Aanvraagformulier Drank- en horecavergunning gemeente Harderwijk
Aanvraagformulier Drank- en horecavergunning gemeente Harderwijk
Aanvraag ter verkrijging van een vergunning als bedoeld in artikel 3 van de Drank- en Horecawet. Het betreft model A (commerciële horeca) en is bedoeld voor een horecabedrijf of slijtersbedrijf.
1 De vergunning wordt aangevraagd voor
🞎 a Horecabedrijf
🞎 b Slijtersbedrijf
2 De aanvraag heeft betrekking op
🞎 a vestigen van een nieuw bedrijf
🞎 b overname van een bestaand bedrijf
🞎 c wijziging ondernemersvorm (bijvoorbeeld van B.V. naar V.O.F.)
🞎 d opvoeren van (een) nieuwe leidinggevende(n)
🞎 e xxxxxx xxxxxxxx
3 Is de inrichting voor het publiek geopend? 🞎 Ja 🞎 Nee
4 Ondernemingsvorm
🞎 a Natuurlijk persoon / personen (bijvoorbeeld eenmanszaak, V.O.F. of C.V.)
🞎 b Rechtspersoon / rechtspersonen (B.V., N.V. en dergelijke)
5 Gegevens Kamer van Koophandel
🞎 1 Inschrijfnummer Kamer van Koophandel
🞎 2 Handelsnaam van het bedrijf
Vraag 6 en bijlage 1:
Alleen in te vullen in de aanvraag natuurlijke personen betreft (bij eenmanszaak, V.O.F. en C.V.)
6 Gegevens ondernemer 1
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats :
🞎 Ondernemer beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne
🞎 Ondernemer verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd.
Gegevens ondernemer 2
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats :
🞎 Ondernemer beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne
🞎 Ondernemer verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd.
Heeft u meerdere ondernemers? Maak dan gebruik van de bijlage 1
Vraag 7, 8 en bijlage 2, 3:
Alleen in te vullen indien de aanvraag rechtspersonen betreft (bij B.V., N.V. en dergelijke)
7 Gegevens rechtspersoon 1
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 2
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Heeft u meerdere rechtspersonen? Maak dan gebruik van de bijlage 2
8 Namen van de bestuursleden van de rechtspersoon / rechtspersonen
Gegevens bestuurder 1 Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats :
🞎 Bestuurder beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne
🞎 Bestuurder verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd.
Gegevens bestuurder 2 Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats :
🞎 Bestuurder beschikt over een verklaring Sociale Hygiëne
🞎 Bestuurder verklaart op geen enkele wijze bemoeienis te hebben met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het horecabedrijf of het slijtersbedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd.
Heeft u meerdere bestuurders? Maak dan gebruik van de bijlage 3
9 Gegevens van de openbare inrichting
Straatnaam/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : e-mail adres :
10 Omschrijving van de tot de inrichting behorende lokaliteiten, terrassen of slijtlokaliteiten waarvoor de vergunning moet gelden
Benaming van de ruimte/lokaliteit Situering in de inrichting/etage Oppervlakte in
m2
A B C D
De inrichting voldoet aan de eisen als genoemd in het Besluit eisen inrichtingen Drank- en
Horecawet 🞎 Ja 🞎 Nee Wordt een beroep gedaan op artikel 46 van de
Drank- en Horecawet? 🞎 Ja 🞎 Nee Indien de tot een inrichting behorende lokaliteiten die op 30 september 1967 in gebruik waren voor de verstrekking van alcoholhoudende drank in de uitoefening van het horecabedrijf of slijtersbedrijf, toen wel voldeden aan de ingevolge de Drankwet (Stb. 1931, 476) met betrekking tot hun afmetingen geldende eisen maar niet in overeenstemming zijn met de eisen, ter zake van de afmetingen van lokaliteiten voor die uitoefening gesteld krachtens artikel 10 van de onderhavige wet, worden zij nochtans geacht aan de ingevolge dat artikel voor de uitoefening van dat bedrijf geldende afmetingseisen te voldoen.
Zo ja, aangeven op welke gronden het beroep is
gebaseerd en ten aanzien van welke lokaliteiten:
11 Indieningsvereisten
Bij dit aanvraagformulier dient u de volgende stukken mee te sturen:
1 Kopie van een geldig legitimatiebewijs of verblijfsdocument (niet zijnde een rijbewijs)
van aanvrager(s); 🞎 Bijgevoegd
2 een plattegrond van de indeling van de openbare inrichting en het terras
schaal van maximaal 1:100; 🞎 Bijgevoegd
3 een huur-, pacht- of koopovereenkomst van het pand waar de openbare
inrichting zal worden geëxploiteerd; 🞎 Bijgevoegd
4 indien van toepassing oprichtingsakte of statuten; 🞎 Bijgevoegd
5 een volledig ingevuld Bibob-vragenformulier; 🞎 Bijgevoegd
6 Indien bij vraag 6 of 8 verklaart wordt dat er op geen enkele wijze bemoeienis is met de bedrijfsvoering of de exploitatie van het bedrijf waarvoor de vergunning wordt aangevraagd moet dit worden bevestigd door een schriftelijke verklaring van de
vergunninghouder. 🞎 Bijgevoegd
7 Bij drie of meer ondernemers dient bijlage 1 ingevuld te worden 🞎 Bijgevoegd
8 Bij drie of meer rechtspersonen dient bijlage 2 ingevuld te worden 🞎 Bijgevoegd
9 Bij drie of meer bestuurders dient bijlage 3 ingevuld te worden 🞎 Bijgevoegd
10 Indien u gebruik maakt van leidinggevende niet zijnde bestuurder of exploitant dan
dient de leidinggevende de afzonderlijke verklaring (bijlage 4) in te vullen 🞎 Bijgevoegd
12 Ondertekening
De ondertekenaar verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld
Exploitant / Bestuurder 1
Naam : Plaats en datum :
Handtekening :
Exploitant / Bestuurder 2
Naam : Plaats en datum :
Handtekening :
Toelichting
- Alleen een volledig ingevulde en ondertekende aanvraag, compleet met bijlagen wordt in behandeling genomen.
- Het aanvraagformulier en de bijlagen kunt u zenden naar het volgende adres:
Gemeente Harderwijk, Klantmanager Bijzondere wetten, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxxx.
- Voor het in behandeling nemen van een aanvraag voor een Drank- en horecawetvergunning is volgens de legesverordening een tarief verschuldigd. Het tarief staat in de legesverordening van het betreffende jaar waarin de aanvraag wordt gedaan. Hiervoor ontvangt u een acceptgiro.
Gegevens ondernemer
Gegevens van de ondernemer 3
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Plaats en datum :
Handtekening :
Gegevens van de ondernemer 4
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Plaats en datum :
Handtekening :
Gegevens van de ondernemer 5
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Plaats en datum :
Handtekening :
Bij meer dan 5 ondernemers dan kunt u deze bijlage meerdere malen invullen.
Gegevens rechtspersoon
Gegevens rechtspersoon 3
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 4
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 5
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 6
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 7
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 8
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens rechtspersoon 9
Naam rechtspersoon : Vestigingsplaats : KvK-nummer :
Gegevens bestuurder
Gegevens van de bestuurder 3
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Plaats en datum :
Handtekening :
Gegevens van de bestuurder 4
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Plaats en datum :
Handtekening :
Gegevens van de bestuurder 5
Achternaam : Voornamen (voluit) : BSN nummer : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : Plaats en datum :
Handtekening :
Heeft u meer dan 5 bestuurders? dan kunt u deze bijlage meerdere malen invullen.
Verklaring leidinggevende
Behorende bij de aanvraag ter verkrijging / wijziging van een drank- en horecavergunning
1 De verklaring hoort bij de
aanvraag ter 🞎 verkrijging 🞎 wijziging
van een vergunning voor 🞎 de uitoefening van het horecabedrijf (drank- en horecavergunning)
🞎 de uitoefening van het slijterbedrijf (drank- en horecavergunning)
🞎 de uitoefening van het paracommerciële horecabedrijf (drank- en horecavergunning)
2 Gegevens van de openbare inrichting
Handelsnaam : Straatnaam/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : e-mail adres : KvK-nummer :
3 Gegevens van de leidinggevende
Achternaam : Indien gehuwd achternaam
partner : Voornamen (voluit) : Adres/ Huisnummer : Postcode / Plaats : Telefoonnummer : Geboortedatum : Geboorteplaats : BSN nummer :
Verklaart leiding te geven aan de uitoefening van het bedrijf met ingang van Is de leidinggevende in loondienst? 🞎 nee
🞎 ja, voor hoeveel uur?
