Woonplaats:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Geslacht:

Telefoon:

E-mail:

Verder te noemen ‘cliënt’ en MeJa, komen het volgende overeen:

Opdracht en zorgplicht

Cliënt geeft aan XxXx opdracht voor psychologisch onderzoek en het opstellen van een behandelplan. Door het ondertekenen van het behandelplan geeft cliënt opdracht voor een psychologische behandeling conform dit behandelplan. MeJa aanvaardt deze opdracht. De behandelaar neemt bij de uitvoering de zorg van een goed hulpverlener in acht.

Rechten en plichten

Informatie over de rechten van de cliënt zijn te vinden op de website van de Nederlandse Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP): xxx.xxxx.xxxx onder informatie voor cliënten, wet- en regelgeving.

Behandeling vindt plaats op afspraak. Indien cliënt onverhoopt verhinderd is, dan dient cliënt dit kenbaar te maken door telefonisch contact op te nemen met XxXx en het antwoordapparaat in te spreken. Het antwoordapparaat kan 24 uur per dag en zeven dagen per week worden ingesproken. Een niet nagekomen afspraak die niet op tijd (minstens 24 uur van tevoren) door cliënt is afgezegd, valt niet onder verzekerde zorg, en hiervoor wordt een bedrag van € 50 persoonlijk in rekening gebracht.

Cliënt draagt zorg voor continuïteit in de behandeling door naar de afspraken te komen en de behandelaar zoveel mogelijk en naar beste weten de inlichtingen te verstrekken die redelijkerwijs nodig zijn ter uitvoering van deze overeenkomst. Cliënt verleent zoveel mogelijk medewerking aan onderzoek en behandeling door de adviezen en voorschriften van de behandelaar in dit kader te volgen.

Behandeling

Behandeling vindt plaats nadat cliënt op grond van de door de behandelaar en de door XxXx gegeven informatie aan de behandelaar en aan MeJa toestemming heeft gegeven om op hem/haar een psychologische behandeling toe te passen conform het behandelplan. Cliënt kan een eenmaal gegeven toestemming altijd weer intrekken.

Behandelovereenkomst

Naam:

Adres:

Cliënt kan desgewenst zijn/haar behandeling regelmatig evalueren waarna de behandeling en het behandelplan indien nodig kan worden bijgesteld. Na toestemming van cliënt vindt behandeling dan plaats overeenkomstig het aangepaste behandelplan.

Om de kwaliteit van de behandeling te waarborgen, wordt regelmatig het verloop van de behandeling met collega-psychotherapeuten besproken. Dit gebeurt volledig anoniem.

Crisis

Het kan voorkomen dat cliënt buiten de sessies om behoefte heeft om met de behandelaar te spreken. MeJa heeft geen 24-uurs bereikbaarheid of crisisdienst. In geval van nood kan cliënt telefonisch contact opnemen met XxXx tijdens de openingstijden van de praktijk en het antwoordapparaat inspreken waarna de behandelaar contact zal opnemen. Buiten openingstijden dient cliënt in geval van nood contact op te nemen met zijn/haar huisarts of de huisartsenpost.

Betaling

De betalingsvoorwaarden van MeJa zijn cliënt bekend en bij de start van de behandeling besproken. Client is gewezen op de informatie op de website van MeJa en heeft tevens de betalingsvoorwaarden op schrift ontvangen.

a. Psychotherapie

Psychotherapie wordt vergoed vanuit het basispakket van uw zorgverzekering. Het wettelijk eigen risico voor 2021 is op minimaal € 385,- vastgesteld. MeJa hanteert de door de NZa vastgestelde tarieven voor de BGGZ en SGGZ.

MeJa heeft geen contracten met zorgverzekeraars afgesloten. Cliënt wordt dringend geadviseerd om tijdig te informeren bij de zorgverzekeraar naar de vergoeding die zij bieden voor on- gecontracteerde zorg. Cliënt is verantwoordelijk voor het voldoen van de nota aan XxXx en is zelf verantwoordelijk voor het declareren van deze nota bij diens zorgverzekeraar.

Ter informatie:

Voor een behandeling die valt binnen de basis of gespecialiseerde GGZ geldt dat deze in ieder geval voor een jaar vergoed wordt vanuit de basisverzekering en gedeclareerd wordt in een Diagnose Behandel Combinatie (DBC). De DBC-factuur wordt pas na afsluiting van de gehele behandeling aan cliënt zelf gestuurd. Voor behandelingen die langer dan een jaar duren, geldt dat na één jaar een factuur wordt gestuurd. Daarna wordt een nieuwe DBC geopend. De behandeltijd wordt geregistreerd in uw dossier. Hierbinnen valt directe gesprekstijd, maar ook verslaglegging, intervisie, telefoon en e-mailcontacten. Elke verrichting heeft een maximumtarief. De maximumtarieven zijn wettelijk vastgelegd. De tarieven voor de Specialistische GGZ vindt u op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa).

Uw zorgverzekeraar is wettelijk verplicht een deel van de kosten van uw behandeling te vergoeden. Deze gedeeltelijke vergoeding hoort zo hoog te zijn, dat het bedrag dat u zelf moet bijbetalen geen zogeheten 'hinderpaal' vormt om bij de behandelaar van uw keuze in behandeling te gaan. De jurisprudentie zegt dat deze vergoeding van on-gecontracteerde zorg 75%-80% van het tarief behoort te zijn. Oorspronkelijk werd hiermee het wettelijke NZa-tarief bedoeld; zorgverzekeraars zijn echter steeds meer hun eigen tarieven gaan hanteren. Een recente uitspraak van de rechter zegt bovendien dat het maximale verschil tussen de vergoeding die een verzekerde krijgt van zijn

zorgverzekeraar bij zorg door een on-gecontracteerde aanbieder in vergelijking met gecontracteerde zorg, maximaal 500 euro mag bedragen. Dit in verband met het zogenaamde hinderpaal-criterium.

b. Tarief Overig (zorg)product (OZP)

Vergoeding van psychologische behandeling door uw zorgverzekeraar vindt alleen plaats indien er bij u een psychische stoornis kan worden vastgesteld. Is dit niet het geval, dan kunt u de behandeling zelf betalen. Het maximum OZP-tarief voor de prestatie “ozp niet-basispakketzorg consult”, wordt elk jaar vastgesteld door de NZa. De recente tarieven kunt u vinden op de website van MeJa.

c. Xxxxxx zelfbetalers

Sommige mensen willen liever buiten hun zorgverzekering om behandeld worden. Het tarief voor zelf-betalers (als u dus niet in aanmerking wilt komen voor een vergoeding door uw zorgverzekering) is 100% van de door de NZa vastgestelde tarieven voor de SGGZ voor het betreffende kalenderjaar. De afspraak dat u de factuur niet indient bij de zorgverzekeraar (ook niet na betaling) wordt in dit geval van tevoren vastgelegd.

d. Voorwaarden en tarief no-show

Afspraken moeten uiterlijk 24 uur voor het tijdstip van de behandeling geannuleerd worden. Bij niet annuleren en bij annuleringen binnen 24 uur voor de afspraak ontvangt u een factuur voor een deel van de gemaakte kosten van € 50,- per gemiste afspraak.

Verwijsbrief huisarts of verwijzende specialist

Om in aanmerking te komen voor een vergoeding door uw zorgverzekeraar dient cliënt over een verwijsbrief van de huisarts te beschikken. De verwijsbrief moet aan de eisen voldoen zoals vastgesteld door de NZa. Dat betekent dat in ieder geval dient te worden vermeld: persoonlijke gegevens van de cliënt, verwijzing voor Specialistische GGZ (SGGZ), voorlopige diagnose (of vermoeden van diagnose), vraagstelling, AGB-code en datum van verwijzing.

Privacyverklaring

MeJa is verplicht om een dataset aan te leveren aan het landelijke DBC-informatiesysteem (DIS) van de Nederlandse Zorgautoriteit. Op de nota wordt standaard een globale diagnose vermeld. MeJa wijst cliënt erop dat deze een privacyverklaring kan invullen indien cliënt bezwaar maakt hiertegen. Deze privacyverklaring desgewenst te downloaden op de website.

