Contract
verzekeringnemer | Aanhef familie Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Nationaliteit Burgerlijke staat Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer E-mailadres IBAN nummer |
algemeen | Premietermijn per jaar Ingangdatum: Contractduur 1 jaar bij een contractduur van meer dan 1 jaar, moet de verzekeringnemer hiervoor tekenen |
risicoadres | Adres Postcode Woonplaats Bouwaard steen met harde dekking Soort gebouw tussenwoning Gebruik gebouw particuliere bewoning Staat van onderhoud goed |
opstal | Fundering meeverzekerd ja Verzekerd bedrag Verzekeren tegen onderverzekering ja Eigen risico geen vrijwillig eigen risic Gegevens waardebepaling Inhoud woning m3 Extra verzekerd bedrag Extra percentage 0.0% Categorie rijtjes woning |
Inbraakbeveiliging ja (omschrijven bij toelichting) Toelichting
AVF Idéaalpakket 1
inboedel | Verzekerd bedrag inboedel Verzekeren tegen onderverzekering ja Eigen risico Gegevens waardebepaling (indien verzekeren tegen onderverzekering) Leeftijd hoofdkostwinner < 35 jaar Samenstelling huishouden samenwonend / echtpaar * * met of zonder inwonende kinderen Netto maandinkomen hoofkostwinner € 1.000 - € 2.000 Oppervlakte woning 91 - 140 m² Audio visuele apparatuur (bedrag boven € 12.000,=) Lijfsieraden (bedrag boven € 6.000,=) Bijzondere bezittingen (bedrag boven € 15.000,=) Huurdersbelang (bedrag boven € 6.000,=) Aanvullende glasdekking ja nee alleen invullen indien u géén opstalverzekering sluit. |
kostbaarheden | alleen in combinatie met inboedel Categorie lijfsieraden Verzekerd bedrag Omschrijving Bij schade, verlies of diefstal dient u de aankoopnota en/of het taxatierapport van elk afzonderlijk voorwerp te overleggen. Eigen risico bedraagt 10% van het schadebedrag met een minimum van € 22,00 en een maximum van € 90,00. |
doorlopende reis-/ongevallen en annulering | Doorlopende reis ja nee Doorlopende annulering ja nee Dekking Wereld Eigen risico reis-/ongevallen Geen vrijwilig Verzekerden Wintersport ja nee Voor- en achternaam Geboortedatum m / v
Maximaal verzekerde sommen Annuleringsverzekering Maximaal verzekerd bedrag per persoon : € 1.400,00 Verzekerd bedrag per reis : € 5.000,00 |
AVF Idéaalpakket 2
caravan
AVP + rechtsbijstand | Tarief gezin / samenwonend Verzekerd bedrag € 2.500.000,= Inclusief verkeersrechtsbijstand ja nee Eigen risico Geen vrijwillig | eigen | risico |
personenauto / motor / bestelauto | Soort voertuig personenauto Merk Type Kenteken Meldcode 0000 Bouwjaar Gewicht Cilinderinhoud Vermogen Brandstof benzine Alarmklasse geen alarm Catalogusprijs Inclusief b.t.w. Gebruik particulier Aantal schadevrije jaren Kilometrage per jaar onbeperkt Waarde accessoires Hoofddekking WA Aanvullende dekkingen ongevallen in-/opzittenden schadeverzekering inzittenden no-claimbeschermer auto rechtsbijstand Afwijkende bestuurder | BPM | |
Object Merk Kenteken Bouwjaar Waarde
toercaravan
Type Chassisnummer Inclusief verhuur
ja nee
Waarde extra’s (waaronder voortent/luifel) Waarde inventaris/reisbagage
Waarde aanbouw (bij stacaravan) Risico-/stallingsadres
AVF Idéaalpakket 3
De Algemene voorwaarden Idéaalpakket en alle van toepassing zijnde Bijzondere voorwaarden zijn als download op onze website: xxx.xxxxxx.xx, onder de rubriek polisvoorwaarden te vinden.
Op verzoek zenden wij u deze kosteloos toe.
Slotvragen ja nee
- Is u of een andere belanghebbende bij deze verzekering(en) in de afgelopen 8 jaar een verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld? |
- Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering (denk hierbij ook aan privaatrechtelijke samenwerkingsverbanden zoals de maatschap en de VOF), in de laatste 8 jaar als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? |
- Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest of momenteel betrokken bij een faillissement, een surseance van betaling of een schuldsanering? |
- Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt? |
- Is er voorlopige dekking verleend? |
Toelichting |
AVF Idéaalpakket 4
Ondertekening aanvraagformulier
Akkoordbevinding aanvraagformulier en polisvoorwaarden
Ondergetekende verklaart zich akkoord met de inhoud van het aanvraagformulier en de toepassing van de polisvoorwaarden. De polis wordt conform opgemaakt.
Handtekening verzekeringnemer:
Akkoordbevinding meerjarig contract
Ondergetekende verklaart zich akkoord met de contractduur van meer dan 12 maanden. Handtekening verzekeringnemer:
Akkoordbevinding automatische incasso
Ondergetekende verklaart hierbij dat de bedragen automatisch geïncasseerd mogen worden van uw IBAN nummer.
1
Handtekening verzekeringnemer:
1 De handtekening geldt als toestemming voor: AnsvarIdéa Verzekeringen om tot wederopzegging doorlopend incasso- opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van het in de aanvraag genoemde IBAN nummer af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van XxxxxxXxxx Xxxxxxxxxxxxx. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken.
Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook
die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
2. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW geldt ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien het volgende uitgangspunt:
Een slotvraag dient volledig te worden beantwoord. Een slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
AVF Idéaalpakket
Xxxxxxx 00000 x 0000 XX Xxxxxxxxx ♦ tel. 000-000 00 00 ♦ xxxx@xxxxxx.xx XX00XXXX0000000000 ♦ KvK nr. 33120681
Beknopt privacystatement
Hieronder treft u ons verkorte privacystatement aan met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website xxx.xxxxxx-xxxx.xx/xxxxxx/xxxxxx_xx/xxxxxxx_xxxxxxxxx. Ook kunt u bij ons een exemplaar van het volledige privacystatement opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, het verlenen van service en schadelastbeheersing, om u te informeren over onze diensten en producten, voor activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand, voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. De verkregen persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door derden, teneinde ons te ondersteunen voor de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen naar een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten, raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzondere persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
Verzenden
11-2018
Xxxxxxx 00000 x 0000 XX Xxxxxxxxx ♦ tel. 000-000 00 00 ♦ xxxx@xxxxxx.xx XX00XXXX0000000000 ♦ KvK nr. 33120681