AANVRAAGFORMULIER
Terug sturen naar : X.X.X. Xxxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx 0 0000 Xxxxxx E-mail Adres : xxxxxx.xxxxx@xxxxxxx.xxx FAX: 000000000
(alles invullen in DRUKLETTERS) 1 formulier per wedstrijd, per dag.
Ondernemingsnummer : 0456.406.081 Erkenningsnummer : 95/21090
Naam vereniging : ....................................................................................................................................................
Naam en voornaam aanvrager : .............................................................................................................................
Adres aanvrager : ....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................... Geboren op : …../....../........../ te : ......................................../ Tel / Gsm: ......................................
Email Adres : ................................................................................. Fax : .......................................
Welke manifestatie : ....................................................................................................Categorie : .........................
Aantal Ambulances 1 - 2 of 3:
Volgen /Aantal Km volgen /
Niet volgen (ter plaatse) (kruis plaatsen)
Welke dag : ….............................../ Datum: ...../......../............// Startuur: ................../ Einduur: .......................
Het EHBO-team zal +-30 min voor het startuur ter plaatse zijn. Aantal EHBO-ERS : / /
Adres van de start (aanmeldingspunt)................................................................................
….................................................................................................................................................................................
TEL/GSM verantwoordelijke ter plaatse /
Contractuele voorwaarden
Art. 1. De aanvraag : Deze aanvraag geldt niet als definitief contract. Het definitief contract is in de vorm van bevestiging die u wordt toegestuurd.
De V.Z.W.Oranje Kruis kan deze aanvraag weigeren voor welke redenen dan ook en hoeft deze reden niet bekend te maken.
Art.2. Facturatie : Alle opdrachten uitgevoerd door onze vrijwilligers dienen vergoed te worden aan de V.Z.W. Oranje Kruis Hulpdienst Brabant
Xxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxx. De afrekening factuur betreffende deze hulppost zal u toegestuurd worden samen met de bevestiging. Het definitief contract geldt pas zodra de betaling gebeurd is. Wanneer er 5 dagen voor de dag van de manifestatie geen storting is gebeurd, is het contract niet geldig en hoeft de VZW Oranje Kruis Hulppost Brabant niet in te gaan op dit contract. De prijslijst kan u verkrijgen op het secretariaat (adres bovenaan)
Art. 3. Contractbreuk : De V.Z.W. Oranje Kruis Hulpdienst Brabant heeft het recht ten laatste drie dagen voor de manifestatie het contract te verbreken voor welke reden dan ook. Ze zijn niet verplicht de reden kenbaar te maken aan de tegenpartij, en de tegenpartij kan de V.Z.W. Oranje Kruis voor geen enkele reden of vorm vervolgen. De V.Z.W. Oranje Kruis zal dan wel de betaling terugstorten. Alle voorwaarden staan ook op de achterzijde van de factuur.
Art.4. Slachtoffers : Bij het eventueel evacueren van gewonden naar een ziekenhuis zullen de kosten rechtstreeks aan de patiënt worden aangerekend.
Deze kan de kosten terugvorderen bij hun ziekenfonds of van de verzekering waar ze zijn aangesloten.
Art. 5. Dranken en Maaltijden : Er wordt voor iedere EHBO-ER voldoende drank voorzien gedurende de manifestatie. Deze dranken mogen geen alcohol of stimulerende middelen bevatten. Bij manifestaties die langer duren dan 4 uur wordt er ook een kleine maaltijd voorzien en dit op regelmatige tijdstippen.
Art. 6. Toegang : Iedere EHBO-ER ter plaatse of afgevaardigde van de raad van beheer van de V.Z.W. Oranje Kruis die hem kan kenbaar maken, heeft toegang tot alle lokalen zoals kleedkamers, VIP-, eet- en drankgelegenheden, enz. Niemand heeft toegang tot de ambulances of verzorgingslokalen van het Oranje Kruis en dit om de privacy van de patiënten te waarborgen. Enkel artsen, verpleegkundigen en ambulanciers krijgen toegang.
Art. 7. De werking : De werking bestaat uit het bereidwillig en onbaatzuchtig optreden waar nodig is en het bieden van eerste hulp bij ongevallen en rampen van welke aard dan ook, zonder onderscheid van politieke en filosofische gezondheden.
Art. 8. Te laat : De ambulances met de medewerkers proberen ter plaatse te zijn op het door u opgegeven tijdstip. Toch kan het zijn dat de ambulances niet op tijd kunnen zijn. Dit kan door onvoorziene omstandigheden zoals autopech, ongeval of opvordering voor een ongeval enz. In dit geval kan de V.Z.W. Oranje Kruis of zijn medewerkers niet vervolgd of aansprakelijk gesteld worden. Onze medewerkers zullen de aanvrager hiervan onmiddellijk op de hoogte brengen en hun dan alsnog zo vlug mogelijk ter plaatse begeven.
Art. 9. Medische bijstand materiaal : Onze ambulances bevatten alle nodige materiaal volgens de wettelijke bepaling. Toch kan het zijn dat onze medewerkers een bijkomende hulpdienst inroept zoals bv. de MUG. Deze kosten zijn dan wel door de patiënt zelf te dragen.
Art.10. Rechtbank : Eventuele betwistingen vallen onder de uitsluitende bevoegdheden van de rechtbanken van Leuven en zo nodig van het Vredegerecht van het kanton Landen.
Bij inbreuk op deze voorwaarden leidt dit tot contractbreuk en gerechtelijke vervolging.
Wij vragen dat iedere organisator een arts ter plaatse of telefonisch beschikbaar heeft tijdens de manifestatie
De geneesheer van dienst is Dr. : ……………………………………….. Tel : …………………………………..
GELEZEN EN GOEDGEKEURD VOOR AKKOORD, ……/……/…… (datum)
De aanvrager (naam en handtekening)