Kwaliteitsstatuut

Per 1 januari 2017 zijn alle aanbieders van ‘geneeskundige GGZ’, dat wil zeggen Generalistische basis GGZ en Gespecialiseerde GGZ binnen de Zorgverzekeringswet, verplicht een kwaliteitsstatuut openbaar te maken. Het goedgekeurde kwaliteitsstatuut van MeJa ligt ter inzage in de praktijk.

Geheimhouding

De behandelaren van XxXx hebben een geheimhoudingsplicht. Zonder de toestemming van cliënt worden er geen inlichtingen verstrekt aan derden. Ook krijgen derden zonder toestemming van cliënt geen inzage en afschrift van de bescheiden zoals die zijn vastgelegd in het cliëntdossier.

MeJa beschikt over een intern privacy beleid. Dit beleid is conform de nieuwe wet bescherming van privacygegevens (AVG). Dit beleid is te vinden op de website xxx.xxxx-xxxxxxxxxxx.xx.

Cliëntdossier

MeJa maakt een cliëntdossier aan met daarin gegevens over de diagnose, de behandeling, gespreksverslagen en eventuele andere stukken die van belang kunnen zijn. Indien gewenst, kan er een door cliënt zelf opgestelde verklaring worden toegevoegd aan het dossier.

MeJa bewaart het dossier gedurende vijftien jaren, te rekenen vanaf het tijdstip waarop het is vervaardigd.

Op verzoek van cliënt is xxxxxx in en/of een afschrift van het cliëntdossier mogelijk. Cliënt krijgt geen inzage of een afschrift wanneer dit in strijd is met het belang van de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van een ander. MeJa mag voor de verstrekking van het afschrift een redelijke vergoeding in rekening brengen.

Na een daartoe strekkend verzoek van cliënt vernietigt MeJa de in het cliëntdossier bewaarde bescheiden en gegevens binnen drie maanden, tenzij het verzoek bescheiden of gegevens betreft waarvan redelijkerwijs aannemelijk is dat de bewaring van aanmerkelijk belang is voor een ander dan de cliënt of een wettelijk voorschrift zich tegen vernietiging verzet.

Klachtenreglement en geschillencommissie en beroepscodes

MeJa doet er alles aan om cliënt zo goed mogelijk te helpen. Toch kan er iets zijn waarover cliënt niet tevreden is. MeJa is aangesloten bij de Landelijke Vereniging van Vrijgevestigde Psychologen en Psychotherapeuten (LVVP). De praktijk voldoet hiermee aan de (strenge) kwaliteitscriteria van deze beroepsvereniging en wordt daartoe minimaal eens per vijf jaar gevisiteerd. Indien cliënt desondanks ontevreden is over de geleverde zorg, en u komt er in gesprek met MeJa niet uit, dan kan cliënt een beroep doen op de klachtenprocedure van deze beroepsvereniging.

Beroepscode

MeJa is gebonden aan een beroepscode. Meer informatie over deze beroepscode vindt u op website van de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapeuten: xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx

Communicatie

Conform het privacybeleid vindt er geen communicatie plaats via de mail. Mails gestuurd door cliënten worden in de sessie besproken; inhoudelijk wordt er niet gereageerd op de mail conform de AVG richtlijnen. Facturen worden binnen 2 weken na de laatste sessie per beveiligde mail verstuurd, tenzij anders overeengekomen.

Opzegging

Cliënt kan deze overeenkomst altijd beëindigen. De behandelaar en MeJa kunnen deze overeenkomst niet opzeggen, tenzij er sprake is van gewichtige redenen.

Ik verklaar dat ik de behandelingsvoorwaarden en de betalingsvoorwaarden van MeJa heb ontvangen en dat ik goed geïnformeerd ben over de behandelingsvoorwaarden en kosten van behandeling bij MeJa. Met het tekenen van deze overeenkomst ga ik akkoord met deze voorwaarden. Dit document wordt opgenomen in uw dossier.

Aldus overeengekomen en ondertekend te Groningen:

Datum:

Naam:

Handtekening: