INDEX
Werkgeverszorgverzekeringen
Geldig vanaf 1 januari 0000
Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Werkgeverszorgverzekeringen
geldig vanaf 1 januari 2023
De vorige verzekeringsvoorwaarden zijn vervallen
INDEX
Voorwoord 3
Hoe werkt uw verzekering? 3
Hoofdstuk V 6
Algemene Voorwaarden 6
V.1. Begripsomschrijvingen 6
V.2. Grondslag van uw verzekering 9
V.3. Begin en duur van de verzekering 9
V.4. Wanneer kunt u opzeggen of wijzigen? 9
V.5. Wanneer beëindigen wij de verzekering? 10
V.6. Hoogte van premie en kosten 10
V.7. Betaling van premie en kosten 11
V.8. Betalingsachterstand 11
V.9. Inhoud en omvang van uw verzekering 11
V.10. Zorgverleners 13
V.11. Zorgadvies en akkoordverklaring 14
V.12. Xxxxxxxxxx 00
X.00. Tarieven 15
V.14. Algemene uitsluitingen 16
V.15. Algemene verplichtingen 18
V.16. Uw verzekering en uw werknemers 19
V.17. Persoonsgegevens 20
V.18. Toepasselijk recht, klachten, bevoegde rechter 20
V.19. Nederlands Recht 21
V.20. Wat als een situatie niet in de voorwaarden is geregeld? 21
Hoofdstuk W 22
Beschrijving Zorg 22
W.1. Buitenlandzorg 22
W.1.1. Spoedeisende zorg in het buitenland 22
W.1.2. Repatriëring zieke werknemer 23
W.1.3. Vervoer stoffelijk overschot 24
W.2. (Bedrijfs)fysiotherapie 24
W.3. Psychologische zorg 24
W.4. Vervallen 25
W.5. Interventiebudget 25
W.6. Diëtetiek 26
W.7. (Medische) kosten tijdens werk in het buitenland 26
W.8. Vervoer woon-werkverkeer 27
W.9. Traumaopvang en -verwerking 27
W.10. Ondersteuning in de thuissituatie 28
W.10.1. Huishoudelijke zorg bij ziekte, ongeval of ziekenhuisverblijf partner 28
W.10.2. Verzorging na ziekenhuisverblijf werknemer 28
W.11. Multidisciplinaire zorg 28
W.12. Re-integratie 29
W.13. Preventieve onderzoeken 29
W.14. Gezondheidscursussen en lifestyleprogramma's BRAVO 30
W.15. Chiropractie 30
Voorwoord
1.
Dit zijn de Verzekeringsvoorwaarden van de Werkgeverszorgverzekeringen. In deze verzekeringsvoorwaar- den staan de rechten en verplichtingen die voor u en ons uit deze verzekeringsovereenkomst voortvloeien.
2.
De verzekeringen hebben tot doel zorg voor uw werknemers te verzekeren die niet (volledig) gedekt is door de Zorgverzekering, een andere aanvullende verzekering of de eventueel gesloten reisverzekering (medi- sche module) van uw werknemer.
3.
De verzekering wordt gesloten tussen u (werkgever) en ons ten behoeve van uw werknemers.
Hoe werkt uw verzekering?
Wij geven u hier wat algemene informatie over wat u moet doen om de zorg (vergoed) te krijgen voor uw werknemers. Deze informatie is beknopt en bevat geen rechten of plichten. De volledige artikelen vindt u vanaf artikel V.1. in dit boekje Verzekeringsvoorwaarden Werkgeverszorgverzekeringen.
Dit boekje verzekeringsvoorwaarden is verdeeld in 2 hoofdstukken:
• in hoofdstuk V staan algemene voorwaarden die gelden voor de werkgeverszorgverzekeringen;
• in hoofdstuk W staat de zorg beschreven die verzekerd is vanuit uw werkgeverszorgverzekering.
Uw en onze rechten en plichten staan:
• op het polisblad: hier staat op vermeld welke verzekering(en) u heeft afgesloten; én
• op uw Vergoedingen Overzicht: hier staan de vergoedingen op vermeld waar u als verzekerde aanspraak op kunt maken; én
• in de Verzekeringsvoorwaarden Werkgeverszorgverzekering: deze vindt u op onze website of kunt u bij ons opvragen.
Heeft u na het lezen van deze algemene informatie nog vragen, dan kunt u contact met ons opnemen. Op onze website vindt u onze contactgegevens.
2. Vergoedingen
Let op! Kijk eerst op het Vergoedingen Overzicht op welke vergoedingen u als verzekerde recht heeft. Kijk daarna in de Verzekeringsvoorwaarden.
Welke zorg verzekerd is, ziet u op uw Vergoedingen Overzicht. Daar ziet u ook of de vergoeding een maxi- mum heeft. Op het Vergoedingen Overzicht staat in welk artikel van de Verzekeringsvoorwaarden de be- schrijving en voorwaarden van iedere vergoeding is te vinden.
Aan de hand van het voorbeeld "(Bedrijfs)fysiotherapie" laten wij zien hoe u dit boekje kunt gebruiken, zodat u weet waarvoor uw werknemers verzekerd zijn. Dit boekje geldt namelijk voor al onze verzekerden maar niet alle artikelen zijn op u van toepassing.
U kijkt op uw Vergoedingen Overzicht of artikel W.2. is opgenomen in uw verzekering en wat de hoogte van de vergoeding is. Komt (Bedrijfs)fysiotherapie, artikel W.2. niet voor op uw Vergoedingen Overzicht? Dan is er geen recht op een vergoeding.
Recht op vergoeding bestaat alleen volgens de artikelen die op uw Vergoedingen Overzicht staan. Ook als
maar een deel van het artikel verzekerd is, zijn de uitsluitingen (zie: “Let op!”) en de voorwaarden van het hele artikel van toepassing.
Het onderstaand plaatje is een gedeelte van het Vergoedingen Overzicht. Daaruit kan blijken dat u wél ver- zekerd bent voor (Bedrijfs)fysiotherapie (zie pijl). Op het Vergoedingen Overzicht vindt u dan ook de concre- te informatie welke zorg verzekerd is en hoe hoog de vergoeding is. Het nummer in de kolom Voorwaarden verwijst naar het artikelnummer in dit boekje. In dit artikel staat de omschrijving van de zorg waar recht op is en onder welke voorwaarden.
Wat krijgt u vergoed | Xxxxxxx krijgt u vergoed | Voorwaarden |
(Bedrijfs)fysiotherapie Bedrijfsfysiotherapie | maximaal € 500,- | W.2. W.2.a. |
3. Hoe verwerken wij uw rekening?
De zorgverlener stuurt de rekening naar u (werkgever).
Op de rekening staat om welke werknemer en om wat voor soort behandeling het gaat. U betaalt deze rekening eerst helemaal zelf aan de zorgverlener. Daarna stuurt u de originele rekening (geen kopie!) naar ons op.
Als wij de nota hebben ontvangen, kijken we op welk bedrag u volgens uw Werkgeverszorgverzekering recht heeft. Dit bedrag maken wij dan aan u over.
4. Als wij zorg niet volledig vergoeden
Sommige behandelingen worden niet helemaal vergoed. Er kunnen maximale vergoedingen of maximale tarieven gelden. U moet dan een gedeelte zelf betalen. Als dat zo is, staat dit op uw Vergoedingen Overzicht.
Als u ons een rekening stuurt dan vergoeden wij daarvan dat deel, waar u volgens uw Vergoedingen Overzicht recht op heeft. Deze gedeeltelijke vergoeding betalen wij altijd aan u en niet aan de zorgverlener. Daarom moet u (werkgever) eerst zelf het hele bedrag aan de zorgverlener
betalen.
5. Tarieven
In uw Vergoedingen Overzicht staat hoe hoog de vergoeding is. Vaak staat daar een percentage (bijvoorbeeld 100%), maar dat wil niet altijd zeggen dat wij de rekening volledig vergoeden.
Bij de vergoeding van de zorg kan sprake zijn van een:
• afgesproken tarief; of
• marktconform tarief; of
• gedeclareerd tarief.
Welk tarief wordt toegepast en of zorg wordt vergoed, is o.a. afhankelijk van het feit of uw werknemer naar een zorgverlener gaat die wij gecontracteerd hebben voor die behandeling/zorg, of dat hij erkend is. In artikel
V.13. van de Verzekeringsvoorwaarden Werkgeverszorgverzekeringen staat uitgelegd welk tarief voor u geldt. Aan de hand van dit tarief stellen wij vast of en hoe hoog uw vergoeding is voor de gedeclareerde zorg.
6. Voorwaarden voor vergoeding
In het artikel van de betreffende zorg, staan de voorwaarden die wij aan die zorg stellen. Twee voorwaarden die regelmatig voorkomen, zijn:
• De zorgverlener die uw werknemer behandelt, moet bevoegd, en/of door ons gecontracteerd en/of er- kend zijn; een zorgverlener met een goede opleiding en voldoende kennis op zijn vakgebied is belangrijk. Ook is het belangrijk dat een zorgverlener bijvoorbeeld duidelijk aangeeft hoe en waar een patiënt klach- ten kan indienen. Zo’n zorgverlener is soms herkenbaar aan zijn titel (medisch specialist), of is erkend door de overheid of door ons. Of dat zo is kunt u bij ons navragen.
• Voordat de behandeling start, moeten wij uw werknemer een akkoordverklaring (zie artikel V.11.) hebben gegeven:
Voor sommige zorg is het moeilijk om vast te stellen of er recht is op een vergoeding. Er moet dan vooraf een akkoordverklaring aangevraagd worden. Hiervoor hebben wij nodig:
o een verwijzing/aanvraag met motivatie van de bedrijfsarts of medisch specialist die hem/ haar behandelt;
o als het mogelijk is, een kostenbegroting en/of behandelplan van de aangevraagde zorg;
o extra informatie die wij soms aan u vragen.
Pas nadat wij de akkoordverklaring hebben gegeven, kan de zorg voor rekening van uw verzekering komen.
7. Internet
Uw verzekeringsvoorwaarden en andere bijbehorende bijlagen kunt u op onze website vinden. U kunt ze ook bij ons opvragen.
V.1. Begripsomschrijvingen
In dit artikel leggen wij de betekenis uit van de begrippen die in de verzekeringsvoorwaarden voorkomen.
Arbeidsdeskundige
Degene, die als zodanig is ingeschreven in het betreffende register van de Stichting Register Arbeidsdeskundigen en optreedt namens de ver- zekeringnemer of de Arbodienst, waarbij de ver- zekeringnemer als werkgever is aangesloten.
Bedrijfsarts
Een arts die optreedt namens de werkgever of de arbodienst waarbij de verzekeringnemer als werk- gever is aangesloten. De arts is ingeschreven als bedrijfsarts in het betreffende register bij de Regi- stratiecommissie Geneeskundig Specialismen (RSG).
Bedrijfsfysiotherapie
Fysiotherapie die noodzakelijk is voor behande- ling van een ziekte, aandoening of blessure van de werknemer, die de uitoefening van zijn taak of functie belemmert.
Bedrijfsfysiotherapeut
Degene, die
• de opleiding bedrijfsfysiotherapie met succes heeft afgesloten en als bedrijfsfysiotherapeut geregistreerd staat bij de Nederlandse Vereni- ging voor Bedrijfs- en arbeidsfysiotherapeuten (NVBF); of
• als fysiotherapeut geregistreerd staat volgens de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet B.I.G. en een aantoonbare opleiding aangaande fysiotherapie in het arbeidsproces naar ons oordeel met succes heeft gevolgd.
Hoofdstuk V
Algemene Voorwaar- den
Bedrijfspsychologie
Psychologie die noodzakelijk is voor behandeling van een geestelijke aandoening of gesteldheid van de werknemer, die de uitoefening van zijn taak of functie belemmert.
Bedrijfspsycholoog
Degene die:
• de opleiding bedrijfspsychologie met succes heeft afgesloten en als bedrijfspsycholoog ge- registreerd staat; of
• als gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycho- loog) geregistreerd staat volgens de voorwaar- den van artikel 3 van de Wet B.I.G.; of
• als werknemer voor het verlenen van geestelij- ke gezondheidszorg werkzaam is voor een er- kend of gecontracteerd interventiebedrijf.
Behandelvoorstel
De vaststelling door de genoemde zorgverlener welke zorg, onderzoek, behandeling of therapie de werknemer om medisch professionele redenen nodig heeft.
Bemiddeling
De activiteit van de verzekeraar waardoor de vraag om zorg van de verzekerde werkgever en/of diens werknemers leidt tot het zoeken naar en het in verbinding stellen met een daartoe geschikte zorgverlener of instantie.