Beschikt u over een verklaring sociale hygiëne 🞎 nee 🞎 ja
4 Curatele, psychiatrisch ziekenhuis / tbs en ouderlijke macht
Staat de leidinggevende onder curatele? | 🞎 Ja | 🞎 Nee |
Is de leidinggevende met toepassing van art. 37 van het Wetboek van | ||
Xxxxxxxxxx (WvSr) in een psychiatrisch ziekenhuis geplaatst of met toepassing van art. 37a van het WvSr ter beschikking gesteld? | 🞎 Ja | 🞎 Nee |
Is de leidinggevende uit het ouderlijk gezag of voogdij ontzet? | 🞎 Ja | 🞎 Nee |
5 Indieningsvereisten
Bij deze verklaring dient u de volgende stukken mee te sturen:
1 Kopie van een geldig legitimatiebewijs of verblijfsdocument (niet zijnde een rijbewijs); 🞎 Bijgevoegd
2 Arbeidscontract (indien in loondienst) 🞎 Bijgevoegd
3 Verklaring Sociale Hygiëne 🞎 Bijgevoegd
6 Datum en ondertekening
Ondergetekende verklaart deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld. Het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens kan leiden tot weigering of intrekking van de vergunning en is strafbaar
Datum Plaats
Handtekening en Handtekening en naam
naam exploitant leidinggevende
Bijlagen behorende bij een aanvraagformulier op grond van artikel 3 van de Drank- en Horecawet model A.
Bijlage inrichtingseis.
Vult u het formulier voor zover mogelijk in. Voor wat betreft vraag 5, als u een onderhoudscontract heeft voor de mechanische ventilatie inrichting voegt u deze dan bij. De installateur heeft vaak de gegevens beschikbaar voor de capaciteit. De vragen die betrekking hebben op artikel 6 en 7 worden na controle van de bouwinspecteur door hem ingevuld.
BESLUIT EISEN INRICHTINGEN DRANK- EN HORECAWET
Onderzoeksformulier inrichtingseisen Horecabedrijf
Datum:
Naam horecabedrijf: Adres horecabedrijf: Naam contactpersoon:
Xxx.xx. contactpersoon:
Reden aanvraag:
❑ nieuw bedrijf
❑ wijziging ondernemer
❑ wijziging leidinggevende(n)
❑ verbouwing inrichting
❑ hertoetsing inrichting
❑ anders, namelijk
Omschrijving van de horecalokaliteiten in de inrichting | |
Aan elkaar grenzende ruimten worden als één lokaliteit beschouwd wanneer zij, hetzij verbonden zijn door een permanente wandopening met een hoogte van ten minste 2,20 m van de vloer af gemeten en een breedte van ten minste 2/3 van de scheidingswand met een minimum van 2,40 m, hetzij slechts gescheiden zijn door een afscheiding van geringere hoogte dan 1,25 m van de vloer af gemeten. | |
Lokaliteit 1: | |
Lokaliteit 2: | |
Lokaliteit 3: | |
Lokaliteit 4: | |
Lokaliteit 5: | |
Lokaliteit 6: | |
Lokaliteit 7: | |
Lokaliteit 8: | |
Lokaliteit 9: | |
Lokaliteit 10: | |
Artikel 3
Een inrichting waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend heeft ten minste één horecalokaliteit met een oppervlakte van ten minste 35 m².
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² | ||
m² |
Oppervlakte: benedenlokaliteit bovenlokaliteit
Lokaliteit 1:
Lokaliteit 2:
Lokaliteit 3:
Lokaliteit 4:
Lokaliteit 5:
Lokaliteit 6:
Lokaliteit 7:
Lokaliteit 8:
Lokaliteit 9:
Lokaliteit 10:
Een terras is onderdeel van de inrichting en moet worden vermeld op de drank- en horecavergunning.
Terras 1
Terras 2
Terras 3
Terras 4
Terras 5
Hoogte:
Lokaliteit 1:
Lokaliteit 2:
Lokaliteit 3:
Lokaliteit 4:
Lokaliteit 5:
Lokaliteit 6:
Lokaliteit 7:
Lokaliteit 8:
Lokaliteit 9:
Lokaliteit 10:
Lokaliteit 1:
Lokaliteit 2:
Lokaliteit 3:
Lokaliteit 4:
Lokaliteit 5:
Lokaliteit 6:
Lokaliteit 7:
Lokaliteit 8:
Oppervlakte : buitenterras binnenterras Openbare weg
m² | Ja / nee | Ja / nee | Ja / nee |
m² | Ja / nee | Ja / nee | Ja / nee |
m² | Ja / nee | Ja / nee | Ja / nee |
m² | Ja / nee | Ja / nee | Ja / nee |
m² | Ja / nee | Ja / nee | Ja / nee |
m |
m |
m |
m |
m |
m |
m |
m |
m |
m |
Een horecalokaliteit heeft een hoogte van ten minste 2,40 meter van de vloer af gemeten.
Artikel 4
Artikel 5
Een horecalokaliteit is voorzien van een rechtsreeks met de buitenlucht in verbinding staande goed werkende mechanische ventilatie-inrichting met een luchtverversingscapaciteit van 3,8
.10-3 m3/s per m² vloeroppervlakte.
Omschrijving situering ventilatie-inrichting: Capaciteit in m³ / uur:
Lokaliteit 9:
Lokaliteit 10:
Artikel 6, lid 1
In een inrichting, waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend is, opdat op veilige wijze kan worden beschikt over energie, een voorziening voor elektriciteit aanwezig.
□ Nee
□ Ja
Voldoet
Artikel 6, lid 2
In een inrichting, waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend is, opdat op kan worden beschikt over voor de menselijke consumptie en hygiëne geschikt water, een voorziening voor drinkwater aanwezig.
□ Nee
□ Ja
Voldoet
Artikel 6, lid 3 | ||
In een inrichting, waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend is, mede ten behoeve van de bezoekers, een voorziening voor het voeren van telefoongesprekken aanwezig. | ||
Voldoet | □ Ja | □ Nee |
Artikel 7, lid 1
In de onmiddellijke omgeving van een horecalokaliteit zijn, ten behoeve van de bezoekers, ten minste twee volledig van elkaar gescheiden toiletgelegenheden aanwezig.
□ Nee
□ Ja
Voldoet
Artikel 7, lid 2 onder a | ||
Elke toiletgelegenheid bevat ten minste één of meer behoorlijke en afsluitbare toiletruimten; | ||
Voldoet | □ Ja | □ Nee |
Artikel 7, lid 2 onder b | ||
Elke toiletgelegenheid bevat ten minste één of meer behoorlijke voorzieningen om de handen met stromen deugdelijk drinkwater te kunnen wassen; | ||
Voldoet | □ Ja | □ Nee |
Artikel 7, lid 3 | ||
De in de toiletruimten aanwezige toiletpotten en urinoirs zijn voorzien van een waterspoeling. | ||
Voldoet | □ Ja | □ Nee |
Artikel 7, lid 4 | ||
De toiletruimten zijn niet rechtstreeks toegankelijk vanuit een horecalokaliteit. | ||
Voldoet | □ Ja | □ Nee |
Conclusies:
□ Nee
□ Ja
1. De inrichting waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend, voldoet aan de eisen van het Bouwbesluit;
□ Nee
□ Nee
□ Ja
□ Ja
2. Tijdens de controle is geconstateerd dat de inrichting op alle punten voldoet aan de inrichtingseisen van het Besluit eisen
inrichtingen Drank- en Horecawet.
3. Tijdens de controle is geconstateerd dat de inrichting niet op alle punten voldoet aan de inrichtingseisen van het Besluit
eisen inrichtingen Drank- en Horecawet.
Controle uitgevoerd op (datum): om uur Controle uitgevoerd door:
Handtekening Controleur/inspecteur:
Controle overige situaties:
Artikel 12 Drank- en Horecawet
□ Nee
□ Ja
□ Nee
□ Ja
1. Wordt vanuit een horecalokaliteit alcoholhoudende drank op bestelling afgeleverd in hotelkamers ingericht voor het nachtverblijf (bijvoorbeeld door de roomservice)?
2. Wordt vanuit een horecalokaliteit alcoholhoudende drank verstrekt door het in hotelkamers ingericht voor het nachtverblijf beschikbaar te stellen (bijvoorbeeld door de aanwezigheid van minibars)?
Artikel 13 Drank- en Horecawet
□ Nee
□ Nee
□ Ja
□ Ja
1. Wordt in de horecalokaliteit of op een terras alcoholhoudende drank verstrekt voor gebruik elders dan ter plaatse ?
2. Zo ja, vindt het tappen en slijten dan gelijktijdig plaats ?
Artikel 14 Drank- en Horecawet
□ Ja | □ Nee |
□ Ja | □ Nee |
□ Ja □ Ja | □ Nee □ Nee |
□ Ja | □ Nee |
□ Ja | □ Nee |
□ Ja | □ Nee |
□ Ja | □ Nee |
1. Is de horecalokaliteit of het terras tevens in gebruik voor het uitoefenen van:
a. de kleinhandel
b. de zelfbedieningsgroothandel
c. het bedrijfsmatig aan particulieren verkopen van goederen in het kader van een openbare verkoping, als bedoeld in artikel 1 van de Wet ambtelijk toezicht bij openbare verkopingen
d. het bedrijfsmatig aanbieden van diensten
e. het bedrijfsmatig verhuren van goederen
f. het in het openbaar bedrijfsmatig opkopen van goederen
2. of wordt toegelaten dat daarin, behoudens de verkoop van etenswaren die voor consumptie gereed zijn, zodanige handel of zodanige activiteiten uitgeoefend?
3. Wanneer deze handel en/of activiteiten worden aangetroffen, betreft het dan de verkoop van etenswaren die voor consumptie gereed zijn ?
Artikel 15 Drank- en Horecawet
Wordt in het horecabedrijf de kleinhandel, met uitzondering van de kleinhandel in condooms en damesverband, of de zelfbedieningsgroothandel of een van de hierboven onder c, d, e of f genoemde activiteiten uitgeoefend in een lokaliteit behorende tot een inrichting waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend, waarbij het publiek slechts toegang tot die lokaliteit heeft zonder een lokaliteit te betreden waar alcoholhoudende drank aanwezig is ?
□ Ja □ Nee
Artikel 16 Drank- en Horecawet
Het is niet toegestaan om bedrijfsmatig of anders dan om niet alcoholhoudende drank te verstrekken middels automaten waaruit de afnemers zelfstandig zodanige drank kunnen betrekken
□ Ja | □ Nee |
□ Ja | □ Nee |
1. Zijn er dergelijke automaten ?
2. Zo ja, bevinden deze automaten zich in hotelkamers, ingericht voor nachtverblijf, welke deel uitmaken van een inrichting waarin het horecabedrijf rechtmatig wordt uitgeoefend ?
Zo nee, waar bevinden deze automaten zich dan ?
Wet op de kansspelen
Zijn er kansspelautomaten aanwezig ?
Nee Ja
Aantal:
Wet op de kansspelen
Zijn er behendigheidsautomaten aanwezig ?
Nee Ja
Aantal:
Besluit eisen zedelijk gedrag en verklaring.
Artikel 8 van de drank en horecawet worden een aantal voorwaarden genoemd waar aan moet worden voldaan alvorens u in aanmerking komt voor een drank en horecawetvergunning. Wij zijn verplicht te controleren of u aan deze eisen voldoet. Zo mag een potentiële leidinggevende niet onder curatele staan of uit de ouderlijke macht of voogdij zijn ontzet. Dit kan worden nagegaan door te kijken naar het bevolkingsregister in de gemeente of door het centraal Curatele Register en/of het Gezagsregister te raadplegen. De eisen omtrent het zedelijk gedrag worden getoetst aan het Besluit eisen zedelijk gedrag Drank- en Horecawet, die u ter informatie onder de verklaring aantreft. Omtrent de eisen zedelijk gedrag vragen wij in de meeste gevallen advies bij de Regionale Politie, en bij Centrale Justitiële Documentatie De gegevens aangaande curatele controleren wij in het curateleregister.Wij verzoeken u onderstaande gegevens per leidinggevende in te vullen.
Naam en voornamen | Adres | Postcode en woonplaats | Geboortedatum en geboorteplaats | Gegevens curatele/ ouderlijke macht* |
* Hier kunt u invullen of betrokkene al-dan niet onder curatele staat of ontzet is uit de ouderlijke macht.Indien dit niet het geval is kunt u de vraag beantwoorden door ‘niet van toepassing’ in te vullen.
Naam van de horeca inrichting waarin de leidinggevenden werkzaam zijn: Adres van de inrichting:
Telefoonnummer:
Ik heb/wij hebben de hierboven gegevens naar waarheid ingevuld en ik verklaar/wij verklaren ermee bekend te zijn dat op basis van deze gegevens inlichtingen bij de benodigde instanties, waaronder de politie en de Centrale Justitionele Documentatie worden opgevraagd
Plaats datum en handtekening aanvrager: