Aanvraag FGD Inkomensverzekering

Aanvraag FGD Inkomensverzekering

Naam relatie :
Relatienummer :
Ingangsdatum :
Tussenpersoon :
Offertenummer :
1. Uw gegevens Naam bedrijf :
Rechtsvorm :	Oprichtingsdatum :
Straatnaam en nummer :
Postcode en woonplaats :
Telefoonnummer :	Website (www) :
E-mailadres :

Namen en voorletters van eigenaren / vennoten / bestuurders /

directeur-grootaandeelhouders Geboortedatum

Inschrijfnummer KvK : UWV sector : SBI code(s) : IBAN :
Ten name van :
Maakt u deel uit van een concern :	☐ nee ☐ ja
Zo ja, welk concern en
in welke relatie :

2. Bedrijfsgegevens

Hoofdactiviteiten van het

bedrijf :                  

Nevenactiviteiten :

Sinds wanneer zijn er werknemers in dienst :

Welk percentage van het loon wordt door de werkgever aan de werknemer bij ziekte uitgekeerd :

Is een CAO van toepassing: ☐ nee ☐ ja , welke                    

Xxxx u op dit moment verzekerd voor het risico van

verzuim : ☐ nee ☐ ja, bij welke maatschappij              

Einddatum contract               

3. Gewenste dekking

☐ Verzuimverzekering Conventioneel (eigen risico in dagen)

Gewenste dekkingsperiode

Aantal wachtdagen : ☐ 10 dagen ☐ 20 dagen ☐ 30 dagen ☐ 65 dagen ☐ 130 dagen Dekkingsperc. jaar 1 : ☐ 70% ☐ 80% ☐ 90% ☐ 100%

Dekkingsperc. jaar 2 : ☐ 70% ☐ 80% ☐ 90% ☐ 100%

Werkgeverslasten

meeverzekeren : ☐ nee ☐ ja, welk percentage:                    % (max. 25%)

☐ Verzuimverzekering Stop-loss (eigen risico in geld)

Dekkingsperc. jaar 1	: ☐ 70%	☐ 80%	☐ 90%	☐ 100%
Dekkingsperc. jaar 2	: ☐ 70%	☐ 80%	☐ 90%	☐ 100%

Gewenst eigen behoud: ☐ 125% ☐ 130% ☐ 140% ☐ 150%

Werkgeverslasten

meeverzekeren : ☐ nee ☐ ja, welk percentage:                    % (max. 25%)

4. Gegevens werknemers

(waaronder niet wordt verstaan Directeur Grootaandeelhouders)

Aantal te verzekeren werknemers	:     waarvan administratief :
	reizend :
	commercieel :
	handarbeid :

Zijn er werknemers die bij ingang van de verzekering hun werkzaamheden niet of met beperkingen uitvoeren?

☐ nee ☐ ja *

*Voor deze werknemers bestaat geen dekking onder deze verzekering. Na 4 weken vanaf de datum van volledig herstel is aanmelding alsnog mogelijk. Hiervoor is wel een herstelmelding van de arbodienst noodzakelijk.

5 Loonsom

Totale SV‐loonsom : €                    *

12 x maandsalaris en 8% vakantiegeld en eventueel 13e maand en vast tantième.

*De Amersfoortse verzekert maximaal € 110.000,00 per werknemer

*De Goudse verzekert maximaal € 125.000,00 per werknemer

6. Verzuimhistorie

Lopend jaar tot heden

Verzuimpercentage :         gemiddeld aantal werknemers :        

Vorig jaar

Verzuimpercentage :         gemiddeld aantal werknemers :        

Twee jaar geleden

Verzuimpercentage :         gemiddeld aantal werknemers :        

Drie jaar geleden

Verzuimpercentage :         gemiddeld aantal werknemers :        

Aanwezige arbo rapportages graag meesturen.

7. Uitgekeerd ziekengeld (van toepassing bij Stop loss)

Hieronder wordt verstaan het totaal uitgekeerde ziekengeld vanaf de eerste ziektedag.

Jaar :                                                                                                                

Uitgekeerd door de werkgever

in de afgelopen 4 jaar :                                                                                                                

Aanwezige ziekteverzuimrapportage graag meesturen.

8. Arbodienstverlening

Arbodienstverlening via

FGD Diensten : ☐ nee ☐ ja, ingangsdatum                 

Xxxx u al aangesloten bij een

arbodienst : ☐ nee ☐ ja, bij welke                   

Is het contract met uw

arbodienst al opgezegd : ☐ nee ☐ ja, per                     

9. Nadere bijzonderheden

Hebt u werknemers in dienst die ongeschikt zijn tot werken?

☐ nee ☐ ja

Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen:

Naam :                   

Geboortedatum :     

datum 1e ziektedag :            

Naam :                   

Geboortedatum :     

datum 1e ziektedag :            

Naam :                   

Geboortedatum :     

datum 1e ziektedag :            

Op grond van de privacy wetgeving verzoeken wij u nadrukkelijk in bovenstaande tabel geen medische informatie te vermelden.

Zijn er werknemers met bijzondere arbeidsverhoudingen? Dit betreft directeuren-grootaandeelhouders, partners of familieleden van de DGA, oproepkrachten, stagiaires en werknemers met een arbeidsongeschiktheidsstatus?

☐ nee ☐ ja

Zo ja, graag onderstaande gegevens invullen:

Naam :	Geboortedatum :
Naam :	Geboortedatum :
Naam :	Geboortedatum :
Naam :	Geboortedatum :

Is in de afgelopen 12 maanden sprake geweest van een verandering in de bedrijfsvoering, zoals een overname of fusie? Of verwacht u binnen 12 maanden een dergelijke verandering?

☐ nee ☐ ja, te weten :                       

10. Opmerkingen

Hebt u verder nog iets mee te delen over de te verzekeren risico’s, over uzelf of de andere belanghebbende(n), dat voor het beoordelen van deze aanvraag van belang kan zijn?

☐ nee ☐ ja, te weten                       

11. Vorige verzekeringen

Bent u of een andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering, van welke aard ook, geweigerd of opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld?

☐ nee ☐ ja, graag nader toelichten                  

12. Strafrechtelijk verleden

Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

- wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, heling, bedrog, oplichting, valsheid in geschrift, of poging(en) daartoe;

- wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven, of poging(en) daartoe;

- een misdrijf in het verkeer;

- overtreding van de vuurwapenwet, de Opiumwet, de wet economische delicten?

☐ nee ☐ ja, wij nemen contact met u op voor meer informatie.

13. Betaalwijze

Betalingstermijn : ☐ per maand ☐ per kwartaal ☐ per jaar

Automatische incasso : ☐ nee ☐ ja, graag SEPA machtiging invullen en

ondertekenen Let op: bij maandbetaling via FGD is automatische incasso verplicht.

14. Verzekeringsdocumenten en facturen

U ontvangt de verzekeringsdocumenten en facturen per e‐mail.

Verzekeringsdocumenten

☐ per e-mail:                       

Facturen : ☐ per e-mail:                       

15. Verzekeringskaarten

Ik ga ermee akkoord dat ik de verzekeringskaart(en) van de aangevraagde verzekering(en) digitaal ontvang.

☐ ja ☐ nee

Indien u voor “ja” hebt gekozen, dan kunt u de verzekeringskaarten vinden op xxxxx://xxx.xxx.xx/xxxxxxxxxxxxxxxxxxx/. Als u deze vraag met “nee” hebt beantwoord dan ontvangt u de verzekeringskaarten op papier van ons.

16. Ondertekening

Wat doen wij met uw persoonsgegevens?

Wij behandelen uw persoonlijke gegevens zorgvuldig. Wij houden ons daarbij aan de wet- en regelgeving en de gedragscodes van het Verbond van Verzekeraars.

We gebruiken uw gegevens:

- om het mogelijk te maken de verzekering af te sluiten;

- om de verzekering te kunnen uitvoeren en beheren;

- om ons te helpen bij klantonderzoek;

- om fraude te voorkomen en te bestrijden;

- om ons aan de wet te houden.

Wij wisselen uw schade- en verzekeringsgegevens uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Deze stichting gebruikt de gegevens om fraude te voorkomen en risico’s voor verzekeraars te beperken. In het privacyreglement van deze stichting staat hoe wij en de stichting met uw gegevens moeten omgaan. Meer informatie vindt u op de website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx.

Naast de informatie die wij van u krijgen, vragen wij informatie op via externe bronnen die wij betrouwbaar vinden om risico’s te beoordelen, onze dienstverlening te verbeteren en gerichte aanbiedingen te kunnen doen. In sommige gevallen kan het zijn dat wij uw toestemming hiervoor nodig hebben. Of wij dat op de juiste wijze doen, wordt getoetst door de Autoriteit Persoonsgegevens (AP).

Soms schakelen wij andere bedrijven in om diensten voor ons uit te voeren, die te maken hebben met de uitvoering van de overeenkomst die wij met u hebben. Met deze bedrijven hebben wij afspraken gemaakt om zorgvuldig met uw gegevens om te gaan, zodat uw privacy gewaarborgd blijft.

Als wij informatie over uw gezondheid of een strafrechtelijk verleden van u verwerken, dan houden wij ons aan de regels die daarvoor gelden.

U kunt uw persoonsgegevens die wij hebben geregistreerd inzien en door ons laten aanpassen. Meer informatie over uw rechten vindt u in het privacyreglement op onze website xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.

Toepasselijk recht

Op de verzekeringsovereenkomst zelf is Nederlands recht van toepassing.

Mededelingsplicht

Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbende(n) bij deze verzekering.

Vragen waarvan u het antwoord al bij FGD Assuradeuren bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag hebt ingezonden, moet u alsnog aan FGD Assuradeuren meedelen. U doet dat voordat FGD Assuradeuren een besluit heeft genomen over uw aanvraag.

Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht hebt voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering of het recht op verlenen van rechtsbijstand wordt beperkt of zelfs vervalt.

Indien u met opzet tot misleiden van FGD Assuradeuren heeft gehandeld of FGD Assuradeuren bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.

Belangrijk

Door ondertekening van dit aanvraagformulier verklaart u dat u kennis hebt genomen van de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden en dat u met deze voorwaarden akkoord gaat.

U hebt het recht de verzekering te ontbinden door de polis binnen veertien kalenderdagen aan ons terug te sturen. U kunt deze verzekering na de contractperiode, dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van dertig dagen.

Plaats: Datum:

Naam : Functie: Handtekening:

Machtiging doorlopende SEPA incasso

Naam : FGD Diensten B.V.

Adres : Xxxxxxx 0000

Xxxxxxxx / xxxxxxxxxx : 0000 XX XXXXXXXXXX Land : Nederland

Incassant ID : NL61ZZZ579890440000

:

Kenmerk machtiging (door ons in te vullen)

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

▪ FGD Diensten B.V. om incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag ter grootte van de door u verschuldigde premie (inclusief kosten en assurantiebelasting) van uw rekening af te schrijven en;

▪ uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van FGD Diensten BV.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam rekeninghouder :                             

Straat :   nummer:              

Postcode / woonplaats :          Land : Nederland

IBAN

te:                

Plaats en datum :                   

Handtekening :                  

Naam :                   

Functie :                  

6 Aanvraag FGD Inkomensverzekering

Uiteindelijk belanghebbende (UBO) verklaring

Waarom vragen wij om de uiteindelijk belanghebbende(n)?

Vanuit de Sanctiewet en de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme (Wwft) zijn alle financiële instellingen verplicht om de uiteindelijk belanghebbenden van hun relaties te kennen en te controleren. Daarom vragen wij wie de uiteindelijk belanghebbenden zijn van een organisatie. Als wij weten met wie wij zaken doen, verkleinen we de kans dat criminele organisaties het geld dat wij uitkeren witwassen of gebruiken voor het financieren van terrorisme.

Hulp bij het juist invullen van de verklaring

Wij kunnen de verklaring alleen verwerken als alle gegevens correct zijn ingevuld.

Vul de gegevens van de organisatie in en beantwoord de vragenlijst. Vul daaronder de persoonsgegevens in van de uiteindelijk belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer. Laat de verklaring ondertekenen door de tekeningsbevoegde persoon/personen van de organisatie.

Wat in te vullen als de organisatie:

- een eenmanszaak (ZZP-er) is?

Er is een 100% belanghebbende. Vul de persoonlijke gegevens in en laat de verklaring ondertekenen.

- een maatschap, VOF of CV is?

Er zijn meerdere belanghebbenden. Vul op de verklaring de persoonsgegevens in van alle personen met een belang van 25% of meer, dan wel van alle personen die feitelijke zeggenschap over de personenvennootschap kunnen uitoefenen. Laat de verklaring ondertekenen door alle maten/beherende vennoten.

- een BV of NV is?

Vul de persoonsgegevens in van alle personen met een belang van 25% of meer. Onderteken de verklaring. De handtekening van één uiteindelijk belanghebbende is voldoende.

- een stichting, vereniging, kerkgenootschap, coöperatie of onderlinge waarborgmaatschappij (OWM) is?

Heeft de stichting of vereniging geen uiteindelijk belanghebbende(n) met een belang van 25% of meer? Dan de bestuurders en/of vertegenwoordigers opgeven als de uiteindelijk belanghebbenden. De handtekening van één van de bestuurders is voldoende.

Pseudo-UBO

Als er bijvoorbeeld op grond van aandelen, stemrecht of eigendom geen UBO is , dan moet het statutaire bestuur van de cliënt/zakelijke relatie als pseudo-UBO worden aangemerkt en getoetst. In de praktijk zijn dit de CEO en CFO. Is een andere vennootschap bestuurder, dan is de natuurlijk persoon die bestuurder is van die andere vennootschap de pseudo-UBO en zo verder.

Let op: de naam van de organisatie is nooit de uiteindelijke belanghebbende, dit zijn altijd natuurlijke personen.

Wie zijn uiteindelijk belanghebbenden van een organisatie?

Iedere natuurlijke persoon die, direct of indirect, een belang heeft van 25% of meer in (het vermogen van) een organisatie is uiteindelijk belanghebbende. Zijn er meerdere belanghebbenden, dan vragen wij aan te geven hoe de belangen onderling zijn verdeeld.

Hoe de verdeling direct en indirect belang te bepalen?

Heeft de organisatie meer dan één uiteindelijk belanghebbende? Dan vragen wij om de verdeling van de belangen aan te geven in een percentage. In de voorbeelden hieronder is te zien hoe de verdeling is te bepalen.

Gegevens van uw organisatie

KvK nummer :                    

Statutaire naam :                           (indien rechtspersoon)

Naam KvK :                           (indien personenvennootschap)

Rechtsvorm :                    

Adres :                   

Vragenlijst

De volgende vragen dienen beantwoord te worden om erachter te komen wie de UBO’s van uw organisatie zijn. Indien u een of meerdere vragen met ja beantwoordt, kunt u de gegevens van deze natuurlijke personen op de volgende pagina invullen. Bij twijfel ook graag de gegevens van de mogelijke UBO’s invullen op de volgende pagina. Let op: Er kunnen meerdere UBO’s zijn.

1. Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de aandelen van de rechtspersoon rechtstreeks of via een andere rechtspersoon in bezit hebben? ☐ ja ☐ nee

2. Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op of bijzondere zeggenschap hebben over 25% of meer van het vermogen van de organisatie? ☐ ja ☐ nee

3. Zijn er natuurlijke personen die recht hebben op een aandeel van 25% of meer in de winsten van de organisatie? ☐ ja ☐ nee

4. Zijn er natuurlijke personen die 25% of meer van de stemrechten kunnen uitoefenen in de algemene vergadering van de organisatie? ☐ ja ☐ nee

Per UBO zijn alle velden behalve tussenvoegsel(s) verplicht en één van de velden % aandeel of zeggenschap.

Gegevens UBO 1
Voornamen		Xxxxxxxxx
Tussenvoegsel(s)
Achternaam		Postcode
Geslacht		Woonplaats
Geboortedatum		Land
Geboorteplaats
Geboorteland		Nationaliteit
Aandeel	% en/of	Zeggenschap	☐ ja ☐ nee
Gegevens UBO 2
Voornamen		Xxxxxxxxx
Tussenvoegsel(s)
Achternaam		Postcode
Geslacht		Woonplaats
Geboortedatum		Land
Geboorteplaats
Geboorteland		Nationaliteit
Aandeel	% en/of	Zeggenschap	☐ ja ☐ nee
Gegevens UBO 3
Voornamen		Xxxxxxxxx
Tussenvoegsel(s)
Achternaam		Postcode
Geslacht		Woonplaats
Geboortedatum		Land
Geboorteplaats
Geboorteland		Nationaliteit
Aandeel	% en/of	Zeggenschap	☐ ja ☐ nee

Gegevens UBO 4
Voornamen		Xxxxxxxxx
Tussenvoegsel(s)
Achternaam		Postcode
Geslacht		Woonplaats
Geboortedatum		Land
Geboorteplaats
Geboorteland		Nationaliteit
Aandeel	% en/of	Zeggenschap	☐ ja ☐ nee

Privacy

Op de verwerking van persoonsgegevens is de Algemene verordening gegevensbescherming van toepassing. De met dit formulier verkregen gegevens worden verwerkt in het kader van het cliëntenonderzoek dat verzekeraars en andere partijen die betrokken zijn bij een verzekering uitvoeren om te voldoen aan de Customer Due Diligence (CDD) verplichtingen die voortvloeien uit de Wet op het financieel toezicht en de sanctiewet- en regelgeving. Verder worden de gegevens verwerkt ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen en voor statistische analyses. De gegevens kunnen worden verwerkt door derden om financiële dienstverleners in staat te stellen (cliënten)onderzoeken uit te voeren. De verantwoordelijke voor de verwerking van de persoonsgegevens die met dit UBO-formulier zijn verkregen, is de juridische entiteit die is genoemd in de communicatie aan u waarvan dit UBO-formulier onderdeel is.

Disclaimer

Ondertekening van dit formulier staat los van de verzekeringsovereenkomst. Een verzekeringsovereenkomst komt eerst tot stand na schriftelijke acceptatie van het aangeboden risico door de verzekeraar(s).

Sanctiebepaling

De verzekeraar is niet gehouden om dekking of schadeloosstelling te bieden krachtens een verzekering, indien dit een inbreuk zou vormen op sanctiewet- en regelgeving uit hoofde waarvan het verzekeraars verboden is om dekking te bieden of schadeloosstelling uit te keren.

Ondertekening

Ondergetekende(n), alleen dan wel samen bevoegd om namens de organisatie te tekenen en deze te binden, verklaart/verklaren dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.

Met deze ondertekening stemt u ermee in dat u de organisatie van wie u dit formulier heeft ontvangen zo spoedig mogelijk informeert indien er wijzigingen hebben plaatsgevonden die betrekking hebben op de UBO’s van uw organisatie. Denk hierbij aan de situatie dat uw organisatie een nieuwe UBO erbij krijgt, indien de gegevens van de bestaande UBO’s van uw organisatie wijzigen of indien bestaande UBO’s van uw organisatie niet langer als UBO aangemerkt kunnen worden.

Ondertekenaar 1		Ondertekenaar 2
Naam		Naam
Functie		Functie
Datum		Datum
Plaats		Plaats
Handtekening		Handtekening