EXEMPLAAR VOOR SCHENKER

1. Verklaring gift

Naam van de schenker
verklaart een gift te doen aan (naam instelling of vereniging)
Vast bedrag per jaar in euro
Vast bedrag per jaar in letters

De verplichting tot uitkering vervalt: het overlijden van de schenker

het overlijden van een ander dan de xxxxxxxx, namelijk: Verplichting tot uitkering vervalt wanneer de begunstigde de ANBI-status verliest.

2. Looptijd periodieke schenking Looptijd van de schenking (min. 5 jaar) Ingangsjaar van de schenking

3. Gegevens schenker

onbepaalde tijd jaar (min. 5 jaar) 5 jaar

m/v

Naam
Voornamen (voluit)
Geboortedatum
Xxxxxxxxxxxxxx
Xxxxxx xx xxxxxxxxxx
Xxxxxxxx xx xxxxxxxxxx
Xxxx
XXX-xxxxxx
Telefoon
E-mail

4. Gegevens partner schenker (indien aanwezig)

Naam	m/v
Voornamen (voluit)

5. Gegevens instelling of vereniging

LET OP! Laat dit onderdeel invullen door de instelling of vereniging waaraan u de periodieke gift doet.

Naam begunstigde	KNCV Tuberculosefonds
om een vast bedrag per jaar in €
bedrag in letters
met ingang van
af te schrijven van mijn rekening	(IBAN rekeningnummer)
in gelijke termijnen per	jaar	halfjaar	kwartaal	maand
Naam	KNCV Tuberculosefonds
Incassant ID	N L 7 3 Z Z Z 4 0 4 0 8 8 3 7 0 0 0 0
In te vullen door ontvanger
Kenmerk van de machtiging

Door ondertekening van deze machtiging geeft u toestemming aan KNCV Tuberculosefonds om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om een bedrag van uw rekening af te schrijven en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht in deze overeenkomst vermeld. Indien u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Plaats

Datum

Handtekening van xxxxxxxx

Handtekening van partner

(indien van toepassing)

Betalingen die zijn gedaan voor de datum van ondertekening van deze overeenkomst tot periodieke schenking door de schenker én door de begunstigde, worden niet meegerekend.

7. Ondertekening namens instelling of vereniging

Naam	m/v
Functie
Plaats
Datum
Handtekening namens ontvanger

8. Ondertekening schenker

Plaats		Datum
Handtekening van xxxxxxxx
Handtekening van partner (indien van toepassing)

EXEMPLAAR VOOR ONTVANGER