Buitenland
Elk ander land dan Nederland.
Casemanager
De werknemer, die in dienst is van de verzeke- ringnemer of het gecontracteerde verzuimmana- gementbureau, en die is aangewezen voor het begeleiden van werknemers in het kader van ver- zuimmanagement. Deze werknemer is ook in die hoedanigheid door u bij ons bekend gemaakt.
Fysiotherapeut
Degene die als algemeen fysiotherapeut geregi- streerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiothera- pie Nederland (KRF) en/of het (de) door ons aan- gewezen register(s). Onder fysiotherapeut ver- staan wij ook een heilgymnast-masseur zoals bedoeld in artikel 108 van de Wet B.I.G.
Instelling voor medisch specialistische zorg Een instelling zoals bedoeld in de Wet toelating zorginstellingen (WTZi). Dit is bijvoorbeeld een ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC). De instelling moet bij de ingang van een behandeling beschikken over een geldige AGB- code.
• Als wij alleen een ziekenhuis bedoelen, schrij- ven wij dit zo: ziekenhuis (instelling voor me- disch specialistische zorg). Wij bedoelen dan een algemeen ziekenhuis, categoraal zieken- huis (dit is een ziekenhuis dat zorg van slechts een of enkele medische specialismen biedt zoals een brandwondencentrum of psychia- trisch ziekenhuis) of een universitair zieken- huis.
• Als wij alleen een ZBC bedoelen, schrijven wij
dit zo: ZBC (instelling voor medisch specialisti- sche zorg).
• In de gevallen dat we ze allebei bedoelen, staat er alleen `instelling voor medisch specia- listische zorg´.
Interventiebedrijf
Een gespecialiseerde zorgverlener die zich in de praktijk bezighoudt met diagnose, training, be- handeling of begeleiding van de werknemer met specifieke aandacht voor de arbeidssituatie van de werknemer. De interventies zijn afgestemd op houding en beweging, psychische problemen, conflicten of bemiddeling naar ander werk
Interventie Expert
Kennis- en gesprekspartner van de werkgever op het gebied van interventies. De Interventie Expert informeert en adviseert over de inzet van interven- ties en organiseert deze. Dit om verzuim van werknemers te voorkomen of een snelle terugkeer te bevorderen.
Jaar
Kalenderjaar. Alleen als het gaat om de leeftijd van iemand, dan wordt niet “kalenderjaar” maar levensjaar bedoeld.
Maand
Kalendermaand.
Ongeval
Een plotselinge, onverwachte en niet gewilde gebeurtenis van buitenaf die rechtstreeks tot ob- jectief medisch aan te tonen fysiek letsel leidt. Van een ongeval is ook sprake als objectief me- disch aan te tonen fysiek letsel is opgelopen, doordat uw werknemer plotseling en onvrijwillig in omstandigheden terecht is gekomen die niet voorzien waren en redelijkerwijs ook niet konden worden voorzien.
Opname
Een periode van verpleging en behandeling in een instelling voor medisch specialistische zorg op een voor verpleging ingerichte afdeling, niet zijnde een polikliniek, afdeling voor dagopname of spoedeisende hulp of in een instelling voor revali- datie. De opname moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geneeskundige zorg. Een opname komt maximaal 3 x 365 aaneengesloten dagen voor rekening van uw zorgverzekering. Bij de telling van deze dagen gelden de volgende regels:
• wordt de opname korter dan 31 dagen onder- broken, dan tellen de dagen dat de onderbre- king duurt niet mee bij het totaal aantal dagen.
Na de onderbreking wordt verder geteld;
• wordt de opname langer dan 30 dagen onder- broken, dan beginnen we opnieuw te tellen en heeft u dus weer recht op (vergoeding van de) zorg voor het totaal aantal dagen;
wordt de opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onder- breking mee bij het totaal aantal dagen.
Preventie
Het geheel aan individuele activiteiten, individueel of in groepsverband, dat gericht is op het verbete- ren of op peil houden van uw gezondheid (licha- melijk of geestelijk).
Schriftelijk
Door middel van een fysieke of digitale informa- tiedrager waarbij de informatie zelf begrijpelijk, bewaarbaar en reproduceerbaar is. Onder digitale informatiedrager verstaan wij ook internet en e- mailberichten.
Verblijf
Zie “Opname”.
Verzekerde
De werkgever die recht heeft op verzekerde zorg of op vergoeding van de verzekerde kosten van zorg. De zorg wordt verleend aan zijn werkne- mers. In de verzekeringsvoorwaarden wordt de verzekerde aangesproken met “u” en “uw”.
Verzekering
Een overeenkomst van verzekering met als on- derwerp de Werkgeverszorgverzekering.
Verzekeringnemer
De natuurlijke of rechtspersoon die de verzekering met ons heeft afgesloten. Het polisblad is op naam van de verzekeringnemer gesteld. De ver- zekeringnemer kan tevens verzekerde en werk- gever zijn. In de verzekeringsvoorwaarden wordt de verzekeringnemer aangesproken met “u” en “uw”.
Verzuim
Het niet in staat zijn van de werknemer – ter be- oordeling van de verzekeringnemer – tot het ver- richten van de eigen of passende arbeid voor de afgesproken uren.
Verzuimmanagement bureau
De rechtspersoon die onder meer als casemana- gementcentrale of re-integratiebedrijf namens werkgever of verzekeraar activiteiten verricht op het terrein van re-integratie, preventie en case-
management. Dit is bijvoorbeeld HumanCapital- Care.
Wet B.I.G.
Wet op de Beroepen in de Individuele Gezond- heidszorg. Deze wet regelt aan welke eisen verschillende groepen van zorgverleners moeten voldoen om hun beroep uit te mogen oefenen.
Werkgever
De natuurlijke of rechtspersoon, die op grond van een arbeidsovereenkomst naar burgerlijk recht als werkgever een dienstverband met diens werkne- mers heeft en bij ons als zodanig geregistreerd staat.
Werknemer
Degene aan wie de zorg wordt verleend en die op grond van een arbeidsovereenkomst naar burger- lijk recht als werknemer met de werkgever een dienstverband heeft en bij ons als zodanig geregi- streerd staat.
Werkplek
• een werkruimte gelegen in een woning, een duurzaam aan een plaats gebonden schip of een woonwagen van de werknemer (in geval van thuiswerk); of
• de plaats waar uitvoering gegeven wordt aan het arbeidsomstandighedenbeleid dat de in- houdingsplichtige voert op basis van de Ar- beidsomstandighedenwet.
Woonland
Het land waar uw werknemer woont, behalve Nederland. Onder woonland verstaan wij ook het land waar uw werknemer voor zijn werk is gede- tacheerd en deze en zijn gezinsleden verblijven, ook als dit korter is dan een jaar.
Ziekenhuis
Zie onder “instelling voor medisch specialistische zorg”.
Zorgverlener
Zie artikel V.10.
Zorgverzekeraar
De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en die met u de Werkgeverszorgver- zekering heeft afgesloten. De verzekeringsonder- neming waarop deze verzekeringsvoorwaarden van toepassing zijn, is de verzekeringsonderne- ming die op het polisblad in die hoedanigheid vermeld staat. Deze verzekeringsonderneming kan tevens zorgverzekeraar zijn in de zin van de
Zorgverzekeringswet en wordt in de Verzeke- ringsvoorwaarden van de Werkgeverszorgverze- kering aangeduid met ‘wij’ en ’ons’.
Zorgverzekering
Een verzekering die door de Nederlandse Zorgau- toriteit te Utrecht is goedgekeurd als zorgverzeke- ring in de zin van Zorgverzekeringswet. De zorg- verzekering wordt ook wel "basisverzekering" genoemd.
V.2. Grondslag van uw verzekering
V.2.1. Basis van uw verzekering
Deze verzekering is gebaseerd op:
• deze verzekeringsvoorwaarden; en
• het polisblad en polisbijlagen; en
• het door u ondertekende bevestigingsover- zicht; en
• alle overige door u of namens u aan ons ver- strekte inlichtingen, opgaven en gedane ver- klaringen.
V.2.2. Polisblad
De verzekeringsovereenkomst is vastgelegd op het polisblad. Dat is het verzekeringsbewijs. Wij sturen u dit polisblad jaarlijks toe. Op het polisblad staat o.a. welke verzekering u heeft afgesloten.
V.2.3. Overeenkomst
Binnen deze overeenkomst gelden deze Verzeke- ringsvoorwaarden Werkgeverszorgverzekeringen en het bijbehorende Vergoedingen Overzicht.
V.2.4. Aard
De Werkgeverszorgverzekeringen zijn particuliere verzekeringen en dus geen zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet.
Naar hun aard bestaan er drie soorten Werkge- verszorgverzekeringen:
• een zogenaamde “natura-verzekering”. Dat wil zeggen dat recht bestaat op zorg (in "natura"), of
• een zogenaamde "restitutieverzekering". Dat wil zeggen dat recht bestaat op de vergoeding van kosten van zorg, of
• een zogenaamde ”gemengde verzekering”. Dat wil zeggen dat bij tenminste één vergoe- ding (artikel) recht bestaat op vergoeding van de kosten van zorg (restitutie) en bij tenminste één vergoeding (artikel) recht bestaat op de zorg zelf (natura).
Welke van de drie verzekeringen u heeft, staat op
uw polisblad of uw Vergoedingen Overzicht.
V.2.5. Geldige verzekeringsvoorwaarden
Deze Verzekeringsvoorwaarden Werkgeverszorg- verzekeringen zijn van toepassing behalve als wij daarvan afwijken in:
• een bijkomende overeenkomst;
• het Vergoedingen Overzicht
Als er onenigheid is over welke versie van de Verzekeringsvoorwaarden, het Vergoedingen Overzicht en/of de eventuele aanvulling geldt of wat de tekst daarvan is, dan gelden alleen de tekst en de inhoud van de versies die op dat mo- ment van kracht zijn en die wij in ons bezit heb- ben.
V.3. Begin en duur van de verzekering
De verzekering begint op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld en loopt tot het einde van het jaar. Na deze periode wordt de verzekering telkens voor de duur van één jaar stilzwijgend verlengd. U sluit de verzekering voor minimaal een volledig jaar af.
V.4. Wanneer kunt u opzeggen of wijzigen?
V.4.1. Bij einde van de looptijd
U kunt de verzekering beëindigen door schriftelij- ke opzegging tegen het einde van de looptijd van de verzekering.
Wij moeten uw schriftelijke opzegging uiterlijk twee volledige maanden voor het einde van de looptijd van u ontvangen hebben. Houdt u zich niet aan deze opzegtermijn, dan eindigt uw verze- kering een jaar later.
V.4.2. Bij verandering van de verzekerings- voorwaarden
Wij hebben te allen tijde het recht deze voorwaar- den, inclusief dekkingen en de hoogte van de premie te veranderen. Als wij uw voorwaarden, premie en/of dekking veranderen, laten we dit aan u weten:
• Wij sturen u een nieuw polisblad en vermelden daarbij ook de datum waarop deze van kracht wordt. Vanaf die datum geldt uw oude polis- blad niet meer.
• Wij sturen u op uw verzoek ook nieuwe Verze- keringsvoorwaarden en een nieuw bijbehorend Vergoedingen Overzicht en vermelden vanaf
welk moment deze van kracht worden. Vanaf die datum gelden uw oude Verzekeringsvoor- waarden en Vergoedingen Overzicht niet meer.
Is de verandering van de voorwaarden, premie of dekking in uw nadeel, dan kunt u uw verzekering opzeggen of een andere verzekering kiezen.
U moet deze opzegging binnen 30 dagen nadat wij u van de verandering op de hoogte hebben gesteld, schriftelijk aan ons doorgeven. Deze ver- zekering eindigt dan op het moment dat de veran- dering ingaat.
V.4.3. Wanneer kunt u niet opzeggen of wijzi- gen?
U kunt de verzekering niet opzeggen als het gaat om een verandering van:
• de voorwaarden of de premie als gevolg van overheidsbeleid of een wettelijke regeling;
• de voorwaarden of de premie die uw rechten of die van uw werknemers niet vermindert of uw plichten of die van uw werknemers niet ver- zwaart;
• de voorwaarden of de premie die geen betrek- king heeft op de verzekering die u heeft afge- sloten.
V.4.4. Royementverklaring
Als de verzekering(en) eindigt (eindigen) door opzegging heeft u recht op een royementsverkla- ring. Wij sturen u die automatisch toe in de vorm van een zogenaamde “beëindigingspolis”. Daarop staan onder andere welke werknemers, welke verzekeringen en welke premie van toepassing waren en wat de beëindigingsdatum is.
V.5. Wanneer beëindigen wij de verzekering?
V.5.1. Algemeen
Wij kunnen de verzekering beëindigen door schrif- telijke opzegging:
• tegen het einde van de looptijd van de verze- kering. Wij moeten de opzegging uiterlijk twee maanden voor het einde van de looptijd doen.
• op een door ons te bepalen tijdstip:
o als de premie binnen twee maanden na de vervaldag nog niet is betaald;
o u andere uit deze overeenkomst voortvloei- ende verplichtingen niet nakomt;
o als u, of één van uw werknemers zich te- genover ons schuldig maakt aan (een po- ging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging;
o als de inlichtingen en verklaringen die u geeft op onze vragen bij het afsluiten van de verzekering onjuist of onvolledig blijken te zijn of als blijkt dat inlichtingen niet zijn gegeven op het moment dat de verzekering werd afgesloten;
o als u in staat van faillissement bent ver- klaard, dan wel aangifte wordt gedaan als bedoeld in artikel 1 van de Faillissements- wet of op uw vermogen beslag wordt ge- legd;
o als surseance van betaling door u wordt aangevraagd;
o als een beroep wordt gedaan op de Wet schuldsanering natuurlijke personen, dan wel als deze wet op u van toepassing wordt verklaard;
o als uw bedrijf of instelling fuseert of wordt overgenomen door een ander bedrijf of in- stelling, de aard en doelstelling van uw be- drijf wijzigt, uw bedrijf ontbonden wordt of zijn rechtspersoonlijkheid verliest, als de ondernemingsvorm anderszins wijzigt, of als de feitelijke uitvoering van uw bedrijf in Nederland wordt beëindigd;
o als u niet langer werknemers in dienst heeft.
• met ingang van de datum van beëindiging van de collectieve zorgverzekering die u met ons had gesloten.
V.5.2. Verval van rechten
U kunt aan deze verzekering geen rechten meer ontlenen voor werknemers die niet langer onder de werking van de verzekering vallen vanaf de dag waarop:
• de arbeidsovereenkomst van de werknemer bij u eindigt;
• de werknemer gebruik maakt van een VUT- regeling of prepensioen.
V.6. Hoogte van premie en kosten
V.6.1. Kosten
De door u te betalen kosten voor de verzekering zijn opgebouwd uit:
• premie; en
• belastingen die wij volgens de wet of een ver- drag verplicht zijn over te dragen aan daartoe aangewezen en bevoegde instanties.
V.6.2. Vaststelling van de kosten
Wij stellen in Nederlands wettig betaalmiddel (eu-
ro's) vast wat de hoogte van de kosten in een bepaald jaar is. Ook stellen wij vast in welke ge- vallen en wanneer u deze kosten in de vorm van een of meerdere voorschotrekeningen moet beta- len. Dit doen wij op basis van het aantal werkne- mers per 1 januari van het betreffende jaar.
V.6.3. Hoogte bij wijziging
Is het aantal werknemers per 1 januari anders dan het aantal werknemers per 1 januari van het jaar ervoor, dan vindt nacalculatie plaats om de juiste omvang van de premie van het afgelopen jaar vast te stellen. De premie van dat jaar wordt dan gebaseerd op het gemiddelde van het aantal werknemers van dat jaar. Dit gemiddelde wordt berekend over de aantallen werknemers die zijn gemeten op de twee genoemde data en eventueel op een aantal andere willekeurige data in dat af- gelopen jaar. Hiervoor kunnen wij bij u tussentijds het actuele aantal werknemers opvragen.
V.6.4. Verrekening
Wijkt door de berekening van het gemiddeld aan- tal werknemers de premie meer dan 10% af van de aanvankelijk berekende premie op de voor- schotrekening, dan vindt verrekening plaats van de helft van het premieverschil op jaarbasis.
V.7. Betaling van premie en kosten
V.7.1. Volledig en tijdig
U bent verplicht de premie volledig en tijdig per jaar te betalen. U moet ervoor zorgen dat wij de premie binnen 30 dagen na dagtekening van de voorschotrekening hebben ontvangen.
V.7.2. Betaalmiddel
U moet de kosten die u ons verschuldigd bent in een Nederlands wettig betaalmiddel betalen.
V.8. Betalingsachterstand
niet meer vanaf het moment, waarop u de ver- schuldigde bedragen had moeten betalen maar wij die niet of niet volledig hebben ontvangen. Vanaf het moment dat alle verschuldigde bedra- gen bij ons binnen zijn, is er weer recht op een vergoeding van de kosten die onder de dekking van uw verzekering vallen.
V.8.3. Oudste vordering
Wij brengen de door u betaalde bedragen altijd eerst in mindering op de langst openstaande vor- dering.
V.8.4. Verrekening
• U kunt schulden niet verrekenen met bedragen die u nog van ons tegoed heeft.
• Wij kunnen uw schuld wel verrekenen met bedragen die u of de werknemer van ons krijgt op grond van de verzekering, maar ook met bedragen die u van ons krijgt op grond van an- dere verzekeringen die u bij ons heeft geslo- ten.
V.8.5. Extra kosten
• Als u een betalingsachterstand heeft, betaalt u ons de wettelijke rente als vertragingsschade over de verschuldigde en opeisbare kosten; en
• Wanneer u de verschuldigde kosten niet tijdig betaalt, verhogen wij het verschuldigde bedrag met administratiekosten. Als wij maatregelen ter incasso moeten treffen, brengen wij even- eens de incassokosten, inclusief de gerechte- lijke en buitengerechtelijke inningskosten bij u in rekening.
V.8.6. Beëindiging
Heeft u de verschuldigde en opeisbare kosten niet binnen 14 dagen nadat wij u hebben aange- maand, (volledig) betaald, dan beëindigen wij de verzekering. Wij hoeven daarvoor tegenover u geen officiële verklaring af te leggen dat u uw verplichtingen niet bent nagekomen. Ook de tus- senkomst van een rechter is daarvoor niet nodig. U blijft verplicht om ons alle verschuldigde en opeisbare bedragen alsnog te betalen.
V.8.1. Herinnering
Als u niet aan uw betalingsverplichting voldoet, sturen wij u een herinnering. Hebben wij de be- dragen daarna niet binnen 14 dagen ontvangen, dan bent u in verzuim en kunnen wij de bedragen direct opeisen.
V.8.2. Geen vergoeding
Wij vergoeden de kosten van zorg, waarop op grond van de verzekering een aanspraak bestaat,
V.9. Inhoud en omvang van uw verzekering
V.9.1. Vrijwillig zorgadvies en akkoordverkla- ring
U heeft recht op zorgadvies en een vrijwillige ak- koordverklaring van ons. Deze kunnen worden aangevraagd bij onze Interventie Experts.
U kunt op die manier te weten komen of en in hoeverre bepaalde zorg of zorgverleners onder de dekking van deze verzekering vallen. Maar bij- voorbeeld ook met welke zorgverleners wij zorg- afspraken hebben gemaakt.
Wij raden aan daarvan bij twijfel gebruik te ma- ken. Dit kan bij alle zorg, maar wordt niet als voorwaarde vermeld bij de beschreven zorg; u bent daartoe niet verplicht. U behoudt recht op de zorg zoals die onder de dekking van uw verzeke- ring valt.
Bij de beschreven zorg in hoofdstuk W staat of voor die zorg zorgadvies en een akkoordverkla- ring aangevraagd moeten worden (zie ook artikel V.11.1.). Staat daarover bij een zorgvorm niets vermeld, dan zijn zorgadvies en een akkoordver- klaring niet verplicht.
V.9.2. Voorwaarden voor vergoeding
De verzekering geeft recht op (vergoeding van kosten van) de verzekerde zorg en/of diensten en op (de kosten van) bemiddeling naar deze zorg. Er moet voldaan zijn aan de vereisten die wij daaraan in deze Verzekeringsvoorwaarden en/of in het Vergoedingen Overzicht stellen. De kosten zijn gemaakt tijdens de duur van de verzekerings- overeenkomst. De datum waarop de zorg is ver- leend, is voor de vaststelling hiervan bepalend. Voor de dekking van deze verzekering is de oor- zaak van het (dreigend) verzuim niet van belang.
V.9.3. Voorwaarden aan zorg
• De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze verzekering omschreven, wordt naar inhoud en omvang mede bepaald door de stand der wetenschap en praktijk. Of, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en dien- sten.
Toelichting
Er moet genoeg (goed) bewijs zijn waaruit duide- lijk wordt dat de zorg (op de lange termijn) goed en veilig is. Wij kijken hierbij naar álle weten- schappelijke informatie die er is.
• Er bestaat recht op (vergoeding van) een vorm van zorg of een dienst voor zover uw werkne- mer daarop redelijkerwijs is aangewezen.
Toelichting
Er moet sprake zijn van doelmatige zorg. Dit wil zeggen dat het moet gaan om de adequate zorg in de situatie van de werknemer. Er moet bijvoor- beeld een indicatie voor de betreffende zorg zijn
doordat een bevoegde zorgverlener heeft vastge- steld dat deze zorg noodzakelijk is. Het mag ook geen onnodig dure zorg zijn.
V.9.4. Recht op vergoeding
De verzekering geeft recht op (vergoeding van de verzekerde kosten van) zorg en de kosten van de bemiddeling naar deze zorg, als:
• het om kosten gaat van op grond van de ver- zekering verzekerde zorg; en
• sprake is van een (dreigend) verzuim van deze werknemer; en
• de verzekerde zorg en/of diensten wordt/worden verleend door bij de betreffende zorgvorm genoemde bevoegde zorgverlener; en
• wij in een specifieke situatie of casus, die daar- toe naar ons oordeel aanleiding geeft, goed- keuring hebben verleend aan het behandel- plan dat wij bij één of meer verschillende zorg- verleners of zorgverlenende instellingen heb- ben opgevraagd; en
• deze kosten niet of slechts gedeeltelijk voor vergoeding in aanmerking zijn gekomen op grond van de zorgverzekering als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en de eventuele aan- vullende verzekering(en) van de werknemer; en
• het kosten betreft die rechtstreeks verband houden met de werkzaamheden van deze werknemer.
V.9.5. Uitstel van dekking
Als een werknemer bij het aangaan van de verze- kering of bij de aanvang van diens dienstverband niet tot werken geschikt is op grond van een indi- catie die verband houdt met de dekking van de gesloten verzekering, dan gaat de dekking van verzekerde kosten en/of diensten pas in 6 weken na herstelmelding van een werknemer.
V.9.6. Volgorde van vergoeding
Bij de vaststelling van de (hoogte van) vergoeding van rekeningen voor zorg geldt een bepaalde volgorde:
• Eerst bepalen we of sprake is van verzekerde zorg. Dus of de gedeclareerde zorg in de ver- zekering is opgenomen;
• Daarna stellen we vast welk tarief van toepas- sing is (zie artikel V.13). Het kan voorkomen dat het gedeclareerde bedrag niet helemaal vergoed wordt.
V.9.7. Vervallen van recht op vergoeding
Voor het door u naar ons versturen van rekenin- gen van zorgverleners moet de werknemer toe- stemming verlenen.
Bij het vragen van deze toestemming (zie artikel V.12.2.), moet het voor de werknemer duidelijk zijn dat deze toestemming op vrijwillige basis wordt verleend (en dus ook kan worden gewei- gerd). Als een werknemer weigert de genoemde toestemming te verlenen, vervalt het recht op vergoeding van kosten.
V.10. Zorgverleners
V.10.1. Zorgverlener
Een zorgverlener is op grond van de Wet markt- ordening gezondheidszorg (Wmg) de natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of be- drijfsmatig zorg verleent, of de natuurlijke persoon of rechtspersoon die tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met zorg- verlening door een bevoegde zorgverlener.
Een zorgverlener kan zorg verlenen en/of goe- deren/middelen leveren. Het is mogelijk dat u ergens in onze informatie of documentatie het begrip “zorgaanbieder” tegenkomt. Onder "zorg- aanbieder" verstaan we hetzelfde als onder "zorg- verlener". De zorgverlener, moet voldoen aan alle wettelijke eisen en regels. Dit geldt ook voor de instelling of inrichting waar een behandeling plaatsvindt.
Een zorgverlener kan zijn:
• een persoon; of
• een instelling voor zorgverlening; of
• erkend of gecontracteerd interventiebedrijf.
