Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Zorg- en dienstverleningsovereenkomst
Wet langdurige zorg en Zorgverzekeringswet
Contractpartijen
zorgaanbieder HOZO
adres Xxxxxxxxxx 0
postcode/plaats 0000 XX Xxxxxxxx
gevestigd te Hillegom
locatie
KvK-nummer 41169944
telefoonnummer 0252 – 576 500
bij het aangaan van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door mevrouw A.J.C. Xxxxx-Xxxxxxxx, directeur-bestuurder,
hierna aangeduid als ‘wij’ of ‘ons’ en
de heer/mevrouw adres postcode/plaats geboortedatum BSN
telefoonnummer e-mailadres
hierna aangeduid als ‘u’
U heeft geen vertegenwoordiger.
U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door uw curator/mentor1.
De curator/mentor is: de heer/mevrouw adres postcode/plaats telefoonnummer
e-mailadres
1 Wij ontvangen graag een kopie van de beschikking van de rechtbank.
U wordt bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door een (schriftelijk) gemachtigde2.
De (schriftelijk) gemachtigde is:
de heer/mevrouw adres postcode/plaats telefoonnummer e-mailadres
hierna (tezamen) aangeduid als ‘u’.
Zorgarrangement
Het zorgarrangement dat wij u op basis van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst zullen bieden, is op basis van de afgegeven indicatie. De wijze waarop en de mate waarin wij zorg verlenen, wordt samen met u vastgelegd in het zorgplan.
Aanvullende diensten
In aanvulling op het zorgarrangement bieden wij u de volgende diensten:
wasverzorging
prijs: € 42,50*, inclusief btw
kabeltelvisie (alleen van toepassing voor cliënten Bloemswaard)
prijs: € 15,50*, inclusief btw
vaste telefonie (alleen van toepassing voor cliënten verpleegafdeling Bloemswaard)
prijs: € 8,00*, inclusief btw
extraatjes (alleen van toepassing voor cliënten verpleegafdeling Bloemswaard)
prijs: € 5,00*, inclusief btw
* prijspeil 2019
Looptijd van de overeenkomst
Deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst gaat in op en wordt aangegaan voor:
onbepaalde tijd
bepaalde tijd, tot en met
2 Wij ontvangen graag een kopie van de schriftelijke machtiging.
De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen zorg liggen vast in:
deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst de algemene module
de bijzondere module Zorg met verblijf (Wlz)
de bijzondere module Vpt en mpt
de bijzondere module Eerstelijns verblijf
de bijzondere module Wijkverpleging
Bij het sluiten van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst geven wij u de hierboven aangevinkte module(s). U verklaart hierbij deze te hebben ontvangen.
Naast deze aangevinkte module(s) maakt het nog op te stellen zorgplan onderdeel uit van deze zorg- en dienstverleningsovereenkomst.
Datum: Datum:
Uw handtekening: Handtekening HOZO:
…………………………………………… A.J.C. Xxxxx-Xxxxxxxx directeur-bestuurder
Handtekening vertegenwoordiger:
……………………………………………