Contract

AMONIS NV - BELEGGINGSVENNOOTSCHAP MET VERANDERLIJK KAPITAAL NAAR BELGISCH RECHT MET MAATSCHAPPELIJKE ZETEL TE 0000 XXXXXXX, DE XXXXXXXXX XX XXXXXXXXX 0 (Ondernemingsnummer 0475.550.121 RPR Brussel)

Inschrijvingsformulier

Het origineel van dit formulier moet per post verstuurd worden naar CACEIS Belgium N.V., ter attentie van Register, Xxxxxxxxx 00X, xxx 320, te 0000 Xxxxxxx, Agent verantwoordelijk voor de financiële dienst. Tel. x00.0.000.00.00, Fax x00.0.000.00.00, E-mail: xxxxxxxxx.xx@xxxxxx.xxx .

Bijkomende inschrijvingen kunnen ook per fax verstuurd worden.

I. INFORMATIE BETREFFENDE DE BELEGGING

Het prospectus, de essentiële beleggersinformatie, de statuten en de jaarverslagen en de halfjaarlijkse verslagen kunnen gratis verkregen worden, na schriftelijke of telefonische aanvraag bij CACEIS Belgium nv, waarvan de maatschappelijke zetel gevestigd is in 0000 Xxxxxxx, Xxxxxxxxx 00X, xxx 000, RPR ondernemingsnummer 0460.019.728 (RPR Brussel), e-mail: xxxxxxxxx.xx@xx.xxxxxxxxxxx.xxx (departement Register) tel. x00 (0) 0 000 00 00, of bij Amonis nv, de Xxxxxxxxx xx Xxxxxxxxx 0, X-0000 Xxxxxxx, e-mail: xxxx@xxxxxx.xx en op de web site van de promotor xxx.xxxxxx.xx .

Alle velden moeten verplicht worden ingevuld om de inschrijving geldig te laten zijn. Ieder onvolledig of onleesbaar inschrijving zal alleen geldig en aanvaard zijn van zodra CACEIS BELGIUM nv de ontbrekende en onleesbare informatie ontvangen zal hebben. Voor alle inlichtingen kan u CACEIS BELGIUM nv contacteren op bovenstaand adres.

De aanvraag tot inschrijving zal worden uitgevoerd op basis van de eerste inventariswaarde die volgt op de ontvangst van de aanvraag en de gelden als deze twee elementen bij CACEIS Belgium toekomen ten laatste om 16u. Indien de betaling niet binnen één maand op de rekening van CACEIS gestort is, zal de aanvraag om inschrijving als onbestaande beschouwd worden.

II. INFORMATIE BETREFFENDE DE INSCHRIJVING

A) KEUZE VAN BELEGGING ( MINIMUM ÉÉN VAN DE MOGELI JKHEDEN AANDUIDEN A. U. B.)

U kan intekenen door een gewenst bedrag in Euro te specificeren in de kolom “Voor een bedrag van”. Het minimum bij intekening is 1 aandeel, of de relatieve tegenwaarde (NIW) in Euro

	Compartiment en aa ndele nklasse	Typ e aandel en	Voor een bedrag van
🞏	CORPORATE BONDS EURO Kapitalisatieaandelen (BE0058024184)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY EMERGING MARKETS Kapitalisatieaandelen (BE0058033276)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY EUROPE SMID CAP Kapitalisatieaandelen (BE0058025199)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY EUROPE Kapitalisatieaandelen (BE0058026205)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY WORLD Kapitalisatieaandelen (BE0058027211)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY EUROPE ALPHA Kapitalisatieaandelen (BE0058028227)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY JAPAN MID CAP Kapitalisatieaandelen (BE0058029233)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY REAL ESTATE Kapitalisatieaandelen (BE0058634461)	Aandelen op naam	EUR
🞏	EQUITY US SMID CAP Kapitalisatieaandelen (BE0058031254)	Aandelen op naam	EUR
🞏	GOVERNMENT BONDS EURO Kapitalisatieaandelen (BE0058023178)	Aandelen op naam	EUR
🞏	GOVERNMENT DEBT EMERGING MARKETS Kapitalisatieaandelen (BE6254191198)	Aandelen op naam	EUR

B) BETAL ING VAN DE I NSCHR IJVI NG:

BANKREFERENTIES VAN AMONIS NV VOOR OVERSCHRIJVINGEN IN EURO

Bank: BNP Fortis België

Swift Code: XXXXXXXX Rekeningnummer: 000-0000000-00

IBAN Code: XX00 0000 0000 0000

Op naam van: Amonis nv

UW BANKREFERENTIES

Gelieve het rekeningnummer te vermelden dat gebruikt zal worden voor de betaling van de inschrijving. We vestigen er uw aandacht op dat deze rekening ook gebruikt zal worden voor de terugbetaling in het geval van een wederinkoop, behalve indien u uitdrukkelijk andere instructies vermeldt in het formulier “aanvraag tot wederinkoop”.

Naam van uw bank: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Naam van de rekeninghouder: ………………………………………………………………………………………………………………………………….……

IBAN rekeningnummer*: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

BIC (Swift code): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

*Indien de rekening een gemeenschappelijke rekening is, vragen we om eveneens alle documenten ter identificatie van de mederekeninghouders door te sturen (bv. een kopie van de identiteitskaart).

III. INFORMATIE OP HET GEBIED VAN WITWASPREVENTIE

In overeenstemming met het prospectus en de reglementering van toepassing in België, onder andere op het gebied van witwaspreventie op het moment van de inschrijving1, moet CACEIS BELGIUM nv het inschrijvingsformulier ontvangen alsook alle documenten waarmee CACEIS BELGIUM nv de inschrijver gaat kunnen identificeren, en indien van toepassing, alle uiteindelijke begunstigden van de belegging.

Volgende identificatiedocumenten zijn vereist voor bedrijven (rechtspersonen)

1. Een kopie van de recentste versie van de gecoördineerde statuten of van de geactualiseerde statuten neergelegd ter griffie van de rechtbank van koophandel of gepubliceerd in de Bijlagen tot het Belgisch Staatsblad, of een gelijkaardig document voor de rechtspersoon naar buitenlands recht ;

2. De lijst van de bestuurders en de bekendmaking van hun benoeming in het Belgisch Staatsblad, of enig ander bewijsstuk aan de hand waarvan hun hoedanigheid van bestuurder kan worden bewezen, of een gelijkaardig document voor de rechtspersoon naar buitenlands recht ;

3. De recentste publicatie in het Belgisch Staatsblad van de vertegenwoordigingsbevoegdheden of een gelijkaardig document voor de rechtspersoon naar buitenlands recht ;

4. De handtekeningenlijst (De lijst met de toegelaten handtekeningen en de handtekeningbevoegdheden geldig op het moment van de inschrijving) Indien deze lijst niet beschikbaar is, dient er een recto-verso kopie van de identiteitskaart van de ondertekenaar(s) overhandigd te worden ;

5. Een kopie van het laatste jaarverslag;

Voor de niet-beursgenoteerde vennootschappen moeten de uiteindelijke begunstigden geïdentificeerd worden:

“2a. de natuurlijke personen of personen die de uiteindelijke eigenaar zijn van meer dan 25% van de aandelen of stemrechten, of die dit percentage rechtstreeks of onrechtstreeks houden;

b. de natuurlijke persoon of personen die op een andere wijze de controle hebben over het bestuur van die vennootschap.”

Voor vennootschappen met handelsvorm of een handelsvennootschap dienen de persoon of personen onder b hierboven te worden verstaan als :

“-… de natuurlijke personen die, zonder meer dan 25% van de aandelen of de stemrechten te bezitten of te controleren, rechtstreeks of onrechtstreeks de feitelijke controle over de vennootschap bezitten;

- alsook de personen die, zonder bevoegd te zijn om de cliënt te vertegenwoordigen in zijn relaties met de onderneming, een mandaat waarnemen in zijn bestuursorgaan.”

De vennootschap is verplicht om de uiteindelijke begunstigden mee te delen aan CACEIS Belgium. Deze lijst moet worden ondertekend door een lid van de raad van bestuur van de vennootschap (of door de gerant in voorkomend geval). Ook moet een kopie van de identiteitskaart van deze uiteindelijke begunstigden worden toegevoegd. Afhankelijk van het maatschappelijk doel van het bedrijf, kunnen de documenten die nodig zijn voor de identificatie verschillen.

Wat betreft de recto-verso kopie van de identiteitskaart: personen die niet over een Belgische identiteitskaart beschikken moeten een kopie van hun paspoort of gelijkaardig document overhandigen.

Indien de identiteitskaart of het gelijkwaardige document de woonplaats niet vermeldt, dient een ander probaat document afgeleverd te worden (ofwel het woonattest overhandigd door de gemeente samen met de elektronische identiteitskaart, ofwel een originele klever van de ziekenkas).Het document moet geldig zijn, en een foto alsook een specimen van handtekening bevatten.

1Voor meer informatie over de anti-witwaswetgeving kan u terecht op de website van de FSMA.

2Circulaire FSMA_2010_09 van 6 april 2010

Indien u wenst, zal CACEIS Belgium nv u informeren over de documenten die voor u nodig zijn.

IV. INFORMATIE BETREFFENDE DE INSCHRIJVER( S)

De inschrijving in naam van elke rechtspersoon (of specifieke structuur zoals de ‘trust’) moet getekend worden door een persoon die daartoe gerechtigd is. Indien het inschrijvingsformulier getekend is krachtens een mandaat, moet dit mandaat of een voor echt verklaarde kopie ervan aan het inschrijvingsformulier toegevoegd worden (trust deed, geprofileerd discretionair beheer, …).