V.10.2. Voorwaarden voor zorgverleners
Zorg valt onder de dekking van de verzekering als:
• een zorgverlenersoort bij de betreffende zorg in de verzekeringsvoorwaarden of het Vergoe- dingen Overzicht uitdrukkelijk wordt genoemd onder het kopje "zorgverlener". Soorten zorg- verleners die wij bij de betreffende zorg niet onder het kopje "zorgverlener" noemen, mo- gen die zorg ook niet voor onze rekening ver- lenen en dus ook niet bij ons declareren. Voor zorg door niet-genoemde soorten zorgverle- ners bestaat dus geen dekking, ook al is die zorg verzekerd; en
• die zorgverlener deze zorg zelf levert. Zorg mag ook worden geleverd door een andere, zelfs een niet genoemde soort zorgverlener, als deze handelt onder de verantwoordelijkheid van de zorgverlener die we onder dat betref- fende artikel wel uitdrukkelijk hebben ge- noemd, tenzij dat in het betreffende artikel an- ders staat vermeld; en
• die zorgverlener de xxxx declareert onder ei-
gen naam. Het kan ook zijn, dat een instelling, een andere zorgverlener of een derde de zorg declareert met vermelding van de naam van de verantwoordelijke zorgverlener; en
• een zorgverlener in Nederland voldoet aan de eisen en regels die bij en/of volgens wetten aan zijn beroep en bedrijf en de uitoefening daarvan worden gesteld, zodat hij zodoende bevoegde zorg levert. Zo moet een in Neder- land gevestigde zorgverlener voldoen aan de eisen die bij of krachtens de Wet marktorde- ning gezondheidszorg (Wmg) worden gesteld. In Nederland gevestigde zorgverleners moeten voorts ook voldoen aan de eisen van de Wet op de beroepen in de individuele gezond- heidszorg (Wet BIG):
o artsen, tandartsen, apothekers, GZ- psychologen, psychotherapeuten, fysiothe- rapeuten, verloskundigen en verpleegkun- digen moeten zijn opgenomen in de lande- lijke BIG-registers of een ander door ons als gelijkwaardig beschouwd register. Bij- voorbeeld registratie als laboratoriumspe- cialist klinische chemie bij de Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Labo- ratoriumgeneeskunde (NVCK);
o van andere dan deze zorgverleners ver- goeden wij alleen de zorg, als het zorgver- leners betreft die op grond van artikel 34 van de Wet BIG een aangewezen opleiding hebben gevolgd en die rechtmatig de aan die opleiding verbonden titel of het onder- scheidingsteken voeren; en
• de zorgverlener die de zorg levert, ook be- schikt over een AGB-code; en
• een zorgverlener in het buitenland voldoet aan de eisen, wetten en regels die in dat land aan diens beroep worden gesteld.
V.10.3. Gecontracteerde zorgverleners
Wij hebben contracten gesloten voor zorg of mid- delen die zorgverleners leveren. In die contracten hebben we afspraken gemaakt over de prijs, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg en de voorwaarden waaronder zij die zorg verlenen en bij ons declareren. Wij hebben een lijst gemaakt van gecontracteerde zorgverleners. Die kunt u vinden op onze website of bij ons opvragen.
In de inleiding op uw Vergoedingen Overzicht staat of sprake moet zijn van een gecontracteer- de, dan wel een erkende zorgverlener.
V.10.4. Erkende zorgverleners
Er zijn zorgverleners met wie wij geen contract hebben voor zorg of middelen, maar die wij wel als individuele zorgverlener of als beroepsgroep van een dusdanige kwaliteit achten, dat wij hen
hebben erkend.
In de inleiding op uw Vergoedingen Overzicht staat of sprake moet zijn van een erkende of een gecontracteerde zorgverlener.
V.10.5. Niet-gecontracteerde zorgverleners Gaat uw werknemer naar een niet- gecontracteerde zorgverlener? Dan vindt geen vergoeding plaats, behalve als wij in het individue- le geval (schriftelijk) instemmen met de zorgverle- ning door de niet-gecontracteerde zorgverlener.
In artikel V.13 geven wij aan hoeveel wij vergoe- den als de werknemer naar een wel of niet- gecontracteerde zorgverlener gaat.
V.11. Zorgadvies en akkoordverklaring
V.11.1. Verplicht zorgadvies en akkoordverkla- ring
Bij alle zorg geven wij in het betreffende artikel aan, of een verplicht zorgadvies en/of een ver- plichte akkoordverklaring nodig is.
De verzekerde is dan verplicht daarvan gebruik te maken voordat de zorg wordt verleend. Een ver- plichte akkoordverklaring kan worden aange- vraagd bij onze Interventie Experts.
De verzekerde heeft los daarvan altijd recht op zorgadvies en een vrijwillige akkoordverklaring van ons. Zie hiervoor artikel V.9.1.
V.11.2. Mededelingen en toezeggingen Mededelingen en toezeggingen die wij doen, bin- den ons alleen als wij die schriftelijk hebben be- vestigd. Wij gaan ervan uit dat berichtgevingen aan het bij ons laatst bekende post- of e- mailadres van u of uw werknemer de geadres- seerde ook daadwerkelijk hebben bereikt. Wij kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor schade die ontstaat als u of uw werknemer van ons te laat of geen berichten ontvangt doordat aan ons niet het meest actuele post- of e- mailadres van u of uw werknemer bekend is ge- maakt.
V.11.3. Geldigheidsduur
Als in de verzekeringsvoorwaarden staat vermeld dat vooraf een akkoordverklaring verplicht is, dan mag deze niet ouder zijn dan 365 dagen. Onze akkoordverklaring is dus maximaal 365 dagen geldig, tenzij wij uitdrukkelijk anders bepalen.
Let op!
De akkoordverklaring wordt afgegeven op basis van de geldende wet- en regelgeving en verzeke- ringsvoorwaarden.
De akkoordverklaring is niet meer geldig als de betreffende wet- of regelgeving wijzigt of als uw verzekering is gewijzigd of beëindigd, (tenzij de ingangsdatum van het DOT-zorgproductcode binnen de looptijd van uw verzekering ligt).
V.12. Rekeningen
V.12.1. Rekening indienen
Wij handelen rekeningen af volgens de verzeke- ringsvoorwaarden van de door u gesloten verze- kering(en), als ze aan bepaalde eisen voldoen:
• Rekeningen moeten:
o origineel zijn (geen kopie); of
o op voor computers leesbare gegevensdra- gers staan; of
o via elektronische gegevensuitwisseling bij ons aankomen;
• Als er zorg in het buitenland heeft plaatsge- vonden, is er mogelijk recht op vergoeding van (een deel van) rekeningen die eerder zijn inge- diend in het woonland.
In dat geval nemen wij kopieën van de origine- le, buitenlandse rekeningen in behandeling. Deze kopieën dienen opgestuurd te worden met daarbij een verklaring van het uitvoerings- orgaan van de sociale of wettelijke verzekering van het woonland, waaruit blijkt:
o dat (een deel van) de kosten niet voor ver- goeding in aanmerking is gekomen; en
o hoe hoog het bedrag is dat voor eigen re- kening blijft.
• Rekeningen hebben betrekking op daadwerke- lijk plaatsgevonden behandelingen en gelever- de zorg of hulpmiddelen;
• Wij hebben de rekening binnen 36 kalender- maanden vanaf de datum waarop de zorg is verleend ontvangen. Ontvangen wij de reke- ning later, dan komt deze niet meer voor ver- goeding in aanmerking;
• Rekeningen zijn opgesteld door:
o een door ons gecontracteerd interventiebe- drijf; of
o een door ons erkend interventiebedrijf; of
o erkende of gecontracteerde zorgverleners die als declaratiebevoegde zorgverleners zijn genoemd bij het artikel over de desbe- treffende zorgvorm, met uitzondering van een bedrijfsarts; deze worden met uitdruk- kelijke toestemming van de werknemer, via u naar ons verstuurd.
• Rekeningen, aanvragen en andere aanvullen-
de informatie moeten in een gangbare taal (Nederlands, Engels, Xxxxx, Xxxxx of Spaans) zijn opgesteld. Dit geldt ook voor andere (aan- vullende) informatie. Is dit niet het geval? Dan vragen wij een vertaling bij u op. U kunt er ook voor kiezen om de vertaling door ons te laten regelen en aan ons de kosten van het vertaal- bureau terug te betalen.
• Voor specificatie van rekeningen gaan wij uit van dezelfde eisen als de belastingdienst. Zo moeten op een rekening bij voorbeeld de naam en het adres van de zorgverlener, de naam van de werknemer, de inhoud, aantal/periode en het bedrag van de geleverde zorg staan. Als voor een bepaalde zorgvorm door de NZa specifieke eisen gesteld worden, gelden deze eisen boven die van de belastingdienst.
• Aan zorgverleners waarmee wij geen overeen- komst hebben gesloten en aan iedere andere derde:
o kunt u niet uw vordering op ons of een an- der recht overdragen;
o kunt u niet een zekerheidsrecht geven, zo- als een pandrecht;
o kunt u niet toestemming, een last, instructie of andere opdracht geven om namens u te declareren, voor u een betaling in ontvangst te nemen, of een betaling aan te nemen waarmee een verplichting van u aan die derde wordt voldaan.
Let op!
• Offertes en voorschotrekeningen worden niet vergoed.
• Ingestuurde rekeningen, bijlagen en beschei- den geven wij niet terug, ook niet als er slechts een deel of niets is vergoed. U kunt bij ons wel een gewaarmerkt kopie opvragen.
V.12.2. Rechtstreekse betaling aan de zorgver- lener
Wij kunnen met zorgverleners onder andere af- spreken dat zij alle of bepaalde rekeningen recht- streeks bij ons indienen en dat wij deze recht- streeks aan hen betalen. De werknemer is ver- plicht hieraan mee te werken. Als wij van een dergelijke zorgverlener een rekening ontvangen die voor vergoeding in aanmerking komt, wordt de werknemer dus geacht toestemming te hebben gegeven om die rekening rechtstreeks aan die zorgverlener te betalen. Als wij de rekening aan de zorgverlener betalen, vervalt daarmee onze plicht de kosten aan u of uw werknemer te ver- goeden. De werknemer dient wel nadrukkelijke toestemming te hebben geven voor het indienen van de rekening door de zorgverlener bij ons. Het is uw verantwoordelijkheid als verzekeringnemer
om deze toestemming te regelen en vast te leg- gen
V.12.3. Controle van originele rekening
Als rekeningen via internet zijn ingestuurd, moet de verzekerde of de werknemer de papieren, ori- ginele rekeningen nog minimaal 2 jaar bewaren omdat wij deze kunnen opvragen voor controles.
V.13. Tarieven
V.13.1. Omschrijving van de tarieven
In de artikelen van Hoofdstuk W en op uw Ver- goedingen Overzicht staat op welke zorg recht bestaat of hoe hoog de vergoeding is. Vaak staat daar een percentage, bijvoorbeeld 100%. Maar dat wil niet altijd zeggen dat wij de rekening dan volledig vergoeden. Wij gaan uit van verschillen- de tarieven:
1. Afgesproken tarief
Het tarief dat we in een contract met de zorgver- lener hebben vastgelegd.
Gaat de werknemer naar een niet- gecontracteerde zorgverlener, dan kan zich een van de volgende situaties voordoen:
A. Wij hebben met andere zorgverleners voor dezelfde zorg/behandeling dezelfde tarieven vast- gelegd. Dan is dat (zelfde, vaste) tarief het afge- sproken tarief.
B. Wij hebben met zorgverleners voor dezelfde zorg/behandeling verschillende tarieven vastge- legd. Dan is het afgesproken tarief het (gewogen of ongewogen) gemiddelde van de verschillende tarieven.
2. Marktconform tarief
Dit is het tarief dat voor bepaalde zorg in Neder- land - of als uw werknemer in het buitenland woont in de marktomstandigheden van uw woon- land - gebruikelijk is en in verhouding staat tot de prijs van soortgelijke zorg door soortgelijke zorg- verleners. De gedeclareerde kosten van de zorg moeten in redelijke verhouding staan tot de prijs van soortgelijke zorg die soortgelijke zorgverle- ners in Nederland (of ander woonland als uw werknemer niet in Nederland woont) declareren. In principe vergoeden wij de rekening volledig. Behalve als een rekening voor zorg in een indivi- dueel geval onredelijk hoog is en daardoor bui- tensporig afwijkt van rekeningen voor soortgelijke zorg door soortgelijke zorgverleners: wij betalen dan maximaal het marktconforme tarief en we wijzen extreem hoge kosten af voor zover die uitkomen boven dit marktconforme tarief.
3. Gedeclareerde tarief
Het bedrag dat op de rekening staat.
Welk tarief van toepassing is, of van welk tarief wordt uitgegaan, staat op het Vergoedingen Overzicht.
V.13.2. Omzetbelasting
Als bij u omzetbelasting in rekening wordt ge- bracht door een zorgverlener die wettelijk daartoe verplicht is, valt deze omzetbelasting ook onder de vergoeding als u een vrijstelling heeft voor btw.
