BEDRIJFSGEGEVENS
Bestelformulier PayplazaPay - NL
20 - 002
BEDRIJFSGEGEVENS
Bedrijfsnaam (volgens XxX): Handelsnaam: Contactpersoon: E-mailadres:
Telefoonnummer: Mobiel:
Installatieadres: Postcode en plaats: Leveradres: Postcode en plaats: Factuuradres (indien anders): Postcode en plaats: Factuur e-mailadres:
BTW-nummer: KvK -nummer:
IBAN nummer: BIC:
Uw kassaleverancier:
Desk/5000 iPP350 Desk/5000 / iPP350 Duo Set
* Standalone /Aantal: *
* Gekoppeld /Aantal:
Gekoppeld /Aantal: *
Standalone /Aantal:
VASTE BETAALAUTOMATEN
Move/5000 Mobiel WiFi Move/5000 Mobiel 3G Link/2500
MOBIELE BETAALAUTOMATEN
* Vink uw keuze aan
* Standalone /Aantal: *
* Gekoppeld /Aantal:
Standalone /Aantal: *
Gekoppeld /Aantal:
Service & Support
Inclusief gebruikslicentie, per betaalautomaat per jaar
✔ 1 JAAR* € 149,- per betaalautomaat per jaar.
*Service op basis van telefonische support en vervanging van betaalautomaat. Bij storingen of problemen die niet telefonisch verholpen kunnen worden, sturen wij binnen 24 uur een vervangende betaalautomaat per post.
Additionele service *
* Optioneel
TRANSACTIEPORTAL - € 5,- PER MAAND (Overzicht van al uw transacties).
E-mailadres voor portal login:
LEVERING EN INSTALLATIE
* Vink uw keuze aan
Kies een SIM kaart
Let op! Enkel van toepassing bij mobiel 3G betaalautomaat
* Payplaza simkaart
€ 99,- SIM/p.jr.
* Eigen simkaart
20 - 001
Na iedere transactie die verricht wordt op de betaalautomaat, wordt er indien mogelijk een transactiebon geprint. Er zijn een aantal regels die wij voor u kunnen instellen. Hier kunt u naar wens zelf invulling aan geven.
Let op: er is ruimte voor maximaal 20 karakters per regel. Wanneer u meer karakters opgeeft, zullen wij de tekst moeten afbreken.
Koptekst
(Boven aan de bon mogen max. 2 regels, 20 karakters per regel)
Voettekst:
(Onder aan de bon mag
max. 1 regel van 20 karakters)
TRANSACTIEBON GEGEVENS
Debit Card: Maestro /V-Pay-acceptatie (Wilt u dat Payplaza een Maestro /V-Pay transactieabonnement voor u aanvraagt?)
Ja, Payplaza vraagt voor u een Maestro /V-Pay transactieabonnement aan Retourpinnen accepteren
KAART-ACCEPTATIE
Xxx, ik wens dit zelf te regelen
Credit Card: Mastercard /Visa-acceptatie (Wilt u dat Payplaza ook een Mastercard / Visa-transactieabonnement voor u aanvraagt?)
Ja Nee, ik regel dit zelf
Ik heb al een Mastercard /Visa- transactieabonnement (Vul uw gegevens in) Nee, ik wil geen creditcards accepteren
Uw transactieverwerker (Acquirer) Uw aansluitnummer (Merchant ID)
Credit Card: American Express (Wilt u dat Payplaza ook een American Express transactieabonnement voor u aanvraagt?)
Ja Nee, ik regel dit zelf
Ik heb al een American Express transactieabonnement (Vul uw gegevens in) Nee, ik wil geen creditcards accepteren
Uw transactieverwerker (Acquirer) Uw aansluitnummer (Merchant ID)
1. Alle genoemde bedragen zijn exclusief BTW en gelden per betaalautomaat.
BEPALINGEN
2. Alle financiële verplichtingen dienen te worden voldaan middels automatische incasso of betaling vooraf.
3. Met ondertekening van dit bestelformulier gaat u een overeenkomst aan met Payplaza B.V. voor de duur van minimaal 1 jaar m.b.t. de ingevulde SLA.
4. Deze overeenkomst geldt vanaf de datum van ondertekening en na acceptatie door Payplaza.
5. De SLA gaat in vanaf het moment dat de dienst volledig opgeleverd is en wordt jaarlijks vooruit gefactureerd.
6. Onze Algemene- en Leverings Voorwaarden zijn van toepassing op deze overeenkomst en zijn te vinden op xxx.xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx
7. De Payplaza simkaart is een simkaart van een door Payplaza geselecteerde telecom provider,
o.b.v. gebruik in Nederland tot maximaal 3MB /maand. Daarboven o.b.v. daadwerkelijk verbruik.
8. De opzegtermijn bedraagt minimaal 1 maand voor het aflopen van de SLA en dient schriftelijk te worden gedaan.
AUTOMATISCHE INCASSO
Automatische Incasso
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
• Payplaza BV, hodn Payplaza, om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven;
• Uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven, overeenkomstig de opdracht van Payplaza BV. Payplaza BV incassant ID: NL95ZZZ341917720000
Verklaring en ondertekening
Ondergetekende verklaart door ondertekening van deze overeenkomst tekenbevoegd te zijn en akkoord te gaan met alle Bepalingen en Voorwaarden van de overeenkomst.
Door ondertekening van deze overeenkomst verklaart u de Algemene Voorwaarden van Payplaza te hebben gelezen en dat u akkoord gaat met alle bepalingen en de inhoud daarvan.
Datum (dd/mm/jjjj) Plaats
Naam: Handtekening
VERKLARING EN ONDERTEKENING
Om uw aanvraag compleet te maken dient u een kopie paspoort van een gemachtigde, een KvK- uittreksel en een bankafschrift mee te sturen. Let op: de bedrijfsnaam op uw aanvraag, uw KvK en uw bankafschrift moeten overeenkomen.