzondere omstandigheden zijn, loopt uw huidige basisverzekering tot en met 31 december door. Uw Vrije Keuze Basisverzekering bij ONVZ gaat dan in op 1 januari.
Stapt u over naar ONVZ? Onze overstapservice regelt het voor u: als u bij ons een Vrije Keuze Basisverzekering aanvraagt, zeggen wij uw huidige basisverzekering voor u op. Vraagt u ook een aanvullende verzekering bij
ons aan? Dan kunnen wij uw huidige aanvullende verzekering ook voor u opzeggen. Dat doen wij pas als uw verzekering bij ons afgesloten is.
b. Sluit u voor 1 februari een Vrije Keuze Basisverzekering van ONVZ af? En heeft u uw basisverzekering bij een andere zorgverzekeraar vóór 1 januari opgezegd? Ook dan gaat uw Vrije Keuze Basisverzekering in op 1 januari.
c. Wordt u 18 jaar en sluit u een of meer eigen verzekeringen af? Dan gaan deze in op de 1e dag van de maand na de maand dat u 18 jaar wordt. Behalve de Tandfit. Die gaat in op de dag dat u 18 jaar wordt. Dit is zo omdat de meeste zorg bij de tandarts vanaf die dag niet meer onder de basisverzekering valt. U moet de verzekeringen wel aanvragen voordat u 18 jaar wordt.
d. Heeft u nog geen basisverzekering en moet u er (volgens de Zorgverzekeringswet) wel een hebben? En sluit u een Vrije Keuze Basisverzekering van ONVZ af binnen 4 maanden na de datum waarop u een basisverzekering moest hebben? Dan is de ingangsdatum de 1e dag waarop u verzekerd moest zijn. Sluit u een Vrije Keuze Basisverzekering af meer dan 4 maanden na de datum waarop u een basisverzekering moest hebben? Dan is de ingangsdatum de dag dat wij uw aanvraag ontvangen hebben.
Dit is bijvoorbeeld zo als u in het buitenland woonde en werkte, en in Nederland komt werken.
e. Xxxxxxx u van werkgever en gaat u daardoor naar een andere collectieve verzekering? Dan kunt u als die andere collectieve verzekering bij ONVZ loopt:
• tussentijds naar ons overstappen, of
• aan die andere collectieve verzekering bij ons deelnemen, als u al bij ONVZ verzekerd was
U moet uw oude collectieve verzekering dan wel op tijd opzeggen. Opzeggen van de basisverzekering kan tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Dan gaat uw nieuwe collectieve verzekering bij ons in op de 1e dag van de maand na de maand waarin is opgezegd. De ingangsdatum van het nieuwe dienstverband moet direct aansluiten op de einddatum van het vorige. Als u te laat opzegt, kunt u per 1 januari van het volgende jaar naar ons overstappen.
f. Zijn de bovenstaande 5 gevallen niet van toepassing? Dan gaat de Vrije Keuze Basisverzekering in op de dag waarop wij uw aanvraag hebben ontvangen. De ingangsdatum kan na deze dag liggen als de verzekerde nog verzekerd is volgens een andere basisverzekering.
In alle gevallen geldt: als uw aanvraag niet volledig is, gaat de Vrije Keuze Basisverzekering pas in op de dag dat ONVZ alle gegevens binnen heeft.
17. Vraagt u tegelijk met een Vrije Keuze Basisverzekering een aanvullende verzekering aan? Als er geen acceptatieprocedure volgens algemene regel 13 is, dan gelden voor de ingangsdatum van de aanvullende verzekering dezelfde regels als voor de Vrije Keuze Basisverzekering. Als er een acceptatieprocedure is, dan ontvangt u bericht of de verzekering is geaccepteerd en wat (dan) de ingangsdatum is. Sluit u niet meteen een Vrije Keuze Basisverzekering af? Xxx gaat uw aanvullende verzekering altijd per 1 januari in.
Wat verder van belang is
18. Bij een nieuwe verzekering heeft u 14 dagen bedenktijd.
De bedenktijd van 14 dagen gaat in op de dag dat u de zorgpolis ontvangt. U kunt dan zonder reden opzeggen. Dit betekent dat de verzekering nooit heeft bestaan. U krijgt betaalde premies terug en er bestaat geen recht op vergoeding(en).
19. U kunt lid worden van Vereniging ONVZ.
Sluit u een Vrije Keuze Basisverzekering van ONVZ af? Dan kunt u lid worden van de Vereniging ONVZ. Deze vereniging heeft een belangrijke stem binnen ONVZ. Iedere hoofdverzekerde kan maar 1 keer lid zijn, ook al sluit hij voor meer personen de Vrije Keuze Basisverzekering af. Het lidmaatschap eindigt als de Vrije Keuze Basisverzekering eindigt.
20. Neemt u per e-mail of via social media contact met ons op? Dan mogen wij ook via die weg reageren. Dat doen wij niet als dat door privacyregels niet kan, of als u aangeeft dat u via andere weg reactie wilt ontvangen. Neemt u via de website contact met ons op? Xxx reageren wij telefonisch of via e-mail.
3. Ik ben verzekerd bij ONVZ
U heeft een verzekering bij ONVZ. Xxx heeft u recht op vergoeding van zorgkosten volgens de regels van die verzekering. Hier leest u daar meer over.
Stel: u heeft bij ons een verzekering en u heeft fysiotherapie nodig. Wordt dat vergoed? En is het eigen risico van toepassing, of geldt er een eigen bijdrage?
Ik heb zorg nodig
21. Heeft u zorg nodig? Aan de hand van de volgende regels bepalen wij of wij de zorg vergoeden. Meestal gaat de vergoeding vanzelf. De zorgverlener vraagt dan rechtstreeks vergoeding van ONVZ en ONVZ betaalt rechtstreeks aan de zorgverlener. U mag het recht op vergoeding van zorgkosten niet zonder onze toestemming aan iemand anders overdragen. En niet gebruiken om iemand anders zekerheid te geven dat u een nota van die ander gaat betalen.
22. Uw verzekering vergoedt de zorg en geeft recht op diensten die op onze website onder vergoedingen staan, als aan de voorwaarden is voldaan. We bedoelen de algemene regels die u nu leest, en de voorwaarden die bij vergoedingen op de website staan.
Voorbeeld
In de algemene regels staat dat wij alleen zorg vergoeden die u in redelijkheid nodig heeft. Dit geldt altijd, ook al wordt dit niet steeds herhaald.
Bij de vergoeding kan bijvoorbeeld als voorwaarde staan dat de zorgverlener een bepaalde specialisatie heeft. Of dat u van ons toestemming moet hebben voor u naar de zorgverlener gaat.
23. De verzekering vergoedt de zorg zolang u bij ons verzekerd bent.
Op de datum van behandeling of (bijvoorbeeld bij een geneesmiddel) de datum van aflevering die op de nota staat, moet u dus bij ons verzekerd zijn. Brengt uw zorgverlener de hele behandeling als 1 tarief in rekening, zoals bij een dbc? Dan moet u op de openingsdatums van de dbc bij ons verzekerd zijn.
24. Wij vergoeden alleen de zorg:
a. waarop u naar inhoud en omvang in redelijkheid bent aangewezen, en
b. die naar inhoud en omvang als effectief en veilig wordt beschouwd
Dit is het geval als de wetenschap heeft aangetoond en in de praktijk is gebleken dat de zorg goed werkt. Is dat niet aangetoond of gebleken dan geldt wat het betrokken vakgebied (de hele groep van zorgverleners) goede zorg vindt. Verder moet de zorg voor u doeltreffend zijn. De zorg mag dus niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn.
Wij vergoeden ook alleen zorg die de groep van zorgverleners rekent tot hun geaccepteerde zorgaanbod. En die een zorgverlener uit die groept levert, op een manier die de groep professioneel en juist vindt. We noemen dit gebruikelijke zorg. Met andere woorden: de zorg die de groep van zorgverleners normaal gesproken verleent.
25. De overheid bepaalt soms het tarief. Voor sommige behandelingen stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een vaste of maximumprijs vast. Wij vergoeden dan deze vaste prijs, of niet meer dan de maximumprijs.
Is er geen vaste of maximumprijs van de overheid? Dan vergoeden wij een marktconforme prijs. ‘Marktconform’ betekent dat de nota van uw zorgverlener niet onredelijk hoog is vergeleken met wat andere zorgverleners in Nederland voor die zorg rekenen. Voor een Zvw-pgb voor verpleging en verzorging gelden de maximumbedragen die in het reglement Zvw-pgb1 staan.
Wij betalen altijd in euro’s. Is het bedrag op de nota van uw zorgverlener in een andere muntsoort? Dan rekenen wij het bedrag om naar euro’s. Wij rekenen met de wisselkoers op de laatste werkdag van de maand vóór de maand waarin u de zorg ontving.
Ik betaal zelf: eigen bijdragen en eigen risico
26. Soms betaalt u een eigen bijdrage.
Voor sommige zorg van de Vrije Keuze Basisverzekering (zoals kraamzorg thuis, sommige geneesmiddelen en een kunstgebit) geldt een wettelijke eigen bijdrage2. Dat is een bedrag dat u zelf moet betalen als u de zorg krijgt. De overheid bepaalt de eigen bijdragen.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
2 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxx-xxxxxxxx
27. U betaalt ook het verplichte eigen risico3. De overheid bepaalt elk jaar het bedrag. Voor 2020 is het bedrag € 385. Dit deel van uw zorgkosten krijgt u niet vergoed. Het eigen risico geldt alleen voor de Vrije Keuze Basisverzekering.
U betaalt geen eigen risico over de eigen bijdrage. Dit werkt als volgt. Als wij een nota van u krijgen, halen we daar eerst uw eigen bijdrage vanaf. Daarna berekenen wij het eigen risico. Bij geneesmiddelen werkt dit anders. Als u de maximale eigen bijdrage van € 250 heeft betaald, vergoedt de basisverzekering de rest.
Die kosten vallen dan wel onder het eigen risico.
28. Het eigen risico gaat in op de 1e dag van de maand na de maand waarin u 18 jaar wordt. Onder de 18 en in de maand van de 18e verjaardag geldt geen eigen risico.
29. U kunt bovenop het verplichte eigen risico per kalenderjaar een vrijwillig eigen risico kiezen. Ook dit deel van uw zorgkosten krijgt u niet vergoed. U krijgt daarvoor korting op de premie. In de premietabel2 leest u welke bedragen u kunt kiezen als vrijwillig eigen risico, en welke korting u dan krijgt. Wij verrekenen zorgkosten eerst met het verplichte en dan met het vrijwillig eigen risico.
30. Wordt u 18 jaar en wilt u een vrijwillig eigen risico? Xxx moet u dat aan ons doorgeven binnen 30 dagen nadat u 18 jaar bent geworden. Doet u dat niet, dan kunt u per 1 januari van het volgende jaar voor een vrijwillig eigen risico kiezen. Tot die tijd geldt dan alleen het verplichte eigen risico.
31. Voor sommige zorgkosten geldt geen (verplicht of vrijwillig) eigen risico. In de tabel hieronder leggen wij dit uit.
Het eigen risico geldt niet voor de kosten van … | Maar wel voor de kosten van … |
huisartsenzorg | onderzoek of behandeling buiten de huisartsenpraktijk, als de huisarts het voorschrijft, en de kosten apart in rekening worden gebracht |
multidisciplinaire eerstelijnszorg bij chronische aandoeningen | |
verpleging en verzorging in eigen omgeving (wijkverpleging) | eerstelijns verblijf |
voetzorg bij diabetes mellitus (suikerziekte) | |
programma ’s voor stoppen met roken | |
gecombineerde leefstijlinterventie bij overwicht | |
medicatiebeoordeling bij chronisch gebruik van geneesmiddelen op recept door een aangewezen apotheek | de geneesmiddelen zelf |
verloskundige zorg en kraamzorg | zorg die daarmee te maken heeft, zoals geneesmiddelen, laboratoriumonderzoek en ambulancevervoer |
hulpmiddelen die u in bruikleen krijgt | de verbruiksartikelen voor deze hulpmiddelen en gebruikskosten |
nacontrole bij u als donor van een orgaan of weefsel, als de zorgperiode van 13 weken (bij levertransplantatie: een half jaar) voorbij is | |
vervoerskosten die u als orgaan- of weefseldonor maakt | |
zorg die de aanvullende verzekeringen vergoeden |
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxx-xxxxxx
2 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
32. Declareert u of uw zorgverlener zorg die onder het eigen risico valt? Xxx telt die zorg mee voor het eigen risico van het jaar van behandeling. Soms moet de zorgverlener van de overheid de consulten,
onderzoeken en behandelingen in 1 keer declareren, bijvoorbeeld met een dbc. Is dat zo? Dan telt de dbc mee voor het eigen risico in het jaar waarin de dbc is geopend.
33. Maakt u in 2020 zorgkosten en stuurt uw zorgverlener ons de nota pas in 2022 of later? Dan brengen we het verplichte eigen risico niet in rekening. Als het aan u ligt dat wij de nota’s niet eerder ontvangen, kunnen wij het eigen risico wel in rekening brengen.
34. Bent u maar een deel van het jaar bij ons verzekerd?
Dan passen wij het verplichte (en een vrijwillig) eigen risico en de maximale eigen bijdrage voor geneesmiddelen daarop aan. Wij berekenen allebei dan op basis van het aantal dagen dat de verzekering heeft gelopen of dat premie moest worden betaald. De uitkomst ronden wij af op hele euro’s. Wordt u in de loop van het jaar 18? Ook dan passen wij het eigen risico daarop aan, maar niet de eigen bijdrage. Die geldt namelijk ook onder de 18.
Uw verzekering gaat in op 3 februari. Er zijn dan 33 dagen van het jaar voorbij en nog 333 te gaan. Uw eigen risico is 333/366 van € 385: € 350,29. We ronden dat af op € 350.
Soms vergoedt de verzekering minder, of niet
35. Soms moet u voor zorg of hulp naar het zorgkantoor of de gemeente. Dan vergoeden de Vrije Keuze Basisverzekering en aanvullende verzekeringen de zorg of hulp niet. Ook niet als u de zorg of hulp van zorgkantoor of gemeente niet voldoende vindt. OntzorgPlus heeft een eigen regeling.
Het gaat onder meer om:
• intensieve zorg (Wet langdurige zorg, Wlz)
• ondersteuning om zolang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen (Wet maatschappelijke ondersteuning 2015, Wmo 2015)
• zorg en hulp voor jongeren (Jeugdwet). Hieronder valt ook geestelijke gezondheidszorg onder de 18 jaar
36. De Vrije Keuze Basisverzekering vergoedt ook de volgende zorg en diensten niet. De aanvullende verzekeringen soms wel.
Niet vergoed door Vrije Keuze Basisverzekering | Soms helemaal of gedeeltelijk door aanvullende verzekering |
eigen bijdragen volgens • Wet langdurige zorg • Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 • Jeugdwet | |
eigen bijdragen voor bevolkingsonderzoek | |
keuringen, zoals aanstellingskeuringen en rijbewijskeuringen | |
het verstrekken van doktersverklaringen | |
griepprik | Benfit en hoger |
geneesmiddelen tegen ziekte op reis | Startfit en hoger |
alternatieve geneeswijzen | Extrafit en hoger |
kosten voor te laat betalen van nota’s | |
niet nagekomen zorgafspraken (no-show) | |
schade door (burger)oorlog, opstand, en vergelijkbare conflicten | |
activiteiten om een bepaald sportniveau te bereiken, of sportprestaties te verbeteren | Extrafit en hoger (alleen de sportarts) |
37. Als uw zorgkosten het gevolg zijn van terroristische handelingen1 dan kan het zijn dat u een lagere vergoeding krijgt. Wij hebben onze verplichting om deze zorgkosten te vergoeden verzekerd bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (NHT). Deze verzekering vergoedt maximaal € 1 miljard per kalenderjaar. Zijn er meer kosten? Dan vergoedt de NHT deze voor een deel. Wij vergoeden de zorgkosten dan ook voor dit deel. Hebben wij de kosten niet verzekerd bij NHT? Ook dan vergoeden wij de kosten voor een gelijk deel, alsof ze wel verzekerd zouden zijn bij de NHT.
Woont u niet in Nederland? Dan krijgt u zorg die het gevolg is van terroristische handelingen niet vergoed.
38. De overheid kan in uitzonderlijke situaties zoals natuurrampen een deel van de zorgkosten vergoeden. Xxx heeft u recht op een aanvullende vergoeding volgens de wettelijke regels.
39. Voor de aanvullende verzekeringen gelden de volgende 2 beperkingen. In de praktijk merkt u dit niet.
Verzekeraars lossen dit zoveel mogelijk samen op.
1. De aanvullende verzekering vergoedt niet voor het deel waarvoor een andere regeling geldt. De aanvullende verzekeringen zijn ‘excedent’-verzekeringen. Dit betekent dat de vergoedingen niet gelden voor zover een andere regeling vergoedt. Daarboven vergoeden wij wel, tot de maximale vergoeding. Een regeling is een verzekering, wet of voorziening.
2. De aanvullende verzekering vergoedt niet bij samenloop.
Samenloop betekent dat zorg of zorgkosten onder 2 of meer regelingen vallen. Of onder die andere regeling zou vallen, als de aanvullende verzekering niet bestond. Het maakt niet uit of de andere regeling eerder of later is ingegaan.
40. Onze basisverzekering en aanvullende verzekeringen vergoeden de volgende zorg ook niet.
a. Zorg die is voorgeschreven of geleverd:
• door de verzekerde aan zichzelf
• door de verzekerde aan een gezinslid
• door een familielid in de 1e of 2e graad aan een verzekerde
Wij vergoeden deze zorg wel als we vooraf toestemming hebben gegeven.
b. Heeft u bij een andere zorgverzekeraar een natura basisverzekering? En gaat u naar een zorgverlener waarmee uw verzekeraar geen overeenkomst heeft? Bij een naturaverzekering moet u een (flink) deel van uw zorgkosten zelf betalen als u naar een zorgverlener gaat waarmee de zorgverzekeraar geen overeenkomst heeft. Uw aanvullende verzekering vergoedt dat deel niet.
Onze aanvullende verzekeringen vergoeden ook geen zorg die nodig is als gevolg van uw opzet of roekeloosheid.
Ik wil zorgkosten declareren
U heeft zorg gekregen en vraagt zich af hoe het zit met de vergoeding. Xxxx heeft u hier geen omkijken naar. Want zorgverleners sturen ons de nota meestal rechtstreeks. Krijgt u toch een nota zelf? Dan kunt u die op verschillende manieren bij ons indienen. Hieronder leest u hoe het werkt.
41. Veel zorgverleners dienen de nota rechtstreeks bij ons in. Wij betalen dan rechtstreeks aan de zorgverlener. Zo voldoen wij aan de verplichting om uw nota te vergoeden.
Betalen wij de zorgverlener meer dan waarop u recht heeft? Dan kunnen wij het verschil bij de zorgverlener terugvragen.
42. Het kan ook zijn dat ú ons zorgkosten moet terugbetalen. Als wij rechtstreeks met uw zorgverlener afrekenen, betalen wij de hele nota. Dat doen wij ook als u een deel van de nota zelf moet betalen door het eigen risico of een eigen bijdrage. Of doordat niet alle zorg door uw verzekeringen wordt vergoed. Voor het bedrag dat u zelf moet betalen, krijgt u van ons een nota. Die moet u binnen 21 dagen betalen.
43. Dient u zelf een nota van een zorgverlener bij ons in? Dan moet u zich aan de volgende 3 regels houden. Anders kan het zijn dat wij de kosten niet vergoeden.
a. Dien uw nota’s zo snel mogelijk bij ons in. We moeten ze binnen 3 jaar hebben ontvangen. De 3 jaar gaan in op het moment dat u de zorg gekregen heeft. Dus niet op het moment dat gedeclareerd is.
b. Nota’s die u indient moeten duidelijk zijn. Er moet bijvoorbeeld in staan welke zorg u heeft gekregen, en wie die heeft verleend. De nota’s moeten in het Nederlands zijn, of in het Engels, Xxxxx, Xxxxx of Spaans. Anders kunnen wij om een vertaling vragen.
1 Gewelddadige handelingen, kwaadwillige besmetting of handelingen ter voorbereiding van een en ander waarbij aannemelijk is dat deze zijn beraamd of uitgevoerd met het doel politieke, religieuze of ideologische doelen te verwezenlijken. Preventieve maatregelen zijn daaronder begrepen
c. Dient u de nota digitaal in, bijvoorbeeld via de ONVZ app of onze website? U moet de originele nota nog 1 jaar bewaren nadat wij deze hebben ontvangen. Wij kunnen u vragen ons het origineel toe te sturen.
d. Soms vergoedt ONVZ aan een zorgverlener meer dan waarop de verzekering recht geeft. Xxx gaat u ermee akkoord dat XXXX zelf het teveel betaalde terug vraagt van de zorgverlener.
44. Wij kunnen nota’s controleren. Wij gaan dan bijvoorbeeld na of u de zorg wel heeft gekregen en nodig had.
Ik betaal premie
45. De hoofdverzekerde moet de premies voor de verzekerden steeds vooraf betalen. U kunt kiezen voor betalen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar.
46. Voor kinderen tot 18 jaar betaalt u voor de volgende 7 verzekeringen geen premie.
• Vrije Keuze Basisverzekering
• Vrije Keuze Startfit
• Vrije Keuze Extrafit
• Vrije Keuze Benfit
• Vrije Keuze Optifit
• Wereldfit
• OntzorgPlus
Voor Vrije Keuze Topfit en Superfit geldt een speciale kinderpremie. Die betaalt u voor maximaal 2 kinderen.
U moet kinderen zelf aanmelden.
U gaat premie betalen vanaf de 1e maand na de 18e verjaardag. Dan bestaat ook geen recht meer op de kinderpremie.
47. U betaalt de basispremie. Daar kunnen nog kortingen vanaf gaan. De basispremie en de kortingen staan in de premietabel. Korting krijgt u:
• als u per kwartaal, half jaar of jaar betaalt in plaats van per maand
• als u een vrijwillig eigen risico kiest
• als deelnemer aan de collectiviteit van Vereniging ONVZ
• als u aan een andere collectiviteit deelneemt
48. Combineert u onze aanvullende verzekering(en) niet met een Vrije Keuze Basisverzekering? Dan betaalt u bovenop de premie een toeslag van 50%. Behalve voor de OntzorgPlus. Daarvoor is de toeslag € 20 per maand.
Woont u in het buitenland? Daar geldt soms een heffing of belasting op premie. Deze berekenen wij aan u
door.
49. Xxxxxxxxx wij premie over een deel van 1 maand? Dan stellen we 1 maand op 30 dagen.
50. U mag premie die u moet betalen niet verrekenen met vergoedingen die u nog van ons krijgt.
51. Tijdens detentie worden uw verzekeringen opgeschort. De overheid regelt dan uw zorg. Dit betekent dat u bij ons geen aanspraak kunt maken op vergoeding van zorg. U hoeft ons ook geen premie te betalen. U moet ons laten weten dat u in detentie zit, en voor welke periode. U moet ons ook laten weten wanneer u vrij bent gekomen.
Meewerken en informeren
52. Hebben wij voor controle of onderzoek informatie nodig? Dan moet u daar aan meewerken. U moet zorgen dat onze medisch adviseur of een andere medewerker die informatie krijgt. Bijvoorbeeld van uw behandelend arts. Hierbij gelden de privacyregels. Werkt u niet mee, dan kan het zijn dat u nota’s niet vergoed krijgt, of ons moet terugbetalen.
53. Belangrijke veranderingen in uw situatie moet u binnen 1 maand aan ons doorgeven.
Met belangrijk bedoelen we gebeurtenissen waarvan wij op de hoogte moeten zijn om uw verzekering goed uit te voeren. Bijvoorbeeld:
• u verhuist naar het buitenland of gaat daar werken
• u krijgt een ander bankrekeningnummer
• u heeft een kind gekregen
• u bent niet langer verplicht om een basisverzekering te hebben Doet u dit niet, dan kan het zijn dat u nota’s niet vergoed krijgt.
54. Is iemand anders aansprakelijk voor uw zorgkosten, bijvoorbeeld omdat u bent aangereden? Of heeft u een (reis)verzekering die de zorgkosten dekt? U moet meewerken als wij de zorgkosten bij die andere persoon of verzekeraar willen terugvragen. Vraagt u zelf ook (andere) kosten terug bij de tegenpartij? Dat mag onze rechten niet beperken. Anders kan het zijn dat u de zorgkosten aan ons moet terugbetalen.
Wij gebruiken uw gegevens. Zorgvuldig.
55. Als u bij ons een verzekering heeft of aanvraagt, nemen wij uw gegevens op in onze administratie. Als u ons belt kunnen wij het telefoongesprek opnemen en omzetten in geschreven tekst. Hierbij gelden de privacyregels. Die regels staan in de wet, onze gedragscode en ons privacy statement. In ons privacy statement1 vindt u hierover meer informatie.
56. Wij moeten uw burgerservicenummer (BSN) in onze administratie opnemen. Wij moeten het ook gebruiken in de contacten met zorgverleners.
57. Wij gebruiken uw gegevens en opgenomen telefoongesprekken:
• om uw verzekeringen en onze dienstverlening uit te voeren en te verbeteren
• om te voldoen aan wettelijke verplichtingen
• voor controle, analyse en (wetenschappelijk of statistisch) onderzoek
• voor marketing
• voor het voorkomen en bestrijden van fraude en andere criminaliteit
Soms gebruiken wij ook medische gegevens. Dat doen wij alleen als dat nodig is voor deze doelen, behalve marketing. Meer informatie hierover staat in ons privacy statement1. Daar staat ook in wat uw rechten zijn.
59. Om uw verzekeringen uit te voeren vragen en geven wij uw adres- en polisgegevens aan anderen, zoals zorgverleners en hulpmiddelenleveranciers. Wij doen dat digitaal via het netwerk voor veilige communicatie in de zorg (Vecozo), of via een beveiligde e-mailverbinding. Zo kan de zorg die u krijgt op een makkelijke en veilige manier bij ons worden gedeclareerd. Neemt u deel aan een collectieve verzekering via uw werkgever? Dan wisselen wij voor de uitvoering van de verzekeringen gegevens uit met uw werkgever. Zo kijken wij of u (nog) recht op premiekorting heeft.
Is er een dringende reden om uw adres niet uit te wisselen? Dan kunt u dat bij ons melden.
60. Wilt u geen post, e-mail of andere uitingen ontvangen met marketing als doel? Geef het aan ons door. Dan sturen wij u deze informatie niet meer.
Ik wil mijn aanvullende verzekering wijzigen
61. Stapt u over naar een andere aanvullende verzekering van ONVZ? Dan tellen zorgkosten die de oude aanvullende verzekering heeft vergoed mee voor de maximale vergoeding van de nieuwe aanvullende verzekering.
Wij kunnen de verzekering wijzigen
62. Wij kunnen de voorwaarden en de premie van de verzekeringen wijzigen. De hoofdverzekerde krijgt van ons bericht over deze wijzigingen. Daarin staat ook wanneer de wijzigingen ingaan. Meestal is dat op 1 januari. Als wij de basispremie wijzigen gaat de nieuwe premie na 7 weken in. Later kan ook. Soms kunt u dan opzeggen. Dit staat in algemene regel 63.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
4. Ik verlaat ONVZ, of ONVZ beëindigt de verzekering
We hopen natuurlijk dat u bij ons blijft. Wilt u de verzekering toch beëindigen? Hier leest u hoe en wanneer u dat kunt doen.
Opzeggen
63. De hoofdverzekerde kan de verzekering elk jaar opzeggen. Dit kan met een brief, een e-mail of via de website. Als de opzegging op 31 december bij ons binnen is, eindigt de verzekering op 1 januari van het volgende jaar.
In 5 gevallen kan de hoofdverzekerde ook tijdens het jaar opzeggen.
a. Als u nog in de bedenktijd van algemene regel 18 zit.
b. Als u van werkgever verandert, en u bij uw oude én nieuwe werkgever aan een collectieve verzekering deelneemt. De opzegging moet dan wel binnen 1 maand na het einde van uw oude dienstverband bij ons binnen zijn. De opzegging gaat in op de 1e dag van de volgende maand. Anders loopt de oude verzekering nog door tot 1 januari van het volgende jaar. De korting voor de collectiviteit geldt dan niet meer.
c. Als de hoofdverzekerde iemand anders verzekerd heeft, en deze verzekerde een nieuwe verzekering krijgt. Dit kan bijvoorbeeld bij scheiding. De oude verzekering eindigt op het moment dat de nieuwe verzekering ingaat. De opzegging moet wel op dat moment bij ons binnen zijn. Anders loopt de oude verzekering nog door in de maand waarin wij de opzegging ontvangen en de maand daarna.
d. Als wij de verzekering of de premie tussentijds wijzigen volgens algemene regel 62. De verzekering eindigt op de datum waarop de wijziging zou ingaan. U moet dan wel opzeggen voordat de wijziging ingaat, of binnen 1 maand nadat de hoofdverzekerde bericht over de wijziging heeft gekregen. Opzeggen kan niet als de wijziging het gevolg is van het veranderen van een wettelijke bepaling, of als de wijziging voordelig voor u is.
e. Als de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) u laat weten dat wij medische gegevens over u hebben bekeken die niet voor ons bestemd waren. Wij zullen dat ook nooit doen. De opzegging moet binnen 6 weken na het bericht van de NZa bij ons binnen zijn. Uw verzekering eindigt dan op de 1e dag van de 2e maand na uw opzegging.
64. Als het CAK u bij ons heeft verzekerd, kunt u de eerste 12 maanden niet opzeggen. Daarna wel, ook tijdens het jaar. Het CAK is een organisatie van de overheid. Die kijkt wie geen basisverzekering heeft, maar er wel een moet hebben. Zo nodig sluit het CAK dan een basisverzekering af en kiest zelf de verzekeraar.
U kunt die verzekering wel binnen 14 dagen opzeggen als u aantoont dat u wél een basisverzekering had.
Soms eindigt de Vrije Keuze Basisverzekering zonder opzegging
65. Blijkt na het afsluiten van een Vrije Keuze Basisverzekering dat u hierop geen recht heeft? Dan eindigt de Vrije Keuze Basisverzekering vanaf de ingangsdatum of de datum waarop u er geen recht meer op had. Heeft u al premie betaald? Dan betalen wij die terug. Zorgkosten die wij hebben vergoed, halen wij hier van af. Zijn de door ons betaalde zorgkosten hoger dan de door u betaalde premie? Dan moet u ons het verschil terugbetalen.
U heeft bijvoorbeeld in de volgende gevallen geen recht op een Vrije Keuze Basisverzekering:
• u bent militair in werkelijke dienst. Dan bent u via SZVK verzekerd
• u werkt in een ander EU-land. Dan moet u in dat land een zorgverzekering afsluiten
66. De verzekeringen eindigen op de dag na de dag waarop de verzekerde overlijdt. Teveel betaalde premie betalen wij terug of verrekenen wij.
67. De Vrije Keuze Basisverzekering eindigt ook als onze vergunning als schadeverzekeraar zou worden ingetrokken. U krijgt daarvan minimaal 2 maanden vooraf bericht.
Soms beëindigen wij de verzekering
68. Verlaagt u of uw partner de aanvullende verzekering? Dan verlagen wij ook de aanvullende verzekering van de kinderen. Beëindigt u of uw partner de aanvullende verzekering? Dan beëindigen wij ook de aanvullende verzekering van de kinderen. Dit geldt ook als wij de betreffende aanvullende verzekering beëindigen. Wij verlagen of beëindigen niet als er een verzekerde van 18 jaar of ouder overblijft op het polisblad met een gelijke of hogere aanvullende verzekering dan de kinderen. Eindigt uw Topfit verzekering en heeft u ook Tandfit D? Dan beëindigen wij uw Tandfit D ook. Een Tandfit D zonder Topfit is niet mogelijk.
69. Wij beëindigen uw aanvullende verzekering(en) als uw basisverzekering eindigt omdat u geen recht meer heeft op een (Nederlandse of buitenlandse) basisverzekering.
70. Wij beëindigen de verzekering(en) als u niet op tijd betaalt. Voor wij uw verzekering(en) beëindigen, doorlopen wij de volgende stappen.
a. Als u de premie niet (op tijd) betaalt, sturen wij u een aanmaning. Dat doen wij ook als u zorgkosten die wij hebben voorgeschoten niet (op tijd) terugbetaalt.
b. Heeft u een betalingsachterstand van 2 maanden premie? Dan sturen wij u een voorstel voor een betalingsregeling. Accepteert u dat voorstel niet? En betaalt u ook het openstaande bedrag niet? Dan beëindigen wij uw verzekering(en).
c. Heeft u een betalingsachterstand van zorgkosten, eigen risico of eigen bijdragen die u moet terugbetalen? Dan sturen wij u ook een voorstel voor een betalingsregeling. Accepteert u dat voorstel niet? En betaalt u ook het openstaande bedrag niet? Dan kunnen wij uw verzekering(en) beëindigen.
71. Betaalt u premie per kwartaal, halfjaar of jaar en betaalt u niet (op tijd)? Dan kunnen wij bepalen dat u per maand moet betalen. De premiekorting voor betaling per kwartaal, halfjaar of jaar vervalt dan.
72. Moeten wij kosten maken om te zorgen dat u premie en voorgeschoten kosten (terug)betaalt? Dan komen die voor uw rekening. Het kan bijvoorbeeld gaan om de kosten van een incassobureau of van een rechtszaak.
73. Wij kunnen de verzekering ook beëindigen als u gefraudeerd heeft.
Als u fraudeert
74. Bij fraude nemen wij maatregelen. Xxx spreken van fraude als u bewust een regel overtreedt of dat door een ander laat doen om er zelf beter van te worden. Dit is het geval als u met onjuiste of onvolledige
informatie bij ons een verzekering afsluit of probeert af te sluiten. Of van ons een vergoeding of dienst krijgt of probeert te krijgen terwijl u daar geen recht op heeft.
Voorbeelden van fraude zijn:
• u stuurt ons stukken die vervalst zijn
• u geeft ons opzettelijk een onjuist beeld van uw situatie
• u vermeldt bij een declaratie iets wat niet waar is
• u houdt informatie achter die voor ons van belang is
75. Bij een vermoeden van fraude starten wij een onderzoek. Wij houden ons aan het Protocol Verzekeraars en Criminaliteit1. In dit Protocol hebben verzekeraars afspraken gemaakt over de aanpak van fraude.
76. Is fraude vastgesteld? Dan kunnen dit de gevolgen zijn:
• nota’s waarmee is gefraudeerd vergoeden wij niet
• nota’s die wij onterecht aan u of uw zorgverlener hebben betaald vorderen wij van u terug
• kosten van het fraudeonderzoek brengen wij bij u in rekening
• wij kunnen aangifte doen bij de politie
• wij kunnen uw gegevens (laten) opnemen in de registers die in algemene regel 58 staan
• wij kunnen uw verzekeringen met terugwerkende kracht tot de datum van de fraude beëindigen
• wij kunnen u tot 5 jaar daarna weigeren voor een nieuwe verzekering
Als u niet tevreden bent of een klacht heeft
Wij doen ons best om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Toch kan het gebeuren dat u niet tevreden bent of het niet eens bent met een beslissing die we hebben genomen. Wilt u een klacht indienen?
Hieronder leggen wij uit hoe u dit kunt doen.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
77. Bent u het niet eens met een beslissing die wij hebben genomen? Of ontevreden met onze dienstverlening? Dan kunt u bij onze Klachtenservice een klacht indienen. U ontvangt onze reactie binnen 30 dagen.
78. Bent u niet tevreden met onze reactie of reageren wij niet? Dan kunt u uw klacht voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). De procedure bij de SKGZ verloopt in 2 stappen.
a. Eerst probeert de Ombudsman uw klacht door bemiddeling op te lossen.
b. Als dat niet lukt, kunt u uw klacht voorleggen aan de Geschillencommissie.
Meer informatie vindt u op de website xxxx.xx/xxxxxxxxx. U kunt uw klacht op 2 manieren bij de SKGZ indienen.
a. Via het klachtenformulier op xxxx.xx/xxxxxx-xxxxxxxx
b. Door een brief te sturen naar:
SKGZ
Xxxxxxxxxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxx
U moet de klacht op tijd bij SKGZ indienen. De SKGZ heeft 4 termijnen.
a. Heeft u een reactie van ons gekregen? U kunt uw klacht tot 1 jaar na ons antwoord indienen bij de Ombudsman.
b. Hebben wij niet gereageerd? U kunt uw klacht tot 13 maanden na uw vraag aan ONVZ indienen bij de Ombudsman.
c. U kunt de SGKZ vragen of u uw klacht direct aan de Geschillencommissie mag voorleggen. Dit kan tot 1 jaar na het (niet) handelen van ONVZ waar uw klacht over gaat. Heeft u het (niet) handelen niet direct gemerkt? Dan gaat de termijn van 1 jaar in op het moment dat u wel op de hoogte had kunnen zijn.
d. Heeft de Ombudsman uw probleem volgens u niet opgelost, en wilt u uw klacht daarom voorleggen aan de Geschillencommissie? Dit kan tot 3 maanden nadat de Ombudsman u zijn antwoord heeft laten weten.
U kunt uw klacht mogelijk ook voorleggen aan de burgerlijke rechter. U kunt dan niet meer naar de SKGZ.
79. Is uw klacht dat onze formulieren te ingewikkeld of overbodig zijn? Dan kunt u deze ook bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) indienen. Dat kan via de telefoon of e-mail.
Nederlandse Zorgautoriteit Informatielijn: 088 770 87 70 E-mail: xxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx
Wat verder van belang is
80. De verzekeringen vallen onder Nederlands recht.
Vergoedingen 2020
Inhoudsopgave
Vergoedingen ONVZ
Huisarts en gezond blijven 26
Huisarts (huisartsenzorg) 27
Diagnostiek voor eerstelijns zorg 28
Specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten 29
Voetzorg bij diabetes 31
Psychische zorg bij de huisarts 33
Trombosedienst 34
Griepprik 35
Gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht 36
Stoppen met roken 38
Preventiecursussen 40
Preventief medisch en farmacogenetisch onderzoek 41
Overgangsconsulente 43
Gezondheidscheck-up / sportcheck-up 44
Ziekenhuis en medisch specialist 46
Medisch specialist 47
Ziekenhuisopname 48
Plastische chirurgie 50
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 00
In-vitrofertilisatie (ivf) 54
Erfelijkheidsonderzoek 56
Borstkanker: aanvullend onderzoek 57
Orgaantransplantatie en -donatie 59
Dialyse 60
Mechanische beademing 61
Voorwaardelijk toegelaten zorg 62
Second opinion 64
Verblijf in een logeerhuis 65
Kinderopvang bij ziekenhuisopname van een ouder 67
Ziekenhuisopname: extra luxe en comfort 68
Ziekenhuisopname: assistentie en extra service voor en na 70
Verpleging en verzorging 72
Verpleging en verzorging thuis 73
Persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) 75
Eerstelijns verblijf 76
Vervangende mantelzorg 78
Hulp bij mantelzorg 79
Huishoudelijke hulp 81
Hospice 82
Bewegen 84
Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar 85
Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar 87
Podotherapie en podologie 89
Oedeem- en littekentherapie door de huidtherapeut 91
Beweegprogramma bij chronische ziekte 92
Beweegprogramma bij en na kanker 93
Houding, bewegen en sport 95
Loophulpmiddelen 97
Steunzolen van de orthopedisch schoentechnicus 98
Senioren Fitzwemmen 99
Revalidatie en herstel 101
Medisch-specialistische revalidatie 102
Geriatrische revalidatie 103
Ergotherapie 105
Zorghotel 106
Kuuroord 108
Therapeutisch kamp voor jongeren 109
Lidmaatschap patiënten- of belangenorganisatie 110
Zwangerschap, bevalling en kind 112
Prenatale screening 113
Zwangerschap en bevalling 114
Kraamzorg 116
Kraampakket 119
Bevalling-TENS 120
Borstvoeding: lactatiekundige 121
Zorg bij adoptie 123
Plaswekker 124
Medicijnen en dieet 126
Geneesmiddelen basisverzekering 127
Geneesmiddelen aanvullende verzekering 129
Zelfzorggeneesmiddelen en maagzuurremmers 131
Diëtetiek 133
Dieetpreparaten 134
Mond en gebit 136
Tandheelkundige zorg tot 18 jaar 137
Tandheelkundige zorg vanaf 18 jaar 139
Tandheelkundige zorg na een ongeval 142
Orthodontie tot 18 jaar 144
Orthodontie vanaf 18 jaar 146
Gebitsprothese (‘kunstgebit’) vanaf 18 jaar 147
Fronttandvervanging 149
Kaakchirurgie vanaf 18 jaar 151
Bijzondere tandheelkunde 152
DiamondClean Smart tandenborstel 154
Psychische zorg 156
Generalistische basis-ggz 157
Gespecialiseerde ggz 159
Anticonceptie 162
Anticonceptiemiddelen 163
Sterilisatie en refertilisatie (hersteloperatie) 164
Alternatief 166
Alternatieve geneeswijzen 167
Horen, zien en spreken 169
Audiologische zorg 170
Orthoptie 171
Zintuiglijk gehandicaptenzorg 172
Logopedie 174
Bril, (contact)lenzen en ooglaseren 175
Stottertherapie 177
Hulpmiddelen 179
Hulpmiddelen 180
Steunpessarium 182
Huid en haar 184
Acnebehandeling 185
Camouflage-instructie 186
Elektrische epilatie en laserbehandeling 188
Psoriasisdagbehandeling 189
Pedicure bij diabetes en reuma 191
Vervoer 193
Ambulancevervoer 194
Zittend ziekenvervoer 195
Reiskosten voor ziekenbezoek 198
Zorg in het xxxxxxxxxx xx xxxxxx 000
Xxxxxxxxxx: spoedeisende zorg 202
Buitenland: niet-spoedeisende (voorziene) zorg 204
Buitenlandvaccinaties en preventieve geneesmiddelen 207
Compensatie en verhaal 210
Verhaalsbijstand bij letselschade 211
Vergoeding in bijzondere gevallen 212
Wereldfit 214
Wereldfit: ziekenhuiszorg in België en Duitsland 215
Wereldfit: repatriëring 216
Wereldfit: eerder terugkeren 218
Wereldfit: vergoeding bij overlijden 219
Wereldfit: vervangende chauffeur 221
OntzorgPlus 223
OntzorgPlus: aanpassing in woning of vervoer 224
Huisarts en gezond blijven
Vergoedingen
Huisarts (huisartsenzorg) Diagnostiek voor eerstelijns zorg
Specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten Voetzorg bij diabetes
Psychische zorg bij de huisarts Trombosedienst
Griepprik
Gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht Stoppen met roken Preventiecursussen
Preventief medisch en farmacogenetisch onderzoek Overgangsconsulente
Gezondheidscheck-up / sportcheck-up
Huisarts (huisartsenzorg)
Zorg begint bij de huisarts.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u gezondheidsproblemen? Of vragen over uw gezondheid? Dan is uw huisarts meestal uw eerste aanspreekpunt.
Soms behandelt de huisarts u
De huisarts bespreekt uw vragen en klachten met u en stelt een diagnose. Als het nodig is laat hij uw bloed onderzoeken, of laat hij ander onderzoek doen. Meestal kan de huisarts u zelf behandelen. Soms verwijst hij u door naar een andere zorgverlener, zoals een fysiotherapeut of een specialist.
Soms behandelen andere zorgverleners u
Vaak werken in de praktijk van de huisarts nog andere zorgverleners: de praktijkondersteuners. Bijvoorbeeld een diabetesverpleegkundige, een longverpleegkundige of een psycholoog. Zij kunnen u zelfstandig behandelen, onder verantwoordelijkheid van de huisarts.
Soms behandelen de huisarts en andere zorgverleners u samen
De huisarts kan ook samenwerken met zorgverleners buiten de praktijk. Met elkaar zorgen zij ervoor dat u zorg op maat krijgt bij bijvoorbeeld diabetes (suikerziekte), hart- en vaatziekten of COPD (chronische longproblemen). Dit wordt ook wel ‘ketenzorg’ genoemd.
Spoedzorg: eerst de huisarts of de huisartsenpost
Gaat het om een levensbedreigende situatie? Dan belt u 112. Voor andere spoedeisende vragen belt u eerst met uw huisarts. Is uw huisartsenpraktijk gesloten? Dan belt u met de huisartsenpost. Daar beoordelen ze hoe dringend uw hulpvraag is en welke zorgverlener u het beste kan helpen. Soms is een advies van de
huisartsenpost genoeg. Is dat niet het geval? Dan vragen ze u om langs te komen. Als dat nodig is, krijgt u van de huisartsenpost een verwijzing voor de spoedeisende hulp van het ziekenhuis. Komt u bij de spoedeisende hulp maar heeft u geen verwijzing? Dan kunt u niet altijd terecht of moet u langer wachten.
Al deze zorg samen is huisartsenzorg. De basisverzekering vergoedt die.
Voor sommige vormen van huisartsenzorg gelden extra voorwaarden, of andere
Daarom staan deze apart vermeld:
• voetzorg bij diabetes
• psychische zorg bij de huisarts
• stoppen met roken
• zorg door de specialist ouderengeneeskunde of de arts voor verstandelijk gehandicapten
• huisartsenzorg met opname (eerstelijns verblijf)
Individuele geneeskundige zorg bij tuberculose en infectieziekten vergoeden wij ook als u daarvoor naar een arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding gaat. Deze werkt meestal bij de GGD.
Andere vergoedingen
Gaat u op reis? Er is een aparte vergoeding voor vaccinaties en preventieve geneesmiddelen voor (vakantie) reizen.
Voor preventief medisch onderzoek kunt u meestal ook gewoon bij de huisarts terecht. Wilt u meer doen aan preventie? Er zijn aparte vergoedingen voor (ander) preventief medisch onderzoek, gezondheidscheck-up, preventiecursussen en griepvaccinatie.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Voor huisartsenzorg geldt geen eigen risico. Voor zorg die de huisarts voorschrijft, zoals geneesmiddelen of (laboratorium)onderzoek, geldt het eigen risico wel.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed, en welke wijzigingen u moet doorgeven. En ook dat de basisverzekering geen keuringen (zoals een rijbewijs- of aanstellingskeuring) vergoedt.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die huisartsen normaal gesproken verlenen omdat u bent ingeschreven bij de praktijk. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Diagnostiek voor eerstelijns zorg
Als de huisarts of andere eerstelijns zorgverlener extra onderzoek nodig vindt.
Wat u vergoed krijgt
Bij gezondheidsproblemen gaat u meestal eerst naar uw huisarts. Deze bespreekt uw vragen en klachten met
u. Als dat nodig is, doet hij lichamelijk onderzoek. Zo probeert hij vast te stellen wat er precies aan de hand is en wat de oorzaak is van uw klachten: hij stelt een diagnose.
Soms heeft de huisarts voor een goede diagnose extra onderzoek nodig. Bijvoorbeeld bloedonderzoek, een hartfilmpje of een röntgenfoto. Dit kan vaak in de praktijk zelf. Xxx hoort het bij de huisartsenzorg. Als het onderzoek niet in de huisartsenpraktijk kan, stuurt de huisarts u naar een laboratorium, een bloedprikpost of de polikliniek van het ziekenhuis. Dan geldt voor het extra onderzoek de vergoeding die u nu leest.
Naast de huisarts kan ook de verloskundige of een andere zorgverlener in de eerste lijn1 vragen om zo’n onderzoek of foto voor een goede diagnose. We noemen het daarom diagnostiek voor eerstelijns zorg, of eerstelijnsdiagnostiek. De huisarts, verloskundige of andere zorgverlener krijgt de uitslag van het onderzoek en kan u dan verder behandelen.
De basisverzekering vergoedt deze diagnostiek als het gaat om:
• laboratoriumonderzoek, zoals bloed- of urineonderzoek
• beeldvormende diagnostiek, zoals een röntgenfoto of scan
• functieonderzoek, zoals een hartfilmpje of longtest
De vergoeding geldt alleen als de diagnostiek wordt aangevraagd door:
• uw huisarts
• uw verloskundige, als dat nodig is voor zorg rondom zwangerschap en bevalling
• de jeugdarts, als dat nodig is voor zorg aan kinderen van 0 tot 4 jaar
• een specialist ouderengeneeskunde of een arts voor verstandelijk gehandicapten, als dat nodig is voor huisartsenzorg (ook tijdens eerstelijns verblijf)
• een arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding, als dat nodig is voor individuele zorg bij (een risico op) deze ziekten
Als de fysiotherapeut of bedrijfsarts de diagnostiek nodig vindt, dan moet u daarvoor dus eerst langs uw huisarts.
1 Zorgverleners waar u zonder verwijzing naartoe kunt, zoals een tandarts, fysiotherapeut of diëtist
De diagnostiek wordt uitgevoerd door:
• een eerstelijns diagnostisch centrum (EDC)
• een productiesamenwerkingsverband1
• een ziekenhuis
• de jeugdarts, als het gaat om diagnostische tests bij een vermoeden van koemelkallergie bij kinderen tot 4 jaar
Voor diagnostiek in verband met prenatale screening gelden andere voorwaarden. Daarom staat deze apart vermeld.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die huisartsen normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Specialist ouderengeneeskunde en arts voor verstandelijk gehandicapten
Zorg zoals bij de huisarts, speciaal voor ouderen en mensen met een verstandelijke handicap.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u gezondheidsproblemen? Dan is uw huisarts meestal uw eerste aanspreekpunt. De huisarts bespreekt uw vragen en klachten met u en stelt een diagnose. Meestal kan de huisarts u zelf behandelen. Soms is
dat anders. Bijvoorbeeld bij mensen met meerdere gezondheidsproblemen tegelijk en mensen met een verstandelijke beperking. Dan kan de huisarts een specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten inschakelen.
De specialist ouderengeneeskunde is een arts speciaal voor chronisch zieke patiënten met een ingewikkelde zorgvraag. Meestal zijn dat mensen op leeftijd, maar soms ook jongeren. De arts voor verstandelijk gehandicapten is gespecialiseerd in de medische zorg voor mensen die een verstandelijke handicap hebben.
1 Een samenwerkingsverband van ziekenhuizen dat laboratoriumonderzoeken en andere diensten levert aan instellingen en eerstelijns zorgverleners
Het kan zijn dat uw huisarts alleen advies vraagt bij deze gespecialiseerde artsen. Xxx ziet u zelf de specialist ouderengeneeskunde of de arts voor verstandelijk gehandicapten niet. Maar het kan ook zijn dat zij uw zorg helemaal of voor een deel overnemen van de huisarts.
De basisverzekering vergoedt de geneeskundige zorg van een specialist ouderengeneeskunde of arts voor verstandelijk gehandicapten.
Hier kunt u terecht
Uw huisarts werkt vaak al samen met een specialist ouderengeneeskunde en een arts voor verstandelijk gehandicapten, en weet waar u terecht kunt. De andere arts kan in de huisartsenpraktijk werken, of bijvoorbeeld in het ziekenhuis of een verpleeghuis.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet een verwijzing van de huisarts hebben
De huisarts maakt de afweging of dit voor u de juiste zorg is. Als dat zo is, krijgt u een verwijzing.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die specialisten ouderengeneeskunde of artsen voor verstandelijk gehandicapten normaal gesproken verlenen als huisartsenzorg. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Deze vergoeding geldt niet als u een Wlz-indicatie heeft
Heeft u een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor zorg uit de Wet langdurige zorg? Dan vergoedt die wet de specialist ouderengeneeskunde en de arts voor verstandelijk gehandicapten. De basisverzekering vergoedt dan niet.
Voetzorg bij diabetes
Ik heb diabetes. Welke voetzorg krijg ik vergoed?
Wat u vergoed krijgt
Als u diabetes (suikerziekte) heeft, zijn uw voeten extra kwetsbaar. Daarom kunt u in dat geval een jaarlijkse voetcontrole laten doen. Uw huisarts onderzoekt dan uw voeten en stelt een zorgprofiel vast. Een podotherapeut kan dit ook doen.
Het zorgprofiel zegt iets over de kwetsbaarheid van uw voeten. Hoe hoger het profiel, hoe meer zorg u nodig heeft om wondjes of zweren aan uw voeten (diabetische voetulcera) te voorkomen of te behandelen. Er zijn 5 zorgprofielen: 0, 1, 2, 3 en 4.
De basisverzekering vergoedt de jaarlijkse voetcontrole.
Heeft u bij de voetcontrole zorgprofiel 2, 3 of 4 gekregen? Dan vergoedt de basisverzekering ook de volgende voetzorg, om voetulcera te voorkomen of te behandelen:
• uitleg over gezonde leefstijl die voetproblemen kan voorkomen
• regelmatig gericht voetonderzoek
• vaststellen en behandelen van huid- en nagelproblemen, en van afwijkingen van de vorm en stand van uw voeten
• advies over de juiste schoenen
De basisverzekering vergoedt de jaarlijkse voetcontrole en de voetzorg hierboven als huisartsenzorg.
Heeft u zorgprofiel 1? Dan vergoedt de basisverzekering alleen de jaarlijkse voetcontrole. De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger hebben een vergoeding voor podotherapie. En de aanvullende verzekeringen Benfit en hoger voor de pedicure. Waar u recht op heeft, staat in die vergoedingen.
Hier kunt u terecht
• huisarts, of een verpleegkundige die werkt onder de verantwoordelijkheid van de huisarts
• podotherapeut. Soms besteedt de podotherapeut een deel van de voetzorg uit, bijvoorbeeld aan een medisch pedicure. Hij blijft dan eindverantwoordelijk, en de kosten van de medisch pedicure zitten dan in de nota van de podotherapeut.
Dit wordt niet vergoed
• voetzorg als u zorgprofiel 0 heeft
• voetverzorging zoals eelt verwijderen of nagels knippen
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Bij zorgprofiel 1: voetcontrole Bij zorgprofiel 2 of hoger: voetcontrole en voetzorg |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Bij zorgprofiel 1: € 150 voor podotherapie, uit vergoeding Podotherapie en podologie Max. per kalenderjaar |
Benfit | Bij zorgprofiel 1: € 250 voor podotherapie, uit vergoeding Podotherapie en podologie € 100 voor pedicure, uit vergoeding Pedicure bij diabetes en reuma Max. per kalenderjaar |
Optifit | Bij zorgprofiel 1: 100% podotherapie, uit vergoeding Podotherapie en podologie € 200 voor pedicure, uit vergoeding Pedicure bij diabetes en reuma Max. per kalenderjaar |
Topfit | Bij zorgprofiel 1: 100% podotherapie, uit vergoeding Podotherapie en podologie 100% voor pedicure, uit vergoeding Pedicure bij diabetes en reuma |
Superfit | Bij zorgprofiel 1: 100% podotherapie, uit vergoeding Podotherapie en podologie 100% voor pedicure, uit vergoeding Pedicure bij diabetes en reuma |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg is huisartsenzorg of valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die huisartsen normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Psychische zorg bij de huisarts
Iedereen is wel eens somber, of ziet het even niet meer zitten. Maar soms heeft u professionele hulp nodig.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u gezondheidsproblemen? Dan is uw huisarts meestal uw eerste aanspreekpunt. Ook als het gaat om psychische klachten.
De huisarts ondersteunt u bij lichte psychische klachten. Bíjvoorbeeld somberheid, rouwverwerking of eenzaamheid. In een huisartsenpraktijk werkt vaak een praktijkondersteuner voor geestelijke gezondheidszorg (POH-ggz). Deze is opgeleid voor het helpen van mensen met psychische klachten. Hij kan gesprekken met u voeren, maar ook internetprogramma’s inzetten bij de behandeling. Soms krijgt u medicijnen.
De basisverzekering vergoedt psychische zorg door de huisarts of door de POH-ggz voor alle leeftijden.
In de gesprekken gaat de huisarts of de POH-ggz ook na of hij u wel de juiste zorg kan geven. Misschien heeft u meer of andere zorg nodig, bijvoorbeeld omdat uw klachten door een psychische stoornis komen. Dan verwijst de huisarts u door, naar de generalistische basis-ggz of de gespecialiseerde ggz. Dan gelden die vergoedingen.
Xxxx u jonger dan 18 jaar? Dan verwijst de huisarts u naar de jeugd-ggz. Deze zorg valt onder de verantwoordelijkheid van de gemeente. Uw huisarts weet naar welke zorgverleners hij u kan verwijzen.
Dit wordt niet vergoed
• bewegingsgerichte therapie
• anonieme behandeling via internet
Andere vergoedingen
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden ook andere zorg die u misschien kan helpen bij psychische klachten. Bijvoorbeeld preventiecursussen, zoals runningtherapie of een slaapcursus, en alternatieve geneeswijzen.
Wilt u stoppen met roken? Ook daarbij kunt u ondersteuning krijgen.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Voor psychische zorg bij de huisarts geldt geen eigen risico. Ook niet als de POH-ggz deze zorg verleent.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die huisartsen normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Trombosedienst
Gebruikt u antistollingsmedicijnen? Dan moet u regelmatig uw bloed (laten) controleren.
Wat u vergoed krijgt
Bij trombose stolt het bloed op het verkeerde moment of op de verkeerde plaats. Zo kunnen bloedpropjes ontstaan die de bloedvaten afsluiten. Antistollingsmiddelen (bloedverdunners) gaan dit tegen.
Als u antistollingsmiddelen gebruikt, moet u regelmatig de stollingstijd van uw bloed (laten) controleren. Daarvoor krijgt u meestal te maken met de trombosedienst. Die heeft prikposten waar u bloed kunt laten prikken, of komt bij u thuis. Controleert u zelf de stollingstijd? Dan kan de trombosedienst u meetapparatuur geven en u helpen bij het gebruik ervan.
De basisverzekering vergoedt:
• het prikken van bloed door de trombosedienst
• het onderzoek om de stollingstijd van het bloed te bepalen
• advies over geneesmiddelen om trombose te voorkomen
Meet u zelf de stollingswaarden van uw bloed? Dan vergoedt de basisverzekering ook:
• instructie voor het gebruik van de apparatuur en begeleiding bij de metingen
Andere vergoedingen
Zelfmeetapparatuur en wat daarbij hoort, valt onder de vergoeding Hulpmiddelen bij trombose.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
U moet voordat u de zorg krijgt een verwijzing hebben van uw (huis)arts of medisch specialist.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Griepprik
Als u de jaarlijkse griepgolf voor wilt zijn.
Wat u vergoed krijgt
Iedereen kan griep (influenza) krijgen. Voor sommige mensen kan griep ernstige gevolgen hebben. Bijvoorbeeld
voor mensen met een longaandoening, diabetes of een hartziekte, en voor mensen boven de 60 jaar. Valt u in zo’n risicogroep? Dan heeft u recht op een griepprik (griepvaccinatie) via het Nationaal Programma Grieppreventie. Meestal krijgt u dan een oproep van de huisarts.
Bent u geen risicopatiënt? Dan vergoeden de aanvullende verzekeringen Benfit en hoger 1 keer per
kalenderjaar een griepprik.
Hier kunt u terecht
• (huis)arts
• GGD
• vaccinatiecentrum
• als u het griepvaccin zelf haalt met recept: apotheek
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Jaarlijks |
Optifit | Jaarlijks |
Topfit | Jaarlijks |
Superfit | Jaarlijks |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Als u het vaccin bij de apotheek haalt, moet u een voorschrift (recept) hebben
Het kan zijn dat de zorgverlener u vraagt het griepvaccin zelf bij de apotheek te halen. Dan moet u een voorschrift van uw (huis)arts hebben.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Meer informatie vindt u bij het RIVM
Op de website van het RIVM1 staat informatie over de griepprik en de risicogroepen.
Gecombineerde leefstijlinterventie bij overgewicht
Voor een blijvende verbetering van uw eetgewoontes en beweeggedrag.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u overgewicht? En daardoor een groter risico op ziekte? Dan is een gecombineerde leefstijlinterventie misschien iets voor u. Met een gecombineerde leefstijlinterventie (gli) werkt u toe naar een blijvend gezonde leefstijl. Het is een combinatie van advies en begeleiding bij gezondere voeding en eetgewoontes, meer bewegen en gedragsverandering.
Meestal via uw huisarts
Meestal bespreekt de huisarts zo’n gli met u, maar ook uw medisch specialist kan dat doen. Xxxx u enthousiast? Xxx krijgt u een verwijzing naar een gli-begeleider2, bijvoorbeeld een leefstijlcoach. Vaak is dat een zorgverlener waarmee uw huisarts (buiten de huisartsenpraktijk) al samenwerkt. Deze begeleidt u in een speciaal ontwikkeld programma. Dat duurt meestal zo’n 2 jaar, en volgt u voor een groot deel in een groep. De precieze duur en inhoud verschillen per programma. Die bespreekt uw gli-begeleider tevoren met u. De huisarts of medisch specialist die u verwijst, blijft betrokken. Uw gli-begeleider houdt de huisarts of medisch specialist op de hoogte van de resultaten.
Wel de coaching, niet de beweging
Uw gli-begeleider motiveert en coacht u naar gezonder gedrag, meer bewegen en gezonder eten. Samen onderzoekt u bijvoorbeeld wat voor u het beste werkt om meer te bewegen. Aansluiten bij een wandelgroep bijvoorbeeld, of een sportvereniging. Die activiteit zelf is geen onderdeel van de gli. U betaalt deze dus zelf.
De basisverzekering vergoedt de gli als u:
• ouder bent dan 16 jaar, en
• gemotiveerd bent om het complete programma van zo’n 2 jaar te doorlopen, en
• een BMI3 heeft van 30 kg/m2 of hoger, of
• een BMI heeft van 25-30 kg/m2 met daarbij een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, een verhoogd risico op diabetes type II of een aanwezige ziekte die samenhangt met het overgewicht
De basisverzekering vergoedt alleen door ons erkende gecombineerde leefstijlinterventies4.
Aanvullende beweegprogramma’s (voor alle leeftijden)
De aanvullende verzekeringen Benfit en hoger vergoeden een beweegprogramma voor volwassenen die deelnemen aan een gli, en voor kinderen die te jong zijn voor een gli. Een beweegprogramma kan interessant zijn als u deelneemt aan een gli, maar het nog niet lukt om bij een beweegactiviteit zoals een wandelgroep of sportvereniging aan te sluiten. Of voor kinderen die te jong zijn voor een gli.
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/Xxxxxxxxxxx/X/Xxxxx/Xxxxxxxxx
2 Dat kan een leefstijlcoach fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck of diëtist zijn
2 Zelf uw BMI berekenen? Deel uw gewicht (in kilo’s) door uw lengte (in meters). Deel de uitkomst nog een keer door uw lengte (in meters). De uitkomst is uw BMI
4 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
In zo’n beweegprogramma traint u 3 tot 4 maanden lang meerdere keren per week, in een groep. Daarna kunt u zelf verder in het gewone sportaanbod. Benfit en Optifit hebben een maximale vergoeding per kalenderjaar voor beweegprogramma’s bij gli, bij chronische ziekte en bij en na kanker samen. De maximale vergoeding staat hieronder. Topfit en Superfit vergoeden deze beweegprogramma’s volledig.
Hier kunt u terecht
Voor de gecombineerde leefstijlinterventie:
• een zorgverlener die staat ingeschreven in het register1 van BLCN2
• een andere zorgverlener die bij de door ons erkende gecombineerde leefstijlinterventies genoemd staat
Voor het beweegprogramma:
• fysiotherapeut
• oefentherapeut Cesar of Mensendieck
• thuiszorgorganisatie
Andere vergoedingen
Krijgt u tijdens het programma te maken met andere klachten die (verder) behandeld moeten worden, zoals klachten bij het bewegen of psychische problemen? Dan kan de huisarts u doorverwijzen voor bijvoorbeeld fysiotherapie of oefentherapie, diëtetiek, naar de medisch specialist of voor psychologische ondersteuning zoals generalistische basis-ggz. Dat kan dan naast het gli-programma plaatsvinden.
Wilt u op een andere manier aan uw leefstijl werken? De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger
vergoeden ook preventiecursussen voor ‘gezond gewicht’.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% gecombineerde leefstijlinterventie (gli) |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | € 250 voor beweegprogramma bij gli en andere beweegprogramma’s samen Max. per kalenderjaar |
Optifit | € 500 voor beweegprogramma bij gli en andere beweegprogramma’s samen Max. per kalenderjaar |
Topfit | 100% beweegprogramma bij gli |
Superfit | 100% beweegprogramma bij gli |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
De gli valt onder de huisartsenzorg. Daarvoor geldt geen eigen risico. Als de huisarts u doorverwijst voor andere klachten, bijvoorbeeld naar de diëtist of psycholoog, geldt het eigen risico wel. Het beweegprogramma valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
1 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxx-xxxxxxxxxxxxxx
2 Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland
Dit moet u zelf doen
Voor de gli moet u ons vooraf toestemming vragen
Wij vergoeden de gli alleen als wij toestemming1 hebben gegeven voordat u aan het programma begint.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Het gli-programma moet bewezen effectief zijn. Uw behandelaar kan u daar meer over vertellen. Alleen bewezen effectieve leefstijlinterventies zijn door ons erkend2.
De ZorgConsulent helpt u bij het vinden van een begeleider
Zoekt u een leefstijlcoach of andere gli-begeleider? Uw huisarts kan u hierover informeren. Onze ZorgConsulent denkt graag met u mee. En kan ook uw vragen over het beweegprogramma beantwoorden.
Voor het beweegprogramma kunnen wij om een verklaring van uw zorgverlener vragen
Dat doen wij als wij niet kunnen vaststellen of u aan de voorwaarden voor een beweegprogramma voldoet. Soms kunnen wij dat aan uw andere declaraties zien. Maar door de privacyregels mogen wij die niet altijd (zonder uw toestemming) voor dat doel gebruiken.
Stoppen met roken
We weten allemaal dat roken ongezond is. Xxx ondersteunen u bij het stoppen met roken.
Wat u vergoed krijgt
Wilt u graag stoppen met roken en lukt dat niet alleen? Dan kan uw huisarts, verloskundige of medisch specialist3 u helpen met korte ondersteunende adviezen.
Voor intensievere begeleiding kunt u meedoen aan een stoppen-met-rokenprogramma. Dat is gericht op stoppen met roken door verandering van uw gedrag. Professionals helpen u met advies, persoonlijke coaching, telefonische coaching of een groepstraining. Eventueel in combinatie met nicotinevervangers, zoals nicotinepleisters of nicotine zuig- of kauwtabletten, of met geneesmiddelen zoals Nortrilen, Zyban of Champix.
Voor een stoppen-met-rokenprogramma kunt u terecht bij:
• huisarts
• verpleegkundige
• zorgverlener die geregistreerd staat in het kwaliteitsregister Stoppen met Roken4 van het Partnership Stop met Xxxxx
De basisverzekering vergoedt:
• korte ondersteunende adviezen, en
• 1 keer per kalenderjaar een stoppen-met-rokenprogramma, met de daarbij voorgeschreven nicotinevervangers en geneesmiddelen
Wilt u liever meedoen aan één van de onderstaande programma’s? Dat kan. De aanvullende verzekeringen
Optifit en hoger vergoeden:
• lasertherapie
• Xxxxx Xxxx-training
• training De Opluchting (videotraining, e-mailtraining of open training van één dag)
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
2 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
3 Een anesthesioloog, cardioloog, chirurg, cardio-thoracaal chirurg, dermatoloog, gynaecoloog, internist, keel-neus-oorarts, kinderarts, klinisch geneticus, klinisch geriater, longarts, maag-lever-darmarts, arts-microbioloog, neurochirurg, neuroloog, nucleair geneeskundige, oogarts, orthopedisch chirurg, patholoog, plastisch chirurg, psychiater, radioloog, radiotherapeut, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts of uroloog
4 Meer informatie leest u op: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Stoppen-met-rokenprogramma, met nicotinevervangers/geneesmiddelen 1 keer per kalenderjaar |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Lasertherapie, training Xxxxx Xxxx of De Opluchting |
Topfit | Lasertherapie, training Xxxxx Xxxx of De Opluchting |
Superfit | Lasertherapie, training Xxxxx Xxxx of De Opluchting |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Het eigen risico geldt niet voor het stoppen-met-rokenprogramma (inclusief voorgeschreven nicotinevervangers en geneesmiddelen) dat onder de basisverzekering valt. Voor de 3 programma’s die onder de aanvullende verzekering vallen, geldt ook geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U heeft geen verwijzing nodig
Voor het stoppen-met-rokenprogramma heeft u geen verwijzing nodig. Niet voor het programma dat de basisverzekering vergoedt. En ook niet voor de 3 programma’s die onder de aanvullende verzekeringen vallen.
Voor de nicotinevervangers en de geneesmiddelen moet u een voorschrift (recept) hebben
Voor de nicotinevervangers en geneesmiddelen die bij de behandeling horen moet u een voorschrift hebben van uw huisarts. Of van een medisch specialist, verloskundige of verpleegkundig specialist. Die laatste 3 moeten een aanvraagformulier1 invullen. U stuurt dit formulier mee met uw declaratie.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die verpleegkundigen, verloskundigen, huisartsen en medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
1 Dit formulier vindt u op: xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx
Preventiecursussen
Fit worden en fit blijven.
Wat u vergoed krijgt
Met een preventiecursus kunt u gezond blijven en gezondheidsklachten voorkomen. Er zijn ook cursussen die u leren omgaan met een aandoening. Of waarmee u zich voorbereidt op een bevalling.
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden preventiecursussen. Cursussen voor eerste hulp voor 75%, de overige cursussen voor 100%. Maar altijd tot de maximale vergoeding per kalenderjaar. De cursussen waar het om gaat en de maximale vergoeding staan hieronder.
Wilt u meer informatie over de preventiecursussen? De ZorgConsulent helpt u graag.
Zwangerschap (100%)
• cursus borstvoeding door een lactatiekundige1
• zwangerschapscursus door een thuiszorgorganisatie, bekkenfysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/ Mensendieck of door de Vereniging Samen Bevallen, of de cursus YVLO-Zwangerfit door een (bekken) fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck, ingeschreven in het YVLO-register2
• zwangerschapsyoga door een thuiszorgorganisatie, bekkenfysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/ Mensendieck, of door een gekwalificeerde yogadocent die is aangesloten bij de Vereniging Yogadocenten Nederland
• cursus Fit Mama! door een thuiszorgorganisatie, bekkenfysiotherapeut of oefentherapeut Cesar/Mensendieck
Gezond gewicht (100%)
• cursus gezonde voeding en gezond gewicht door een thuiszorgorganisatie
• cursus van een gewichtsconsulent aangesloten bij de Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN), of van een diëtist aangesloten bij de Nederlandse Vereniging Diëtisten (NVD) of de Diëtisten Coöperatie Nederland (DCN)
• Happy Weight
• programma’s Van Klacht naar Kracht, Bewegen op Recept en BigMove aangeboden door een gezondheidscentrum of GGD (vergoeding van de eigen bijdrage)
Mentale fitheid (100%)
• weerbaarheidstraining voor kinderen tot 16 jaar door een psycholoog
• Kanjertraining door een pedagoog of psycholoog van het Instituut Kanjertraining B.V. Almere
• Steviger in je schoenen staan door het Instituut Stema Opleidingen en Coaching
• Sta Sterk Training ontwikkeld door Stichting Omgaan met Pesten
• runningtherapie om depressie te voorkomen door een runningtherapeut via Running VOF
• de online (zelfhulp)modules van stichting Mirro3 voor het herkennen, verminderen of voorkomen van psychische klachten
Zelfmanagement (100%)
• cursus Beter Slapen of Slapen kun je leren door een thuiszorgorganisatie
• online cursus Beter Slapen door Xxxxxx.xx
• cursus Leren omgaan met een chronische ziekte van jezelf of een gezinslid door een thuiszorgorganisatie, patiëntenvereniging of GGD
• cursus Valpreventie door een fysiotherapeut of oefentherapeut (die kan ook van een thuiszorgorganisatie zijn)
Eerste hulp (75%)
• basis-, herhaal- en vervolgcursus EHBO of kinder-EHBO door een organisatie aangesloten bij KNV EHBO,
bij Nationale Bond EHBO of gecertificeerd door het Oranjekruis, het Nederlandse Rode Kruis of NIKTA
• cursus EHBO Basis, EHBO bij kinderen, EHBO bij volwassenen en EHBO Top van Livis
• basiscursus reanimeren of AED (automatische externe defibrillator) gecertificeerd door de Nederlandse
Reanimatie Raad of gegeven door een reanimatiepartner van de Hartstichting
• basiscursus Stop de bloeding – Red een leven door een gecertificeerde instructeur
• Mental Health First Aid (MHFA: Eerste hulp bij psychische problemen): de cursus MHFA standaard of
YMHFA (jeugd) door een gecertificeerde trainer van MHFA5.
Dit wordt niet vergoed
• cursussen Bedrijfshulpverlening
• cursussen sport-EHBO
• cursussen, door een werkgever of vereniging georganiseerd (in-company)
1 Een lactatiekundige die volwaardig lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen (NVL)
2 Meer informatie leest u op: xxx.xxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxx
3 Meer informatie leest u op: xxx.xxxxx.xx
4 Meer informatie leest u op: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxx/xxxx-xx-xxxxxx
5 Zie hiervoor: xxxx.xx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | 75% cursussen eerste hulp en 100% overige cursussen, samen tot € 75 Max. per kalenderjaar |
Benfit | 75% cursussen eerste hulp en 100% overige cursussen, samen tot € 150 Max. per kalenderjaar |
Optifit | 75% cursussen eerste hulp en 100% overige cursussen, samen tot € 250 Max. per kalenderjaar |
Topfit | 75% cursussen eerste hulp en 100% overige cursussen, samen tot € 325 Max. per kalenderjaar |
Superfit | 75% cursussen eerste hulp en 100% overige cursussen, samen tot € 500 Max. per kalenderjaar |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Preventief medisch en farmacogenetisch onderzoek
Wilt u weten hoe het met uw gezondheid staat? Of hoe een medicijn bij u zal werken?
Wat u vergoed krijgt
Preventief medisch onderzoek
Als u een gezondheidsprobleem heeft dan valt medisch onderzoek bijna altijd onder de basisverzekering, bijvoorbeeld onder de vergoedingen Huisarts of Medisch specialist.
Medisch onderzoek kan ook worden gedaan om een ziekte of een ander gezondheidsrisico op te sporen, als u (nog) geen gezondheidsklachten heeft. Bijvoorbeeld als u zich zorgen maakt over een ziekte die in uw
familie veel voorkomt. We spreken dan van preventief medisch onderzoek. Als er bij u voor zo’n onderzoek een medische reden is, dan valt het ook onder de 2 vergoedingen hierboven, of onder erfelijkheidsonderzoek. Dat soort preventief medisch onderzoek begint dan gewoon bij de huisarts. Waar u precies recht op heeft, staat niet hieronder, maar in de andere vergoedingen. Meestal geldt dan het eigen risico.
Wilt u een preventief medisch onderzoek laten doen waarvoor bij u geen medische reden is? Dan geldt de vergoeding die u nu leest. Deze gaat over preventief medisch onderzoek dat onder de aanvullende verzekering valt. Dat kan een gericht onderzoek zijn, bijvoorbeeld op hart- en vaatziekten, of een algemeen lichamelijk onderzoek. Een arts bespreekt de uitslagen met u.
Er zijn artsen die preventief medisch onderzoek waarvoor geen medische reden is, afraden. De overheid (RIVM) en artsenorganisatie KNMG hebben de voors en tegens op een rij gezet. Twijfelt u of een preventief onderzoek iets voor u is? De ZorgConsulent kan u ook meer informatie geven.
Farmacogenetisch onderzoek
Farmacogenetisch onderzoek krijgt u voorgeschreven om na te gaan of een geneesmiddel bij u zal werken, en welke dosis voor u het beste is. Uw arts vraagt het onderzoek aan, of weet waar u terecht kunt. Wij vergoeden het farmacogenetisch onderzoek alleen als het gaat om een voor u nieuw geneesmiddel, en als het onderzoek past binnen de adviezen van de KNMP. Uw zorgverlener weet of dat zo is. Het zogenoemde DNA-paspoort valt ook onder dit farmacogenetisch onderzoek.
De aanvullende verzekering Optifit vergoedt alleen het preventief medisch onderzoek zonder medische reden, voor 50%. Topfit en Superfit vergoeden het preventief medisch onderzoek zonder medische reden en het farmacogenetisch onderzoek volledig. Er geldt altijd een maximale vergoeding per kalenderjaar. Die staat hieronder.
Wordt bij het onderzoek iets gevonden waarvoor u behandeld moet worden? Of krijgt u medicijnen voorgeschreven? Dan valt dat bijna altijd onder de basisverzekering. Het eigen risico geldt dan. En soms betaalt u een eigen bijdrage.
Hier kunt u terecht
1. voor preventief medisch onderzoek: huisarts of medisch specialist
2. voor farmacogenetisch onderzoek: laboratorium voor farmacogenetisch onderzoek
Dit wordt niet vergoed
• bevolkingsonderzoek. Dat is preventief medisch onderzoek dat de overheid aanbiedt, bijvoorbeeld voor borstkanker of darmkanker. Als u er aan mee kunt doen, krijgt u vanzelf bericht. De overheid betaalt dit onderzoek.
• onderzoek dat u voor of via uw werkgever of sportvereniging laat doen
Andere vergoedingen
Voor onderzoek dat met sporten te maken heeft, zoals onderzoek of keuring door een sportarts, geldt de vergoeding Houding, bewegen en sport. Er is ook een vergoeding voor een gezondheids- of sportcheck-up.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Bij medische reden, uit vergoedingen Huisarts, Medisch specialist of Erfelijkheidsonderzoek |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | 50% tot € 250 voor medisch onderzoek Max. per kalenderjaar |
Topfit | € 500 voor medisch onderzoek en farmacogenetisch onderzoek Max. per kalenderjaar |
Superfit | € 750 voor medisch onderzoek en farmacogenetisch onderzoek Max. per kalenderjaar |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Voor de zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het eigen risico. Voor de zorg die onder de aanvullende verzekering valt, geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Op de nota voor preventief medisch onderzoek moet staan dat het om onderzoek door een huisarts of medisch specialist gaat
Voor farmacogenetisch onderzoek moet u een voorschrift van uw arts hebben
Regelt u het onderzoek zelf? Stuur dan het voorschrift mee met uw declaratie.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Voor meer informatie kunt u terecht bij de ZorgConsulent
Onze ZorgConsulent weet ook waar u het onderzoek kunt laten doen.
Overgangsconsulente
Extra ondersteuning tijdens de overgang.
Wat u vergoed krijgt
In de overgang (menopauze) verandert uw lichaam door hormoonwisselingen. U kunt te maken krijgen met bijvoorbeeld opvliegers, emotionele schommelingen en slaapproblemen. Een overgangsconsulente geeft u voorlichting, advies en zorg tijdens deze periode in uw leven.
De aanvullende verzekeringen Benfit en hoger vergoeden voorlichting, advies en zorg door een
overgangsconsulente.
Benfit en Optifit hebben een maximale vergoeding per kalenderjaar. Topfit en Superfit vergoeden de zorg
volledig.
Hier kunt u terecht
Een overgangsconsulente aangesloten bij:
• Care for Women1, of
• Vereniging Verpleegkundig Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx0
0 Meer informatie leest u op: xxxxxxxxxxxx.xx
2 Meer informatie leest u op: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | € 120 Max. per kalenderjaar |
Optifit | € 250 Max. per kalenderjaar |
Topfit | 100% |
Superfit | 100% |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die overgangsconsulenten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Gezondheidscheck-up / sportcheck-up
Voor meer inzicht in uw gezondheid.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u gezondheidsproblemen? Of vragen over uw gezondheid? Dan is de huisarts meestal uw eerste aanspreekpunt.
Heeft u geen klachten, maar wilt u wel uw gezondheid laten onderzoeken? Dan kunt u een gezondheids- of sportcheck-up laten doen. Daarmee worden uw fitheid en gezondheid getest. U krijgt een persoonlijk advies hoe u gezond blijft of gezonder kunt worden. Er zijn verschillende mogelijkheden. Wij hebben ze voor u op een rij gezet in het document gezondheidscheck-up1.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
Welke check-up past het beste bij u? De ZorgConsulent kan u meer uitleg geven over de verschillende check-ups.
De aanvullende verzekeringen Startfit en hoger vergoeden jaarlijks een gezondheids- of een sportcheck-up.
U moet die wel via de ZorgConsulent regelen.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Elk jaar 1 check-up Max., via ZorgConsulent |
Extrafit | Elk jaar 1 check-up Max., via ZorgConsulent |
Benfit | Elk jaar 1 check-up Max., via ZorgConsulent |
Optifit | Elk jaar 1 check-up Max., via ZorgConsulent |
Topfit | Elk jaar 1 check-up Max., via ZorgConsulent |
Superfit | Elk jaar 1 check-up Max., via ZorgConsulent |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet de check-up regelen via de ZorgConsulent
Onze ZorgConsulent geeft u informatie over de mogelijkheden en meldt u aan voor de check-up. U heeft geen verwijzing van een arts nodig.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
De check-ups zijn niet geschikt voor kinderen
De leeftijdsgrenzen staan in het document gezondheidscheck-up1.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
Ziekenhuis en medisch specialist
Vergoedingen
Medisch specialist Ziekenhuisopname Plastische chirurgie
Vruchtbaarheidsbehandelingen In-vitrofertilisatie (ivf) Erfelijkheidsonderzoek
Borstkanker: aanvullend onderzoek Orgaantransplantatie en -xxxxxxx Xxxxxxx
Mechanische beademing Voorwaardelijk toegelaten zorg Second opinion
Verblijf in een logeerhuis Kinderopvang bij ziekenhuisopname ouder Ziekenhuisopname: extra luxe en comfort
Ziekenhuisopname: assistentie en extra service voor en na
Medisch specialist
De medisch specialist werkt meestal in het ziekenhuis. Daarom wordt deze zorg ook wel ziekenhuiszorg genoemd.
Wat u vergoed krijgt
Voor specialistische zorg gaat u naar de medisch specialist1. U heeft altijd een verwijzing nodig. Die krijgt u meestal van uw huisarts.
De medisch specialist werkt in het ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum (ZBC2) of in een eigen praktijk.
De medisch specialist doet het eerste consult meestal zelf. Hij stelt de diagnose en bespreekt de behandeling met u. Hij is voor u de hoofdbehandelaar. Na het eerste consult kan de medisch specialist onderdelen van de zorg door anderen laten uitvoeren. Bijvoorbeeld een scan of een onderzoek. Dit valt allemaal onder medisch- specialistische zorg.
Als u in een ziekenhuis wordt behandeld kan de hoofdbehandelaar ook een SEH-arts (op de spoedeisende hulp), een verpleegkundig specialist of een physician assistant3 zijn. Dat zijn geen medisch specialisten, maar het is wel medisch-specialistische zorg.
De basisverzekering vergoedt medisch-specialistische zorg. De basisverzekering vergoedt ook verpleging, paramedische zorg4, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen als die bij uw behandeling horen.
Is het nodig dat u wordt opgenomen? Dan vergoedt de basisverzekering de ziekenhuisopname.
Voor sommige behandelingen gelden ook nog andere voorwaarden. Daarom staan deze apart vermeld:
• plastische chirurgie
• voorwaardelijk toegelaten zorg
• vruchtbaarheidsbehandelingen / ivf
• aanvullende diagnostiek bij borstkanker
• sterilisatie of een hersteloperatie daarvan
Dit wordt niet vergoed
• besnijdenis (circumcisie) zonder medische noodzaak
Andere vergoedingen
Deze behandelingen krijgt u soms wel in het ziekenhuis, maar ze vallen niet onder de vergoeding die u nu leest:
• kaakchirurgie
• medisch-specialistische revalidatie
• gespecialiseerde ggz
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% De meeste ziekenhuiszorg |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
1 Een anesthesioloog, cardioloog, chirurg, cardio-thoracaal chirurg, dermatoloog, gynaecoloog, internist, keel-neus-oorarts, kinderarts, klinisch geneticus, klinisch geriater, longarts, maag-lever-darmarts, arts-microbioloog, neurochirurg, neuroloog, nucleair geneeskundige, oogarts, orthopedisch chirurg, patholoog, plastisch chirurg, psychiater, radioloog, radiotherapeut, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts of uroloog
2 Net als een ziekenhuis een instelling voor medisch-specialistische zorg, maar meestal voor niet-spoedeisende, minder complexe zorg waarvoor u niet wordt opgenomen
3 De physician assistant mag zelfstandig sommige onderzoeken uitvoeren, injecties geven en geneesmiddelen voorschrijven. Hij kan ook werken onder leiding van een medisch specialist
4 Fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek
Geen eigen bijdrage
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar de medisch specialist gaat moet u een verwijzing hebben van uw huisarts, een andere medisch specialist, een jeugdarts, de bedrijfsarts, arts voor verstandelijk gehandicapten of een specialist ouderengeneeskunde (‘verpleeghuisarts’). Voor zwangerschap en bevalling kan ook de verloskundige verwijzen. Bij acute zorg1 is geen verwijzing nodig.
Soms moet u ons vooraf toestemming vragen
Behandelingen die op de limitatieve lijst machtigingen medisch-specialistische zorg2 staan, vergoeden wij alleen als wij vooraf toestemming3 hebben gegeven.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Let op bij zorg in het buitenland
In het buitenland gelden soms andere richtlijnen voor zorg en opname. En er gelden aparte vergoedingen voor spoedeisende en voor niet-spoedeisende (voorziene) zorg in het buitenland. Neemt u daarom vooraf contact op met ons Service Center. Dan voorkomt u vervelende (financiële) verrassingen achteraf. Bij Superfit en Wereldfit moet u voor niet-spoedeisende zorg contact opnemen met onze ZorgConsulent en voor spoedeisende zorg met onze alarmcentrale Zorgassistance.
Een second opinion kan ook
Twijfelt u over de gestelde diagnose of de voorgestelde behandeling? De basisverzekering vergoedt een second opinion door een andere medisch specialist.
Wachtlijst? Neem contact op met de ZorgConsulent
U kunt onze ZorgConsulent vragen te bemiddelen om uw wachttijd te verkorten. Ook voor andere vormen van zorgbemiddeling kunt u bij de ZorgConsulent terecht.
Ziekenhuisopname
Soms is een opname in het ziekenhuis nodig om beter te worden.
Wat u vergoed krijgt
Kleinere operaties en onderzoeken vinden meestal plaats op de polikliniek van een ziekenhuis of in dagbehandeling. U kunt dan dezelfde dag weer naar huis.
Moet u voor uitgebreid onderzoek of behandeling door de medisch specialist4 of de kaakchirurg5 in het ziekenhuis overnachten? Xxx noemen we dat een ziekenhuisopname.
1 Zorg die niet kan worden uitgesteld, bijvoorbeeld bij een levensbedreigende situatie
2 Een lijst met behandelingen die u alleen vergoed krijgt na toestemming. Hij is bij alle zorgverzekeraars hetzelfde
3 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
4 Een anesthesioloog, cardioloog, chirurg, cardio-thoracaal chirurg, dermatoloog, gynaecoloog, internist, keel-neus-oorarts, kinderarts, klinisch geneticus, klinisch geriater, longarts, maag-lever-darmarts, arts-microbioloog, neurochirurg, neuroloog, nucleair geneeskundige, oogarts, orthopedisch chirurg, patholoog, plastisch chirurg, psychiater, radioloog, radiotherapeut, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts of uroloog
5 Een kaakchirurg vindt u in het BIG-register als tandarts-specialist voor mondziekten, kaak- en aangezichtschirurgie
De basisverzekering vergoedt de ziekenhuisopname en de zorg die daarbij hoort:
• verpleging en verzorging
• paramedische zorg1
• geneesmiddelen
• hulpmiddelen en verbandmiddelen
De aanvullende verzekeringen Superfit en Zorgplan hebben een vergoeding om uw verblijf comfortabeler te
maken, bijvoorbeeld met een eenpersoonskamer. Die staat bij ziekenhuisopname: extra luxe en comfort.
Hier kunt u terecht
• ziekenhuis
• zelfstandig behandelcentrum (ZBC2)
• instelling die gespecialiseerd is in een bepaalde behandeling, zoals een longkliniek of een epilepsiecentrum
Andere vergoedingen
Er zijn nog andere soorten zorg waarvoor u kunt worden opgenomen. Daarom staan deze apart vermeld:
• gespecialiseerde ggz
• eerstelijns verblijf
• medisch-specialistische revalidatie
• geriatrische revalidatie
• zintuiglijk gehandicaptenzorg
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% Max. 3 jaar |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | Geen vergoeding |
Superfit | € 2.500 voor extra comfort, uit vergoeding Ziekenhuisopname: extra luxe en comfort |
Zorgplan | € 2.500 voor extra comfort, uit vergoeding Ziekenhuisopname: extra luxe en comfort |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Voor de zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het eigen risico. Voor de zorg die onder de aanvullende verzekering valt, geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
1 Fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek
2 Net als een ziekenhuis een instelling voor medisch-specialistische zorg, maar meestal voor niet-spoedeisende, minder complexe zorg waarvoor u niet wordt opgenomen
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar de medisch specialist gaat, moet u een verwijzing hebben van uw huisarts, een andere medisch specialist, een jeugdarts, de bedrijfsarts, arts voor verstandelijk gehandicapten of een specialist ouderengeneeskunde (‘verpleeghuisarts’). Voor zwangerschap en bevalling mag ook de verloskundige verwijzen. Bij acute zorg1 is geen verwijzing nodig.
Soms moet u ons vooraf toestemming vragen
Als u wordt opgenomen voor behandelingen die op de limitatieve lijst machtigingen medisch-specialistische zorg2 staan, vergoeden wij alleen als wij vooraf toestemming3 hebben gegeven.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden opname alleen bij verzekerde zorg
De basisverzekering vergoedt de opname in verband met de medisch-specialistische behandeling of kaakchirurgie alleen als de basisverzekering de behandeling zelf ook vergoedt.
Wij vergoeden maximaal 3 jaar doorlopende opname
Bij een onderbreking van maximaal 30 dagen zien wij de opname ook als doorlopend. Is de onderbreking voor vakantie- of weekendverlof? Dan tellen de verlofdagen mee voor het volmaken van de 3 jaar.
Let op bij opname in het buitenland
In het buitenland gelden soms andere richtlijnen voor zorg en opname. En er gelden aparte vergoedingen voor spoedeisende en voor niet-spoedeisende (voorziene) zorg in het buitenland. Gaat u naar het buitenland voor een ziekenhuisopname? Neemt u vooraf contact op met ons Service Center. Dan voorkomt u vervelende (financiële) verrassingen achteraf. Bij Superfit en Wereldfit moet u vooraf contact opnemen met onze ZorgConsulent.
Plastische chirurgie
Als behandeling van uw uiterlijk medisch noodzakelijk is.
Wat u vergoed krijgt
Bij plastische chirurgie denken veel mensen aan het aanpassen van het uiterlijk om er beter uit te zien. Plastische chirurgie is echter veel meer. Het kan ook gaan om operaties om een aangeboren afwijking te herstellen. Of om het lichaam te herstellen na een ongeluk, zoals bij brandwonden. Ook als er bij een medische behandeling een litteken overblijft waar u last van heeft, kan plastische chirurgie een oplossing zijn.
De basisverzekering vergoedt plastische chirurgie bij:
1. afwijkingen van het uiterlijk als u daardoor een aantoonbare lichamelijke functiestoornis4 heeft
2. verminkingen5 door een ziekte, ongeval of medische behandeling
3. verlamde of verslapte bovenoogleden als dat uw gezichtsveld ernstig beperkt of als dat komt door een aangeboren afwijking of door een chronische aandoening die al bij uw geboorte aanwezig was
4. het verwijderen van borstprothesen als dat medisch noodzakelijk is
5. het plaatsen of vervangen van borstprothesen als uw borst (geheel of gedeeltelijk) geamputeerd is
6. het plaatsen of vervangen van borstprothesen als bij u als (trans)vrouw het borstweefsel niet ontwikkeld is (agenesie) of ontbreekt (aplasie)
7. deze aangeboren afwijkingen: een lip-, kaak- en gehemeltespleet, misvorming van botten in het gezicht, goedaardige woekering van bloedvaten of lymfevaten of bindweefsel, een geboortevlek, misvorming van urinewegen en geslachtsorganen
8. behandeling van primaire geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit
1 Zorg die niet kan worden uitgesteld, bijvoorbeeld bij een levensbedreigende situatie
2 Een lijst met behandelingen die u alleen vergoed krijgt na toestemming. Hij is bij alle zorgverzekeraars hetzelfde
3 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
4 Voorbeeld: u kunt uw hand niet goed dichtdoen, en daardoor moeilijk dingen vastpakken
5 Een niet-aangeboren ernstige misvorming van een lichaamsdeel, die in het dagelijks leven meteen opvalt. Camoufleren met
kleding of make-up is niet mogelijk. Bijvoorbeeld: brandwonden, amputatie
De basisverzekering vergoedt in die gevallen ook verpleging en verzorging, paramedische zorg1, geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen.
Is het nodig dat u wordt opgenomen? Dan vergoedt de basisverzekering de ziekenhuisopname. De aanvullende verzekeringen Optifit en hoger vergoeden bepaalde plastische chirurgie als de
basisverzekering die niet vergoedt.
Optifit vergoedt plastische chirurgie bij:
• correctie van xxxxxxxx bij kinderen tot 18 jaar
• een aantoonbare lichamelijke functiestoornis, als het gaat om correctie van bovenoogleden of om het vervangen van borstprothesen
Topfit en Superfit vergoeden plastische chirurgie bij:
• correctie van xxxxxxxx bij kinderen tot 18 jaar
• een aantoonbare lichamelijke functiestoornis
Hier kunt u terecht
Plastische chirurgie wordt meestal door een plastisch chirurg uitgevoerd. Maar ook een andere medisch specialist2, zoals een oogarts of KNO-arts kan plastisch chirurgische operaties uitvoeren.
Deze medisch specialisten werken in het ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC).
Dit wordt niet vergoed
• plastische chirurgie zonder medische noodzaak
• wegzuigen van onderhuids vet (liposuctie) van de buik
• borstvergroting
• behandelingen tegen snurken door operatie van de huig (uvuloplastiek)
Meer uitleg over de vergoeding van plastische chirurgie staat in het document plastische chirurgie3.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | In bepaalde gevallen |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | • Bij functiestoornis: bovenoogleden en vervangen borstprothesen • Correctie flaporen tot 18 jaar |
Topfit | • Bij functiestoornis: bovenoogleden en vervangen borstprothesen • Correctie flaporen tot 18 jaar |
Superfit | • Bij functiestoornis: bovenoogleden en vervangen borstprothesen • Correctie flaporen tot 18 jaar |
1 Fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek
2 Een anesthesioloog, cardioloog, chirurg, cardio-thoracaal chirurg, dermatoloog, gynaecoloog, internist, KNO-arts, kinderarts, klinisch geneticus, klinisch geriater, longarts, maag-lever-darmarts, arts-microbioloog, neurochirurg, neuroloog, nucleair geneeskundige, oogarts, orthopedisch chirurg, patholoog, plastisch chirurg, psychiater, radioloog, radiotherapeut, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts of uroloog
3 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Voor de zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het eigen risico. Voor de zorg die onder de aanvullende verzekering valt, geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar de medisch specialist gaat, moet u een verwijzing hebben van uw huisarts, een andere medisch specialist, een jeugdarts, de bedrijfsarts, arts voor verstandelijk gehandicapten of een specialist ouderengeneeskunde (‘verpleeghuisarts’). Bij acute zorg1 is geen verwijzing nodig.
Meestal moet u ons vooraf toestemming vragen
Behandelingen die op de limitatieve lijst machtigingen medisch-specialistische zorg2 staan, vergoeden wij alleen als wij vooraf toestemming hebben gegeven. Ook voor vergoeding vanuit de aanvullende verzekeringen moet u vooraf toestemming3 hebben gekregen.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Wachtlijst? Neem contact op met de ZorgConsulent
U kunt onze ZorgConsulent vragen te bemiddelen om uw wachttijd te verkorten. Ook voor andere vormen van zorgbemiddeling kunt u bij de ZorgConsulent terecht.
Vruchtbaarheidsbehandelingen
Als het niet lukt om zwanger te worden.
Wat u vergoed krijgt
Blijft door een medische oorzaak een zwangerschap uit, maar heeft u wel een kinderwens? En bent u jonger dan 43 jaar?
Dan vergoedt de basisverzekering:
• medisch-specialistisch(e) onderzoek en behandeling
• kunstmatige inseminatie (ki) of intra-uteriene inseminatie (iui)
• in-vitrofertilisatie (ivf) en intracytoplasmatische sperma-injectie (icsi), inclusief het invriezen (cryopreserveren) van embryo’s
• geneesmiddelen die daarbij nodig zijn
Voor ivf en icsi gelden ook nog andere voorwaarden. Daarom staan deze apart vermeld.
Dit wordt niet vergoed
• kosten van sperma- of eiceldonatie. Dit geldt voor de kosten van de spermacellen of eicellen. En voor de kosten van eventuele medische behandeling van de donor om de spermacellen of eicellen te verkrijgen.
1 Zorg die niet kan worden uitgesteld, bijvoorbeeld bij een levensbedreigende situatie
2 Een lijst met behandelingen die u alleen vergoed krijgt na toestemming. Hij is bij alle zorgverzekeraars hetzelfde
3 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Tot 43 jaar Bij ivf alleen 1e, 2e en 3e poging, uit vergoeding Ivf |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | Extra pogingen ivf (tot 43 jaar), uit vergoeding Ivf |
Superfit | Extra pogingen ivf (tot 43 jaar), uit vergoeding Ivf |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Voor de zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het eigen risico. Voor de zorg die onder de aanvullende verzekering valt, geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar de medisch specialist gaat, moet u een verwijzing hebben van uw huisarts of een andere medisch specialist.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de vruchtbaarheidsbehandelingen die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Er is een leeftijdsgrens
De basisverzekering vergoedt geen vruchtbaarheidsbehandelingen als de vrouw 43 jaar of ouder is.
We kijken naar de Hunault score
De leeftijd van de vrouw en de kwaliteit van het sperma zijn belangrijk voor de kans op zwangerschap. De Hunault score geeft een indicatie van die kans. Wijst de score op een goede kans om via de natuurlijke weg zwanger te worden? Dan vergoedt de basisverzekering de vruchtbaarheidsbehandelingen alleen als zwanger worden lange tijd niet lukt.
Geneesmiddelen zitten in de kosten van het ziekenhuis
U haalt ze dus niet zelf bij uw eigen apotheek en betaalt ze niet apart.
Lang bewaren van eigen geslachtscellen moet u zelf betalen
Er kan een medische reden zijn om uw sperma- of eicellen te laten bewaren. Bijvoorbeeld omdat u chemotherapie moet krijgen. De basisverzekering vergoedt dan het invriezen en bewaren van uw geslachtscellen. De richtlijn voor de bewaartermijn is 2 jaar.
Donorsperma betaalt u zelf
Is donorsperma nodig voor ki of iui? Dat betaalt u zelf. De kosten verschillen per ziekenhuis. Het reserveren van sperma van een bepaalde donor moet u ook zelf betalen.
In-vitrofertilisatie (ivf)
Reageerbuisbevruchting.
Wat u vergoed krijgt
Als zwanger worden lange tijd niet lukt, kan de huisarts u uiteindelijk doorverwijzen naar de medisch specialist. Die bespreekt met u of u bijvoorbeeld in-vitrofertilisatie (ivf) of een andere vruchtbaarheidsbehandeling nodig heeft. Bij ivf vindt de bevruchting buiten het lichaam plaats. Als bij ivf een zaadcel in de eicel wordt geïnjecteerd, spreken we van een icsi-behandeling. Wij vergoeden ivf en icsi1, als u een medische indicatie heeft voor deze zorg.
Voor elke keer dat u zwanger wilt worden, vergoedt de basisverzekering de 1e, 2e en 3e poging ivf of icsi. De
aanvullende verzekeringen Topfit en Superfit vergoeden de 4e en volgende pogingen ivf of icsi.
Een ivf- of icsi-poging bestaat uit 4 fases:
• fase 1: de hormonale behandeling voor rijping van uw eicellen
• fase 2: het weghalen van uw rijpe eicellen (follikelpunctie)
• fase 3: de laboratoriumfase, waarin uw eicellen worden bevrucht met zaadcellen en uitgroeien tot een embryo
• fase 4: het bij u terugplaatsen van 1 of 2 embryo’s, 1 keer of vaker Als fase 2 succesvol is, telt de behandeling mee als poging.
Als er dan geen doorgaande zwangerschap tot stand komt, dan is de poging mislukt. Besluit u tot een nieuwe behandeling en start u dan weer met fase 1 of 2, dan telt dit als een nieuwe poging. Zijn er ingevroren embryo’s over uit een eerdere fase van de poging? Dan valt de terugplaatsing daarvan onder dezelfde poging, zolang
er geen sprake is van een doorgaande zwangerschap. U moet die embryo’s wel gebruiken. Als u een nieuwe poging start terwijl er nog ingevroren embryo’s over zijn, dan vergoedt de basisverzekering die nieuwe poging niet.
Als er wél een doorgaande zwangerschap tot stand komt, dan begint het tellen van de pogingen opnieuw. Dan geldt een volgende behandeling als een nieuwe 1e poging.
We spreken van een doorgaande zwangerschap als het embryo leeft:
• 12 weken na de laatste menstruatie bij een spontane zwangerschap
• 10 weken na het moment van de follikelpunctie
• 9 weken en 3 dagen bij implantatie van een ingevroren embryo
Er gelden leeftijdsgrenzen voor deze vergoeding. U moet bij de start van een poging jonger zijn dan 43 jaar. Een nieuwe poging na uw 43e verjaardag wordt dus niet meer vergoed. En als u bij de start van de 1e of 2e poging jonger bent dan 38 jaar, dan vergoedt de basisverzekering alleen als er niet meer dan 1 embryo per keer wordt teruggeplaatst.
Hier kunt u terecht
• ziekenhuis
• zelfstandig behandelcentrum2 (vruchtbaarheidskliniek)
Wilt u voor de behandeling naar het buitenland? Dan wordt de zorg mogelijk niet volledig vergoed. Om vooraf zekerheid te krijgen over de vergoeding, adviseren wij u om altijd vooraf toestemming3 te vragen. Bij Wereldfit en Superfit moet u vooraf contact opnemen met de ZorgConsulent.
1 Intracytoplasmatische sperma-injectie
2 Net als een ziekenhuis een instelling voor medisch-specialistische zorg, maar meestal voor niet-spoedeisende, minder complexe zorg waarvoor u niet wordt opgenomen
3 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
Dit wordt niet vergoed
• technieken waarvan de effectiviteit niet wetenschappelijk is bewezen, zoals assisted hatching of in vitro maturatie
• kosten van sperma- of eiceldonatie. Dit geldt voor de kosten van de spermacellen of eicellen. En voor de kosten van eventuele medische behandeling van de donor om de spermacellen of eicellen te verkrijgen
• opslag (bewaren) van eigen ingevroren embryo’s om deze in een volgende ivf poging terug te plaatsen
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Tot 43 jaar, 3 pogingen Na doorgaande zwangerschap opnieuw max. 3 pogingen |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | Tot 43 jaar, extra pogingen |
Superfit | Tot 43 jaar, extra pogingen |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
De 1e, 2e en 3e poging ivf vallen onder de basisverzekering. Daarvoor geldt het eigen risico. De 4e en volgende pogingen vallen onder de aanvullende verzekering. Daarvoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar de medisch specialist gaat, moet u een verwijzing hebben van uw huisarts of een andere medisch specialist.
Voor een 4e of volgende poging moet u ons vooraf toestemming vragen
Topfit en Superfit vergoeden een 4e of volgende poging alleen als wij vooraf toestemming1 hebben gegeven.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
1 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
We kijken naar de Hunault score
De leeftijd van de vrouw en de kwaliteit van het sperma zijn belangrijk voor de kans op zwangerschap. De Hunault score geeft een indicatie van die kans. Wijst de score op een goede kans om via de natuurlijke weg zwanger te worden? Dan vergoedt de basisverzekering ivf alleen als zwanger worden lange tijd niet lukt.
Geneesmiddelen zitten in de kosten van het ziekenhuis
U haalt ze dus niet zelf bij uw eigen apotheek en betaalt ze niet apart.
Lang bewaren van eigen geslachtscellen moet u zelf betalen
Er kan een medische reden zijn om uw sperma- of eicellen te laten bewaren. Bijvoorbeeld omdat u chemotherapie moet krijgen. De basisverzekering vergoedt dan het invriezen en bewaren van uw geslachtscellen. De richtlijn voor de bewaartermijn is 2 jaar.
Erfelijkheidsonderzoek
Heb ik kans op een erfelijke ziekte? Kan ik het doorgeven?
Wat u vergoed krijgt
Erfelijkheidsonderzoek kan antwoord geven op de vraag of u (kans op) een erfelijke ziekte of aandoening heeft, en of u die kunt doorgeven.
Het onderzoek kan bestaan uit medisch onderzoek, laboratoriumonderzoek of stamboomonderzoek. Advies over erfelijke ziekte en psychosociale begeleiding rond erfelijkheid horen daar ook bij.
Als het nodig is voor het advies aan u, vergoeden wij ook de kosten van onderzoeken bij andere personen dan uzelf. Advisering kan dan ook aan hen plaatsvinden.
De basisverzekering vergoedt erfelijkheidsonderzoek en -advies.
Hier kunt u terecht
• klinisch-genetisch centrum. Dit wordt ook wel centrum voor erfelijkheidsonderzoek genoemd
Dit wordt niet vergoed
• onderzoek om ouderschap vast te stellen
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% Erfelijkheidsonderzoek en -advies |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar het klinisch-genetisch centrum gaat, moet u een verwijzing hebben van uw huisarts, de bedrijfsarts of een medisch specialist1.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Borstkanker: aanvullend onderzoek
Meer zekerheid bij de keuze van een vervolgbehandeling.
Wat u vergoed krijgt
Als u de diagnose borstkanker heeft gekregen, beslist u samen met uw medisch specialist over uw behandeling. Dan kan het ook gaan over chemotherapie.
Is er twijfel of chemotherapie in uw geval toegevoegde waarde heeft? Soms kunnen de testen MammaPrint of Oncotype DX helpen bij de beslissing.
Deze testen kijken naar de genactiviteit in de tumor. De uitslag geeft aan of de kans op uitzaaiingen of terugkeer van de tumor hoog of laag is.
Of een van deze testen voor u geschikt is, kunt u bespreken met uw medisch specialist. Dit hangt onder meer af van de soort borstkanker, het stadium en de eigenschappen van de tumor.
Diagnose en behandeling van borstkanker vallen onder de vergoeding Medisch specialist. De
basisverzekering vergoedt die zorg, maar niet de testen MammaPrint en Oncotype DX.
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger, en OntzorgPlus vergoeden deze testen wel, als uw medisch
specialist zo’n test nodig vindt.
1 Een anesthesioloog, cardioloog, chirurg, cardio-thoracaal chirurg, dermatoloog, gynaecoloog, internist, keel-neus-oorarts, kinderarts, klinisch geneticus, klinisch geriater, longarts, maag-lever-darmarts, arts-microbioloog, neurochirurg, neuroloog, nucleair geneeskundige, oogarts, orthopedisch chirurg, patholoog, plastisch chirurg, psychiater, radioloog, radiotherapeut, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts of uroloog
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | MammaPrint en Oncotype DX |
Benfit | MammaPrint en Oncotype DX |
Optifit | MammaPrint en Oncotype DX |
Topfit | MammaPrint en Oncotype DX |
Superfit | MammaPrint en Oncotype DX |
OntzorgPlus | MammaPrint en Oncotype DX |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Het aanvullend onderzoek valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico. Hoe werkt dat?
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet een voorschrift hebben van uw medisch specialist
U hoeft daarvoor zelf niets te doen. Uw medisch specialist regelt de test voor u.
Met OntzorgPlus moet u ons vooraf toestemming vragen
U moet voordat u het aanvullend onderzoek krijgt toestemming hebben van onze ZorgConsulent.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
OntzorgPlus? Kijk ook in de uitgebreide voorwaarden
De uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus bepalen uw vergoeding.
Orgaantransplantatie en -donatie
Heeft u een nieuw orgaan of weefsel nodig? Of bent u donor voor iemand anders?
Wat u vergoed krijgt
Bij een orgaantransplantatie wordt een niet of slecht functionerend orgaan bij een ‘ontvanger’ vervangen door eenzelfde orgaan van iemand anders, de donor. Een donor kan in leven zijn, bijvoorbeeld bij transplantatie van een nier of een deel van de lever. Weefseltransplantatie komt ook voor. Dan kan het bijvoorbeeld gaan om huid of hoornvlies.
Als u zelf een orgaan of weefsel ontvangt, vergoedt de basisverzekering:
• selectie van de donor
• het operatief verwijderen van het orgaan of weefsel bij de donor
• het onderzoeken, bewaren en vervoeren van het orgaan of weefsel voor de transplantatie, als dit van een overleden donor komt
• de transplantatie van het orgaan of weefsel
• alle zorg voor de donor, die onder de basisverzekering valt en verband houdt met zijn of haar ziekenhuisopname voor selectie en verwijdering van het orgaan of weefsel. Dit geldt tot 13 weken na ontslag uit het ziekenhuis voor die opname. Bij een levertransplantatie geldt dit tot een half jaar na ontslag
Heeft uw donor zelf geen basisverzekering (bij ons of een andere zorgverzekeraar), bijvoorbeeld omdat hij of zij in het buitenland woont? Dan vergoedt uw basisverzekering ook:
• het openbaar vervoer (2e klas) binnen Nederland van en naar alle hierboven genoemde zorg voor de donor. Als dat medisch noodzakelijk is, kan dit ook per auto
• als de donor in het buitenland woont, terwijl transplantatie van nier, beenmerg of lever in Nederland plaatsvindt, het vervoer van de donor naar Nederland en terug. Ook vergoeden wij dan de overige kosten die de donor maakt doordat hij in het buitenland woont. De verblijfskosten in Nederland en eventuele inkomsten die u misloopt, vergoeden wij niet
Als u zelf donor bent, vergoedt de basisverzekering uw kosten van openbaar vervoer (2e klas) van en naar alle hierboven genoemde zorg. Als dat medisch noodzakelijk is, kan dit ook per auto.
Weefsels en organen worden getransplanteerd in een ziekenhuis in:
• Nederland
• een ander EU- of EER-land1
• een ander land, als de donor daar woont en de donor en ontvanger echtgenoten zijn, geregistreerd partners of bloedverwanten in de 1e, 2e of 3e graad
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% Ook de meeste zorg voor de donor |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Als u zelf een orgaan of weefsel ontvangt, valt de zorg voor u en voor de donor onder uw basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Als u donor bent, dan geldt het eigen risico niet voor:
• nacontroles ná de periode van 13 weken (of een half jaar bij levertransplantatie)
• het vervoer van en naar de zorg die voor de donor wordt vergoed
1 Naast Nederland maken de volgende lidstaten deel uit van de Europese Unie: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk, en Zweden. Zwitserland is hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de transplantatiezorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Als donor kunt u sommige onkosten vergoed krijgen
Er is een subsidieregeling als u zelf donor bent. De Nederlandse Transplantatiestichting1 voert de subsidieregeling uit en kan u hier meer informatie over geven.
Dialyse
Als uw nieren niet goed meer werken.
Wat u vergoed krijgt
Uw nieren halen de afvalstoffen uit uw bloed en regelen de hoeveelheid vocht in uw lichaam. Als uw nieren niet goed werken, kan een behandeling nodig zijn die de nierfunctie vervangt. Die behandeling heet dialyse.
Er zijn 2 vormen van dialyse:
• Hemodialyse (HD). Hierbij wordt een machine, een kunstnier, aangesloten op een bloedvat. Het bloed stroomt door de kunstnier die het bloed filtert op afvalstoffen en overtollig vocht. Daarna stroomt het bloed weer terug in het lichaam.
• Peritoneaaldialyse (PD). Hierbij filtert het eigen buikvlies de afvalstoffen en overtollig vocht uit het bloed. Via een katheter komt een speciale vloeistof in de buikholte om die afvalstoffen en het vocht op te nemen. De vloeistof loopt daarna weer uit de buikholte.
Voor de dialyse gaat u naar het ziekenhuis of een dialysecentrum. De dialyse kan ook bij u thuis gebeuren. De basisverzekering vergoedt de 2 vormen van dialyse en de zorg die erbij hoort:
• onderzoek, behandeling en verpleging rond de dialyse
• medicijnen
• psychosociale begeleiding
Als u de dialyse thuis doet, krijgt u daarbij meestal ondersteuning van het ziekenhuis of het dialysecentrum waar u onder behandeling bent. De basisverzekering vergoedt deze ondersteuning ook. Het kan gaan om:
• de opleiding en psychosociale begeleiding van uzelf en uw familie of mantelzorgers die u helpen bij de thuisdialyse
• het beschikbaar stellen van dialyse-apparatuur en wat daarbij hoort, regelmatige controle en onderhoud daarvan en vervanging van onderdelen als dat nodig is
• chemicaliën, vloeistoffen en andere gebruiksartikelen (bijvoorbeeld een dialysestoel)
• deskundige hulp van bijvoorbeeld een verpleegkundige
Andere vergoedingen
Bij thuisdialyse maakt u ook zelf extra kosten. Als er geen andere wettelijke regeling is die dit regelt, vergoedt de basisverzekering:
• aanpassingen in en aan de woning die nodig zijn voor de dialyse
• herstel van de woning in de oorspronkelijke staat, als de aanpassingen niet meer nodig zijn
• een bedrag per week voor de extra kosten van water, elektriciteit en onderhoud Daarvoor geldt de vergoeding Woningaanpassing en overige kosten bij thuisdialyse.
1 Zie hiervoor: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/xxxx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xx-xxxxxxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% In een instelling of bij u thuis |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Dialyse tijdens vakantie in het buitenland
Wilt u op vakantie naar het buitenland? Dan wilt u dat goed voorbereiden. Bel onze ZorgConsulent voor de (vergoedings)mogelijkheden. Ook Nierpatiënten Vereniging Nederland1 kan u adviseren.
Mechanische beademing
Als ademhalen niet meer vanzelf gaat.
Wat u vergoed krijgt
Bij een ernstige (long)ziekte of als u in coma ligt, kunt u soms niet zelfstandig (voldoende) ademen. Een beademingsapparaat kan dan de ademhaling overnemen. Dit heet ook wel mechanische beademing en gebeurt meestal in een ziekenhuis.
Soms is de mechanische beademing lange tijd, of zelfs levenslang, nodig. Dan kan de beademing ook buiten het ziekenhuis plaatsvinden. Bijvoorbeeld in een beademingscentrum of een verpleeghuis.
Als uw medische situatie dat toelaat krijgt u de beademing thuis. Een centrum voor thuisbeademing begeleidt u en uw familie of mantelzorgers daarbij. Er zijn in Nederland 4 van deze centra, elk met een eigen werkgebied.
Het centrum voor thuisbeademing levert de apparatuur die u thuis nodig heeft. En stelt die voor u in. De verpleegkundigen leren u, uw familie of mantelzorgers hoe u ermee om moet gaan. Verder levert het centrum alle medisch-specialistische zorg en medicijnen die u bij de beademing nodig heeft.
De basisverzekering vergoedt mechanische beademing:
• in het ziekenhuis of het beademingscentrum
• thuis met apparatuur, zorg en begeleiding van het centrum voor thuisbeademing
Krijgt u de mechanische beademing thuis? Dan krijgt u ook een vergoeding voor stroomkosten2 (elektriciteitskosten).
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxx.xx/xxxx-xxxxx/xxxxxxx-xx-xxxxxxxx
2 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% In een instelling of bij u thuis |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die medisch specialisten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Voorwaardelijk toegelaten zorg
Meedoen aan onderzoek naar nieuwe behandelingen.
Wat u vergoed krijgt
De overheid bepaalt welke zorg de basisverzekering vergoedt. Die zorg wordt ook wel ‘het basispakket’ genoemd.
Omdat de zorg steeds in ontwikkeling is, bepaalt de overheid niet alles in detail. Een algemene grens aan het basispakket is dat zorg moet voldoen aan ‘de stand van de wetenschap en praktijk’. Als nieuwe zorg daaraan voldoet, kan deze in het basispakket komen, zonder dat er steeds een aanpassing van de wettelijke regels nodig is.
Zorginstituut Nederland onderzoekt wat de stand van de wetenschap is, en publiceert daarover. Zo wordt duidelijk wat op een bepaald moment wel en niet in het basispakket zit.
Soms lijkt een behandeling, geneesmiddel of hulpmiddel effectief voor een bepaalde groep patiënten. Maar is er nog niet genoeg onderzoek gedaan om dit met zekerheid te kunnen zeggen. Dan voldoet die zorg nog niet aan de stand van de wetenschap en praktijk.
De overheid kan de behandeling, het geneesmiddel of het hulpmiddel dan voor een bepaalde tijd tóch toevoegen aan het basispakket. In die periode wordt dan onderzoek gedaan naar de effectiviteit ervan.
Bent u een van de patiënten voor wie de behandeling, het geneesmiddel of het hulpmiddel zou kunnen werken? Dan kunt u deze vergoed krijgen. U moet wel meedoen aan het onderzoek.
In het document voorwaardelijke toelating tot het basispakket1 staat:
• welke zorg op dit moment voorwaardelijk is toegelaten tot het basispakket
• welke patiënten de zorg kunnen krijgen
• aan welk onderzoek u moet meedoen om de kosten ervan vergoed te krijgen
• voor welke periode de zorg is toegelaten
• in welke ziekenhuizen u terecht kunt
Elke 3 maanden kan de Minister nieuwe behandelingen, geneesmiddelen of hulpmiddelen toelaten. Daarom kan het document in de loop van het jaar worden aangepast.
De aanvullende verzekering OntzorgPlus vergoedt soms de voorwaardelijk toegelaten zorg voor kanker, als de basisverzekering die niet vergoedt.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% als u meedoet aan het onderzoek |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | Geen vergoeding |
Superfit | Geen vergoeding |
OntzorgPlus | 100% in sommige situaties |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Daarom geldt het eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet vooraf een verwijzing hebben
Voor u naar het ziekenhuis gaat, moet u een verwijzing hebben van uw huisarts, een medisch specialist, een jeugdarts, de bedrijfsarts, arts voor verstandelijk gehandicapten of specialist ouderengeneeskunde (‘verpleeghuisarts’).
Met OntzorgPlus moet u toestemming vragen aan de ZorgConsulent
Voordat u de behandeling krijgt, moet u toestemming hebben van onze ZorgConsulent.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
De basisverzekering vergoedt de zorg alleen binnen het onderzoek en de periode van toelating
De basisverzekering vergoedt de behandeling, het geneesmiddel of het hulpmiddel alleen als u meedoet aan het onderzoek naar de effectiviteit ervan. Uw arts bepaalt of u in aanmerking komt voor deelname. De zorg wordt voor een beperkte periode vergoed.
Niet in alle ziekenhuizen krijgt u vergoeding
Als u de behandeling, het geneesmiddel of het hulpmiddel krijgt in een ziekenhuis dat niet meedoet aan het onderzoek, vergoeden wij de kosten niet.
OntzorgPlus of Superfit? Kijk ook in de uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus
De uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus bepalen uw vergoeding. Dat geldt ook als u Superfit heeft.
OntzorgPlus is daar namelijk onderdeel van.
Second opinion
Als u twijfelt aan de noodzaak van een ingrijpende behandeling.
Wat u vergoed krijgt
Twijfelt u over de diagnose die uw huisarts, medisch specialist of andere zorgverlener met u heeft besproken? Of over een voorgestelde behandeling? Dan kunt u de mening van een (andere) arts1 vragen: een second opinion. Die arts geeft alleen zijn visie en neemt niet de behandeling over.
Een second opinion is bedoeld om u zo goed mogelijk te informeren, voordat u een beslissing neemt over een behandeling. Het is belangrijk om uw wens voor een second opinion eerst te bespreken met uw eigen zorgverlener. Bij die zorgverlener komt u na de second opinion namelijk ook weer terug.
De basisverzekering vergoedt een second opinion als aan deze 5 voorwaarden is voldaan:
• het gaat om zorg die onder de basisverzekering valt, zoals zorg van de medisch specialist. Of zorg onder basisverzekering valt, staat in de vergoedingen
• de diagnostiek of de voorgestelde behandeling waar de second opinion over gaat, valt ook onder de basisverzekering
• de arts die de second opinion doet, werkt in hetzelfde vakgebied als de 1e zorgverlener
• u heeft een verwijzing van een arts. Dit kan de 1e zorgverlener zijn, of uw huisarts
• u gaat met de second opinion terug naar de 1e zorgverlener
Hier kunt u terecht
• een arts die werkt in hetzelfde vakgebied als de 1e zorgverlener
Dit wordt niet vergoed
• een second opinion over de mate waarin u arbeidsongeschikt bent
• kosten voor een kopie van uw medisch dossier, als de 1e zorgverlener of het ziekenhuis die in rekening brengt
Andere vergoedingen
Voor een ‘second opinion’ over verpleging en verzorging thuis geldt die vergoeding.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
1 Met arts bedoelen wij in deze vergoeding ook: een tandarts
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Deze zorg valt onder de basisverzekering. Of voor de second opinion het eigen risico geldt, hangt af van de zorg waar de second opinion over gaat. Is dat zorg door een huisarts, of verloskundige zorg? Xxx valt de second opinion niet onder uw eigen risico. Gaat het om een second opinion over andere zorg? Dan geldt het eigen risico wel.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet een verwijzing hebben
Wij vergoeden de second opinion alleen als u daarvoor een verwijzing heeft van een arts. Dit kan uw eigen zorgverlener zijn als dat een arts is. Anders kunt u uw huisarts om een verwijzing vragen.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die de 1e zorgverlener normaal gesproken verleent.
De ZorgConsulent helpt u
Voor informatie en advies over een second opinion kunt u ook altijd bij onze ZorgConsulent terecht.
Verblijf in een logeerhuis
In de buurt zijn als uw kind of gezinslid in het ziekenhuis ligt.
Wat u vergoed krijgt
Een ziekenhuisopname kan ingrijpend zijn. Als uw kind wordt opgenomen, wilt u als ouder waarschijnlijk in de buurt zijn. En wordt u zelf opgenomen, dan wilt u misschien ook een gezinslid in de buurt hebben.
Daarom is er bij veel ziekenhuizen een logeerhuis, bijvoorbeeld een Xxxxxx XxXxxxxx Huis, of een logeerafdeling. Daar kunnen ouders en gezinsleden overnachten.
Voor het verblijf betaalt u een bedrag per dag. We noemen dat hierna logeerkosten. Het logeerhuis noemt het bedrag soms ‘eigen bijdrage’.
De aanvullende verzekeringen OntzorgPlus, Extrafit, Benfit en Optifit vergoeden de logeerkosten in 2 gevallen. Topfit en Superfit vergoeden ook in een 3e situatie.
1. Ziekenhuisbehandeling van een kind onder de 18 jaar
Wordt uw kind behandeld of opgenomen in het ziekenhuis? De aanvullende verzekering Extrafit of hoger of OntzorgPlus van het kind vergoedt de logeerkosten van de ouder, als die ook zo’n verzekering bij ons heeft. Extrafit, Benfit en Optifit vergoeden maximaal € 12,50 per dag, tot maximaal € 260 per kalenderjaar. Topfit en Superfit vergoeden de logeerkosten volledig. OntzorgPlus vergoedt de logeerkosten volledig als uw kind wordt opgenomen binnen 1 jaar na een ernstig ongeval of vaststelling van een ernstige aandoening.
2. Ziekenhuisopname vanaf 18 jaar
Xxxx u 18 jaar of ouder? De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger en OntzorgPlus vergoeden de logeerkosten van 1 gezinslid tijdens uw ziekenhuisopname. Dit gezinslid moet zelf ook zo’n verzekering bij ons hebben. Extrafit, Benfit en Optifit vergoeden maximaal € 25 per dag. Topfit en Superfit vergoeden de logeerkosten volledig. OntzorgPlus vergoedt logeerkosten volledig bij ziekenhuisopname binnen 1 jaar na een ernstig ongeval of vaststelling van een ernstige aandoening.
3. Na transplantatie of behandeling van kanker
Heeft u Topfit of Superfit? Dan vergoeden wij de logeerkosten voor u en een begeleider ook:
• na een transplantatie
• bij chemotherapie, bestraling of immuuntherapie bij kanker
Hier kunt u terecht
• logeerafdeling of logeerhuis van het ziekenhuis
• Xxxxxx XxXxxxxx Huis
Andere vergoedingen
De basisverzekering vergoedt soms logeren in plaats van zittend ziekenvervoer.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Ouders bij kind: € 12,50 per dag, tot € 260 Gezinslid bij volwassene: € 25 per dag Max. per dag/kalenderjaar |
Benfit | Ouders bij kind: € 12,50 per dag, tot € 260 Gezinslid bij volwassene: € 25 per dag Max. per dag/kalenderjaar |
Optifit | Ouders bij kind: € 12,50 per dag, tot € 260 Gezinslid bij volwassene: € 25 per dag Max. per dag/kalenderjaar |
Topfit | 100% voor ouders bij kind en gezinslid bij volwassene 100% logeren na transplantatie of bij behandeling tegen kanker |
Superfit | 100% voor ouders bij kind en gezinslid bij volwassene 100% logeren na transplantatie of bij behandeling tegen kanker |
OntzorgPlus | 100% voor ouders of gezinslid bij opname binnen 1 jaar na het ernstig ongeval of vaststellen ernstige aandoening |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Met OntzorgPlus moet u toestemming vragen aan de ZorgConsulent
Voordat u naar het logeerhuis gaat, moet u toestemming hebben van onze ZorgConsulent.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Het ziekenhuis weet wat de mogelijkheden zijn
Meestal staat het ook op de website van het ziekenhuis. Informatie over de Xxxxxx XxXxxxxx Xxxxxx vindt u bij het Kinderfonds1.
OntzorgPlus? Kijk ook in de uitgebreide voorwaarden
De uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus bepalen uw vergoeding.
Kinderopvang bij ziekenhuisopname van een ouder
Geen zorgen over de opvang van uw kinderen als u in het ziekenhuis ligt.
Wat u vergoed krijgt
Xxxx u ouder van een kind jonger dan 12 jaar? En, wordt u 4 of meer dagen achter elkaar opgenomen in het ziekenhuis? De aanvullende verzekeringen Topfit en Superfit vergoeden kosten van kinderopvang tijdens uw opname, als uw kind ook die aanvullende verzekering heeft. De vergoeding gaat in op de 4e opnamedag en is maximaal € 25 per kind, per werkdag. De vergoeding stopt bij uw ontslag uit het ziekenhuis, en is maximaal 60 werkdagen.
Hier kunt u terecht
• kinderopvanginstelling ingeschreven in het Landelijk Register Kinderopvang2 (LRK)
Andere vergoedingen
OntZorgPlus biedt soms oppas voor de kinderen.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | € 25 per werkdag, vanaf 4e opnamedag Max. per dag, max. 60 werkdagen |
Superfit | € 25 per werkdag, vanaf 4e opnamedag Max. per dag, max. 60 werkdagen |
1 Zie hiervoor: xxx.xxxxxxxxxxx.xx
2 Zie hiervoor: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Heeft u nog geen opvang? De ZorgConsulent helpt u verder
Heeft u geen contract met een erkende kinderopvanginstelling? Xxx helpt onze ZorgConsulent u graag met het zoeken van kinderopvang.
Ziekenhuisopname: extra luxe en comfort
U kunt zonder, maar xxx is wel heel fijn. Meer privacy, rust en extra comfort tijdens een opname.
Wat u vergoed krijgt
Wordt u in het ziekenhuis opgenomen? Dan geldt de vergoeding Ziekenhuisopname.
In veel ziekenhuizen kunt u gebruik maken van extra voorzieningen of service om uw ziekenhuisopname iets aangenamer te maken. De aanvullende verzekeringen Superfit en Zorgplan vergoeden de 3 voorzieningen die hieronder staan. Er geldt een maximale vergoeding per kalenderjaar voor al die voorzieningen samen. Het moet gaan om een ziekenhuisopname in Nederland, België of Duitsland die noodzakelijk is voor onderzoek of behandeling door de medisch specialist.
Wij vergoeden:
1. een eenpersoonskamer die u op eigen verzoek krijgt in plaats van een meerpersoonskamer. Het gaat dus niet om een eenpersoonskamer die u krijgt omdat u apart moet worden verpleegd, bijvoorbeeld vanwege infectiegevaar, of
een compensatie van € 75 per opnamedag als het ziekenhuis wel deze eenpersoonskamers-op-verzoek heeft, maar ze tijdens uw opname niet beschikbaar zijn. In Nederland geldt deze compensatie bij ziekenhuizen in ons overzicht1.
2. het luxepakket dat het ziekenhuis aanbiedt. Dat kan zijn voor:
• xxxxxx met een toestel op uw kamer, binnen Nederland
• koelkast, gevuld met dranken
• krant of tijdschrift
• koffie en thee voor uw bezoek
• luxe maaltijden of een extra snack
• gebruik televisie en internet
3. een extra bed op de kamer of extra maaltijd als uw partner tijdens uw opname bij u kan verblijven
Hier kunt u terecht
• ziekenhuis of zelfstandig behandelcentrum (ZBC2) in Nederland, België of Duitsland
• als u buiten Nederland, België of Duitsland woont: een ziekenhuis in ieder land
Dit wordt niet vergoed
• de vergoeding geldt niet bij opname in een ggz-instelling of op de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx
2 Net als een ziekenhuis een instelling voor medisch-specialistische zorg, maar meestal voor niet-spoedeisende, minder complexe zorg waarvoor u niet wordt opgenomen
Andere vergoedingen
Assistentie en extra service vóór uw ziekenhuisopname en na ontslag staan apart vermeld. OntzorgPlus biedt soms ondersteuning thuis bij een spoedopname.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | Geen vergoeding |
Superfit | € 2.500 Max. per kalenderjaar |
Zorgplan | € 2.500 Max. per kalenderjaar |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
De eenpersoonskamer regelt u zelf
U kunt hiervoor zelf contact opnemen met het opnamebureau van het ziekenhuis waar u naar toe wilt.
Compensatie declareert u met het formulier privékamer
Ziekenhuizen met eenpersoonskamers voor gebruik op eigen verzoek, staan in ons overzicht1. Is zo’n kamer tijdens uw opname niet beschikbaar? De compensatie van € 75 per opnamedag declareert u eenvoudig met het formulier privékamer2.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Weten welke ziekenhuizen eenpersoonskamers bieden?
Kijkt u in ons overzicht1 van de Nederlandse ziekenhuizen waar u terecht kunt voor een eenpersoonskamer. Of u er tijdens een opname gebruik van kunt maken is afhankelijk van beschikbaarheid op dat moment.
1 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxx-xxxx-xxxxxxxx
2 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
Ziekenhuisopname in het buitenland?
Gebruik van een eenpersoonskamer in België, Duitsland of een ander land heeft soms ook gevolgen voor de behandelkosten. Zo rekent een medisch specialist (in Duitsland Chefarzt) vaak hogere (loon)kosten. De meerkosten van loon en behandeling vallen niet onder deze vergoeding. Die kosten betaalt u zelf.
Ziekenhuisopname: assistentie en extra service voor en na
Wat extra hulp of iemand die met u meedenkt bij een opname is geen overbodige luxe.
Wat u vergoed krijgt
Wordt u in het ziekenhuis opgenomen? Dan geldt de vergoeding Ziekenhuisopname.
Een ziekenhuisopname is niet niks. Misschien maakt u zich zorgen over de opname zelf, of over wat u daarna te wachten staat. Dan kan het fijn zijn als het vervoer naar het ziekenhuis wordt geregeld. Of als iemand al voor uw opname meedenkt over de zorg na uw ontslag.
De aanvullende verzekeringen Superfit en Zorgplan vergoeden assistentie en extra service in aanloop naar uw ziekenhuisopname en als u weer naar huis gaat. Het moet gaan om een ziekenhuisopname die noodzakelijk is voor onderzoek of behandeling door de medisch specialist.
Bij opname in een Nederlands ziekenhuis vergoeden wij:
1. hulp van de Zorgassistent. Die:
• neemt vooraf contact met u op voor een intake
• regelt het vervoer naar het ziekenhuis
• kan bij de opname zijn en u wegwijs maken in het ziekenhuis
• beantwoordt uw zorgvragen
• kan telefonisch contact met u houden, overleggen met de (medische) staf of u bezoeken
• begeleidt u bij ontslag
• regelt het vervoer bij ontslag uit het ziekenhuis
Als u met spoed wordt opgenomen, dan zijn de bovenste 3 niet mogelijk.
2. vervoer van en naar het ziekenhuis
3. aansluitend op uw ontslag uit het ziekenhuis: maximaal 2 overnachtingen voor uzelf in een logeerhuis, zorghotel of andere (betaalde) overnachtingsmogelijkheid bij het ziekenhuis, tot maximaal € 100 per nacht. Zo kunt u een extra dag herstellen in de buurt van het ziekenhuis, zonder dat de arts dit voorschrijft. Bijvoorbeeld als u het gevoel heeft dat het ontslag wat vroeg komt. Moet u vóór 10 uur ’s morgens in het ziekenhuis aanwezig zijn? En woont u er meer dan 50 kilometer vandaan? Dan kunt u er ook voor kiezen om 1 overnachting voorafgaand aan de ziekenhuisopname te gebruiken
4. aanvullende zorg en dienstverlening door de ZorgConsulent bij ontslag uit het ziekenhuis. Bijvoorbeeld:
• maaltijdservice
• regelen van hulpmiddelen die u thuis nodig heeft voor een goed herstel
• regelen van ondersteuning in het huishouden of kinderopvang
• regelen van vervangende mantelzorg
Opname in België of Duitsland?
Woont u in Nederland, maar wordt u in een Belgisch of Duits ziekenhuis opgenomen? Dan vergoeden wij niet de hulp van de Zorgassistent (1), maar wel vervoer, overnachting en dienstverlening door de ZorgConsulent (2, 3 en 4).
Woont u in België of Duitsland en wordt u in dat land opgenomen? Dan vergoeden wij alleen vervoer en overnachting (2 en 3). De ZorgConsulent kan wel met u meedenken over de zorg na uw ontslag, maar kan die meestal niet voor u regelen.
Dit wordt niet vergoed
• de vergoeding geldt niet bij opname in een ggz-instelling of op de psychiatrische afdeling van een ziekenhuis
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | Geen vergoeding |
Superfit | Assistentie Vervoer heen en terug (€ 0,27 per km) Max. 2 overnachtingen na ontslag Overnachting: max. € 100 per nacht |
Xxxxxxxx | Assistentie Vervoer heen en terug (€ 0,27 per km) Max. 2 overnachtingen na ontslag Overnachting: max. € 100 per nacht |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze diensten vallen onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze diensten betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Neem contact op met de ZorgConsulent
Is de datum van opname bekend? Neem contact op met onze ZorgConsulent over de mogelijkheden voor assistentie en extra services.
Vervoer regelt u zo
U laat de Zorgassistent uw vervoer regelen. Of u doet het zelf via taxicentrale Transvision. Transvision is van maandag t/m vrijdag van 8.30 tot 17.00 uur te bereiken op telefoonnummer 0900 333 33 30 (€ 0,15 per minuut).
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Opgenomen buiten Nederland, België of Duitsland?
Dan kunt u helaas geen gebruik maken van de assistentie, extra vervoer of overnachtingen. Natuurlijk kunt u wel onze ZorgConsulent bellen met vragen over uw opname.
Verpleging en verzorging
Vergoedingen
Verpleging en verzorging thuis Persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) Eerstelijns verblijf
Vervangende mantelzorg Hulp bij mantelzorg Huishoudelijke hulp Hospice
Verpleging en verzorging thuis
Zorg die u thuis krijgt. Bijvoorbeeld verzorging van een wond. Of hulp bij opstaan, wassen en aankleden.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u door uw medische situatie verpleging en/of verzorging thuis nodig? Dan komt de verpleegkundige of verzorgende naar u toe. Uw thuis kan ook tijdelijk ergens anders zijn, bijvoorbeeld als u bij een familielid logeert of op vakantie bent.
Verpleging heeft vaak te maken met medische handelingen. Zoals een wond verzorgen of een injectie geven. Maar er valt meer onder. Bijvoorbeeld het in de gaten houden van uw gezondheid. Of overleg met andere zorgverleners, zodat u op het juiste moment de juiste zorg krijgt. Verzorging is de hulp bij dagelijkse handelingen. Zoals douchen en aankleden, en het aantrekken van steunkousen.
De basisverzekering vergoedt verpleging en verzorging thuis als u geneeskundige zorg nodig heeft of daar een grote kans op is. Soms moet u ons wel eerst toestemming vragen.
Een verpleegkundige beoordeelt welke zorg u nodig heeft, en hoe vaak en hoe lang. De verpleegkundige doet dat bij u thuis. U bent daar zelf bij. Dit heet ook wel ‘indicatiestelling’. Het kan zijn dat niet alle zorg onder deze vergoeding valt. Als het bijvoorbeeld om huishoudelijke hulp gaat, dan moet de gemeente dat regelen. De verpleegkundige kijkt ook wat u zelf kunt doen. Of kunt leren. En waar een partner of mantelzorger u mee kan helpen. Misschien heeft u alleen een hulpmiddel nodig. Of zorg van een andere zorgverlener, zoals een fysiotherapeut of ergotherapeut. De verpleegkundige zet de belangrijkste afspraken over hoe de zorg wordt ingevuld samen met u in een zorgplan.
Zorg voor kinderen valt ook onder deze vergoeding. Net als zorg bij dementie, en zorg in de laatste levensfase. Daarvoor gelden ook de voorwaarden hierna.
Verpleging en verzorging voor kinderen jonger dan 18 jaar
Voor kinderen jonger dan 18 jaar geldt deze vergoeding ook.
Een hbo-gediplomeerd kinderverpleegkundige doet dan de indicatiestelling voor verpleging en eventueel verzorging. Meestal komt u met de kinderverpleegkundige in contact via de kinderarts die uw kind behandelt.
Gaat uw kind naar een verpleegkundige kinderdagopvang of een verpleegkundig kinderzorghuis? Dan vergoedt de basisverzekering het verblijf en de zorg daar. Maar alleen als uw kind continu toezicht nodig heeft, of als er dag en nacht verpleegkundige zorg in de buurt beschikbaar moet zijn.
Casemanagement bij dementie
Als iemand met dementie verschillende soorten zorg en ondersteuning nodig heeft, dan is er soms ook iemand
nodig die dat coördineert: een casemanager. Dit is een vaste contactpersoon, die zorgt dat alle zorg goed op elkaar wordt afgestemd. Voor casemanagement bij dementie geldt ook de vergoeding die u nu leest. De verpleegkundige die de indicatiestelling doet, bepaalt of casemanagement nodig is.
Verpleging en verzorging in de laatste levensfase (palliatieve terminale zorg)
In de laatste levensfase kan aangepaste zorg nodig zijn. Bijvoorbeeld voor het wegnemen van pijn. Of er moet iemand waken als u slaapt. U kunt deze zorg thuis krijgen, maar ook in een hospice of bijna-thuishuis. De verpleegkundige stelt de indicatie. Een arts moet vooraf hebben bepaald dat sprake is van de laatste levensfase. Dat kan uw huisarts zijn, een medisch specialist, specialist ouderengeneeskunde of een arts voor
verstandelijk gehandicapten. Xxxxx vergoedt de basisverzekering alleen het nodig is dat een verpleegkundige dat doet.
Hier kunt u terecht
De indicatiestelling moet worden gedaan door een hbo-gediplomeerd verpleegkundige of een hbo-gediplomeerd kinderverpleegkundige. Die moet zijn aangesloten bij een netwerk1 dat in uw omgeving zorg en ondersteuning organiseert.
De zorg wordt gegeven door een verpleegkundige of een verzorgende individuele gezondheidszorg. Of, als het gaat om zorg voor een kind onder de 18 jaar, door een kinderverpleegkundige. De basisverzekering vergoedt geen zorg door een helpende (opleidingsniveau 2).
Zelf meer regie voeren met een persoonsgebonden budget (Zvw-pgb)?
Uw zorgverlener zorgt ervoor dat u op tijd de juiste zorg krijgt en stuurt de nota rechtstreeks aan ons. Xxxx u dit liever zelf regelen? Dan kunt u een persoonsgebonden budget (Zvw-pgb) bij ons aanvragen. Met een Zvw-pgb maakt u zelf afspraken met zorgverleners. U betaalt de zorgverleners zelf, en u declareert de kosten bij ons.
1 Bijvoorbeeld een sociaal wijkteam, verpleegkundig platform of samenwerking van thuiszorgorganisaties
Andere vergoedingen
• Is het nodig dat u tijdelijk wordt opgenomen, maar hoeft dat niet in een ziekenhuis? Dan geldt meestal de vergoeding Eerstelijns verblijf.
• Voor zorg rond de bevalling geldt de vergoeding Zwangerschap en bevalling.
• Voor kinderen met een lichamelijke handicap, of met meerdere lichamelijke problemen tegelijk en in sommige andere situaties vergoedt de basisverzekering zittend ziekenvervoer van huis naar een zorgverlener en terug.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100%, volgens indicatie Indicatie moet van hbo-gediplomeerd verpleegkundige zijn |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Het eigen risico geldt niet voor verpleging en verzorging thuis. Ook niet als u die zorg via een Zvw-pgb vergoed krijgt.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Soms moet u ons vooraf toestemming vragen
Dit hangt af van de zorgverlener die u kiest. Er zijn 2 mogelijkheden.
1. Staat uw zorgverlener in ons overzicht1 toestemmingsvrije zorgverleners V&V? Dan hoeft u niets te doen. Met die zorgverleners hebben wij afspraken over toestemming.
2. Staat uw zorgverlener er niet bij? Dan moet u vooraf toestemming2 bij ons vragen. Zonder toestemming vooraf vergoeden wij de zorg niet.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de verpleging en verzorging die verpleegkundigen en verzorgenden normaal gesproken verlenen als u (ook) geneeskundige zorg nodig heeft. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Uw zorgbehoefte kan opnieuw beoordeeld worden
U kunt uw zorgbehoefte opnieuw laten beoordelen, door een andere verpleegkundige. De basisverzekering vergoedt de herbeoordeling, maar alleen als wij vooraf toestemming2 hebben gegeven. Wij kunnen deze andere verpleegkundige aanwijzen. Twijfelen wij zelf aan de zorgbehoefte die de eerste verpleegkundige heeft vastgesteld? Ook wij kunnen dan uw zorgbehoefte opnieuw laten beoordelen.
Wachtlijst? Neem contact op met de ZorgConsulent
U kunt onze ZorgConsulent vragen te bemiddelen om uw wachttijd te verkorten. De ZorgConsulent is er ook voor andere vormen van zorgbemiddeling. En voor al uw vragen over het kiezen van een zorgverlener.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
2 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
Persoonsgebonden budget (Zvw-pgb)
Zélf meer regie over verpleging en verzorging thuis.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u recht op verpleging en verzorging thuis? En wilt u zelf meer regie hebben over de zorg die u krijgt? Dan kunt u een persoonsgebonden budget (‘Zvw-pgb’) aanvragen. Daarmee kunt u zelf zorgverleners inhuren. Dat kunnen ook ‘informele zorgverleners’ zijn, zoals familielieden of kennissen.
Met een Zvw-pgb bent u niet alleen verantwoordelijk voor het inhuren, inroosteren en betalen van zorgverleners. U moet er ook voor zorgen dat de zorg van goede kwaliteit is en dat de zorgverleners hun zorg op elkaar afstemmen. En u moet aan ons uitleggen hoe u uw Zvw-pgb gebruikt heeft.
Een Zvw-pgb vraagt het nodige van u. Wij kijken daarom samen met u of u aan alle regels kunt voldoen. Of iemand heeft die dit namens u wil doen. Alle voorwaarden staan in het reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 20201. U leest daar ook welke zorgverleners u mag inschakelen en welke tarieven u maximaal mag afspreken.
Wilt u een Zvw-pgb aanvragen? Stuur ons dan het ingevulde aanvraagformulier1. Het ‘verpleegkundige deel’ (deel 1) van het formulier moet door een hbo-gediplomeerd verpleegkundige worden ingevuld. Of door een
hbo-gediplomeerd kinderverpleegkundige, als het gaat om zorg voor iemand onder de 18 jaar. Het ‘verzekerden deel’ (deel 2) moet u zelf invullen. Hierin geeft u aan met welke zorgverleners u de zorg gaat organiseren.
Als wij het formulier hebben ontvangen, bellen wij u voor een ‘bewuste keuze gesprek’. Daarin bespreken we uw aanvraag, en gaan wij na of alles voor u en voor ons duidelijk is.
Wij beslissen meestal binnen 6 weken. Als uw aanvraag akkoord is, krijgt u van ons een toestemmingsbrief. Daarin staat hoeveel uren zorg u maximaal vergoed krijgt. Als u de toestemmingsbrief heeft, kunt u contracten afsluiten met uw zorgverleners.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100%, na toestemming |
Aanvullende verzekeringen | Geen vergoeding |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Het eigen risico geldt niet voor verpleging en verzorging thuis. Ook niet als u die zorg via een Zvw-pgb vergoed krijgt.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet ons vooraf toestemming vragen
Wij vergoeden verpleging en verzorging via een Zvw-pgb als u vooraf toestemming heeft gekregen. Met het aanvraagformulier vraag u toestemming.
Een Zvw-pgb moet u bij ons aanvragen
Wij vergoeden verpleging en verzorging alleen via een Zvw-pgb als u vooraf een toestemmingsbrief van ons heeft gekregen. Die moet u aanvragen2.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
2 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
U bent er zelf verantwoordelijk voor dat u goede zorg krijgt
Xxxx daarom vooraf goed het reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2020 door. Daarin staat waar u allemaal aan moet denken.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Soms moet u het declaratieformulier Zvw-pgb gebruiken
U gebruikt dit formulier1 om nota’s van informele zorgverleners te declareren. Ook voor formele zorgverleners met een AGB-code die begint met 91. Nota’s van andere formele zorgverleners kunt u zonder dat formulier declareren.
Eerstelijns verblijf
Als u tijdelijk meer zorg nodig heeft dan thuis mogelijk is. Bijvoorbeeld omdat u herstelt van een zware longontsteking.
Wat u vergoed krijgt
Kunt u door de zorg die u nodig heeft even niet thuis wonen, maar is opname in het ziekenhuis niet (meer) nodig? Of moet uw medische situatie extra in de gaten gehouden worden? Dan kan de huisarts u tijdelijk laten opnemen voor eerstelijns verblijf.
Tijdens uw opname krijgt u huisartsenzorg, en als dat nodig is verpleging en verzorging. U werkt ernaartoe om weer naar huis te gaan. Dit is anders als de zorg te maken heeft met de laatste levensfase.
U krijgt altijd een hoofdbehandelaar. Dat is een huisarts, een specialist ouderengeneeskunde of een arts voor verstandelijk gehandicapten. De hoofdbehandelaar stelt met u een zorgplan op en is het aanspreekpunt voor u en uw naasten.
De basisverzekering vergoedt eerstelijns verblijf. Als dat volgens uw zorgplan nodig is, krijgt u daarbij ook:
• verpleging en verzorging
• paramedische zorg1
• geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen als die standaard aanwezig zijn in de instelling waar u verblijft
Heeft u tijdens het eerstelijns verblijf ook andere geneesmiddelen, hulpmiddelen of verbandmiddelen nodig? Dan gelden daarvoor de vergoedingen Geneesmiddelen basisverzekering, Hulpmiddelen en Verbandmiddelen.
De aanvullende verzekeringen Topfit, Superfit en Zorgplan vergoeden extra faciliteiten die horen bij uw verblijf. Bijvoorbeeld meer keuze bij de maaltijden, een bed op de kamer voor uw partner, wifi, krant, tv of tablet, en extra koffie en thee op de kamer. Wij vergoeden (dus) niet: wellness (zoals fitness, yoga, zwembad, zonnebank) en persoonlijke uitgaven (zoals kapper, pedicure, sport, muziek, horeca).
Hier kunt u terecht
De arts die u laat opnemen, weet waar u terecht kunt voor eerstelijns verblijf. Dit kan bijvoorbeeld een speciale afdeling van een verpleeghuis zijn. Er zijn ook ziekenhuizen met ‘huisartsenbedden’. Er is in ieder geval 24 uur per dag een verpleegkundige2 dichtbij beschikbaar.
Dit wordt niet vergoed
• opname om uw mantelzorger te ontlasten (respijtzorg). Daarvoor is het zorgloket van uw gemeente het aanspreekpunt
• verblijf voor geriatrische revalidatie of voor zorg rond de bevalling
Andere vergoedingen
Moet uw mantelzorger er even uit? Dan is vervangende mantelzorg misschien interessant.
1 Fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, ergotherapie en diëtetiek
2 Deze moet minimaal hbo-gediplomeerd zijn
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | 100% 3 maanden, langer na onze toestemming |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | € 50 per dag voor extra faciliteiten Max., tijdens opname |
Superfit | 100% extra faciliteiten Tijdens opname |
Zorgplan | 100% extra faciliteiten Tijdens opname |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Het eigen risico geldt niet voor de zorg die u van de huisarts krijgt. Het geldt wel voor de overige zorg die onder de basisverzekering valt, zoals het verblijf. De extra faciliteiten vallen onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet een indicatie van de huisarts of de medisch specialist hebben
De huisarts maakt de afweging of dit voor u de juiste zorg is. Zo ja, dan krijgt u een indicatie. Als u uit het ziekenhuis komt, kan ook een medisch specialist de indicatie stellen.
Voor verblijf van meer dan 3 maanden moet u ons toestemming vragen
Na de 3e maand vergoeden wij de zorg alleen als wij (voor de 3e maand om is) toestemming1 hebben gegeven. Duurt het verblijf korter dan 3 maanden? Of gaat het om verblijf in de laatste levensfase (palliatieve zorg)? Xxx heeft u geen toestemming nodig.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Deze vergoeding geldt niet als u een Wlz-indicatie heeft
Heeft u een indicatie van het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) voor zorg uit de Wet langdurige zorg? Xxx regelt het zorgkantoor dat u de juiste zorg krijgt. De basisverzekering vergoedt eerstelijns verblijf dan niet.
1 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
Wij vergoeden maximaal 3 jaar doorlopende opname
Bij een onderbreking van maximaal 30 dagen zien wij de opname ook als doorlopend. Is de onderbreking voor vakantie- of weekendverlof? Dan tellen de verlofdagen mee voor het volmaken van de 3 jaar.
Vervangende mantelzorg
Kan uw mantelzorger even niet voor u zorgen? Of kunt u als mantelzorger even geen zorg bieden?
Wat u vergoed krijgt
Mantelzorg is onbetaalde, vaak langdurige zorg voor een partner, familielid of vriend(in) met een ziekte of beperking. Xxxx u mantelzorger, maar moet u er langere tijd tussenuit? Of kan uw mantelzorger voor langere tijd geen zorg bieden? Bijvoorbeeld doordat hij of zij met vakantie gaat, of een medische behandeling krijgt?. Dan kunt u vervangende mantelzorg krijgen.
Heeft u een vervangende mantelzorger nodig? Bespreek dan eerst met de gemeente van degene die de mantelzorg krijgt op welke manier zij u kunnen ondersteunen.
Biedt de gemeente u geen vervangende mantelzorg? En heeft de mantelzorger 3 maanden of langer minimaal 8 uur per week mantelzorg gegeven? Dan kan de ZorgConsulent een vervangende mantelzorger regelen.
De aanvullende verzekeringen Benfit en hoger vergoeden vervangende mantelzorg die de ZorgConsulent voor u regelt. Als u mantelzorg krijgt, of als u mantelzorger bent. Heeft u allebei zo’n aanvullende verzekering? Dan keren wij de vergoeding voor die situatie 1 keer per kalenderjaar uit. Zijn dit niet dezelfde aanvullende verzekeringen? Dan geldt de hoogste vergoeding. De maximale vergoeding per kalenderjaar staat hieronder.
De aanvullende verzekeringen Superfit en OntzorgPlus vergoeden vervangende mantelzorg als u mantelzorger bent. Xxxxxxx u door een ernstig ongeval of een ernstige aandoening onverwacht in het ziekenhuis? Dan vergoeden de aanvullende verzekeringen Superfit en OntzorgPlus vervangende mantelzorg voor maximaal 2 weken.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | € 800 Max. per kalenderjaar, via ZorgConsulent |
Optifit | € 1.200 Max. per kalenderjaar, via ZorgConsulent |
Topfit | € 2.000 Max. per kalenderjaar, via ZorgConsulent |
Superfit | € 2.500 Max. per kalenderjaar, via ZorgConsulent |
OntzorgPlus | 2 weken, bij spoedopname na ernstig ongeval of vaststellen ernstige aandoening Max. per ernstig ongeval of ernstige aandoening |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Vraag de vervangende mantelzorg op tijd aan bij de ZorgConsulent
Anders kunnen wij de vervanging niet op tijd voor u regelen, of krijgt u geen vergoeding. Bij OntzorgPlus kan de ZorgConsulent ook toestemming geven om de vervanging zelf te regelen.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
De ondersteuning door de gemeente gaat voor
U moet eerst bij de gemeente vragen of die u kan helpen.
OntzorgPlus of Superfit? Kijk ook in de uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus
De uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus bepalen uw vergoeding. Dat geldt ook als u Superfit heeft.
OntzorgPlus is daar namelijk onderdeel van.
Hulp bij mantelzorg
Omdat u als mantelzorger veel moet regelen.
Wat u vergoed krijgt
Zorgt u onbetaald langere tijd voor een familielid, vriend(in) of partner met een ziekte of beperking? Dan bent u mantelzorger. Als mantelzorger heeft u soms zélf ook wat steun nodig.
Een mantelzorgondersteuner kan u helpen om in balans te blijven. De ondersteuner biedt een luisterend oor, en helpt u bijvoorbeeld om grenzen te stellen, of uw sociale netwerk (weer) uit te breiden. Of bij het combineren van mantelzorg en werk. Onze ZorgConsulenten zijn opgeleid tot mantelzorgondersteuner. Zij kunnen de ondersteuning combineren met hun kennis van de gezondheidszorg. Zo kunnen zij ook met u meedenken over zorg en vergoedingen.
Een mantelzorgmakelaar gaat een stap verder dan de mantelzorgondersteuner. Een mantelzorgmakelaar beantwoordt uw vragen en geeft advies over uw situatie, maar neemt ook tijdrovende regelzaken uit handen als het gaat om zorg, welzijn of financiën. De mantelzorgmakelaar kent de situatie in uw regio en kan u zo naar de juiste organisaties verwijzen.
De mantelzorgondersteuner en mantelzorgmakelaar bieden vormen van mantelzorgondersteuning. Die krijgt u van de gemeente. De precieze vorm van ondersteuning verschilt per gemeente. Daardoor kan het zijn dat uw gemeente andere vormen van mantelzorgondersteuning heeft.
Biedt uw gemeente geen mantelzorgondersteuning of mantelzorgmakelaar? En heeft u 3 maanden of langer minimaal 8 uur per week mantelzorg gegeven? Dan kunt u met een aanvullende verzekering Startfit of hoger terecht bij de ZorgConsulent voor mantelzorgondersteuning. De aanvullende verzekering Optifit en hoger vergoeden daarnaast de mantelzorgmakelaar die de ZorgConsulent voor u regelt. De maximale vergoeding per kalenderjaar staat hieronder.
Hier kunt u terecht
• de ZorgConsulent voor mantelzorgondersteuning
• een mantelzorgmakelaar die in het register zelfstandige mantelzorgmakelaars1 van BMZM2 staat, via de ZorgConsulent
Andere vergoedingen
Wilt u lid worden van een belangenvereniging voor mantelzorgers? Kijk dan ook bij lidmaatschap patiënten- of belangenorganisatie.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Mantelzorgondersteuning van ZorgConsulent |
Extrafit | Mantelzorgondersteuning van ZorgConsulent |
Benfit | Mantelzorgondersteuning van ZorgConsulent |
Optifit | € 350 voor mantelzorgmakelaar Mantelzorgondersteuning van ZorgConsulent Max. per kalenderjaar |
Topfit | € 500 voor mantelzorgmakelaar Mantelzorgondersteuning van ZorgConsulent Max. per kalenderjaar |
Superfit | € 750 voor mantelzorgmakelaar Mantelzorgondersteuning van ZorgConsulent Max, per kalenderjaar |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage
Dit moet u zelf doen
Neem altijd contact op met de ZorgConsulent
Onze ZorgConsulent kan nagaan welke mantelzorgondersteuning uw gemeente biedt, en kijkt samen met u wat (daarnaast) nodig is.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
De ondersteuning door de gemeente gaat voor
U moet eerst bij de gemeente vragen of die u kan helpen
1 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxxxx-xx-xxxxxxxx
2 Beroepsvereniging van Mantelzorgmakelaars
Huishoudelijke hulp
Als u het huishouden even niet kunt doen na een opname in het ziekenhuis?
Wat u vergoed krijgt
Kunt u na een ziekenhuisopname zelf niet het huishouden doen? Bespreek dit dan eerst met uw gemeente. De gemeente moet zorgen voor ondersteuning thuis als u zichzelf niet kunt redden.
Wijst de gemeente uw aanvraag af? Dan vergoeden de aanvullende verzekeringen Optifit en hoger en
OntzorgPlus huishoudelijke hulp als de ZorgConsulent de hulp voor u regelt.
De aanvullende verzekeringen Optifit en hoger vergoeden de huishoudelijke hulp als:
• deze aansluit op een ziekenhuisopname van minimaal 4 dagen, en
• u ouder bent dan 18 jaar
Er is een maximum aan het aantal uren. Dat staat hieronder.
De aanvullende verzekeringen Superfit en OntzorgPlus vergoeden (ook) huishoudelijke hulp tot maximaal 1 week tijdens of aansluitend op de spoedeisende 1e opname na het ernstige ongeval of het vaststellen van de ernstige aandoening.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | 9 uur, na ziekenhuisopname Max., per opname, via ZorgConsulent |
Topfit | 18 uur, na ziekenhuisopname Max., per opname, via ZorgConsulent |
Superfit | 30 uur, na ziekenhuisopname Xxx., per opname, via ZorgConsulent |
OntzorgPlus | 1 week, bij spoedopname, na ernstig ongeval of vaststellen ernstige aandoening Max., per ernstig ongeval of ernstige aandoening |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet de huishoudelijke hulp aanvragen bij de ZorgConsulent
Neemt u met XxxxxxxXxxx zo snel mogelijk contact op. Onze ZorgConsulent kan dan snel de juiste ondersteuning voor u regelen. Gaat het om huishoudelijke hulp als u weer thuis bent? Vraag die dan aan voor uw ontslag uit het ziekenhuis. Anders kan de ZorgConsulent de hulp niet op tijd regelen.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden geen eigen bijdragen
Krijgt u wel huishoudelijke hulp via de gemeente? Dan betaalt u een eigen bijdrage. Deze vergoeden wij niet.
De ondersteuning door de gemeente gaat voor
U moet eerst bij de gemeente vragen of die u kan helpen.
OntzorgPlus of Superfit? Kijk ook in de uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus
De uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus bepalen uw vergoeding. Dat geldt ook als u Superfit heeft.
OntzorgPlus is daar namelijk onderdeel van.
Hospice
De laatste levensfase doorbrengen in een huiselijke omgeving.
Wat u vergoed krijgt
Als de laatste fase van het leven aanbreekt, kunt u ervoor kiezen die door te brengen in een hospice. Daar bieden zorgverleners en vrijwilligers zorg en ondersteuning in een huiselijke omgeving. De zorg is gericht op het wegnemen van pijn en ongemak.
Elk hospice heeft een eigen zorgaanbod. Soms gaat het alleen om eenvoudige zorg. Zo’n hospice wordt ook wel bijna-thuis-huis genoemd. Maar er zijn ook hospices die complexe zorg geven. Het Netwerk Palliatieve1 zorg weet welke hospices er in uw omgeving zijn en wat de mogelijkheden zijn.
Hoe u de zorg in een hospice vergoed krijgt, hangt af van uw persoonlijke situatie, en van het hospice. Het kan zijn dat de basisverzekering de zorg vergoedt als eerstelijns verblijf, of als verpleging en verzorging thuis. Soms vergoeden de Wlz2 en de Wmo3 het verblijf in een hospice. Het hospice kan u vertellen hoe dit in uw geval zit. Onze ZorgConsulent kan u ook verder helpen.
U betaalt bijna altijd een eigen bijdrage aan het hospice, voor bijvoorbeeld de maaltijden die u er krijgt. Bij sommige hospices kunt u ook extra faciliteiten ‘bijbestellen’. Bijvoorbeeld een extra bed en maaltijden voor uw partner. Of extra koffie, thee of fruit op uw kamer. De aanvullende verzekeringen Optifit en hoger en Zorgplan vergoeden die eigen bijdrage (inclusief extra faciliteiten). Optifit en Topfit hebben een maximale vergoeding per dag, voor maximaal 3 maanden. Superfit en Zorgplan vergoeden de eigen bijdrage volledig.
Krijgt u het verblijf uit de Wlz of de Wmo vergoed? Dan betaalt u naast de bijdrage aan het hospice meestal ook een wettelijke eigen bijdrage. Die geldt voor alle zorg en ondersteuning uit de Wlz en Wmo. Deze wettelijke eigen bijdrage vergoeden wij niet.
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx/Xxxx-xx-xx-xxxxx
2 Wet langdurige zorg
3 Wet maatschappelijke ondersteuning
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | € 25 per dag voor eigen bijdrage, max. 3 maanden |
Topfit | € 50 per dag voor eigen bijdrage, max. 3 maanden |
Superfit | 100% van eigen bijdrage |
Zorgplan | 100% van eigen bijdrage |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U moet een indicatie hebben van het CIZ, de huisarts of de medisch specialist
De indicatie moet met de declaratie worden meegestuurd.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Bewegen
Vergoedingen
Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar Podotherapie en podologie
Oedeem- en littekentherapie door de huidtherapeut Beweegprogramma bij chronische ziekte Beweegprogramma bij en na kanker
Houding, bewegen en sport Loophulpmiddelen
Steunzolen van de orthopedisch schoentechnicus Senioren Fitzwemmen
Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar
Als bewegen moeilijk gaat of pijn doet.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u lichamelijke klachten bij het bewegen, of door uw houding? Dan kan de fysiotherapeut of oefentherapeut bepalen wat er precies aan de hand is en u behandelen en begeleiden bij uw herstel. Vaak krijgt u oefeningen om te herstellen en om na het herstel te voorkomen dat de klachten terugkeren. Deze oefeningen doet u zelf thuis of in een sportschool.
De basisverzekering vergoedt fysiotherapie en oefentherapie voor verzekerden tot 18 jaar.
Heeft u behandeling nodig door een aandoening die op de lijst chronische fysiotherapie1 staat? Dan vergoedt de basisverzekering alle behandelingen. Als in de lijst een maximale behandelperiode staat, stopt de vergoeding uit de basisverzekering als die periode om is.
Bij aandoeningen die niet op de lijst chronische fysiotherapie1 staan, vergoedt de basisverzekering maximaal 9 behandelingen per indicatie per kalenderjaar. Als u na deze 9 behandelingen wel verbetering merkt, maar nog niet van de klachten af bent, vergoedt de basisverzekering nog 9 extra behandelingen. U moet voor de start van deze 2e serie een verwijzing hebben van de huisarts of de medisch specialist2.
De aanvullende verzekering vergoedt extra behandelingen fysiotherapie en oefentherapie. Het maximale aantal behandelingen per kalenderjaar staat hieronder.
Hier kunt u terecht
Voor de basisverzekering:
• fysiotherapeut
• kinderfysiotherapeut3
• manueel therapeut3
• oefentherapeut Mensendieck of Cesar
• bekkenfysiotherapeut3
• oedeemfysiotherapeut3
Voor de aanvullende verzekering kunt u ook nog terecht bij de psychosomatisch fysiotherapeut3.
Andere vergoedingen
Wilt u naar een andere therapeut? Of heeft u een gezondheidsvraag die met sporten te maken heeft? Er is ook een vergoeding Houding, bewegen en sport.
Heeft u behandeling nodig bij lymfoedeem of klachten van littekenweefsel? Dan kunt u in plaats van de (oedeem)fysiotherapeut ook kiezen voor een huidtherapeut. Daarvoor geldt de vergoeding Oedeem- en littekentherapie door een huidtherapeut.
1 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
2 Een anesthesioloog, cardioloog, chirurg, cardio-thoracaal chirurg, dermatoloog, gynaecoloog, internist, keel-neus-oorarts, kinderarts, klinisch geneticus, klinisch geriater, longarts, maag-lever-darmarts, arts-microbioloog, neurochirurg, neuroloog, nucleair geneeskundige, oogarts, orthopedisch chirurg, patholoog, plastisch chirurg, psychiater, radioloog, radiotherapeut, reumatoloog, revalidatiearts, sportarts of uroloog
3 Deze moet geregistreerd staan als kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, bekkenfysiotherapeut, oedeemfysiotherapeut of psychosomatisch fysiotherapeut in het kwaliteitsregister van KNGF of Stichting Keurmerk Fysiotherapie
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Behandelingen: • Lijst chronische fysiotherapie: 100% • Andere indicaties: 9 behandelingen, en na verwijzing 9 extra behandelingen In de lijst chronische fysiotherapie kan een maximale behandelduur staan |
Startfit | 9 behandelingen |
Extrafit | 9 behandelingen |
Benfit | 12 behandelingen, daarvan max. 9 behandelingen manuele therapie |
Optifit | 35 behandelingen, daarvan max. 9 behandelingen manuele therapie |
Topfit | 100%, max. 9 behandelingen manuele therapie |
Superfit | 100%, max. 18 behandelingen manuele therapie |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Tot 18 jaar betaalt u geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Soms moet u een verwijzing hebben
Krijgt u behandeling voor een aandoening die niet op de lijst chronische fysiotherapie staat en valt de zorg onder de basisverzekering? Dan moet u voor de 2e serie van 9 behandelingen een verwijzing hebben. U vraagt deze verwijzing bij uw huisarts of de medisch specialist.
Andere behandellocatie? Dan moet u ons vooraf toestemming vragen
Fysiotherapie of oefentherapie krijgt u in de praktijk van de therapeut of bij u thuis. Voor zorg ergens anders (bijvoorbeeld op school) moet u ons vooraf toestemming1 vragen. Die geven wij alleen als er een medische reden voor is.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in dat u geen vergoeding krijgt als de zorg niet doeltreffend is. En ook niet als u fysiotherapie of oefentherapie krijgt om een hoger sportniveau te bereiken. Om dat te beoordelen kunnen wij (aanvullende) informatie opvragen over uw behandeltraject.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de fysiotherapie en oefentherapie die fysio- en oefentherapeuten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
Vanaf uw 18e geldt een andere vergoeding
Dat is fysiotherapie vanaf 18 jaar. Behandelingen onder de 18 jaar tellen mee in het maximum aantal behandelingen van die vergoeding.
Kwaliteitsregisters geven extra informatie
Bij ons heeft u optimale keuzevrijheid. U kiest zelf naar welke zorgverlener u gaat. In kwaliteitsregisters1 vindt u informatie die u bij uw keuze kan helpen.
Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar
Als bewegen moeilijk gaat of pijn doet.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u lichamelijke klachten bij het bewegen, of door uw houding? Dan kan de fysiotherapeut of oefentherapeut bepalen wat er precies aan de hand is en u behandelen en begeleiden bij uw herstel. Vaak krijgt u oefeningen om te herstellen en om na het herstel te voorkomen dat de klachten terugkeren. Deze oefeningen doet u zelf thuis of in een sportschool.
De basisverzekering vergoedt fysiotherapie en oefentherapie voor verzekerden van 18 jaar en ouder bij:
• aandoeningen die op de lijst chronische fysiotherapie2 staan
• etalagebenen
• artrose in heup of knie
• COPD
• urine-incontinentie
Heeft u behandeling nodig door een aandoening die op de lijst chronische fysiotherapie staat? Dan vergoedt de basisverzekering vanaf de 21e behandeling. De basisverzekering vergoedt de eerste 20 behandelingen dus niet. Als in de lijst een maximale behandelperiode staat, stopt de vergoeding uit de basisverzekering als die periode om is.
Bij etalagebenen (vernauwde slagaderen in de benen) vergoedt de basisverzekering oefentherapie onder begeleiding (looptraining), vanaf de eerste behandeling. Een arts moet hebben vastgesteld dat u perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine3 heeft. De basisverzekering vergoedt maximaal 37 behandelingen, over een periode van maximaal 12 maanden.
Bij artrose in heup of knie vergoedt de basisverzekering gesuperviseerde oefentherapie vanaf de eerste behandeling. De basisverzekering vergoedt maximaal 12 behandelingen, over een periode van 12 maanden.
Bij COPD vergoedt de basisverzekering oefentherapie onder begeleiding, vanaf de 1e behandeling. Een arts moet hebben vastgesteld dat u COPD in GOLD4-stadium II of hoger heeft, en in welke klasse uw symptomen vallen. De basisverzekering vergoedt bij:
• klasse A 1 keer maximaal 5 behandelingen, over een periode van maximaal 12 maanden
• klasse B maximaal 27 behandelingen in de 1e periode van maximaal 12 maanden, daarna steeds maximaal 3 behandelingen per 12 maanden
• klasse C en D maximaal 70 behandelingen in de 1e periode van maximaal 12 maanden, daarna steeds maximaal 52 behandelingen per 12 maanden
Bij urine-incontinentie vergoedt de basisverzekering 1 keer maximaal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie, vanaf de 1e behandeling.
Bij reumatoïde artritis en axiale spondyloartritis is fysiotherapie voorwaardelijk toegelaten. De voorwaarden staan in voorwaardelijk toegelaten zorg.
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 Heeft u vragen of zoekt u een document? We helpen u graag. xxx.xxxx.xx - 030 639 62 22
3 Een indeling voor de xxxxx xxx xxxxxxxxxx (zoals etalagebenen). Deze gaat van stadium I (geen klachten) tot stadium IV (weefselafsterving)
4 Een wereldwijd gebruikte indeling voor de xxxxx xxx XXXX. Deze gaat van stadium I (licht) tot stadium IV (zeer ernstig)
De aanvullende verzekeringen vergoeden extra behandelingen fysiotherapie en oefentherapie. Het maximale aantal behandelingen per kalenderjaar staat hieronder. U kunt deze gebruiken als de basisverzekering (nog) niet vergoedt.
Hier kunt u terecht
Voor de basisverzekering:
• fysiotherapeut
• manueel therapeut1
• oefentherapeut Mensendieck of Cesar
• bekkenfysiotherapeut1
• geriatriefysiotherapeut1
• oedeemfysiotherapeut1
Voor de aanvullende verzekering kunt u ook nog terecht bij de psychosomatisch fysiotherapeut.
Andere vergoedingen
Wilt u naar een andere therapeut? Of heeft u een gezondheidsvraag die met sporten te maken heeft? Er is ook een vergoeding Houding, bewegen en sport.
Heeft u behandeling nodig bij lymfoedeem of klachten van littekenweefsel? Dan kunt u in plaats van de (oedeem)fysiotherapeut ook kiezen voor een huidtherapeut. Daarvoor geldt de vergoeding Oedeem- en littekentherapie door een huidtherapeut.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Behandelingen: • Lijst chronische fysiotherapie: vanaf 21e • Etalagebenen: max. 37 • Artrose heup of knie: max. 12 • COPD: afhankelijk van GOLD-stadium, 0 tot 70 • Urine incontinentie: max. 9 De maximale behandelduur staat in de vergoeding of in de lijst chronische fysiotherapie |
Startfit | 9 behandelingen |
Extrafit | 9 behandelingen |
Benfit | 12 behandelingen, daarvan max. 9 behandelingen manuele therapie |
Optifit | 35 behandelingen, daarvan max. 9 behandelingen manuele therapie |
Topfit | 100%, max. 9 behandelingen manuele therapie |
Superfit | 100%, max. 18 behandelingen manuele therapie |
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Voor de zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het eigen risico. Voor de zorg die onder de aanvullende verzekering valt, geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
1 Deze moet geregistreerd staan als kinderfysiotherapeut, manueel therapeut, bekkenfysiotherapeut, geriatriefysiotherapeut, oedeemfysiotherapeut of psychosomatisch fysiotherapeut in het kwaliteitsregister van KNGF of Stichting Keurmerk Fysiotherapie
Dit moet u zelf doen
Andere behandellocatie? Dan moet u ons vooraf toestemming vragen
Fysiotherapie of oefentherapie krijgt u in de praktijk van de therapeut of bij u thuis. Voor zorg ergens anders (bijvoorbeeld op het werk) moet u ons vooraf toestemming1 vragen. Die geven wij alleen als er een medische reden voor is.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in dat u geen vergoeding krijgt als de zorg niet doeltreffend is. En ook niet als u fysiotherapie of oefentherapie krijgt om een hoger sportniveau te bereiken. Om dat te beoordelen kunnen wij (aanvullende) informatie opvragen over uw behandeltraject.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de fysiotherapie en oefentherapie die fysio- en oefentherapeuten normaal gesproken verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Behandelingen onder de 18 jaar tellen mee
Xxxx u dit jaar 18 jaar geworden? Vanaf dat moment geldt fysiotherapie vanaf 18 jaar. Behandelingen onder de 18 jaar tellen mee in het maximum aantal behandelingen.
Kwaliteitsregisters geven extra informatie
Bij ons heeft u optimale keuzevrijheid. U kiest zelf naar welke zorgverlener u gaat. In kwaliteitsregisters2 vindt u informatie die u bij uw keuze kan helpen.
Podotherapie en podologie
Als uw voeten klachten geven.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u voetklachten? Of klachten door een afwijkende stand van uw voeten of uw manier van lopen? Dan kunt u terecht bij een podotherapeut, registerpodoloog of podoposturaal therapeut. Die onderzoekt en behandelt uw klachten. Als het nodig is, krijgt u podotherapeutische zooltjes, een orthese3 of een nagelbeugel.
De zorg van deze zorgverleners heet podotherapie of podologie. De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden podotherapie en podologie. Extrafit en Benfit hebben een maximale vergoeding per kalenderjaar. Optifit en hoger vergoeden de zorg volledig.
Hier kunt u terecht
• podotherapeut
• registerpodoloog4
• podoposturaal therapeut4
Dit wordt niet vergoed
• extra kosten voor behandeling aan huis of in een instelling
Andere vergoedingen
Heeft u diabetes? Xxx geldt soms niet deze vergoeding, maar de vergoeding Voetzorg bij diabetes. Dat is zo als u bij de jaarlijkse voetcontrole van de huisarts zorgprofiel 2 of hoger heeft gekregen. Dan kunt u alleen bij de podotherapeut terecht.
Steunzolen van de orthopedisch schoentechnicus staan apart vermeld.
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxx-xxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxx
2 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
3 Een hulpmiddel om bijvoorbeeld uw tenen in een bepaalde stand te houden
4 Deze moet in het kwaliteitsregister van KABIZ staan
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | € 150 Max. per kalenderjaar |
Benfit | € 250 Max. per kalenderjaar |
Optifit | 100% |
Topfit | 100% |
Superfit | 100% |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
U heeft geen verwijzing nodig
U kunt rechtstreeks naar de zorgverlener gaan.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die een podotherapeut, registerpodoloog of podoposturaal therapeut normaal gesproken verleent. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Oedeem- en littekentherapie door de huidtherapeut
Heeft u klachten door lymfoedeem of een litteken? Een huidtherapeut u hiervoor behandelen.
Wat u vergoed krijgt
Lymfevaten voeren het vocht af uit uw lichaam. Als ze door bijvoorbeeld een operatie of bestraling minder werken, kunt u oedeem krijgen. Dan hoopt het vocht zich op. Dat kan pijnlijke zwellingen en stijve gewrichten geven, waardoor u moeilijker beweegt. Lymfoedeemtherapie kan helpen het vocht weer af te voeren.
Ook littekens kunnen last geven bij het bewegen, of ander ongemak veroorzaken. Met littekenmassage wordt de huid rondom het litteken versoepeld en de doorbloeding gestimuleerd.
Heeft u lymfoedeemtherapie of littekentherapie nodig? Wat u vergoed krijgt, hangt af van welke verzekering u heeft en naar welke therapeut u gaat.
Gaat u naar een (oedeem)fysiotherapeut of een oefentherapeut? Daarvoor geldt de vergoeding Fysiotherapie en oefentherapie tot 18 jaar of Fysiotherapie en oefentherapie vanaf 18 jaar.
Gaat u naar een huidtherapeut? Dan geldt de vergoeding die u nu leest.
De basisverzekering vergoedt oedeem- en littekentherapie door een huidtherapeut bij lymfoedeem en bij littekenweefsel van de huid al dan niet na trauma. Tot 18 jaar zijn dat alle behandelingen. Xxxx u 18 jaar of ouder? Dan vergoedt de basisverzekering vanaf de 21e behandeling. De eerste 20 behandelingen vergoedt de basisverzekering niet.
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden ook lymfoedeem- en littekentherapie door een
huidtherapeut. Een arts moet dan wel hebben vastgesteld dat de aandoening:
• een negatief effect heeft op uw dagelijks functioneren, of
• u ernstig beperkt in de belangrijkste bewegingen, uw persoonlijke verzorging of uw mobiliteit
Hier kunt u terecht
• een huidtherapeut die volwaardig lid is van de Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten1
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Tot 18 jaar: alle behandelingen Vanaf 18 jaar: vanaf 21e behandeling |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | 100% |
Benfit | 100% |
Optifit | 100% |
Topfit | 100% |
Superfit | 100% |
1 Zie hiervoor: xxx.xxxxxxxxxxxx.xx
Wat u zelf betaalt
Het eigen risico
Voor de zorg die onder de basisverzekering valt, geldt het eigen risico. Voor de zorg die onder de aanvullende verzekering valt, geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die (oedeem)fysiotherapeuten en huidtherapeuten normaal gesproken bij lymfoedeem of littekens verlenen. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Kwaliteitsregisters geven extra informatie
Bij ons heeft u optimale keuzevrijheid. U kiest zelf naar welke zorgverlener u gaat. In kwaliteitsregisters1 vindt u informatie die u bij uw keuze kan helpen.
Beweegprogramma bij chronische ziekte
Om zo fit mogelijk te blijven.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u een chronische ziekte of aandoening, zoals artrose, osteoporose, COPD of diabetes? Bij de zorg van de huisarts of het ziekenhuis die u dan krijgt, hoort ook advies over ‘gezond leven’.
Daarnaast kunt u een beweegprogramma volgen. Dit kan u helpen om zo fit mogelijk te blijven en nieuwe
klachten zoveel mogelijk te voorkomen.
De aanvullende verzekeringen Benfit en hoger vergoeden beweegprogramma’s bij chronische ziekte. Het
programma moet voldoen aan de KNGF-standaarden2 voor beweeginterventies.
Benfit en Optifit hebben een maximale vergoeding per kalenderjaar voor deze beweegprogramma’s bij chronische aandoeningen en de beweegprogramma’s bij en na kanker en bij overgewicht (als onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventie) samen. De maximale vergoeding staat hieronder. Topfit en Superfit vergoeden deze beweegprogramma’s volledig.
Hier kunt u terecht
• KNGF gecertificeerde fysiotherapeut of oefentherapeut Cesar of Mensendieck
1 Meer informatie leest u op: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx
2 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | € 250 voor beweegprogramma’s bij chronische ziekte, bij een gecombineerde leefstijl interventie voor overgewicht en bij of na kanker samen Max. per kalenderjaar |
Optifit | € 500 voor beweegprogramma’s bij chronische ziekte, bij een gecombineerde leefstijl interventie voor overgewicht, bij of na kanker, en tijdens chemotherapie samen Max. per kalenderjaar |
Topfit | 100% |
Superfit | 100% |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
De ZorgConsulent staat voor u klaar
Wilt u meer informatie over beweegprogramma’s? Onze ZorgConsulent helpt u graag.
Beweegprogramma bij en na kanker
Hoe houdt u uw conditie zo goed mogelijk tijdens en na uw behandelingen?
Wat u vergoed krijgt
Behandelingen bij kanker kunnen gevolgen hebben voor uw lichamelijke conditie. Een extra beweegprogramma gericht op het behouden en opbouwen van uw conditie kan dan helpen. Er is tijdens zo’n programma ook aandacht voor omgaan met stress, voeding en eventueel weer aan het werk gaan.
De aanvullende verzekeringen Benfit en hoger, en OntzorgPlus vergoeden:
• beweegprogramma’s die voldoen aan de KNGF-standaard1 ‘Oncologie’
• revalidatieprogramma’s bij kanker door een fysiotherapeut, of een oefentherapeut Cesar of Mensendieck. Het programma duurt maximaal 3 maanden en u traint maximaal 2 keer per week, in groepsverband
1 Zie hiervoor: xxx.xxxx.xx/xxxxxxxxxxxxxx
Benfit vergoedt maximaal € 250 voor deze beweegprogramma’s, voor beweegprogramma’s bij chronische ziekte en voor beweegprogramma’s bij overgewicht (als onderdeel van een gecombineerde leefstijlinterventie) samen.
Optifit en hoger, en OntzorgPlus vergoeden daarnaast ook 3 beweegprogramma’s tijdens chemotherapie,
verzorgd door een fysiotherapeut of een Sport Medisch Adviescentrum. Dit zijn de programma’s:
• CytoFys
• OncoMove
• Sportplan TegenKracht
Optifit vergoedt voor alle beweegprogramma’s samen maximaal € 500. Topfit, Superfit en OntzorgPlus
vergoeden de programma’s volledig.
Andere vergoedingen
Bij de behandeling in het ziekenhuis krijgt u meestal ook advies en begeleiding. Xxx geldt de vergoeding Medisch specialist.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | € 250 voor beweegprogramma’s bij chronische ziekte, bij een gecombineerde leefstijl interventie voor overgewicht en bij of na kanker samen Max. per kalenderjaar |
Optifit | € 500 voor beweegprogramma’s bij chronische ziekte, bij een gecombineerde leefstijl interventie voor overgewicht, bij of na kanker, en tijdens chemotherapie samen Max. per kalenderjaar |
Topfit | 100% |
Superfit | 100% |
OntzorgPlus | 100% |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Dit moet u zelf doen
Met OntzorgPlus moet u ons vooraf toestemming vragen
U moet voordat u aan het beweegprogramma begint, toestemming hebben van onze ZorgConsulent.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
De ZorgConsulent staat voor u klaar
Wilt u meer informatie over beweegprogramma’s? Onze ZorgConsulent helpt u graag.
OntzorgPlus? Kijk ook in de uitgebreide voorwaarden
De uitgebreide voorwaarden OntzorgPlus bepalen uw vergoeding.
Houding, bewegen en sport
Om gezond te bewegen en actief te zijn.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u lichamelijke klachten bij het bewegen, of door uw houding? Dan kunt u terecht bij de fysiotherapeut of de oefentherapeut. Dan geldt de vergoeding Fysiotherapie en oefentherapie.
Wilt u een andere therapie? Of heeft u een gezondheidsvraag die met sporten te maken heeft? De aanvullende verzekeringen vergoeden ook consulten en behandelingen door andere therapeuten, of een sportarts. Daarvoor geldt de vergoeding die u nu leest.
Sportarts
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden de volgende zorg door een sportarts1:
• sportmedisch onderzoek
• sportmedisch- en inspanningsadvies
• sportmedische begeleiding
• preventief medisch onderzoek
• sportkeuring
Chiropractie, osteopathie en manuele therapie
De aanvullende verzekeringen Benfit en hoger vergoeden ook nog:
• chiropractie
• osteopathie
• manuele therapie E.S. (eggshell)
Er geldt een maximale vergoeding per kalenderjaar voor de sportarts, chiropractie, osteopathie en manuele therapie E.S. samen. Het bedrag staat hieronder.
Hier kunt u terecht
• sportarts
• voor duikkeuring: duikerarts2
• chiropractor3
• osteopaat4
• manueel therapeut5 E.S. (eggshell)
Dit wordt niet vergoed
• onderzoek en keuring voor of via uw werkgever of sportvereniging
Andere vergoedingen
Soms vergoedt de basisverzekering de sportarts6. Bijvoorbeeld bij een beschadigde knie. Dan geldt de vergoeding voor de medisch specialist. U heeft dan vooraf een verwijzing van de huisarts nodig.
1 Voor duikkeuring mag dit ook een gecertificeerde duikerarts zijn
2 Deze moet in het register voor sportduikkeuringsartsen van SCAS staan, of NICDA gecertificeerd zijn
3 Deze moet volwaardig lid zijn van een door ons erkende beroepsorganisatie voor chiropractors
4 Deze moet volwaardig lid zijn van een door ons erkende beroepsorganisatie voor osteopaten
5 Deze moet lid zijn van de Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT)
6 Zie hiervoor: xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxx/xxxx-xxxx-xx-xxxxxxxxx
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | € 100, alleen sportarts Max. per kalenderjaar |
Benfit | € 500 voor sportarts, chiropractie, osteopathie en manuele therapie E.S. samen Max. per kalenderjaar |
Optifit | € 750 voor sportarts, chiropractie, osteopathie en manuele therapie E.S. samen Max. per kalenderjaar |
Topfit | € 1.000 voor sportarts, chiropractie, osteopathie en manuele therapie E.S. samen Max. per kalenderjaar |
Superfit | € 1.500 voor sportarts, chiropractie, osteopathie en manuele therapie E.S. samen Max. per kalenderjaar |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de zorg die een sport(keurings)arts, chiropractor, osteopaat of manueel therapeut E.S. normaal gesproken als beweegzorg verleent. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Loophulpmiddelen
Als u (tijdelijk) moeilijk loopt.
Wat u vergoed krijgt
Heeft u moeite met lopen? Dan kunnen loophulpmiddelen zoals krukken of een rollator u misschien helpen. De basisverzekering vergoedt eenvoudige loophulpmiddelen niet.
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden wel loophulpmiddelen. Extrafit en Benfit vergoeden alleen elleboogkrukken. Optifit en hoger vergoeden ook de wandelstok met 3 of 4 poten, het looprek, de rollator en de serveerwagen. Voorbeelden van deze loophulpmiddelen vindt u in de hulpmiddelenwijzer1.
Er geldt een maximale vergoeding per kalenderjaar. Het bedrag staat hieronder. U kiest zelf of u het hulpmiddel koopt of huurt.
Hier kunt u terecht
• hulpmiddelenleverancier
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | € 50 voor elleboogkrukken Max. per kalenderjaar |
Benfit | € 50 voor elleboogkrukken Max. per kalenderjaar |
Optifit | € 100 voor 5 soorten loophulpmiddelen Max. per kalenderjaar, voor elleboogkrukken, wandelstokken met 3 of 4 poten, looprekken, rollators en serveerwagens |
Topfit | € 100 voor 5 soorten loophulpmiddelen Max. per kalenderjaar, voor elleboogkrukken, wandelstokken met 3 of 4 poten, looprekken, rollators en serveerwagens |
Superfit | € 200 voor 5 soorten loophulpmiddelen Max. per kalenderjaar, voor elleboogkrukken, wandelstokken met 3 of 4 poten, looprekken, rollators en serveerwagens |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
1 Zie hiervoor: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Wij vergoeden alleen de gebruikelijke zorg die u nodig heeft
Hier is gebruikelijke zorg: de hulpmiddelen die normaal gesproken voor uw loopprobleem worden voorgeschreven. Eenvoudig als het kan, ingewikkelder als het nodig is.
Steunzolen van de orthopedisch schoentechnicus
Als uw voeten extra ondersteuning nodig hebben.
Wat u vergoed krijgt
Een steunzool is een binnenzool voor in uw schoen, voor extra ondersteuning.
Steunzolen worden geleverd door verschillende specialisten, zoals de podotherapeut, de podoloog of de orthopedisch schoentechnicus.
Gaat u voor steunzolen naar een podotherapeut of podoloog? Dan geldt de vergoeding Podotherapie en podologie. Voor steunzolen van de orthopedisch schoentechnicus geldt de vergoeding die u nu leest.
De aanvullende verzekeringen Extrafit en hoger vergoeden steunzolen van een orthopedisch schoentechnicus. Extrafit en Benfit hebben een maximale vergoeding per kalenderjaar. Optifit en hoger vergoeden de steunzolen volledig.
Andere vergoedingen
Voor orthopedische aanpassing van de schoen zelf geldt de vergoeding Orthopedische schoenen en andere schoenvoorzieningen.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | € 100 Max. per kalenderjaar |
Benfit | € 150 Max. per kalenderjaar |
Optifit | 100% |
Topfit | 100% |
Superfit | 100% |
Wat u zelf betaalt
Geen eigen risico
Deze zorg valt onder de aanvullende verzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Geen eigen bijdrage
Voor deze zorg betaalt u geen eigen bijdrage.
Goed om te weten
De algemene regels zijn altijd van toepassing
De algemene regels gelden voor alle zorg en voor iedereen. Er staat bijvoorbeeld in wat nooit wordt vergoed. En welke wijzigingen u moet doorgeven.
Senioren Fitzwemmen
Om uw conditie op peil te houden.
Wat u vergoed krijgt
Uw conditie houdt u op peil door regelmatig te bewegen. Bewegen in water heeft als voordeel dat uw spieren en gewrichten soepel blijven, maar niet zwaar worden belast.
Veel zwembaden organiseren voor mensen van 50-plus of 65-plus training in groepsverband. Onder leiding van een instructeur traint u 1 of meer keren per week in extra verwarmd water.
De aanvullende verzekeringen Topfit en Superfit vergoeden voor Senioren Fitzwemmen en 50-Fitzwemmen
maximaal € 50 per kalenderjaar.
Vergoeding per verzekering
Basisverzekering | Geen vergoeding |
Startfit | Geen vergoeding |
Extrafit | Geen vergoeding |
Benfit | Geen vergoeding |
Optifit | Geen vergoeding |
Topfit | € 50 Max. per kalenderjaar |
Superfit | € 50 Max. per kalenderjaar |