De inschrijver handelt voor eigen rekening 🞏 De inschrijver handelt voor rekening van derden 🞏

Naam van de vennootschap:………………………………………………………………………………….Juridische Vorm:…………………………

Maatschappelijke zetel van de vennootschap: STRAAT:…………………………………………………………………………………………………..NUMMER:………………………………………BUS:………………..

POSTCODE:……………………………..GEMEENTE:……………………………………………………………………………………………………………………………

Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent tijdens kantooruren: ………………………………………………………………….....…..

e-mailadres:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adres voor briefwisseling (indien verschillend van het adres van de maatschappelijke zetel):

STRAAT:…………………………………………………………………………………………………..NUMMER:………………………………………BUS:………………..

POSTCODE:……………………………..GEMEENTE:……………………………………………………………………………………………………………………………

Sociaal doel van de vennootschap: ………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Sector:…………………………………………………………………………………………………………………………………….of, indien u uw activiteiten in één van de volgende sectoren uitoefent, gelieve het gepaste vakje aan te kruisen:

Casino, spelen	🞏	Confessionele financiële instelling	🞏
Liefdadigheidsinstelling	🞏	Diamanthandelaar en edelsteenhandelaar	🞏
Vastgoedagentschap	🞏	Handelaar in kunstwerk	🞏

Oprichtingsdatum:…………………………………………..Ondernemingsnummer:…………………………………………………………………….

Naam en Voornaam ondertekenaar 1: …………………………………………………………………………………………………………………………

Hoedanigheid van ondertekenaar 1: ……………………………………………………………………………………………………..……………………

Nummer identiteitskaart: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..…

V. BIJKOMENDE INFORMATIE

Amonis NV maakt het formulier over aan CACEIS Belgium NV, die de gegevens van de aandeelhouders van de BEVEK verzamelt en bewaart teneinde het bijhouden van het aandeelhoudersregister en het respecteren van de wetgeving hieromtrent te verzekeren (AML/KYC, FATCA, AEOI, …). Amonis NV verwerkt de gegevens enkel in zover nodig om te voldoen aan haar wettelijke verplichtingen inzake reporting en beheer van de leden van de Algemene Vergadering. In dit kader kunnen uw gegevens worden overgemaakt aan de overheden. Uw gegevens worden bewaard zolang de contractuele relatie loopt en tot eventuele rechtsvorderingen zijn verjaard, behalve indien de wet hier anders over beschikt. Indien de persoonsgegevens niet of slechts gedeeltelijk worden geleverd, is het voor Caceis Belgium NV en Amonis NV onmogelijk de afsluiting van het contract te aanvaarden of hun diensten te leveren en om hun wettelijke verplichtingen te voldoen. Tenzij dit in strijd is met de wet, heeft u recht op inzage in uw gegevens, deze te verbeteren, te verwijderen, de beperking van de verwerking ervan, de overdracht te vragen, uw toestemming in te trekken en zich te verzetten tegen de verwerking ervan en dit op schriftelijk verzoek met een recto-verso kopie van uw identiteitskaart gericht aan Amonis NV, de Jamblinne de Xxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx of via e-mail : xxxxx@xxxxxx.xx. U kan eveneens de Data Protection Officer van Amonis contacteren via e-mail aan xxx@0xxxxxxxxxxx.xx. Indien u klachten hebt, kan u contact opnemen met de Gegevensbeschermingsautoriteit (Persstraat 35 te 0000 Xxxxxxx). Indien u meer informatie wenst over de manier waarop Caceis uw gegevens verwerkt, kan u de website xxxx://xxx.xxxxxx.xxx/xx/xxx- sommes-nous/conformite/ raadplegen.

Ondergetekende verklaart de laatste essentiële beleggersinformatie van Amonis nv geruime tijd voor de voorgenomen inschrijving in de bevek te hebben ontvangen en gelezen.

Ondergetekende verklaart het laatste prospectus van Amonis nv te hebben ontvangen en gelezen, alsook het laatste beschikbare verslag, en bevestigt bevoegd te zijn om te investeren in overeenstemming met het prospectus. De belegger verklaart dat het geïnvesteerde kapitaal niet afkomstig is van illegale activiteiten zoals omgeschreven in de Belgische reglementering of in de aanbevelingen van de Financiële Actiegroep tegen het witwassen van geld (FAG).

Ondergetekende bevestigt geen ander politiek mandaat te hebben dan degene omgeschreven in het inschrijvingsformulier of niet te handelen voor rekening van derden die een politiek mandaat hebben.

Ondergetekende beweert dat alle gegevens ingevuld in dit formulier volledig en correct zijn en verbindt zich ertoe deze aan te passen of bij te werken indien nodig.

Initiële inschrijvingen mogen enkel per post bezorgd worden aan CACEIS BELGIUM NV. Inschrijvingen zullen niet geldig zijn zolang de bevek de betaling van de inschrijving niet ontvangen heeft, behalve voor uitzonderingen op voorhand aanvaard door CACEIS Belgium nv. Indien een volgende inschrijving wordt verstuurd per fax, stelt de inschrijver CACEIS BELGIUM NV en AMONIS NV vrij van iedere verantwoordelijkheid met betrekking tot kosten, eventuele verliezen of financiële lasten veroorzaakt aan één van de partijen als gevolg van het niet ontvangen van de fax, tenzij de inschrijver kan bewijzen dat deze fax is verstuurd.

CACEIS BELGIUM NV is in geen geval verantwoordelijk voor niet ter uitvoering doorgegeven inschrijvingen die het gevolg zijn van de onvolledige of verkeerde informatie verstrekt door de inschrijver in dit formulier.

De belegger is ervan op de hoogte dat CACEIS BELGIUM NV geen beleggingsadvies verstrekt, maar enkel het ontvangen en doorgeven van inschrijvingen verzekert. Dit ontvangen en/of doorgeven van inschrijvingen mag in geen geval als een aanbeveling tot investering beschouwd worden. CACEIS BELGIUM NV is niet verplicht te beoordelen of de belegger over de nodige kennis en ervaring beschikt op beleggingsgebied met betrekking tot het specifieke soort product waarop hij inschrijft en of dit product voor hem passend is.

Daardoor geniet de belegger de bescherming niet van de gedragsregels voorzien in K.B. van 27 april 2007 dat de Wet van 2 augustus 2002 wijzigt.

Het Belgische recht is van toepassing op deze inschrijving. In geval van geschil zijn enkel de Brusselse rechtbanken bevoegd.

De belegger is ook op de hoogte dat deze inschrijving gedaan is onder voorbehoud van de voorschriften van het prospectus en de statuten van de bevek, onder andere met betrekking tot de uren van ontvangst van de inschrijvingen. De beleggers zijn ook gewaarschuwd dat de « market timing » en « late trading » praktijken verboden zijn.

In geval van een gemeenschappelijke inschrijving, moeten alle inschrijvers tekenen en alle schriftelijke opdrachten moeten gezamenlijk worden gegeven. Indien gewenst dat in de toekomst (dus na deze inschrijving) één enkele ondertekenaar de instructies mag geven in naam van de mede-eigenaar(s), gelieve dat door middel van volgende handgeschreven zin (In de toekomst volstaat de handtekening van één van de ondertekenaars voor het doorgeven van inschrijvingen) NET BOVEN de handtekeningen te preciseren.

Handtekening(en) (voorafgegaan door de tekst « Gelezen en goedgekeurd »)

Handtekening 1 Handtekening 2

Naam: Naam:

Datum: ………………………………………………………………. Datum : ……………………………………….………………………..

Di t i nschri jvi ngsformuli er maakt i ntegraal deel uit van het prospectus en mag niet los hiervan worden afgegev en aan de ins chri jver.

Nummer Klantr elati e/ distribut eur/ agent:

De niet-beursgenoteerde bedrijven en de specifieke structuren die VOOR REKENING VAN DERDEN HANDELEN moeten de identiteit van de uiteindelijke begunstigde(n) aan CACEIS Belgium nv doorgeven samen met de hierna vermelde identificatiedocumenten.

Aangifte van de uiteindelijke begunstigde(n) (Moet ingevuld worden voor iedere begunstigde)

NAAM: ……………………………………………………………………………VOORNAAM: ............…………………………………………………………….…….

GEBOORTEDATUM: ………………………………………………………..GEBOORTEPLAATS: …………………………………………………………….……..

Burgerlijke staat: …………………………………..…..…..identificatienummer rijksregister:…………………….………..………..………..

Nummer identiteitskaart of paspoort (kopie beide zijden bijvoegen*): …………………………….…………………………………….

Beroepsstatuut (zelfstandige, bediende, gepensioneerd):………………………………………………………………………………..………

(vroegere) beroepssector: …………………………..…………(vroegere) beroepsomschrijving: ………………………..…………………

Politieke mandaten:

❒xxxx

❒ja, verduidelijk: ………………………………………………………..

Oorsprong van het geïnvesteerde kapitaal:

❒sparen	❒erfenis
❒inkomsten uit grondbezit
❒andere, verduidelijk: ………………………………………………………………………………….

Adres

STRAAT:…………………………………………………………………………………………………..NUMMER:………………………………………BUS:………….…….

POSTCODE:……………………………..GEMEENTE:……………………………………………………………………………………………………………………..…….

Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent tijdens kantooruren: …………………………………………………………………………..

E-MAILADRES:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….