Invriezen gameten gekende donor / Freezing gametes known donor

Fertiliteitscentrum AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV

Xxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxx • Straat 381

T x00 (0)0 000 00 00 • F x00 (0)0 000 00 00

Xxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xx

Fertiliteitscontract / Fertility contract

Invriezen gameten gekende donor / Freezing gametes known donor

Tussen:

Enerzijds, Het AZ Xxx Xxxxxxx Gent AV met zetel te 0000 Xxxx aan de Xxxxxxxxxxxxxx 0, vertegenwoordigd door de bestuurder directeur, die voor de verdere uitvoering van deze overeenkomst het Fertiliteitscentrum aanduidt, vertegenwoordigd door Xx. Xxx Xxxxxxx, diensthoofd, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, beheerder van de weefselbank en de behandelende arts (ondergetekende),

hierna genoemd het AZ Xxx Xxxxxxx,

Xxxxxxx                         geboren op    /   /  

wonende te                

Between:

AZ Xxx Xxxxxxx with headquarters at 0000 Xxxxx, Xxxxxxxxxxxxxx 0, represented by the managing director, for the further implementation of this agreement represented by Xx. Xxx Xxxxxxx, head of department, Xxxx. Xx. Xxxx Xxxxxxxxxxxx, Head of division of Reproductive Medicine and the treating doctor (the undersigned).

Hereafter referred to as the AZ Xxx Xxxxxxx on the one hand,

Mrs.                             Born on    /   /  

Living at                  

en

de heer/mevrouw                     geboren op    /   /  

wonende te                

and

Mr./Mrs.                          Born on    /   /  

Living at                  

hierna genoemd de xxxxxxxxx(s) anderzijds, wordt overeengekomen wat volgt:

Hereafter referred to the candidate parent(s) on the other hand, it is agreed as follows:

INVRIEZEN GAMETEN GEKENDE DONOR

De wensouder(s) is/zijn akkoord met ‘Algemeen’ en ‘invriezen gameten gekende donor’ uit het contractboek.

De wensouder(s) verklaart/verklaren op de hoogte te zijn over de kostprijs van de behandeling.

De wensouder(s) is/zijn akkoord voor volgende behandeling: invriezen gameten gekende donor.

1. Aard van de gameten: (kruis één keuzevak aan)

🞎 eicellen

🞎 zaadcellen

2. Identiteit gekende donor:

Naam + voornaam + geboortedatum:

3. Bewaartermijn

De wensouder(s) verklaart/verklaren dat de gameten mogen worden ingevroren en bewaard voor minimum twee jaar / maximum tien jaar. Akkoord voor bewaring tot en met....................../.........................../...........................

zijnde jaar na de datum van invriezing van het eerste staal.

Hieraan is een jaarlijkse bewaarkost verbonden. Deze bewaarkost dekt niet de kost van de invriesprocedure en moet volledig voldaan worden voor de gehele bewaartermijn na de datum van invriezing van het eerste staal.

Versie contractboek:

FREEZING GAMETES KNOWN DONOR

The candidate parent(s) agree(s) with ‘general’ and ‘freezing gametes of known donor’ from the contract book.

The candidate parent(s) declare(s) to be aware of the expenses of the treatment.

The candidate parent(s) agree(s) tot he following treatment: freezing gametes of known donor.

1. Type of gametes: (tick one selection box)

🞎 oocytes

🞎 sperm

2. Identity of known donor:

Name + first name + date of birth:

3. Preservation period

The candidate parent(s) declare(s) that the gametes may be frozen and kept for a minimum of two years/ a maximum of ten years.

Agree to keep the gametes until ....................../.........................../...........................

being years after the date of freezing of the first sample.

An annual storage cost is required. The storage cost does not cover the cost of the freezing procedure and must be paid in full for the entire storage period following the date of freezing of the first sample.

Version contractbook:

INVRIEZEN GAMETEN GEKENDE DONOR

(vervolg)

4. De wensouder(s) geeft/geven de volgende bestemming aan de ingevroren gameten:

4.1 Bij het verstrijken van de bewaartermijn: (kruis één keuzevak aan)

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Vernietiging.

4.2 In geval van scheiding, echtscheiding of wanneer een van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen, of wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben: (kruis één keuzevak aan)

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Vernietiging.

3.3 In geval van overlijden van één van de wensouder: (kruis één keuzevak aan)

🞎 Vernietiging;

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*);

🞎 Post mortem ten vroegste zes maanden na het overlijden en ten laatste twee jaar na het overlijden van bovengenoemde wensouder. Als de periode van de post mortem implantatie verstreken is, wordt de volgendebestemming gegeven aan de gameten:

🞎 Afstand voor wetenschappelijk onderzoek (*).

🞎 Vernietiging.

(*) Kwaliteitscontrole op disposables, opleiding van persoonsleden, validatie van materiaal. Indien de gameten niet kunnen gebruikt worden voor weten- schappelijk onderzoek worden ze vernietigd.

De wensouder(s) is/zijn ervan op de hoogte dat na het verstrijken van de bewaartermijn, zonder berichtgeving, de gameten de bestemming zullen krijgen zoals afgesproken in dit contract. Een verlenging moet door de wensouder(s) worden aangevraagd voor het verstrijken van de bewaartermijn.

FREEZING GAMETES KNOWN DONOR

(continuation)

4. The candidate parent(s) give the following destination tot he frozen gametes:

4.1 When the storage period has expired: (tick one selection box)

🞎 Donation to scientific research (*);

🞎 Destruction.

4.2 In case of seperation, divorce or when one of the candidate parents is definitvely unable of making decisions, or when the candidate parents have an unsolvable disagreement: (tick one selection box)

🞎 Donation to scientific research (*);

🞎 Destruction.

3.3 In the event of death of one of the candidate parents: (tick one selection box)

🞎 Donation to scientific research (*);

🞎 Destruction;

🞎 Post-mortem implantation, at the earliest six months after death and at the latest two years after the death of the candidate parent. Once the period of post-mortem implantation has passed, the candidate parent(‘s) give(s) the frozen gametes the next destination:

🞎 Donation to scientific research (*);

🞎 Destruction.

(*) Quality control on disposables, staff training, material validation.If the gametes cannot be used for scientific research, they will be destroyed.

The candidate parent(s) is/are aware that after the expiry of the storage period, the gametes will be given the destination agreed upon in this contract without any notice. An extension must be requested by the applicant before expiry of the storage period.

INVRIEZEN GAMETEN GEKENDE DONOR / FREEZING GAMETES KNOWN DONOR

Opgesteld te Gent op ......................./......................./ in twee originele exemplaren. Elke partij verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben

ontvangen. De wensouder(s) geeft/geven deze toestemming geïnformeerd, bewust en vrij.

Prepared in Ghent, on ......................./......................./ in two original copies. Each party declares to have received one

copy of this consent. The candidate parent(s) declare(s) that the consent was given informed, consciounsly and freely.

De wensouder(s) / The candidate parent(s),

Gelezen en goedgekeurd / read and approved, Gelezen en goedgekeurd / read and approved,

Naam / Name: Naam / Name:

Handtekening / Signature:

Handtekening / Signature:

Stempel + handtekening behandelend arts