V.14. Algemene uitsluitingen
V.14.1. Algemeen
Er bestaat geen recht op zorg of vergoeding van kosten:
a. als de zorg er niet op is gericht om verzuim of arbeidsongeschiktheid bij een werknemer te verminderen of te voorkomen;
b. als de ziekte, aandoening, gebrek of arbeids- conflict, waarvoor de zorg wordt ingezet, be- kend was of klachten veroorzaakte voor aan- vang van deze verzekering;
c. als de ziekte, aandoening, gebrek of arbeids- conflict waarvoor de zorg wordt ingezet, is ver- oorzaakt of bevorderd door een reorganisatie of fusie waardoor naar ons oordeel een duide- lijk verhoogd risico op ziekteverzuim of re- integratie ontstaat en die niet vooraf bij ons is gemeld;
d. als de ziekte, aandoening, gebrek of arbeids- conflict waarvoor de zorg wordt ingezet, is ver- oorzaakt, bevorderd of verergerd door opzet of grove schuld van u of van één van de werk- nemers. Hiervan is sprake als:
• een van uw werknemers vrijwillig aan feitelijke gewapende handelingen in een buitenland- se/vreemde krijgsmacht deelneemt, behalve wanneer hij als hulpverlener humanitaire hulp of zorg verleent of medische handelingen ver- richt;
• een van uw werknemers reist naar en/of ver- blijft in het buitenland waarbij voor vertrek een negatief reisadvies is afgegeven door de over- heid. De uitsluiting geldt als:
o het negatief reisadvies de kwalificatie heeft:
- alleen voor noodzakelijke reizen (code oranje);
- niet reizen (code rood).
o het negatief reisadvies is afgegeven van- wege:
- (dreigende) oorlogssituatie, oproer of an-
dere soortgelijke onlusten waarbij een be- dreigende situatie kan ontstaan;
- de dreiging van besmettelijke ziektever- wekkers zoals virussen, bacteriën, schimmels of andere vormen of combina- ties daarvan.
- de behandeling of verleende zorg een oorzakelijk verband heeft met het negatief reisadvies waarvoor dit is afgegeven.
Deze uitsluiting geldt niet wanneer de werknemer uitsluitend als hulpverlener in opdracht van een erkende humanitaire or- ganisatie humanitaire hulp of zorg verleent of uitsluitend medische handelingen ver- richt.
e. van behandelingen door een bedrijfsarts en/of een arbodienst;
x. die verband houden met en/of voortvloeien uit een gerechtelijke procedure, waaronder de kosten van de eigen advocaat/procureur, kos- ten van de advocaat/procureur van de tegen- partij, griffierechten en kosten waartoe men op basis van een rechterlijke uitspraak wordt ver- oordeeld;
g. voor een werknemer gedurende de periode dat deze is gedetineerd;
h. die u of uw werknemer vergoed zou kunnen krijgen op grond van:
1) een andere overeenkomst ongeacht of die eerder of later is afgesloten dan deze ver- zekering; of
2) een (Nederlandse of buitenlandse) volks- verzekering, sociale verzekeringswet of een andere wettelijke regeling; of
3) een (Nederlandse of buitenlandse) regeling vanuit de overheid of een subsidieregeling zoals bijvoorbeeld Europees Sociaal Fonds; of
4) een EU-verordening, het EU-Verdrag, het EER-Verdrag of een door Nederland geslo- ten bilateraal sociaal zekerheidsverdrag;
i. die u of uw werknemer mogelijk ook vergoed zou kunnen krijgen op grond van een andere regeling of verzekering maar waarbij u of uw werknemer de naam van de verzekeraar waar het om gaat niet aan ons heeft genoemd;
j. voor te late betaling van rekeningen die door de zorgverlener niet rechtstreeks naar ons zijn gestuurd;
k. voor zorg waarvan bij vertrek naar het buiten- land al bekend is dat die in het buitenland zou plaatsvinden.
l. van niet nagekomen afspraken met xxxxxxxxx- xxxx;
m. die te maken hebben met het krijgen van een afschrift van of inzage in medische gegevens;
n. voor het omwisselen en betalen in een vreem- de muntsoort;
o. voor betaling op, naar of vanuit bankrekenin- gen buiten Nederland;
p. van de eigen bijdrage die u betaalt volgens de Wlz en/of de Wet maatschappelijke ondersteu- ning (Wmo);
q. attesten, vaccinaties en keuringen (bijvoor- beeld aanstellingskeuringen of keuringen voor uw rijbewijs of vliegbrevet);
r. zoals administratie-, facturerings- en verzend- kosten;
s. met betrekking tot zorg die de verzekerde of werknemer als zorgverlener aan zichzelf ver- leent;
t. met betrekking tot zorg die aan uw werknemer wordt verleend of producten die aan uw werk- nemer zijn voorgeschreven door een zorgver- lener die de partner, een gezinslid en/of een familielid in de eerste of tweede graad van uw werknemer is, tenzij wij u vooraf toestemming geven;
u. met betrekking tot zorg die aan uw werknemer wordt verleend, of producten die aan uw werk- nemer zijn voorgeschreven door een zorgver- lener die de partner, een gezinslid en/of een familielid in de eerste of tweede graad van u is, tenzij wij u vooraf toestemming geven.
V.14.2. Molest en terrorisme
Er bestaat geen recht op dekking voor scha- de/kosten die veroorzaakt zijn door:
• Molestschade die veroorzaakt of ontstaan is door een gewapend conflict, burgeroorlog, op- stand, binnenlandse onlusten, oproer en muite- rij die zich in Nederland voordoen, zoals aan- gegeven is in artikel 3:38 van de Wet op het fi- nancieel toezicht. Hierbij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die het Verbond van Verzekeraars hiervan in een tekst heeft vast- gelegd.
• Terrorismerisico: terrorisme, kwaadwillige be- smetting, preventieve maatregelen of voorbe- reidende handelingen en gedragingen (geza- menlijk noemen wij dit “terrorismerisico”). Hier- bij gaan wij uit van de begripsomschrijvingen die de N.H.T. heeft vastgelegd in het laatst geldende “Clausuleblad terrorismedekking” van de N.H.T.
Kosten als gevolg van deze gebeurtenissen (die zowel in Nederland als in het buitenland kunnen plaatsvinden) vergoeden wij wél voor zover wij deze kunnen betalen van het bedrag dat wij uit de herverzekering ontvangen van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V. (N.H.T.) in Am- sterdam.
Verzekerden en/of werknemers die buiten Nederland wonen, vallen niet onder deze her- verzekering en kunnen dus geen vergoeding krijgen.
Terrorisme:
“gewelddadige handelingen en/of gedragingen – begaan buiten het kader van een van de 6 in arti- kel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht genoemde vormen van molest – in de vorm van een aanslag of een reeks van in tijd en oogmerk met elkaar samenhangende aanslagen als gevolg waarvan letsel en/of aantasting van de gezond- heid, al dan niet de dood ten gevolge hebbend, en/of schade aan zaken ontstaat dan wel anders- zins economische belangen worden aangetast, waarbij aannemelijk is dat deze aanslag of reeks
– al dan niet in enig organisatorisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieuze en/of ideolo- gische doelen te verwezenlijken”.
Kwaadwillige besmetting:
“het – buiten het kader van een van de 6 in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht ge- noemde vormen van molest – (doen) verspreiden van ziektekiemen en/of stoffen die als gevolg van hun (in)directe fysische, biologische, radioactieve of chemische inwerking letsel en/of aantasting van de gezondheid, al dan niet de dood ten gevolge hebbend, bij mensen of dieren kunnen veroorza- ken en/of schade aan zaken kunnen toebrengen dan wel anderszins economische belangen kun- nen aantasten, waarbij aannemelijk is dat het (doen) verspreiden – al dan niet in enig organisa- torisch verband – is beraamd en/of uitgevoerd met het oogmerk om bepaalde politieke en/of religieu- ze en/of ideologische doelen te verwezenlijken”.
Preventieve maatregelen:
“van overheidswege en/of door verzekerden en/of derden getroffen maatregelen om het onmiddellijk dreigend gevaar van terrorisme en/of kwaadwillige besmetting af te wenden of – indien dit gevaar zich heeft verwezenlijkt – de gevolgen daarvan te beperken”.
Herverzekering van de N.H.T.
De herverzekering van de N.H.T. dekt de kosten van terrorismerisico tot maximaal 1 miljard euro per jaar. Dit bedrag kan van jaar tot jaar worden aangepast en geldt voor alle verzekeraars samen die bij de N.H.T. zijn aangesloten. Als sprake is van een aanpassing meldt de N.H.T. dit in 3 lan- delijke dagbladen.
Clausuleblad terrorisme
Bijna alle verzekeraars maken van de herverzeke- ring van de N.H.T. gebruik. Er is ook één landelijk “Clausuleblad terrorisme” (clausuleblad NHT) uitgegeven. U kunt hierover meer terugvinden op de website xxx.xxx.xxxxxxxx.xx.
V.14.3. Misdrijf, overtreding of fraude
De volgende kosten vergoeden wij niet:
kosten die verband houden met, of het gevolg zijn van het (mede)plegen van, het medeplichtig zijn aan, of het doen van een poging tot een misdrijf, overtreding of fraude.
Onder fraude verstaan wij het onder valse voor- wendselen of op oneigenlijke gronden en/of wij- zen verkrijgen van een vergoeding van ons of een verzekeringsovereenkomst met ons. Deze uit- sluiting geldt niet alleen als u of de werknemer een misdrijf, overtreding of fraude heeft gepleegd, maar ook als een ander dit doet, die belang heeft bij de vergoeding of de verzekeringsovereen- komst (bijvoorbeeld een zorgverlener of leveran- cier). Fraude kan ook tot gevolg hebben dat wij:
• aangifte doen bij de politie;
• de verzekeringsovereenkomst(en) beëindigen;
• registratie doen in de door verzekeraars ge- bruikte signaleringssystemen;
• uitgekeerde vergoeding en gemaakte (onder- zoeks-)kosten terugvorderen.
V.14.4. Atoomkernreacties
Er bestaat geen recht op (kosten van) behande- lingen die het gevolg zijn van atoomkernreacties. Zijn de kosten veroorzaakt door radioactief mate- riaal dat zich buiten een kerninstallatie bevindt, dan bestaat daar wel recht op als aan de volgen- de voorwaarden is voldaan:
• De Rijksoverheid heeft een vergunning gege- ven voor de plaatsing van de nucliden;
• De plaats van dit materiaal is niet in strijd met de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen;
• Volgens de Nederlandse of buitenlandse wet is er geen derde aansprakelijk voor de geleden schade.
V.14.5. Samenloop
Als deze verzekering niet bestond en u of de be- treffende werknemer zou aanspraak kunnen ma- ken op zorg of vergoeding van schade en/of kos- ten op grond van een andere verzekering, al dan niet van oudere datum, of op grond van een wet of andere voorziening, dan bestaan aanspraken op grond van deze verzekering pas in de laatste plaats. In dat geval zullen alleen die zorg, schade en/of kosten, voor vergoeding in aanmerking ko- men die de aanspraken of het bedrag te boven
gaan, waarop u en/of uw werknemer op grond van die andere verzekering, wet of voorziening aan- spraak zou kunnen maken.
V.14.6. Te hoge tarieven
Wij vergoeden niet de kosten die op grond van de zorgverzekering, Zorgverzekeringswet of bepa- lingen uit deze verzekeringsvoorwaarden voor rekening blijven van de werknemer, omdat de zorg is verleend door een niet-gecontracteerde zorgverlener of zorginstelling en de werknemer daardoor op grond van diens zorgverzekering respectievelijk deze verzekering recht heeft op een lagere vergoeding.
V.15. Algemene verplichtingen
V.15.1. Geven van juiste informatie
• U bent verplicht medewerking te verlenen aan de uitvoering van de verzekering en daartoe al- le nodige inlichtingen, gegevens, informatie en bescheiden volledig, tijdig en naar waarheid te verstrekken; en
• U bent verplicht het op de met ons afgespro- ken momenten aan ons te laten weten als ie- mand bij u werknemer wordt of juist geen werknemer meer is en per welke datum; en
• U moet aan ons alle gegevens over uw werk- nemers ter registratie geven die nodig zijn om de verzekering uit te kunnen voeren. Dit betreft in ieder geval:
o naam (voor getrouwde vrouwen de xxxx- xxxxxxx) en voorletters,
o adres,
o woonplaats,
o geboortedatum,
o geslacht.
V.15.2. Actuele adres
Wij gaan ervan uit dat berichten die wij sturen naar het laatste post- of e-mailadres van u of uw werknemer de geadresseerde ook daadwerkelijk hebben bereikt. Wij kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor schade die ontstaat als u of uw werknemer van ons te laat of geen berichten ontvangt doordat aan ons niet het meest actuele post- of e-mailadres van u of uw werknemer be- kend is gemaakt.
V.15.3. Ander aansprakelijk stellen
a. Cessie: vorderingen aan ons overdragen Soms kunnen wij derden aansprakelijk stellen voor kosten of zorg die wij hebben vergoed uit uw verzekering(en). Vanaf het moment dat uw
verzekering geldig is, dragen u en uw werkne- mers de eventuele vorderingen die u en uw werknemers op derden krijgen, aan ons over. Het gaat daarbij om vorderingen die onder de dekking van de verzekering(en) in aanmerking kunnen komen.
b. Behulpzaamheid bij aansprakelijkheid van andere partijen (derden)
Er kunnen zich omstandigheden, gebeurtenis- sen of ongevallen voordoen, waardoor uw werknemers direct of later zorg moet krijgen die, of waarvan de kosten onder de dekking van een of meer van uw verzekering(en) val- len. Als wij anderen voor deze kosten aan- sprakelijk kunnen stellen, moet u dit uiterlijk binnen 14 dagen aan ons melden. U bent ver- plicht ons behulpzaam te zijn als wij proberen deze kosten te verhalen.
c. Geen overeenkomsten met derden
U en uw werknemers mogen geen afspraken maken of overeenkomsten aangaan met der- den (ook niet met verzekeraars) die wij aan- sprakelijk kunnen stellen.
d. Gevolgen bij geen medewerking
Wij kunnen u aansprakelijk stellen voor alle schade en kosten die ontstaan als u en/of uw werknemer ons niet helpen verhaal te halen.
V.16. Uw verzekering en uw werknemers
V.16.1. (Persoons)gegevens
• U bent zowel als verzekeringnemer als verze- kerde verplicht al uw werknemers uitdrukkelijk op de hoogte te brengen van en uitdrukkelijke toestemming te vragen voor de verstrekking en verwerking van de (persoons)gegevens die noodzakelijk zijn voor de uitvoering van deze verzekering. Bij het vragen van deze toestem- ming moeten de werknemers op begrijpelijk manier worden geïnformeerd over alle aspec- ten van de gegevensverstrekking en gege- vensverwerking, die voor hen van belang zijn. Daarbij hoeft u de werknemers niet actief te in- formeren over feiten die zij al weten of behoren te weten; en
• Bij het vragen van de hiervoor genoemde uit- drukkelijke toestemming aan de werknemers voor de verstrekking en verwerking van hun (persoons)gegevens, moet het voor de werk- nemer duidelijk zijn dat deze toestemming op vrijwillige basis wordt verleend (en dus ook kan
worden geweigerd of ingetrokken). Als een werknemer weigert de genoemde toestemming te verlenen of de hiervoor en hierna genoemde verplichtingen na te komen, heeft u voor de be- treffende werknemer geen recht op verzekerde zorg en/of vergoeding van verzekerde kosten.
Zie voor meer informatie over persoonsgegevens ook artikel V.17. Persoonsgegevens.
V.16.2. Zelfde verzekering
Tenzij wij met u anders afspreken, geldt het vol- gende:
• Voor al uw werknemers sluit u dezelfde verze- kering. Dat geldt ook voor nieuwe werknemers vanaf indiensttreding;
• U kunt volgens de voorwaarden de gesloten verzekering wijzigen. De gewijzigde verzeke- ring geldt voor al uw werknemers vanaf het moment van wijziging;
• Worden na het aangaan van de door u geko- zen verzekering personen werknemer van u, dan gaat de verzekering voor deze werkne- mers in - al dan niet met terugwerkende kracht
- op het moment van indiensttreding;
• U kunt, met inachtneming van de bepalingen over opzegging, de gesloten verzekering wijzi- gen. Deze wijziging geldt voor al uw werkne- mers op het moment van wijziging. Na de wij- ziging zijn dus al uw werknemers verzekerd voor de gewijzigde verzekering.
V.16.3. Werknemers
• De verzekering wordt door u uitsluitend ten behoeve van uw werknemers gesloten. Andere personen dan uw werknemers (zoals gezinsle- den) vallen niet onder de verzekering; en
• U bent verplicht erop toe te zien dat uw werk- nemers de met ons gemaakte afspraken na- komen.
V.16.4. Ziekte en herstel
U en uw werknemers zijn verplicht al het mogelij- ke te doen om herstel of re-integratie te bevorde- ren en alles na te laten wat het herstel of re- integratie kan belemmeren of verhinderen. U bent ook verplicht hier bij uw werknemers op toe te zien.
V.16.5. Wijzigingen doorgeven
• U bent verplicht het ons te laten weten als u dusdanige bedrijfsactiviteiten gaat ontplooien, dat hierdoor naar onze mening een duidelijk verhoogd risico op ziekteverzuim, re-integratie en/of preventie ontstaat, ongeacht of dat dan al uw werknemers betreft of een deel daarvan; en
• U bent verplicht alle wijzigingen aan ons door
te geven die op wat voor wijze dan ook van be- lang kunnen zijn met betrekking tot de rechten en plichten die voortvloeien uit deze verzeke- ring.
V.17. Persoonsgegevens
V.17.1. Privacy
De persoonsgegevens die u of uw werknemers bij de aanvraag van de verzekering of later aan ons geven, nemen wij op in onze persoonsregistratie. Wij gebruiken deze gegevens alleen voor doelen die in de verzekeringsvoorwaarden of in geldende privacyregelgeving zijn genoemd en die we bij het Autoriteit Persoonsgegevens hebben gemeld.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing.
V.17.2. Verwerking persoonsgegevens
De persoonsgegevens die wij in onze administra- tie opnemen, verwerken wij voor:
• het beoordelen en accepteren van uw werk- nemers, het aangaan en uitvoeren van de ver- zekering en het afwikkelen van het betalings- verkeer;
• het gebruik van persoonsgegevens voor statis- tische en wetenschappelijke doelen;
• het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de sector. Daaronder valt ook het bestrij- den, voorkomen en opsporen van (pogingen tot) (strafbare) gedragingen gericht tegen de bedrijfstak waar wij deel van uitmaken, en het gebruik van en de deelname aan waarschu- wingssystemen;
• het voldoen aan wettelijke verplichtingen.
• Bij onrechtmatig gedrag kunnen wij uw per- soonsgegevens vastleggen in het Extern Ver- wijzingsregister. Dit register kan door ons ge- toetst worden via de centrale databank van Stichting CIS. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.
V.17.3. Informatieverstrekking en registratie Wij mogen vanaf het moment dat de verzekering ingaat:
• aan u of aan derden (ook aan werknemers en zorgverleners) inlichtingen vragen of geven als wij dit nodig vinden om onze verplichtingen uit de verzekering na te kunnen komen;
• aan u of aan derden (ook aan werknemers en zorgverleners) inlichtingen vragen of geven als wij dit nodig vinden om de uitvoering van uw verzekering doelmatiger te laten verlopen;
• met zorgverleners onderhandelen over de kosten en zo nodig (op onze kosten) tegen hen
procederen;
• de (persoons)gegevens van u en uw werkne- mers die wij nodig hebben voor de uitvoering van uw verzekering opnemen in onze admi- nistratie;
• uw (persoons)gegevens en die van uw werk- nemers gebruiken, verstrekken aan derden of ermee procederen als dit noodzakelijk is om onze belangen te beschermen.
Toelichting:
Als wij rechtstreeks rekeningen van zorgverleners of interventiebedrijven ontvangen en aan hen betalen wordt de verzekering van uw werknemers sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgverlener die uw werkne- mer behandeld heeft, weet hoe deze is verzekerd. Om die reden kunnen de zorgverleners bij ons de adres- en polisgegevens van uw werknemers op een veilige manier inzien. De zorgverleners mo- gen deze gegevens alleen inzien als zij de betref- fende werknemer ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgverleners geen inzage kunnen hebben in de adresgegevens van uw werknemer, kunt u of uw werknemer dit aan ons laten weten. Wij kun- nen de adresgegevens dan afschermen.
Voor zover deze informatieverstrekking en regi- stratie betrekking heeft op gegevens van uw werknemers, is dit artikel alleen van toepassing als u uw werknemers van deze informatiever- strekking en registratie uitdrukkelijk op de hoogte heeft gebracht en zij u daarvoor ook uitdrukkelijk toestemming hebben gegeven. Kijk hiervoor ook in artikel V.17.1.
Wij houden ons bij deze informatie-uitwisseling en registratie aan de geldende privacyregelgeving.
V.17.4. Materiële controle
Wij mogen inhoudelijke controle en fraudeonder- zoek uitvoeren als het gaat over de afwikkeling van uw verzekering en uw gegevens in onze ad- ministratie. Dit doen wij volgens het landelijk “Pro- tocol materiële controle” en het landelijk “Protocol Incidentenwaarschuwingssystemen Financiële In- stellingen”. U bent verplicht hier uw medewerking aan te verlenen.
V.18. Toepasselijk recht, klachten, bevoegde rechter
V.18.1. Klachten
Heeft u klachten over uw verzekering? Laat het ons weten. Als u niet tevreden bent over de uit- voering of als u andere klachten heeft over de verzekering, kunt u schriftelijk of telefonisch laten weten. Wij beslissen over uw klacht en stellen u hiervan op de hoogte.
V.18.2. Niet akkoord met de beslissing
Xxxx u niet akkoord met onze beslissing en zijn uw klachten niet naar redelijkheid weggenomen? U kunt dan uw klacht voorleggen aan de bevoeg- de rechter.
V.18.3. Vervallen
V.19. Nederlands Recht
Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.
V.20. Wat als een situatie niet in de voorwaarden is geregeld?
In alle gevallen waarvoor in deze verzekerings- voorwaarden niets is geregeld, beslist onze raad van bestuur of directie hoe wij daarmee omgaan.
W.1. Buitenlandzorg
W.1.1. Spoedeisende zorg in het buitenland
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden spoedeisende zorg tijdens tijdelijk
verblijf in het buitenland tot ten hoogste 365 da- gen in aanvulling op zorg waarvoor uw werkne- mers zijn verzekerd op grond van de zorgverzeke- ring als bedoeld in de Zorgverzekeringswet en op grond van eventueel gesloten aanvullende verze- kering(en).
Over het algemeen zijn dit dezelfde behandelin- gen die ook vergoed zouden worden als uw werk- nemer die behandeling in Nederland zou hebben ondergaan.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Algemeen
Wij vullen de vergoeding aan van de kosten die uw werknemer maakt tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland, voor zover deze volgens de voor- waarden van zijn zorgverzekering en/of een af- zonderlijk gesloten aanvullende verzekering en/of een reisverzekering niet zijn gedekt.
Deze zorg heeft betrekking op kosten die een werknemer maakt tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland in het kader van zijn dienstbetrekking.
Hoofdstuk W
Beschrijving Zorg
Voorwaarden voor aanvulling van deze vergoe- ding zijn:
• de zorg die uw werknemer in het buitenland krijgt, is spoedeisend;
• de zorg die uw werknemer in het buitenland krijgt, is medisch noodzakelijk;
• de zorg die uw werknemer in het buitenland krijgt, valt in ieder geval onder de dekking van de zorgverzekering, de aanvullende verzeke- ring, die uw werknemer heeft gesloten.
• de zorg die uw werknemer in het buitenland krijgt, heeft betrekking op diensten die door een in dat land gevestigde zorgverlener zijn verricht of goederen die door een in dat land gevestigde leverancier zijn geleverd;
• de zorg die uw werknemer in het buitenland
krijgt, is niet het gevolg van de vooropgezette bedoeling om in het buitenland behandeld te worden;
• de zorg waarvoor u in de zorgverzekering en de afzonderlijke aanvullende (reis)verzekering verzekerd bent, kan in het buitenland duurder zijn dan wanneer diezelfde zorg in Nederland zou hebben plaatsgevonden. Uw verzekering geeft een vergoeding van die hogere kosten van buitenlandse zorg, tot in totaal ten hoogste het in het Vergoedingen Overzicht genoemde bedrag of tarief. De verzekering vergoedt die hogere kosten van buitenlandse zorg voor zo- ver op grond van de zorgverzekering, de aan- vullende verzekering(en) en reisverzekering geen aanspraak op vergoeding bestaat.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
ce, taxi, huurauto, helikopter of eigen auto tus- sen:
o de plaats van het wettelijke woonadres of de plaats van ongeval of plotselinge ziekte en
o de dichtstbijzijnde plaats van behandeling en verpleging,
• Ziekenvervoer bij een tijdelijk verblijf in het buitenland.
Het spoedeisend vervoer van een werknemer per ambulance, taxi, huurauto of eigen auto tussen:
o de tijdelijke verblijfplaats of de plaats van het ongeval, plotselinge ziekte of behande- ling in het buitenland en
o de plaats van behandeling of verpleging in het buitenland of in Nederland of het wette- lijke woonadres.
Wij verstaan onder ziekenvervoer in dit geval niet het vervoer per helikopter in of vanuit het buitenland.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
W.1.2. Repatriëring zieke werknemer
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij geven een aanvullende vergoeding voor het ziekenvervoer van uw werknemer van zijn tijdelij- ke verblijfplaats of plaats van zijn ongeval naar een instelling voor medisch specialistische zorg in Nederland, of als hij daar niet woont, naar een instelling voor medisch specialistische zorg in zijn woonland (repatriëren).
De repatriëring zelf moet medisch noodzakelijk zijn, omdat naar ons oordeel:
a. de juiste medische behandeling in het buiten- land ter plaatse niet beschikbaar is of niet goed mogelijk is en in het woonland/Nederland wel;
b. behandeling in het buitenland ter plaatse me- disch onverantwoord is;
c. behandeling in het buitenland ter plaatse veel duurder is dan behandeling in het woon- land/Nederland.
Gezinshereniging of taal(problemen) zijn sociale motieven; daarbij is geen medische noodzaak aanwezig tot repatriëring.
Repatriëring beschouwen wij als een bepaalde vorm van ziekenvervoer. Hieronder verstaan wij:
• Ziekenvervoer in Nederland of – als uw werk- nemer in het buitenland woont – in het woon- land.
Het vervoer van een werknemer per ambulan-
Algemeen
• De repatriëring vindt plaats door middel van een ambulance, taxi of huurauto. Na overleg met ons kan de werknemer ook van een ander vervoermiddel gebruik maken als wij daarvoor een akkoordverklaring geven.
• Deze zorg heeft betrekking op kosten die een werknemer maakt tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland in het kader van zijn dienstbe- trekking.
Zorgadvies en akkoordverklaring
Er moet zorgadvies en een akkoordverklaring aangevraagd worden bij ons of bij de hulpdienst die wij gecontracteerd hebben voor (bemiddeling voor) zorg in het buitenland. Wij kunnen voor deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden ver- binden. Zie ook artikel V.11.1.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.1.3. Vervoer stoffelijk over- schot
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden grensoverschrijdend vervoer van het stoffelijk overschot:
1) terug naar Nederland van de werknemer die buiten Nederland is overleden en tot zijn over- lijden in Nederland heeft gewoond; of
2) terug naar het woonland van de werknemer die buiten zijn woonland is overleden.
De vergoeding betreft kosten die rechtstreeks samenhangen met het vervoer van het stoffelijk overschot uit het land van overlijden terug naar Nederland of naar het woonland. Onder deze kosten vallen de kosten om het stoffelijk overschot te bewaren, te verzorgen en gereed te maken voor vervoer, kosten van het vervoer zelf en ook overheidskosten, zoals leges en rechten;
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Zorgadvies en akkoordverklaring
Er moet zorgadvies en een akkoordverklaring aangevraagd worden bij ons of bij de hulpdienst die wij gecontracteerd hebben voor (bemiddeling voor) zorg in het buitenland. Wij kunnen aan deze akkoordverklaring aanvullende voorwaarden stel- len. Zie ook artikel V.11.1.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.2. (Bedrijfs)fysiotherapie
Zorg: bent u voor verzekerd?
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Overzicht.
Let op!
Wij vergoeden niet:
• therapie die gegeven wordt om de conditie van een werknemer te verbeteren;
• cursussen rondom bevalling;
• sportmassage.
Voorwaarden
Zorgverlener
De (bedrijfs)fysiotherapie wordt - binnen hun be- voegdheid - verleend door:
• een fysiotherapeut; of
• een manueel therapeut. Dit is een fysiothera- peut die als manueel therapeut geregistreerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysio- therapie en/of het (de) door ons aangewezen register(s); of
• een oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck. Onder oefentherapeut Cesar of oefentherapeut Mensendieck verstaan we de fysiotherapeut die als oefentherapeut geregi- streerd staat in het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie en/of het (de) door ons aange- wezen register(s); of
• Een therapeut die geregistreerd staat bij Ne- derlandse Vereniging voor Bedrijfs- en arbeids- fysiotherapeuten (NVBF).
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige vindt inzet van bedrijfsfysiotherapie noodzakelijk.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.3. Psychologische zorg
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden (bedrijfs)fysiotherapie als de zorg geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaatsvindt. Dit is zorg zoals fysiotherapeuten die plegen te bieden. Fysiotherapie kan worden gegeven in de vorm van:
a. bedrijfsfysiotherapie; of
b. fysiotherapie zoals bedoeld in de Zorgverzeke- ringswet.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen
Wij vergoeden, als de zorg geheel of gedeeltelijk
op de werkplek plaatsvindt:
a. (bedrijfs)psychologische zorg, niet zijnde gees- telijke gezondheidszorg zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet;
b. E-health: (bedrijfs)psychologische zorg via internet;
c. psychosociale zorg in de vorm van persoonlij- ke gesprekken, wanneer spanningen, stress of problemen bij de werknemer zich uiten in de
werksituatie;
d. het verplichte eigen risico dat de werknemer verschuldigd is door gebruik van zorg vanuit de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) op basis van diens zorgverzekering zoals bedoeld in de Zorgverzekeringswet.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Algemeen
Het verplichte eigen risico zoals bedoeld onder d. wordt eerst betaald door de werknemer en ach- teraf terugbetaald.
Zorgverlener
De psychologische zorg genoemd onder a. en b. wordt verleend door een (bedrijfs)psycholoog. De psychosociale zorg genoemd onder c. wordt ver- leend door een organisatie op het gebied van bedrijfsmaatschappelijk werk.
Op het Vergoedingen Overzicht staat of uw zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts vindt inzet van de zorg uit catego- rie a. en b. noodzakelijk.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.4. Vervallen
W.5. Interventiebudget
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
c. werkplekonderzoek om vast te stellen of be- drijfshulpmiddelen ten behoeve van werkne- mers met aantoonbare lichamelijke beperkin- gen, aandoening, ziekte en/of belemmeringen nodig zijn;
d. mediation bij arbeidsconflicten.
De bedrijfshulpmiddelen, cursussen en trainin- gen worden op basis van het plan van aanpak in het kader van de Wet verbetering poort- wachter door de bedrijfsarts noodzakelijk ge- acht;
e. een training verslaving alcohol, drugs en medi- cijnen;
f. een oogmeting op locatie;
g. een Night Vision bril.
Bedrijfshulpmiddelen genoemd onder a. zijn hulpmiddelen die als gevolg van een lichamelijke beperking, aandoening en/of ziekte noodzakelijk zijn voor de werknemer om zijn werkzaamheden naar behoren uit te voeren. Deze hulpmiddelen zijn geen hulpmiddelen als bedoeld in de Zorgver- zekeringswet.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Let op!
Wij vergoeden niet de kosten van:
• hulpmiddelen zoals die zijn bedoeld in en voor vergoeding in aanmerking kunnen komen vol- gens de Zorgverzekeringswet, een aanvullen- de verzekering of een aanspraak kunnen vor- men als gevolg van de Wlz;
• normale, reguliere bedrijfsmiddelen en veilig- heidshulpmiddelen, zoals computers, kantoor- artikelen, beeldschermen, veiligheidsschoe- nen, beschermende (werk)kleding en gereed- schappen.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Voorwaarden
Wij verstrekken het interventiebudget als de zorg
geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaatsvindt. Dat is een bedrag voor (een combinatie van):
a. bedrijfshulpmiddelen, die als gevolg van een lichamelijke beperking, aandoening en/of ziek- te noodzakelijk zijn voor de werknemer om diens werkzaamheden op een wijze vergelijk- baar met de andere werknemers zonder be- perking(en), te kunnen uitvoeren;
b. cursussen en trainingen, die erop gericht zijn om de gezondheid van uw werknemers met aantoonbare lichamelijke beperkingen, aan- doening, ziekte en/of belemmeringen te verbe- teren;
Zorgverlener
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Behandelvoorstel
• De bedrijfsarts vindt het gebruik van het be- drijfshulpmiddel (onder a.) of deelname aan een cursus, training of beweegprogramma (onder b.) wenselijk of noodzakelijk. Dit moet blijken uit een plan van aanpak.
• De bedrijfsarts vindt het werkplekonderzoek (onder c.) noodzakelijk. Voor het werkplekon- derzoek is een plan van aanpak als gevolg van verzuim niet nodig.
Zorgverlener
• De Training verslaving alcohol, drugs en medi-
cijnen van artikel W.5.e. wordt gegeven door Trafieq.
• De oogmeting van artikel W.5.f. wordt georga- niseerd door TVM.
• De Night Vision bril van artikel W.5.g. wordt geleverd door een opticien.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.6. Diëtetiek
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden diëtetiek als deze zorg geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaatsvindt. Dit omvat individuele voorlichting en advisering over voeding en eetgewoonten. Diëtetiek is zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, op voorwaarde dat deze zorg een geneeskundig doel dient. Onder diëtist verstaan we degene die als diëtist de status "kwa- liteitsgeregistreerd" heeft in het Kwaliteitsregister Paramedici.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Let op!
De kosten van de volgende middelen vergoeden wij niet op grond van dit artikel:
• voedingsmiddelen;
• dieetpreparaten;
• diëtetiek als die niet met een geneeskundig doel is gegeven, zoals bijvoorbeeld dieet-
/voedingsadviezen in verband met afvallen of sport.
Voorwaarden
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige of een bij ons bekende casemanager vindt inzet van deze zorg noodzakelijk.
Zorgverlener
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.7. (Medische) kosten tijdens werk in het buitenland
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Tijdens de uitvoering van opgedragen werkzaam- heden in het buitenland, kunnen als gevolg van ziekte of ongeval van de werknemer bepaalde vormen van zorg noodzakelijk zijn of komen deze op grond van de geldende Collectieve Arbeids- Overeenkomst (CAO) voor rekening van de werk- gever.
Wij vergoeden deze zorg indien deze geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaatsvindt en als het gaat om (een van) de volgende zorgvormen:
a. medisch noodzakelijke geneeskundige zorg;
b. ziekenvervoer, indien nodig om de noodzake- lijke medische zorg te ondergaan;
c. noodzakelijk verblijf en voeding, totdat de werknemer medisch verantwoord terug kan ke- ren naar Nederland;
d. vervoer van de werknemer naar zijn vaste woon- of verblijfplaats in Nederland, als er geen repatriëring plaatsvindt en als hij zijn werkzaamheden in het buitenland niet kan hervatten;
e. vervoer van bloedverwanten in de eerste graad en vaste partner van de (volgens behandelen- de arts) in levensgevaar verkerende werkne- mer, vanuit hun vaste woon- of verblijfplaats naar de verblijfplaats van de werknemer in het buitenland en terug;
x. xxxxxxxx en voeding in het buitenland voor bloedverwanten in de eerste graad en vaste partner van de werknemer zolang de werkne- mer (volgens de behandelend arts) in levens- gevaar verkeert.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Toelichting
Het kunnen bijvoorbeeld kosten zijn die een transportbedrijf op grond van de "CAO van be- roepsgoederenvervoer over de weg en verhuur van mobiele kranen" zelf moet dragen.
Let op!
De volgende kosten vergoeden wij niet op grond van dit artikel:
• kosten als gevolg van grove schuld, van (be- wuste of onbewuste) roekeloosheid, van (voorwaardelijke) opzet of instemming;
• kosten die vallen onder het eigen risico dat
geldt voor deze vergoedingsrubriek en dat in het Vergoedingen Overzicht staat vermeld.
Voorwaarden
Algemeen
• de zorg is medisch noodzakelijk;
• waar sprake is van medisch noodzakelijke geneeskundige kosten zijn de aanspraken be- perkt tot medische zorg zoals die is verzekerd op grond van de Zorgverzekeringswet;
• de werknemer moet volledige medewerking verlenen aan de zorgverlening en zich houden aan de aanwijzingen van de ingeschakelde hulpdienst.
Zorgadvies en akkoordverklaring
Er moet zorgadvies en een akkoordverklaring aangevraagd worden bij de hulpdienst die wij gecontracteerd hebben voor (bemiddeling voor) zorg in het buitenland. Voor een eenmalig bezoek bij een arts of apotheek is geen akkoordverklaring nodig. Zie ook artikel V.11.1.
