AKKOORDVERKLARING
AKKOORDVERKLARING
Dossier Opvolgingsbureau: OBS / (voorbehouden aan het secretariaat)
Voornaam en naam:
Deze toelating geldt enkel voor de afhandeling van deze aanvraag en eindigt op het ogenblik van de afsluiting ervan.
Om het document correct te kunnen invullen, verduidelijken we graag de begrippen “kandidaat-verzekeringsnemer” en “kandidaat-verzekerde”. De kandidaat-verzekeringsnemer is degene die het contract zal onderschrijven en de premie zal moet betalen. De kandidaat-verzekerde is de persoon waarop het risico loopt. Het is bij het overlijden van deze per- soon, dat het verzekerde kapitaal zal worden uitgekeerd. De kandidaat-verzekerde en de kandidaat-verzekeringsnemer zijn meestal dezelfde persoon. Indien deze verschillend zijn, moet de kandidaat-verzekerde de toelating tot inzage in het medisch dossier en het mandaat invullen. De kandidaat-verzekeringsnemer vult vervolgens de verklaring inzake enige
en eigen woning in.
Toelating tot inzage in het medisch dossier*
Ik (kandidaat-verzekerde) stem er hierbij uitdrukkelijk mee in dat de gezondheidsgegevens waarover de raadgevende arts van ………………………………………………….. (betrokken verzekeraar) beschikt, worden meegedeeld aan het Opvolgingsbureau voor de tarifering schuldsaldoverzekeringen en desgevallend de expert die door het Opvolgingsbureau wordt gemandateerd, in het kader van het beheer en de behandeling van mijn verzoek om de gevraagde schuldsaldoverzekering te onderzoeken.
De mededeling blijft beperkt tot de gezondheidsgegevens die daartoe noodzakelijk zijn. Na afsluiting van het dossier zijn de gezondheidsgegevens niet meer toegankelijk voor de leden van het Opvolgingsbureau.
U kan deze toestemming steeds intrekken, via een bericht dat op dezelfde manier aan het Opvolgings- bureau moet worden bezorgd als deze verklaring. In dat geval kan het Opvolgingsbureau, bij gebrek aan gegevens, uw aanvraag evenwel niet verder behandelen.
Handtekening voorafgegaan door de vermelding ‘gelezen en goedgekeurd’:
.........................................................................................................................
* Zoals, de Europese verordening van 27 april 2016 betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens en betreffende het vrije verkeer van die gegevens; de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, artikel 7; de wet van 4 april 2014 betreffende de verzekeringen, artikel 61.
Verklaring inzake enige en eigen gezinswoning
Bij ondertekening van dit document verklaar ik (kandidaat-verzekeringnemer) uitdrukkelijk dat de gevraagde schuldsaldoverzekering dient tot waarborg van een hypothecaire lening dat wordt aangegaan voor de verwerving of verbouwing van mijn eigen en enige gezinswoning. Ik geef het Opvolgingsbureau voor de tarifering schuldsaldoverzekering de toelating om de bevestiging hiervan te vragen bij de FOD Financiën - Kadaster, registratie en domeinen.
Handtekening voorafgegaan door de vermelding ‘gelezen en goedgekeurd’:
.........................................................................................................................
Mandaat (enkel in te vullen indien u niet de persoon bent waarvoor de bijpremie wordt gevraagd of waarvoor de verzekering wordt geweigerd)
Ik, (voornaam en naam kandidaat-verzekerde)
………………………………………………………………………..…………………………………
geef mevrouw / de heer (voornaam en naam van de indiener van de aanvraag)
………………………………………………………………………..…………………………………
de opdracht om in mijn naam een aanvraag tot onderzoek over de gevraagde schuldsaldoverzekering, die op mij betrekking heeft, in te dienen bij het Opvolgingsbureau voor de tarifering schuldsaldoverzekering en dit verder te behandelen met deze dienst.
Handtekening voorafgegaan door de vermelding ‘gelezen en goedgekeurd’:
………………………………………………………………………..…………………………………
Voornaam en naam:
………………………………………………………………………..………………………………… Datum:
………………………………………………………………………..…………………………………
Hierbij voeg ik een recto-verso kopie van de identiteitskaart van de betrokken personen.
Dit document gaat het privéleven aan. Om die reden moet u ons dit origineel document met de gewone post terugsturen.
Ons adres is:
Opvolgingsbureau voor de tarifering schuldsaldoverzekering de Xxxxxxxxxxx 00
0000 Xxxxxxx