Aanvraag

DAS voor Agrariërs

Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

In te vullen door uw verzekeringsadviseur

Naam kantoor:

Premie-incasso door: ○ verzekeringsadviseur ○ DAS

Is een collectieve of mantelovereenkomst van toepassing?

○ nee ○ ja, met xxxxxxxxxxxxxx:

Relatienummer DAS:

op naam van:

Onderwerp

○

Aanvraag offerte

○

Wijziging bestaande verzekering met polisnummer:

1. Uw gegevens

Bedrijfsnaam:

Aanvrager:	○ Dhr.	○ Mevr.	Voorletter(s):	Achternaam:
Functie:
Postadres:
Postcode:				Plaats:
Telefoon:				E-mail:

KvK-nummer:

2. Bedrijfsgegevens

○

Oprichtingsdatum van uw bedrijf:

Rechtsvorm:

eenmanszaak

bv nv

vof

maatschap

anders, namelijk:

○

Aantal eigenaren, vennoten en/of maten:

Hebt u de vereiste vergunningen?

ja nee

niet van toepassing

Hoofdvestiging

Vestigingsadres:

Postcode: Plaats:

Andere vestigingen die u in eigen gebruik hebt

Vestigingsadres:

Postcode: Plaats:

Vestigingsadres:

Postcode: Plaats:

Let op: alleen opstallen en onroerende zaken die u voor de uitoefening van uw agrarisch bedrijf in gebruik hebt en die aan ons zijn opgegeven, vallen onder de dekking van uw verzekering. Wilt u meer onroerende zaken meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over de andere onroerende zaken.

Hoofdactiviteit

SBI-code voor de hoofdactiviteit van uw bedrijf:

Omschrijving van de hoofdactiviteit van uw bedrijf:

De SBI-code staat op uw uittreksel van de Kamer van Koophandel.

Nevenactiviteit

Vinden er ook (agrarische) nevenactiviteiten plaats in uw bedrijf en wilt u deze meeverzekeren? Denk aan agrarisch loonwerk, caravanstalling, minicamping, zuivelbereiding, levering van stroom of betaalde bestuursfuncties.

Vermeld hier dan zo uitgebreid en duidelijk mogelijk welke activiteiten dit zijn.

3. Opgave bedrijfsomvang

Vermeld hier:

• aard van het bedrijf (bijvoorbeeld akkerbouw, tuinbouw, boomkwekerij, veeteelt);

• aantal hectaren grond of vierkante meters glasoppervlakte; en/of

• soort productiedieren en aantal (bijvoorbeeld melkkoe, vleeskoe, fokvarken, slachtkuiken).

Aard van het bedrijf en/of soort productiedier Aantal dieren, ha, m²

4. Mee te verzekeren

Aanvullende dekking op DAS voor Agrariërs

○

U kunt zich aanvullend verzekeren voor juridische hulp bij geschillen over quota en milieu.

Maak hier uw keuze:

geschillen over quota

geschillen over milieu

○

Rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren

U kunt de verzekering uitbreiden met de rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren. Deze kunt u afsluiten voor (mede-)eigenaren, firmanten, maten en directieleden. Deze uitgebreide rechtsbijstandverzekering geldt voor het hele gezin.

Geef hieronder aan voor welke (mede-)eigenaren, firmanten, maten en/of directieleden u DAS voor Particulieren wilt aanvragen.

○ Dhr. ○ Mevr.	Voorletter(s):	Achternaam:
Privéadres:
Postcode:		Woonplaats:
Geboortedatum:
○ Dhr. ○ Mevr.	Voorletter(s):	Achternaam:
Privéadres:
Postcode:		Woonplaats:
Geboortedatum:

Wilt u meer (mede-)eigenaren, firmanten, maten en/of directieleden meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over deze personen.

○

Aanvullende rechtsbijstandverzekering verhuurde onroerende zaken

Verhuurt u onroerende zaken, bijvoorbeeld woningen, bedrijfsruimte of grond? Dan kunt u zich hiervoor aanvullend verzekeren.

Let op: dit kan alleen als er geen sprake is van onderverhuur en kamerverhuur.

Vul hieronder de gegevens van de verhuurde onroerende zaken in.

Aantal huurcontracten op dit adres voor:

Adres:

Postcode: Plaats:

Adres:

Postcode: Plaats:

Adres:

Postcode: Plaats:

woon- eenheden

bedrijfs- eenheden

garage- boxen

percelen grond

Wilt u meer verhuurde onroerende zaken meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over de andere onroerende zaken.

U bent:

enig eigenaar

mede-eigenaar. Let op: er is geen dekking voor conflicten tussen u en andere mede-eigenaren.

○

Als huurder kunt u deze aanvullende verzekering niet afsluiten.

○

Als u woonruimte verhuurt: wat verhuurt u?

zelfstandige woonruimte

anders, namelijk:

Als u bedrijfsruimte verhuurt: waarvoor wordt de verhuurde bedrijfsruimte gebruikt?

○

Hebt u met alle huurders een schriftelijke huurovereenkomst gesloten? ja nee

Zo nee, met de huurders van welk(e) adres(sen) hebt u geen schriftelijke huurovereenkomst gesloten?

Adres:

Postcode: Plaats:

Adres:

Postcode: Plaats:

Adres:

Postcode: Plaats:

○

Zijn er huurovereenkomsten gesloten voor een periode korter dan zes maanden? ja nee

○

Hebt u huurders die op hun beurt weer onderverhuren? ja nee

○

Verhuurt u samen met de bedrijfsruimte ook inventaris en dergelijke, of verpacht u een bedrijf? ja nee

○

Verkeert het verhuurde in goede staat van onderhoud? ja nee

5. Contractduur

Standaard biedt DAS deze verzekering aan met een contractduur van 1 jaar. Na het eerste jaar kunt u deze verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van 1 maand. U kunt ook kiezen voor een contractduur van 3 jaar. Dan kunt u de verzekering opzeggen na 3 jaar.

Contract voor:

○

1 jaar

○

3 jaar

6. Ingangsdatum

Als ingangsdatum houden wij de dag aan waarop wij deze aanvraag ontvangen.

Wilt u dat de verzekering later ingaat? Geef dan hieronder aan op welke datum u de verzekering wilt laten ingaan.

De verzekering moet ingaan op:

7. Betaalgegevens

○

Betalingstermijn per:

jaar

halfjaar (3% toeslag)

kwartaal (4% toeslag)

maand (5% toeslag)

○

Betalingswijze:

automatische incasso (verplicht bij maandbetaling)

factuur

Betaalt u via automatische incasso? Vul dan ook de doorlopende machtiging SEPA in.

Doorlopende machtiging SEPA voor automatische incasso

IBAN (rekeningnummer):

○

Is de rekeninghouder ook de verzekeringnemer? ja nee

Is de rekeninghouder iemand anders dan de verzekeringnemer? Dan hebben wij ook de volgende gegevens van de rekeninghouder nodig.

Gegevens rekeninghouder

○ Dhr. ○ Mevr.

Voorletter(s):

Achternaam:

Postadres:

Postcode:

Plaats:

Handtekening rekeninghouder:

Met deze handtekening geeft de rekeninghouder toestemming aan DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd aan Xx Xxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx (Incassant ID NL23ZZZ331107540000), om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar de bank om een bedrag van de genoemde rekening af te schrijven. Ook geeft de rekeninghouder toestemming aan de bank om doorlopend een bedrag van deze rekening af te schrijven volgens de opdracht van DAS. Als de rekeninghouder het niet eens is met een afschrijving, kan hij deze laten terugboeken. Hiervoor moet hij binnen acht weken na de afschrijving contact opnemen met de bank. Vraag de bank naar de voorwaarden.

8. Uw akkoordverklaring

Om u een verzekering aan te kunnen bieden, moeten we weten wie en wat we verzekeren. Daarom is het belangrijk dat u de verklaring hieronder goed leest en dat u naar waarheid antwoord geeft op de volgende vragen.

Let op: uw antwoorden gelden voor het bedrijf en de gelieerde ondernemingen die meeverzekerd worden. Hebt u ook een rechtsbijstandverzekering DAS voor Particulieren aangevraagd? Dan gelden uw antwoorden ook voor iedereen voor wie u deze verzekering aanvraagt, inclusief de gezinsleden.

Waar hieronder ‘ik’ staat, bedoelen we dus u en alle andere verzekerden.

Ik verklaar het volgende:

• In de afgelopen 5 jaar ben ik niet strafrechtelijk veroordeeld.

• Er is mij nooit een verzekeringsaanvraag geweigerd of opgezegd. Ook is voor mij nooit een verzekering geaccepteerd met afwijkende voorwaarden of een afwijkende premie.

• In de afgelopen 5 jaar heb ik geen conflict gehad waarvoor ik juridische hulp nodig had.

• Ik heb nu geen conflict. En ik krijg ook geen juridische hulp. Ik verwacht op dit moment niet dat ik juridische hulp nodig zal hebben.

○

Is deze verklaring akkoord? ja nee, want:

○

er is in de afgelopen 5 jaar een strafrechtelijke veroordeling geweest, namelijk:

○

er is ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of met een afwijkende premie of voorwaarden geaccepteerd, namelijk:

○

er is in de afgelopen 5 jaar juridische hulp nodig geweest voor:

○

er speelt of dreigt nu een juridisch conflict, namelijk:

Hebt u meer ruimte nodig? Gebruik dan een extra vel voor uw toelichting.

9. Mededelingsplicht

U hebt een mededelingsplicht. Dit betekent dat u verplicht bent om alle vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Denkt u dat iets al bij DAS bekend is? Dan moet u dat toch opgeven. Xxxxx ook dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook die van de andere ondernemingen en personen voor wie u de verzekering afsluit.

De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. De antwoorden die u geeft kunnen ertoe leiden dat DAS u een verzekering aanbiedt die anders is dan u op onze site of in de brochure hebt gezien. Xxxx u het niet met ons aanbod eens? Dan kunt u dat natuurlijk weigeren, maar dan krijgt u geen verzekering bij ons.

Fraude

Geeft u ons onjuiste of onvolledige informatie? Dat is een vorm van verzekeringsfraude. Bij verzekeringsfraude onderneemt DAS altijd actie. Wij kunnen dan bijvoorbeeld:

• als u juridische hulp krijgt, deze hulp stopzetten;

• uw verzekering beëindigen;

• uw gegevens laten opnemen in het Extern Verwijzingsregister van de Stichting Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS, meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Opname in dit register heeft negatieve gevolgen als u een financieel product of verzekering aanvraagt;

• de gemaakte kosten op u verhalen. Op xxx.xx-xx.xx leest u hier meer over.

Met deze maatregelen willen wij ervoor zorgen dat eerlijke klanten niet te veel betalen. Meer informatie over het fraudebeleid van DAS leest u op xxx.xxx.xx/xxxxxx.