Vergoeding van tarieven
In afwijking van het bepaalde in artikel V.13. wor- den de medische kosten in het buitenland ten hoogste vergoed volgens de daar geldende ge- bruikelijke tarieven.
W.8. Vervoer woon-werkverkeer
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
De zorg omvat vervoer per taxi of privéauto be- stuurd door een derde voor woon-werkverkeer van de werknemer op verklaring van de bedrijfs- arts. Om medische redenen is die werknemer gedurende een bepaalde periode niet in staat om zich met eigen vervoer of openbaar vervoer tus- sen enerzijds zijn werklocatie en anderzijds zijn woning of (tijdelijke) verblijfplaats (niet zijnde in- stelling voor medisch specialistische zorg) te ver- plaatsen. De zorg omvat niet alleen het vervoer dat is geregeld door of vanwege de werkgever maar ook het door werknemer zelf geregeld ver- voer.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Algemeen
Bij de vaststelling van het aantal kilometers gaan wij uit van de snelste route volgens de routeplan- ner Routenet.
Zorgverlener
Het vervoer is verzorgd door een door ons erken- de, vergunning houdende taxivervoerder of een privéauto bestuurd door een derde, zoals bijvoor- beeld een collega.
Behandelvoorstel
Vervoer woon-werkverkeer is voorgeschreven door de bedrijfsarts
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.9. Traumaopvang en -verwerking
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden kosten van traumaopvang en
-verwerking. Dit omvat de eerste directe opvang na een schokkende gebeurtenis en de verwerking daarvan die samenhangen met het werk van uw werknemer als hij/zij getroffene of directbetrokke- ne is. Met eerste opvang bedoelen we ondersteu- ning bij het normale verwerkingsproces van slachtoffers en andere betrokkenen. Onder schokkende gebeurtenis wordt bijvoorbeeld ver- staan:
• een overval;
• een gijzeling;
• agressie of ongeval waarbij zich letselschade voordoet;
• plotseling overlijden (bijvoorbeeld bij zelfdo- ding);
• ongewenste omgangsvormen.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Algemeen
De schokkende gebeurtenis moet:
• acuut zijn en uw werknemer moet daarvan (tijdelijk) zo uit balans raken dat normaal dage- lijks functioneren niet mogelijk is;
• moet raakvlak hebben met de uitvoering van de werkzaamheden van uw werknemer;
• aantoonbaar zijn;
• zo spoedig mogelijk worden gemeld bij ons.
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een instelling die is gespecialiseerd in psychosociale hulpverlening bij traumatische gebeurtenissen.
Op het Vergoedingen Overzicht staat of uw zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Vergoeding van tarieven
W.10. Ondersteuning in de thuissituatie
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.10.2. Verzorging na ziekenhuisverblijf werknemer
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
W.10.1. Huishoudelijke zorg bij ziekte, ongeval of ziekenhuisverblijf partner
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden huishoudelijke zorg op het woon- of verpleegadres van werknemer in Nederland bij ziekte, ongeval of tijdens ziekenhuisopname van de partner van de werknemer waardoor de werk- nemer tijdelijk uitvalt of dreigt uit te vallen.
Onder huishoudelijke zorg verstaan wij de tijdelij- ke algemene organisatie van het huishouden. Hieronder vallen onder andere gebruikelijke schoonmaakwerkzaamheden, maaltijdverzorging, opvang van huisgenoten, verzorging van dieren en halen van boodschappen. Doel van de tijdelijke huishoudelijke ondersteuning is het voorkomen of bekorten van verzuim van de werknemer.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Algemeen
Er moet sprake zijn van onoplosbare problemen in de thuissituatie waardoor ondersteuning door middel van professionele hulp nodig is.
Zorgverlener
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Verwijzing
De bedrijfsarts, arbeidsdeskundige of een bij ons bekende casemanager verwijst naar de zorgver- lener.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts, arbeidsdeskundige of een bij ons bekende casemanager vindt de zorg noodzakelijk. Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte
Wij vergoeden verzorging op het woon- of ver-
pleegadres van werknemer na een ziekenhuis- verblijf van de werknemer. Doel van de tijdelijke verzorging is het bekorten van verzuim en of het bevorderen van het herstel van de werknemer. Er moet sprake zijn van onoplosbare problemen in de thuissituatie waardoor bijstand van professio- nele hulp nodig is.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Zorgverlener
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts, arbeidsdeskundige of een bij ons bekende casemanager vindt de zorg noodzakelijk. Zorgadvies en akkoordverklaring
Uw werknemer moet vooraf bij ons een zorg- advies hebben aangevraagd en een akkoordver- klaring van ons hebben gekregen. Zie ook artikel V.11.1.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.11. Multidisciplinaire zorg
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden multidisciplinaire zorg als deze geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaatsvindt, waarvan deel uitmaken:
a. onderzoek en behandeling voor fysieke klach- ten of aandoeningen;
b. onderzoek en behandeling voor psychische klachten of aandoeningen;
c. multidisciplinair onderzoek en behandeling;
d. een verwijsconsult door een deskundige voor interventies;
e. traumaopvang en -verwerking.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Let op!
Deze zorg geldt niet in combinatie met artikel W.2. Bedrijfsfysiotherapie, en/of W.3. Psychologische zorg; er bestaat alleen recht op vergoeding van deze zorg als er geen dekking wordt gebruikt voor artikel W.2. en/of W.3.
Voorwaarden
Zorgverlener
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts vindt de zorg medisch noodzake- lijk. Bemiddeling kan plaatsvinden door onze In- terventie Expert.
Zorgadvies en akkoordverklaring
De bemiddeling vindt plaats via de bedrijfsarts na akkoordverklaring van onze Interventie Expert. Zie ook artikel V.11.1.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.12. Re-integratie
Kijk op het Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden zorg gericht op re-integratie als de zorg geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaats- vindt. Hieronder valt zorg zoals onderzoek, advi- sering, behandeling en voorzieningen die gericht zijn op het verlagen van de arbeidsbelasting zodat re-integratie in het arbeidsproces bij de werkgever of elders mogelijk is.
Let op!
Wij vergoeden niet onderzoek, advisering, behan- deling en voorzieningen die vallen onder de ver- goeding van de Zorgverzekeringswet of die al vallen onder de vergoeding van een van de ande- re artikelen van dit hoofdstuk, ook als men daar- voor niet verzekerd is.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Voorwaarden
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een zorgverle- ner/dienstverlener waarvoor het verzuimmanage- mentbureau bemiddelt en die door het verzuim- managementbureau worden of zijn geselecteerd en gecontracteerd.
Behandelvoorstel
Het verzuimmanagementbureau vindt de zorg noodzakelijk.
Zorgadvies en akkoordverklaring
Vooraf moet bij ons een zorgadvies zijn aange- vraagd en moet u een akkoordverklaring van het verzuimmanagementbureau of onze Interventie Expert hebben gekregen. Zie ook artikel V.11.1.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.13. Preventieve onderzoeken
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden preventieve onderzoeken naar risicofactoren voor aandoeningen die de mogelijk- heid tot arbeid belemmeren of beperken als deze geheel of gedeeltelijk op de werkplek plaatsvin- den. Het gaat hierbij om zorg in de vorm van een online gezondheidscheck of een basis preventief onderzoek zoals wij hebben afgesproken met de zorgverlener of zorginstelling waarmee wij een zorgovereenkomst hebben gesloten.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Let op!
Wij vergoeden niet:
• zelftesten;
• (preventieve) onderzoeken, die medisch nood- zakelijk of aangewezen zijn en die vallen onder de vergoeding van de zorgverzekering;
• (preventieve) onderzoeken waarvoor een ver- gunning nodig is op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO);
• (preventieve) onderzoeken die naar hun aard of in de uitvoering in strijd met de wet zijn;
• (preventieve) onderzoeken, testen en behan- delingen van sportmedische aard;
• beeldvormende diagnostiek (met name (Total) Body Scans);
• werkplekonderzoeken;
• keuringen gericht op arbeidsintegratie;
• beroepskeuringen die wettelijk verplicht zijn of gebaseerd zijn op een collectieve arbeidsover- eenkomst (C.A.O.).
Voorwaarden
Algemeen
Het preventieve onderzoek is niet onnodig kost- baar of ondoelmatig, maar gericht op (risicofacto- ren voor) aandoeningen waarvoor een effectieve en doelmatige behandeling mogelijk is.
Zorgverlener
De online gezondheidscheck of het basis preven- tief onderzoek wordt uitgevoerd door een zorgver- lener of zorginstelling die wij hebben gecontrac- teerd.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.14. Gezondheidscursussen en lifestyleprogramma's BRAVO
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Naar aanleiding van preventief onderzoek waaruit aantoonbaar medisch risico blijkt, vergoeden wij gezondheidscursussen/lifestyleprogramma’s en BRAVO-thema’s gericht op voorkomen van ziek- ten en/of bevorderen van de gezondheid van de betreffende werknemer.
Onder gezondheidscursus verstaan we een (theo- retisch) compleet leerprogramma dat binnen een bepaalde tijd plaatsvindt. In het leerprogramma staat het vergroten van de kennis van uw werk- nemer over een gezonde levensstijl centraal. In de cursus of het programma krijgt hij via persoon- lijk contact vaardigheden aangeleerd en/of infor- matie aangeboden die leidt/leiden tot een ge- dragsverandering. Het doel is dat uw werknemer leert hoe hij zelf in staat is om zijn gezondheid (lichamelijk of geestelijk) op peil te houden en/of te verbeteren
Onder BRAVO verstaan wij: B Bewegen
R Roken A Alcohol
V Voeding
O Ontspanning.
Hoeveel wij vergoeden staat op uw Vergoedingen Overzicht.
Let op!
Wij vergoeden niet:
• sportmassage;
• arbeids- en/of bezigheidstherapie;
• bedrijfshulpverleningscursussen, zoals EHBO- cursussen voor kinderen ten behoeve van de registratie Gastouder in de zin van de Wet kin- deropvang.
Voorwaarden
Algemeen
• U of uw werknemer overhandigt ons na afloop van de gezondheidscursus of het lifestylepro- xxxxxx XXXXX een bewijs van deelname;
• Voor het bepalen van de vergoeding geldt de ingangsdatum van de gezondheidscursus of li- festyleprogramma BRAVO.
• De gezondheidscursus of het lifestylepro- gramma BRAVO is een vervolg op het preven- tief onderzoek waaruit is gebleken dat uw werknemer behoort tot een risicogroep waar- voor het inzetten van een cursus of lifestyle- programma BRAVO aangewezen of noodzake- lijk is.
Zorgverlener
Op het Vergoedingen Overzicht staat of de zorg- verlener erkend of gecontracteerd moet zijn.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige vindt het inzetten van de cursus of het lifestyleprogramma BRAVO aangewezen of noodzakelijk.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
W.15. Chiropractie
Kijk op uw Vergoedingen Overzicht of u recht heeft op vergoe- ding.
Zorg: waar bent u voor verzekerd?
Wij vergoeden chiropractie behandelingen.
Voorwaarden
Algemeen
De zorg vindt plaats volgens de doelstellingen, behandelprotocollen en richtlijnen van de be- roepsvereniging of het register waarbij de behan-
delend zorgverlener is aangesloten.
Zorgverlener
De behandelingen worden uitsluitend gegeven door een chiropractor of arts die lid is van een door ons erkende beroepsvereniging voor alterna- tieve geneeswijzen en een volgens de Plato-eisen erkende opleiding Medische Basiskennis (MBK) heeft afgerond. Een lijst met door ons voor deze verzekering erkende beroepsverenigingen kunt u vinden op onze website.
Behandelvoorstel
De bedrijfsarts of arbeidsdeskundige vindt de inzet van chiropractie noodzakelijk.
Vergoeding van tarieven
Wij hanteren verschillende tarieven. De hoogte van het tarief hangt af van de zorgverlener naar wie uw werknemer gaat. Zie hiervoor artikel V.13.
Contactinformatie CZ
Bezoekadres
Xxxxxxxx Xxxx 000, 0000 XX Xxxxxxx
Postadres
CZ Bedrijvendesk
Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxx
Algemeen telefoonnummer
088 555 71 00
Internetadres
Adres voor het insturen van uw klacht
CZ, Klachtencoördinator Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
Contactinformatie andere instanties
Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen
(hieronder valt ook de Ombudsman Zorgverzekeringen)
Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx xxx.xxxx.xx
088 900 69 00
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxx
Zorginstituut Nederland
Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxx
Rechtspersonen en inschrijvingen KvK
Onderlinge Waarborgmaatschappij CZ groep u.a., Kvk nr. 18028752
575.715.000.001.2250