Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

1. Hierbij geeft (naam ouder/verzorger en naam van kind):

Toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf op kinderopvang Xx Xxxxxxxxxx het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift – zie etiket van de verpakking- , dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).

2. Naam geneesmiddel/ zelfzorgmiddel:

3. Reden van toedienen:

4. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt versterkt op voorschrift van:

• Ouders zelf/arts (doorhalen wat niet van toepassing is)

5. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt van:

( LET OP! Alle medicatie dient ten alle tijden voor de eerste maal thuis te worden toegediend door de ouders/verzorgers zelf dit vanwege eventuele reacties op het medicijn)

Begindatum: Einddatum:

6. Dosering:

7. Tijdstip van toedienen:

Uur 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00

Uur 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00

8. Bijzondere aanwijzingen:

(B.V. voor/na de maaltijd, innemen met water, verdunnen met water e.d.)

9. Wijze van toedienen:

(B.V. via mond, neus, oog, oor, huid, anaal, anders….)

10. Geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden bewaard in:

( koelkast, bepaalde temperatuur)

11. Kinderopvang Xx Xxxxxxxxxx is niet aansprakelijk voor eventuele gevolgen van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord, Plaats en datum:

Handtekening ouder/verzorger: