POLISVOORWAARDEN
POLISVOORWAARDEN
POLISVOORWAARDEN 1
2024
INHOUD
Artikel 1 Begripsomschrijvingen 6
Artikel 2 De grondslag van uw zorgverzekering 17
Artikel 4 Begin van de zorgverzekering 18
Artikel 5 Duur en opzegging van de zorgverzekering 19
Artikel 6 Andere momenten van beëindiging van de zorgverzekering 21
Artikel 8 Herziening van de premie 23
Artikel 10 Behandeling in het buitenland 27
Artikel 11 Overige voorwaarden 29
Artikel 12 Uw verplichtingen 31
Artikel 13 Algemene uitsluitingen 34
Artikel 14 Klachten en Geschillen 35
2 POLISVOORWAARDEN
Artikel 38 | Zintuiglijk gehandicaptenzorg | 104 |
Artikel 39 | Stoppen-met-rokenprogramma | 106 |
Artikel 40 | Voetzorg | 108 |
Artikel 41 | Sportgeneeskunde | 109 |
Artikel 42 | Gecombineerde Leefstijlinterventie | 110 |
Artikel 43 | Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen | 113 |
Bijlage 1 | Premiebijlage 2024 | 116 |
Bijlage 2 | Overzicht wettelijke eigen bijdragen in 2024 | 117 |
Bijlage 3 | Lijst met gehanteerde afkortingen | 119 |
POLISVOORWAARDEN 3
INLEIDING
Uw zorgverzekering: Goed om vooraf te weten
Dit zijn onze polisvoorwaarden voor uw basisverzekering. In onze polisvoorwaarden staan uw en onze rechten en plichten. Voor onze aanvullende verzekeringen bestaan aparte polisvoorwaarden en vergoedingenoverzichten. De voorwaarden van onze aanvullende verzekeringen kunt u raadplegen via onze website of kunt u bij ons opvragen.
In deze polisvoorwaarden bedoelen wij met ‘u’ en ‘uw’ zowel de verzekerde als de verzekeringnemer, tenzij dit uitdrukkelijk anders wordt aangegeven. Wij gebruiken ‘DSW’, ‘DSW Zorgverzekeraar’, ‘wij’ en ‘ons’ wanneer we het over onszelf als zorgverzekeraar hebben.
In deze polisvoorwaarden verwijzen wij af en toe naar onze website voor meer informatie over een bepaald onderwerp. U kunt ons ook bellen op 010 - 2 466 466. Desgewenst sturen wij u de gevraagde informatie toe.
ALS U EEN VERZEKERING AFSLUIT
Als u een zorgverzekering bij ons afsluit, ontvangt u het polisblad, een verzekeringspas en een declaratieformulier.
Het polisblad
Hierop staan vermeld:
• de naam van de verzekerde(n);
• de hoogte van de premie;
• de hoogte van het verplichte eigen risico;
• de hoogte van het vrijwillig eigen risico;
• de door u gekozen aanvullende verzekering.
De verzekeringspas
Alle verzekerden die staan vermeld op het polisblad ontvangen een eigen verzekeringspas. Met deze pas kunt u aantonen dat u bij ons bent verzekerd.
U moet de verzekeringspas meenemen wanneer u naar het ziekenhuis, de apotheek of een andere zorgaanbieder gaat. Zo kan de zorgaanbieder controleren of u inderdaad bij ons verzekerd bent.
Op de achterkant van uw verzekeringspas staat de European Health Insurance Card (EHIC), de Europese zorgpas. U kunt gebruik maken van de EHIC als u tijdelijk buiten uw woonland verblijft, maar binnen een EU-/EER-staat zoals omschreven in artikel 1 van de polisvoorwaarden of in Australië. De EHIC is bedoeld voor medisch noodzakelijke spoedzorg: dit is medische noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet uitgesteld kan worden tot terugkeer naar uw woonland. Als u de EHIC laat zien, hoeft u geen geld voor te schieten. Zorgaanbieders weten dan dat hun nota door DSW wordt betaald. Let op: buitenlandse ziekenhuizen zijn in het algemeen bekend met de EHIC, maar dat geldt niet voor alle buitenlandse zorgaanbieders.
4 POLISVOORWAARDEN
Het declaratieformulier
U kunt het declaratieformulier dat wij u toesturen gebruiken als u nota’s bij ons indient. Wij sturen u vervolgens automatisch een nieuw declaratieformulier zodra wij uw nota hebben verwerkt. U kunt een nieuw declaratieformulier ook downloaden via onze website. Dit kunt u ook doen via MijnDSW op onze website, dan zijn uw gegevens al ingevuld. U kunt nota’s ook declareren met de MijnDSW-app (verkrijgbaar via de App Store en Google Play).
DUUR ZORGVERZEKERING
Als u bij ons uw zorgverzekering afsluit, dan doet u dat voor de periode van één kalenderjaar (van 1 januari tot en met 31 december). Na deze periode verlengen wij uw zorgverzekering stilzwijgend van jaar tot jaar. Wilt u de zorgverzekering stoppen, dan moet u ons dit uiterlijk 31 december laten weten.
ELK JAAR EEN NIEUW POLISBLAD
U ontvangt elk jaar een nieuw polisblad. Als wij de premie of dekking van uw zorgverzekering aanpassen, dan ontvangt u daarover bericht van ons. U kunt dan de nieuwe voorwaarden bij ons opvragen of via de website raadplegen. Uw oude polis en polisvoorwaarden zijn na de wijzigingsdatum niet meer geldig.
COMBINATIEVERZEKERING
Uw zorgverzekering is een combinatieverzekering. Dit betekent dat u recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg (zie verder onder “Hoogte van de vergoeding”) en volledig vrij bent in de keuze van zorgaanbieder. Wel contracteren wij zoveel mogelijk zorgaanbieders om afspraken te maken over de te leveren kwaliteit en de prijs voor de behandeling. Op die manier dragen wij bij aan de betaalbaarheid en daarmee de toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. In onze polisvoorwaarden maken wij ten aanzien van onze vergoedingen daarom een onderscheid tussen zorg die wordt verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder en zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Als u naar een zorgaanbieder gaat met wie wij een overeenkomst hebben voor die behandeling, betalen wij onze vergoeding rechtstreeks uit aan de zorgaanbieder en ontvangt u geen nota. Als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan dient u zelf de nota aan uw zorgaanbieder te voldoen en betalen wij - nadat u de nota bij ons heeft ingediend - vervolgens aan u een redelijk tarief. Dit tarief is net iets lager dan het tarief dat wij met vergelijkbare gecontracteerde zorgverleners hebben afgesproken. Voor al onze vergoedingen verwijzen wij u naar onze website.
WAT ALS DE POLISVOORWAARDEN AFWIJKEN VAN DE WET?
Wij zorgen ervoor dat deze polisvoorwaarden overeenstemmen met geldende wet- en regelgeving. Op het moment dat wet- en regelgeving gedurende het jaar wijzigt zijn wij mogelijk verplicht om de polisvoorwaarden tussentijds aan te passen. Als er verschil bestaat tussen deze polisvoorwaarden en de wet- en regelgeving, gaat de wet- en regelgeving voor op deze polisvoorwaarden.
POLISVOORWAARDEN 5
DEEL 1 ALGEMEEN GEDEELTE
Artikel 1 Begripsomschrijvingen
AMBULANCEVERVOER
Het medisch noodzakelijk vervoer van zieken en gewonden per ambulance.
APOTHEEK
De plaats waar geneesmiddelen bereid en/of ter hand gesteld worden.
APOTHEEKHOUDEND HUISARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), die als arts is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG) en volgens de Geneesmiddelenwet een vergunning heeft om geneesmiddelen ter hand te stellen.
APOTHEKER
Een apotheker die is ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
ARTS
Een arts die als zodanig is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
ARTS VERSTANDELIJK GEHANDICAPTEN
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als arts verstandelijk gehandicapten is ingeschreven in het register van de KNMG.
AUDIOLOGISCH CENTRUM
Een zorgaanbieder die volgens de WTZa audiologische zorg mag verlenen.
BEADEMINGSCENTRUM
Een zorgaanbieder die volgens de WTZa medisch-specialistische zorg in de vorm van beademing mag verlenen.
BEDRIJFSARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die optreedt namens de werkgever of de arbodienst waarbij de werkgever is aangesloten. De arts is tevens ingeschreven als bedrijfsarts in het register van de KNMG.
BEKKEN(FYSIO)THERAPEUT
Een fysiotherapeut die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die daarnaast als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of stichting Keurmerk Fysiotherapie.
CENTRALE ZORGVERLENER
De centrale zorgverlener (CZV) is een HBO-opgeleide professional en staat geregistreerd als (GGD-) jeugdverpleegkundige in het register van de beroepsvereniging van Verzorgenden Verpleegkundigen (V&VN) en heeft een opleiding tot centrale zorgverlener afgerond. De centrale zorgverlener begeleidt en coördineert - binnen de ‘ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas’ - de benodigde ondersteuning en zorg op het juiste moment door de juiste professional voor het kind en gezin.
6 POLISVOORWAARDEN
CENTRUM VOOR BIJZONDERE TANDHEELKUNDE
Een universitair centrum of een centrum dat is aangesloten bij het Centraal Overleg Bijzondere Tandheelkunde (COBIJT) voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen; het gaat daarbij om een behandeling die een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist.
CRISISZORG
Een behandeling voor een verzekerde die acute psychiatrische hulp nodig heeft. Deze zorg wordt verleend door een psychiatrisch hulpverlener die werkt voor een regionale 24-uurs crisisdienst.
CURATIEVE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG (GGZ)
Zorg zoals klinisch-psychologen en psychiaters die plegen te bieden alsmede het daarmee gepaard gaande verblijf, voor zover deze zorg onder de dekking van een zorgverzekering valt en op grond van wet- en/of regelgeving is bepaald dat voor deze zorg een vergoeding geldt.
DAGBEHANDELING
Een opname die korter duurt dan 24 uur.
DIAGNOSE BEHANDEL COMBINATIE (DBC)
Een DBC beschrijft het totale traject van medisch-specialistische zorg of verloskundige zorg door middel van een prestatiecode die is vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In de DBC zijn de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose, de behandeling en het geldende tarief omschreven. Een DBC heeft een door de NZa vastgesteld (maximum) tarief of een vrij tarief dat door onderhandelingen tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar tot stand komt.
Het DBC-traject begint op het moment dat een verzekerde zich meldt met een zorgvraag (de DBC wordt dan ‘geopend’) en eindigt (wordt ‘gesloten’) aan het einde van de behandeling, dan wel 120 dagen (medisch specialistische zorg) nadat deze is geopend.
DIALYSECENTRUM
Een zorgaanbieder die volgens de WTZa medisch-specialistische zorg in de vorm van nierdialyse mag verlenen.
DIËTETIEK
Diëtetiek omvat zorg zoals diëtisten die plegen te bieden mits de zorg een geneeskundig doel heeft.
DIËTIST
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. De diëtist is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
EERSTELIJNSDIAGNOSTIEK
Geneeskundige zorg zoals omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), voor zover dit diagnostische onderzoeken in opdracht van een eerstelijns zorgaanbieder betreft.
POLISVOORWAARDEN 7
EIGEN BIJDRAGE
Kosten van zorg die door de zorgverzekering gedekt zijn, maar waarvan wettelijk is bepaald dat een verzekerde die gedeeltelijk zelf moet betalen. De eigen bijdrage kan bijvoorbeeld een vast bedrag per behandeling zijn of een bepaald percentage van de kosten van de zorg. Een overzicht van alle eigen bijdragen is opgenomen in Bijlage 2 van deze polisvoorwaarden.
Een eigen bijdrage is iets anders dan een eigen risico. Het eigen risico en de eigen bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg.
EIGEN RISICO
Kosten van xxxx die door de zorgverzekering gedekt zijn, maar die alle verzekerden van 18 jaar of ouder zelf moeten betalen tot in totaal een vastgesteld bedrag per persoon per jaar. Zodra u het eigen risico helemaal heeft betaald, heeft u recht op (vergoeding van) zorg volgens de polisvoorwaarden. Elke verzekerde heeft een wettelijk vastgesteld verplicht eigen risico. Daarnaast kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico. Een eigen risico is iets anders dan een eigen bijdrage.
Het eigen risico en de eigen bijdrage kunnen naast elkaar van toepassing zijn op de verzekerde zorg.
ERGOTHERAPEUT
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. De ergotherapeut is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
EU- EN EER-STAAT
De EU-staten (Europese Unie) zijn: België, Bulgarije, Zuid-Cyprus (Grieks), Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxx, Xxxxxx, Kroatië, Xxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxxx en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld.
De EER-staten (Europese Economische Ruimte) zijn alle EU-staten en Liechtenstein, Noorwegen en IJsland.
FARMACEUTISCHE ZORG
De levering van geneesmiddelen en dieetpreparaten die zijn opgenomen in het ‘Besluit zorgverzekering’ en die zijn geleverd door een erkend en geregistreerd apotheker of apotheekhoudend huisarts. Tot de zorg behoort ook het daarbij behorende advies van en begeleiding door degene die het geneesmiddel ter hand stelt. Hierbij moet rekening gehouden worden met de nadere voorwaarden die DSW Zorgverzekeraar heeft opgenomen in het Reglement Farmacie.
FRAUDE
Het bij de totstandkoming en/of uitvoering van een zorgverzekeringsovereenkomst opzettelijk plegen of proberen te plegen van: valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van rechthebbenden en/of verduistering, gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat en/of het verkrijgen van een verzekeringsdekking.
FYSIOTHERAPEUT
Een fysiotherapeut die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die daarnaast als fysiotherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) of stichting Keurmerk Fysiotherapie.
8 POLISVOORWAARDEN
GECOMBINEERDE LEEFSTIJLINTERVENTIE JEUGD
Interventie aan verzekerden onder de 18 jaar, gericht op het verminderen van de energie-inname, het verhogen van de lichamelijke activiteit en eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van de gedragsverandering.
GECOMBINEERDE LEEFSTIJLINTERVENTIE VOLWASSENEN
Advies en begeleiding bij voeding, beweging en gedrag met als doel een gezondere leefstijl voor de patiënt van 18 jaar en ouder. De toegepaste interventie moet bewezen effectief zijn en als zodanig zijn opgenomen in het register ‘Loket Gezond Leven’ van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM).
GENEESKUNDIGE ZORG VOOR SPECIFIEKE PATIËNTGROEPEN
Een vorm van zorg en ondersteuning aan kwetsbare mensen met een complexe zorgvraag in de thuissituatie. Het betreft geneeskundige zorg van specifiek medische, gedragswetenschappelijke of paramedische aard die een cliënt nodig heeft in verband met zijn aandoening, beperking, stoornis of handicap.
De zorg zoals de specialist ouderengeneeskunde en de arts verstandelijk gehandicapten die plegen te bieden wordt gekenmerkt door een integrale (multidomein)benadering van kwetsbare mensen met multimorbiditeit en multidomeinproblematiek in de eerste lijn.
GERIATRIE FYSIOTHERAPEUT
Een fysiotherapeut die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die daarnaast als geriatrie fysiotherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) of stichting Keurmerk Fysiotherapie.
GERIATRISCHE REVALIDATIE
Geriatrische revalidatie omvat integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg zoals specialisten ouderengeneeskunde die plegen te bieden in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit (meerdere aandoeningen) en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.
GESPECIALISEERD VERPLEEGKUNDIGE
Een verpleegkundige die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als gespecialiseerd verpleegkundige is ingeschreven in het Kwaliteitsregister V&V met een specifiek deskundigheidsgebied.
GEZONDHEIDSZORGPSYCHOLOOG
Een psycholoog die als gezondheidszorgpsycholoog (GZ-psycholoog) is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
GGZ-INSTELLING
Instelling die geneeskundige geestelijke gezondheidszorg mag leveren in verband met een psychiatrische stoornis, al dan niet gepaard gaande met verblijf. De GGZ-instelling voldoet aan de WTZa.
HUIDTHERAPEUT
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut’. De huidtherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
POLISVOORWAARDEN 9
HUISARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als huisarts is ingeschreven in het register van de KNMG.
HULPMIDDELENZORG
De zorg die voorziet in vergoeding van aanschaf, bruikleen, vervanging, aanpassing of reparatie van de bij ministeriële regeling aangewezen adequaat functionerende hulpmiddelen en verbandmiddelen.
INSTELLING VOOR MEDISCH- SPECIALISTISCHE ZORG
Een instelling voor medisch-specialistische zorg die volgens de WTZa medisch specialistische zorg mag verlenen. Dit is bijvoorbeeld een algemeen of universitair ziekenhuis, categoraal ziekenhuis of een zelfstandig behandelcentrum (ZBC).
INSTELLING VOOR GEBOORTEZORG
Een instelling die volgens de WTZa verloskundige zorg mag verlenen. In de instelling voor geboortezorg worden eerstelijns verloskundige bevallingen zonder medische indicatie begeleid en wordt 24-uurs professionele kraamzorg geleverd in een huiselijke, maar professionele omgeving. De instelling voor geboortezorg is aanpalend aan een ziekenhuis gevestigd waardoor tweedelijnszorg direct beschikbaar is.
KAAKCHIRURG
Een tandarts-specialist die als (tand)arts is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als kaakchirurg is ingeschreven in het register voor mondziekten en kaakchirurgie van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (KNMT).
KETENZORG
Een verzamelterm voor het leveren van zorg aan een verzekerde met een chronische aandoening, waarbij deze zorg een samenhangend geheel van zorginspanningen door verschillende typen zorgaanbieders (zoals een huisarts, fysiotherapeut, diëtist) is.
KINDERFYSIOTHERAPEUT
Een fysiotherapeut die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die daarnaast als kinderfysiotherapeut staat geregistreerd in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) van het KNGF of stichting Keurmerk Fysiotherapie.
KINDERLEEFSTIJLCOACH
De kinderleefstijlcoach is een HBO-opgeleide professional en begeleidt kinderen bij het verkrijgen en behouden van een gezonde leefstijl. De kinderleefstijlcoach staat geregistreerd bij de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN).
KLINISCH FYSICUS AUDIOLOOG
Een klinisch fysicus audioloog die als zodanig geregistreerd is in het register van Klinisch Fysici van de Stichting Opleiding Klinisch Fysicus (OKF).
KLINISCH GERIATER
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als klinisch geriater is ingeschreven in het register van de KNMG.
10 POLISVOORWAARDEN
KLINISCH PSYCHOLOOG
Een gezondheidszorgpsycholoog die als klinisch psycholoog geregistreerd staat volgens de voorwaarden van artikel 14 van de Wet BIG.
KLINISCH TECHNOLOOG
Tot het gebied van deskundigheid van de klinisch technoloog of technisch geneeskundige wordt gerekend het optimaliseren van bestaande technisch medische handelingen alsmede het ontwerpen en ontwikkelen van nieuwe diagnostische methoden en therapieën met behulp van technologie en het verrichten van complexe technisch medische handelingen binnen het technisch medische deelgebied van de geneeskunst waarin de klinisch technoloog is opgeleid.
KNO-ARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als KNO-arts is ingeschreven in het register van de KNMG.
KRAAMCENTRUM
Een instelling die volgens de WTZa kraamzorg mag verlenen. Een kraamcentrum verleent kraamzorg in de thuissituatie, een geboortecentrum en/of een kraamhotel.
KRAAMZORG
Zorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden aan moeder en kind in verband met een bevalling, gedurende ten hoogste tien dagen, te rekenen vanaf de dag van bevalling. De kraamverzorgende is verbonden aan een ziekenhuis, kraamcentrum of instelling voor geboortezorg en is ingeschreven in het kwaliteitsregister kraamverzorgenden van het Kenniscentrum.
LEEFSTIJLCOACH
De leefstijlcoach is een HBO-opgeleide professional die verzekerden begeleidt bij het nemen van de regie over hun gezondheid en welzijn. De leefstijlcoach staat geregistreerd bij de Beroepsvereniging Leefstijlcoaches Nederland (BLCN).
LOGOPEDIST
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. De logopedist is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
MACHTIGING
De schriftelijke verklaring die wij u geven na een aanvraag voor zorg. Uit de machtiging blijkt dat:
a. de aangevraagde zorg valt onder de dekking van uw zorgverzekering;
b. u redelijkerwijs op de zorg bent aangewezen;
c. u recht heeft op een (gedeeltelijke) vergoeding van die zorg volgens de polisvoorwaarden;
d. vergoeding van de aangevraagde zorg plaatsvindt tegen het met de gecontracteerde zorgaanbieder afgesproken tarief dan wel het wettelijk tarief of de door ons vastgestelde vergoeding bij een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
MAGISTRALE BEREIDING
Een geneesmiddel dat niet op de markt is en volgens een bepaald recept in de apotheek wordt bereid. Het geneesmiddel is bestemd voor een specifieke patiënt en wordt door de bereidende apotheek aan deze patiënt ter hand gesteld.
POLISVOORWAARDEN 11
MANUEEL THERAPEUT
Een fysiotherapeut die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en als manueel therapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) van de KNGF of stichting Keurmerk Fysiotherapie.
MEDISCH ADVISEUR
en (para)medisch deskundige die ons adviseert in (para)medische aangelegenheden. De deskundige is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
MEDISCH SPECIALIST
Een arts die als medisch specialist is ingeschreven in het Specialistenregister van de KNMG.
MEDISCH-SPECIALISTISCHE REVALIDATIE
Revalidatiegeneeskunde uitgeoefend in de tweede lijn die voldoet aan de eisen zoals vastgesteld in het Algemeen Beroepskader Revalidatiegeneeskunde en die wordt verleend door een revalidatiearts en/of interdisciplinair team onder verantwoordelijkheid van een revalidatiearts.
MONDHYGIËNIST
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut en het Besluit functionele zelfstandigheid.
NEDERLANDSE ZORGAUTORITEIT (NZA)
De Nederlandse Zorgautoriteit is een zelfstandig bestuursorgaan dat toezicht houdt op alle zorgaanbieders en zorgverzekeraars.
OEDEEMTHERAPEUT
Een fysiotherapeut die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die daarnaast als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Fysiotherapie Nederland (KRF NL) van het KNGF of stichting Keurmerk Fysiotherapie. Of een huidtherapeut die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit opleidingseisen en deskundigheid huidtherapie en geregistreerd staat in het Kwaliteitsregister Paramedici.
OEFENTHERAPEUT CESAR/OEFENTHERAPEUT MENSENDIECK
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. De oefentherapeut is geregistreerd in het Kwaliteitsregister Paramedici.
OOGARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als oogarts is ingeschreven in het register van de KNMG.
OPNAME
Een verblijf langer dan 24 uur in een (psychiatrisch) ziekenhuis of revalidatie-instelling, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis of revalidatie-instelling kunnen worden geboden.
OPTOMETRIST
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied optometrist.
12 POLISVOORWAARDEN
ORTHODONTIST (BEUGELTANDARTS)
Een tandarts-specialist die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de KNMT.
PEDICURE
Gediplomeerd pedicure met aantekening ‘voetverzorging bij diabetici’ of een medisch pedicure.
PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (PGB VV)
Een door de zorgverzekeraar toegekend budget waarmee een verzekerde zelf verpleging en verzorging kan inkopen. Op het PGB VV is (ook) het Reglement Persoonsgebonden Budget VV van toepassing.
PHYSICIAN ASSISTANT
Een Physician Assistant die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als Physician Assistant is ingeschreven in het register van de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA).
PODOTHERAPEUT
Een zorgaanbieder die is ingeschreven in het Kwaliteitsregister paramedici. De podotherapeut is lid van de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP).
POLIS
Een schriftelijk, door de zorgverzekeraar ondertekend document waarin de bijzonderheden en voorwaarden van de zorgverzekeringsovereenkomst zijn vastgelegd.
POLISBLAD
Het polisblad bevat specifieke gegevens over de afgesloten zorgverzekering en eventuele aanvullende verzekeringen, zoals de gegevens van de verzekeringnemer, verzekerden, de hoogte van de premie en de looptijd van de verzekering.
POLISVOORWAARDEN
Een overzicht van de rechten en plichten van de verzekeringnemer, de verzekerde en de zorgverzekeraar ten opzichte van elkaar, ten aanzien van een gesloten verzekeringsovereenkomst.
PSYCHIATER
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als psychiater is ingeschreven in het register van de KNMG.
PSYCHOLOOG
Een zorgaanbieder die als psycholoog is geregistreerd in het register van het Nederlands Instituut van Psychologen of als gezondheidszorgpsycholoog staat geregistreerd in het BIG-register.
PSYCHOTHERAPEUT
Een zorgaanbieder die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
RATIONELE FARMACOTHERAPIE
Een behandeling met een geneesmiddel in een voor de betrokken verzekerde geschikte vorm, waarvan de effectiviteit uit wetenschappelijke literatuur is gebleken en die het meest economisch is voor de zorgverzekering en de verzekerde.
POLISVOORWAARDEN 13
REGIEBEHANDELAAR (GGZ)
Een indicerende of coördinerende zorgaanbieder die binnen de curatieve GGZ de regie voert over het zorgproces overeenkomstig het meest recente Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ. Regiebehandelaren zijn BIG-geregistreerd en hebben een GGZ-specifieke opleiding gevolgd die afhankelijk is van de complexiteit van de te leveren zorg conform in het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ.
REGIEBEHANDELAAR (GZSP)
De specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, psychiater, GZ-psycholoog, orthopedagoog- specialist, klinisch (neuro)psycholoog of psychotherapeut die de regie voert over uw behandeling GZSP.
REVALIDATIE-INSTELLING
Zie onder ‘instelling voor medisch-specialistische zorg’.
SOS INTERNATIONAL
Alarmcentrale die u kan helpen als u medische problemen krijgt tijdens (tijdelijk) verblijf in het buitenland. In het geval van een ziekenhuisopname in het buitenland moet u daarvan binnen 48 uur een melding maken bij SOS International.
SPECIALIST OUDERENGENEESKUNDE
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als specialist ouderen- geneeskunde is ingeschreven in het register van de KNMG.
SPOEDEISENDE ZORG
Dringende en ongeplande medische en verpleegkundige zorg aan patiënten met acute aandoeningen of verwondingen.
SPORTARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als sportarts is ingeschreven in het register van de KNMG.
TANDARTS
Een zorgaanbieder die als tandarts is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
TANDPROTHETICUS
Een zorgaanbieder die voldoet aan de voorwaarden zoals vastgelegd in het Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus.
TROMBOSEDIENST
Organisatie die regelmatig het stollingsvermogen controleert van het bloed om stolling van het bloed tegen te gaan.
VALRISICOBEOORDELING
Een gestructureerde vragenlijst waarmee alle relevante factoren worden nagegaan die een rol kunnen spelen bij het individuele valrisico. De valrisicobeoordeling resulteert in een individueel advies waarin eventuele verwijzingen naar zorgaanbieders en/of interventies zijn opgenomen.
VALPREVENTIEVE BEWEEGINTERVENTIE
Een individuele beweeginterventie voor verzekerden met een hoog valrisico die als gevolg van onderliggende somatische of psychische problemen zijn aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut of oefentherapeut.
14 POLISVOORWAARDEN
VERBLIJF
Zie onder ‘Opname’.
VERDRAGSLAND
Elke staat, anders dan EU-/EER-staat, waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen. Op de website van het CAK kunt u hier meer informatie over vinden.
VERLOSKUNDIGE
Een zorgaanbieder die als verloskundige is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
VERPLEEGKUNDIG SPECIALIST
Een in het Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid verpleegkundig specialisten genoemde zorgaanbieder die als zodanig is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 en artikel 14 van de Wet BIG. De verpleegkundig specialist onderscheidt zich van de ‘gespecialiseerde verpleegkundige’. Zie daartoe ook de definitie van de ‘gespecialiseerde verpleegkundige’.
VERPLEEGKUNDIGE
Een zorgaanbieder die als verpleegkundige is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG.
VERSLAVINGSARTS
Een arts die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die als verslavingsarts is ingeschreven in het register van de KNMG.
VERWIJZING
Het schriftelijk verzoek van een behandelend zorgverlener (de verwijzer) aan een collega zorgverlener om diagnostiek te starten en/of de behandeling over te nemen. Een verwijzing moet voldoen aan de door de beroepsgroep vastgestelde normen.
VERZEKERDE
Iedereen die op het polisblad is vermeld.
VERZEKERINGNEMER
De verzekerde die de zorgverzekeringsovereenkomst met ons is aangegaan.
VERZORGENDE INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORG
Een zorgaanbieder die is ingeschreven in het register zoals bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG.
VOORSCHRIFT
De vaststelling door een zorgaanbieder welke zorg, onderzoek, behandeling of therapie de verzekerde nodig heeft vanwege medisch noodzakelijke redenen.
WET TOETREDING ZORGAANBIEDERS (WTZA)
Deze wet regelt de toetreding van zorgaanbieders op de zorgmarkt. Zorgaanbieders moeten aan de toetredingseisen van de WTZa voldoen.
POLISVOORWAARDEN 15
WET OP DE BEROEPEN IN DE INDIVIDUELE GEZONDHEIDSZORG (WET BIG)
Deze wet regelt aan welke eisen verschillende groepen van zorgaanbieders moeten voldoen om hun beroep te mogen beoefenen.
WET LANGDURIGE ZORG (WLZ)
In deze wet zijn de voorwaarden neergelegd ten aanzien van zorg voor verzekerden die zijn aangewezen op langdurige zorg.
ZELFSTANDIG BEHANDELCENTRUM (ZBC)
Zie onder ‘instelling voor medisch-specialistische zorg’.
ZIEKENHUIS
Zie onder ‘instelling voor medisch-specialistische zorg’.
ZORGGROEP
Een organisatie (van doorgaans overwegend eerstelijnszorg zorgaanbieders) om de chronische zorg in een bepaalde regio te coördineren en/of uit te voeren.
ZORGINSTITUUT NEDERLAND
Centraal adviesorgaan van de overheid op het terrein van de wettelijke zorgverzekeringen.
ZORGPRODUCT
Een prestatie, behorend tot de DBC-zorgproducten of tot de Overige Zorgproducten, zoals omschreven in de beleidsregels van de NZa.
ZORGAANBIEDER
Een instelling of beroepsbeoefenaar die zorg zoals omschreven in deze polisvoorwaarden verleent.
ZORGVERZEKERAAR
De verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en die zorgverzekeringen in de zin van de Zvw aanbiedt. De verzekeringsonderneming waarop deze polisvoorwaarden van toepassing zijn, is de ‘Onderlinge Waarborgmaatschappij DSW Zorgverzekeraar U.A.’.
ZORGVERZEKERING
Een verzekering die door de NZa is goedgekeurd als zorgverzekering in de zin van de Zorgverzekeringswet.
ZORGVERZEKERINGSWET
In de Zorgverzekeringswet en bijbehorende regelgeving is door de overheid vastgelegd wat de inhoud van de basisverzekering is. Elke zorgverzekeraar moet zich hier aan houden. De zorg die onder de basisverzekering valt is dan ook voor iedereen in Nederland gelijk.
16 POLISVOORWAARDEN
Artikel 2 De grondslag van uw zorgverzekering
LID 1 DE BASIS
Deze zorgverzekering is gebaseerd op:
a. de Zorgverzekeringswet (Zvw);
b. het Besluit zorgverzekering;
c. de Regeling zorgverzekering;
d. de Wet langdurige zorg (Wlz);
e. de toelichtingen op deze wet- en regelgeving;
f. het aanvraagformulier dat u heeft ingevuld.
Wij leggen de zorgverzekering vast in de polis en stellen deze polis jaarlijks aan u ter beschikking. Op het polisblad staat wie de verzekeringnemer en eventuele verzekerde(n) zijn.
LID 2 INTERPRETATIEVERSCHILLEN
Hoewel wij de polisvoorwaarden zo volledig en nauwkeurig mogelijk hebben geformuleerd, kunnen meningsverschillen ontstaan over de uitleg. In die situaties is de tekst van de relevante geldende wet- en regelgeving doorslaggevend.
LID 3 DE VERZEKERINGSPAS
Bij inschrijving ontvangen alle verzekerden die op het polisblad zijn genoemd, een eigen verzekeringspas. Op vertoon van deze pas kunt u terecht bij zorgaanbieders die zorg verlenen waar u volgens de polisvoor- waarden aanspraak op maakt. Op de achterzijde van de pas vindt u de EHIC (zie ook de Inleiding).
LID 4 AARD VAN UW ZORGVERZEKERING
Uw zorgverzekering is een combinatieverzekering. Dit betekent dat u recht heeft op vergoeding van de kosten van zorg (zie verder onder “Hoogte van de vergoeding”) en volledig vrij bent in de keuze van zorgaanbieder. Wel contracteren wij zoveel mogelijk zorgaanbieders om afspraken te maken over de te leveren kwaliteit en de prijs voor de behandeling. Op die manier dragen wij bij aan de betaalbaarheid en daarmee de toegankelijkheid van de Nederlandse gezondheidszorg. In onze polisvoorwaarden maken wij ten aanzien van onze vergoedingen daarom een onderscheid tussen zorg die wordt verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder en zorg die verleend wordt door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Als u naar een zorgaanbieder gaat met wie wij een overeenkomst hebben voor die behandeling, betalen wij onze vergoeding rechtstreeks uit aan de zorgaanbieder en ontvangt u geen nota. Als u naar een niet- gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan dient u zelf de nota aan uw zorgaanbieder te voldoen en betalen wij vervolgens - nadat u de nota bij ons heeft ingediend - aan u de door ons vastgestelde vergoeding uit. Als een niet-gecontracteerde zorgaanbieder een tarief in rekening brengt dat hoger is dan de door ons vastgestelde vergoeding, dan krijgt u dus niet het volledige bedrag vergoed. Voor al onze vergoedingen verwijzen wij u naar onze website.
Zie de Zorgzoeker op onze website om zorgverleners te zoeken met wie wij afspraken hebben gemaakt. Eventuele eigen bijdragen kunnen niet bij ons worden gedeclareerd.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 5 INHOUD EN OMVANG VAN XXXXxx
In deze polisvoorwaarden is omschreven voor welke zorg u recht heeft op vergoeding. De inhoud en om- vang van deze zorg wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. Dit betekent dat wij alleen zorg vergoeden als door middel van wetenschappelijk onderzoek en praktijkervaring is aangetoond dat de zorg effectief en veilig is. Daarbij geldt dat de zorg ook moet voldoen aan behandel- en kwaliteitsvoorwaarden die de betrokken beroepsgroep heeft vastgelegd in kwaliteitsdo- cumenten zoals (maar niet uitsluitend): protocollen, werkwijzers, waarborgendocumenten, beroepskaders en kwaliteitskaders.
U heeft recht op zorg waarop u naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. Dit wordt mede bepaald op basis van doelmatigheid en doeltreffendheid. Daarnaast mag de zorg of dienst niet onnodig kostbaar en/of onnodig gecompliceerd zijn.
Onder de zorg en diensten vallen ook de zorg en diensten die door de wetgever voorwaardelijk zijn toege- laten tot het verzekerde pakket. Welke zorg en diensten voorwaardelijk zijn toegelaten tot het verzekerde pakket is nader omschreven in artikel 19 van deze polisvoorwaarden.
Artikel 3 Werkgebied
De zorgverzekering wordt overeengekomen met of voor verzekeringsplichtigen woonachtig in Nederland en met of voor verzekeringsplichtigen die in het buitenland wonen. In de Zorgverzekeringswet is nader omschreven wie verzekeringsplichtig is.
Artikel 4 Begin van de zorgverzekering
LID 1 DATUM VAN INGANG VAN DE VERZEKERING
Als u bij ons uw zorgverzekering afsluit, doet u dat voor de periode van één jaar (van 1 januari tot en met 31 december). Voordat de zorgverzekering voor de eerste keer ingaat moeten wij een volledig ingevuld verzoek voor een zorgverzekering hebben ontvangen. De zorgverzekering waar deze polisvoorwaarden op van toepassing zijn gaat in op 1 januari 2024.
LID 2 ALTERNATIEVE INGANGSDATUM
Als u op het moment van aanvragen nog bij een andere zorgverzekeraar verzekerd bent en u heeft in uw verzoek aangegeven dat u de zorgverzekering op een latere datum wilt laten ingaan, dan gaat de zorgver- zekering op die latere datum in.
LID 3 VERZEKERD MET TERUGWERKENDE KRACHT
Er zijn twee situaties waarin wij u met terugwerkende kracht kunnen inschrijven:
a. als u de zorgverzekering binnen vier maanden nadat een verzekeringsplicht voor het eerst ontstaat bij ons aanvraagt. Als ingangsdatum geldt dan de dag waarop de verzekeringsplicht ontstaat.
b. als u de zorgverzekering bij ons aanvraagt binnen een maand nadat uw zorgverzekering bij een andere verzekeraar is beëindigd. Uw zorgverzekering gaat dan bij ons in op de eerste dag nadat uw oude zorgverzekering is geëindigd.
18 POLISVOORWAARDEN
LID 4 AANMELDING INTREKKEN (HERROEPEN)
U kunt een zorgverzekering herroepen die u via internet heeft aangevraagd en gesloten. Vul daartoe binnen 14 dagen na bevestiging van de aanmelding, het contactformulier in op onze website. Xxxxxxx hierin het BSN van degene die de overeenkomst heeft aangevraagd en geef daarbij aan dat u de via internet gesloten verzekeringsovereenkomst wilt beëindigen.
Artikel 5 Duur en opzegging van de zorgverzekering
LID 1 ALGEMEEN
De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen in de volgende situaties:
• aan het einde van het jaar (zie lid 2 van dit artikel);
• bij een wijziging van de polisvoorwaarden in uw nadeel (zie lid 4 van dit artikel);
• bij wijziging van werkgever en er sprake is van een collectieve verzekering (zie lid 5 van dit artikel);
• bij een verandering van de premie in uw nadeel (zie lid 6 van dit artikel).
Indien de zorgverzekering eindigt, ontvangt de verzekeringnemer van ons een bewijs van uitschrijving.
LID 2 AAN HET EINDE VAN HET JAAR
Als verzekeringnemer mag u uw zorgverzekering elk jaar uiterlijk op 31 december schriftelijk opzeggen. Als u tijdig opzegt, eindigt uw zorgverzekering per 1 januari van het daaropvolgende jaar. Zegt u de zorgverze- kering niet op, dan verlengen wij de zorgverzekering stilzwijgend steeds voor de duur van één jaar.
U kunt als verzekeringnemer op twee manieren opzeggen:
a. Door gebruik te maken van de opzegservice.
De opzegservice houdt in dat wanneer u uiterlijk 31 december een zorgverzekering sluit bij een an- dere zorgverzekeraar voor het daaropvolgende kalenderjaar, de nieuwe zorgverzekeraar namens u de zorgverzekering bij ons opzegt.
b. Direct bij ons.
U kunt de zorgverzekering ook direct bij ons opzeggen. In dat geval moet u de zorgverzekering uiterlijk 31 december schriftelijk bij ons opzeggen. U kunt uw verzekering ook online beëindigen via MijnDSW of via het contactformulier op onze website. Let erop dat de opzegging alleen geldig is als u daarvan een bevestiging van ons hebt ontvangen.
LID 3 ALS EEN VERZEKERDE OP UW POLIS VOOR ZICHZELF EEN ZORGVERZEKERING SLUIT
Wanneer u verzekeringnemer bent en ook iemand anders op uw polis hebt verzekerd, dan kunt u in de loop van het jaar de zorgverzekering voor die verzekerde opzeggen wanneer deze persoon via een andere zorgverzekering wordt verzekerd. U moet ons dan een bewijs sturen van inschrijving van deze persoon bij een andere zorgverzekeraar.
Als u de zorgverzekering van de desbetreffende verzekerde schriftelijk opzegt nadat de nieuwe zorgverze- kering is ingegaan, dan eindigt de zorgverzekering op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgend op de dag waarop u namens die verzekerde de zorgverzekering heeft opgezegd.
POLISVOORWAARDEN 19
LID 4 BIJ EEN WIJZIGING VAN DE VOORWAARDEN IN UW NADEEL
Wij kunnen de polisvoorwaarden tussentijds wijzigen. Als de wijziging nadelig voor u is, dan heeft u het recht de zorgverzekering schriftelijk op te zeggen. U heeft hiervoor maximaal dertig dagen de tijd nadat wij u over de wijziging hebben geïnformeerd. Uw zorgverzekering eindigt dan op de dag waarop de wijziging ingaat. Het recht tot opzeggen geldt niet als de wijziging van de polisvoorwaarden het gevolg is van een wetswijziging.
LID 5 BIJ VERANDERING VAN WERKGEVER BIJ WIE U COLLECTIEF VERZEKERD BENT
Als verzekeringnemer kunt u de zorgverzekering opzeggen wanneer u collectief verzekerd bent via een werkgever en in dienst treedt bij een andere werkgever. Dit kan binnen drie maanden vanaf de dag dat uw oude dienstverband eindigt.
LID 6 BIJ WIJZIGING VAN DE PREMIEGRONDSLAG
Wij informeren u minstens zes weken van te voren als er een wijziging plaatsvindt in de hoogte van de premie. Bij verhoging van de premie heeft de verzekeringnemer het recht de zorgverzekering schriftelijk op te zeggen vanaf de dag dat wij de mededeling doen tot de dag waarop de verhoging ingaat. De zorg- verzekering eindigt op de dag dat de premieverhoging ingaat. Zie ook artikel 8 van deze polisvoorwaarden.
LID 7 GEEN RECHT VAN OPZEGGING
De opzegmogelijkheden die wij hiervoor in dit artikel hebben aangegeven, gelden niet in de volgende situ- atie:
a. u heeft de verschuldigde premie niet op tijd aan ons betaald; en
b. wij hebben u hiervoor een aanmaning gestuurd om de premie alsnog binnen maximaal veertien dagen aan ons te betalen; en
c. wij hebben de dekking van de zorgverzekering niet opgeschort; en
d. wij hebben niet binnen veertien dagen aangegeven akkoord te gaan met de opzegging.
Vanaf het moment dat u de premie en eventuele incassokosten aan ons heeft betaald, kunt u alsnog ge- bruik maken van de opzegmogelijkheden als bedoeld in lid 2, lid 3 en lid 5 van dit artikel.
LID 8 BIJ AANMELDING DOOR HET CAK
a. Als u door het CAK bij ons bent aangemeld, kunt u de zorgverzekering vernietigen als u aantoont dat u eerder bij een andere zorgverzekeraar verzekerd was. U moet dit aantonen binnen twee weken nadat het CAK u een mededeling van aanmelding bij ons heeft gedaan.
b. De door het CAK aangemelde verzekerde kan de verzekering niet opzeggen gedurende de eerste twaalf maanden waarover de aanmelding loopt.
c. Wij kunnen de verzekering wegens dwaling vernietigen als achteraf blijkt dat de door het CAK bij ons aangemelde persoon niet verzekeringsplichtig was.
20 POLISVOORWAARDEN
Artikel 6 Andere momenten van beëindiging van de zorgverzekering
LID 1 ALGEMEEN
Uw zorgverzekering kan eindigen:
• in situaties waarin de wet dit heeft bepaald (zie lid 2 van dit artikel);
• als u onrechtmatig verzekerd bent (zie lid 3 van dit artikel);
• als u onrechtmatig handelt (zie lid 4 van dit artikel).
LID 2 SITUATIES WAARIN DE WET DE BEËINDIGING HEEFT BEPAALD
De Zorgverzekeringswet bepaalt dat de zorgverzekering eindigt met ingang van de dag volgende op de dag waarop:
a. onze vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf wijzigt of wordt ingetrokken en wij daardoor geen zorgverzekeringen meer mogen aanbieden of uitvoeren. Wij stellen u hiervan uiterlijk twee maanden van tevoren op de hoogte;
b. ons werkgebied (dit is het gebied waar wij de zorgverzekering aanbieden) verandert en de verzekerde daardoor buiten ons werkgebied komt te wonen. Wij stellen u hiervan uiterlijk twee maanden van tevoren op de hoogte;
c. een op uw polis genoemde verzekerde overlijdt. Wij moeten binnen dertig dagen na de datum van overlijden hiervan op de hoogte zijn gebracht;
d. u niet meer verzekeringsplichtig bent of een op uw polis genoemde verzekerde niet meer verzekeringsplichtig is conform de Zorgverzekeringswet. De verzekeringnemer moet ons dit zo snel mogelijk laten weten;
e. u of een op uw polis genoemde verzekerde als militair in werkelijke dienst gaat. De verzekeringnemer moet ons dit zo snel mogelijk laten weten.
In bovenstaande gevallen zullen wij u zo snel mogelijk op de hoogte stellen dat de zorgverzekering is be- eindigd onder vermelding van de reden van de beëindiging en de beëindigingsdatum.
LID 3 ONRECHTMATIGE INSCHRIJVING
Als u een zorgverzekering bij ons heeft afgesloten terwijl u geen verzekeringsplicht heeft, beëindigen wij deze zorgverzekering met terugwerkende kracht tot het moment dat u deze bij ons heeft gesloten. Wij ver- rekenen de betaalde premie met de zorg die wij voor u hebben vergoed. Indien van toepassing, betalen wij u het verschil terug of brengen het verschil bij u in rekening.
LID 4 ONRECHTMATIG HANDELEN
Onder bepaalde omstandigheden zouden wij, als deze omstandigheden eerder bekend waren geweest, geen zorgverzekering hebben gesloten. Deze omstandigheden doen zich voor als een verzekerde zich tegenover ons schuldig maakt aan een (poging tot) misdrijf, overtreding, oplichting, misleiding, fraude, dwang of bedreiging. Wij kunnen in die situaties zowel de aanvullende zorgverzekering als de zorgverze- kering binnen twee maanden na ontdekking per direct beëindigen. Tevens is de verzekerde aansprakelijk voor onze (onderzoeks)kosten.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
XXX 0 XXXXXXXX XX XXXXXXXXX
De zorgverzekering wordt opgeschort tijdens de periode dat een verzekerde gedetineerd is na een rechter- lijke uitspraak. Dit betekent dat de zorgverzekering tijdens de detentie wordt geschorst. Er wordt dan geen premie in rekening gebracht en geen vergoedingen uitgekeerd. Verzekerden die gedetineerd zijn, moeten een detentieverklaring opsturen zodat de verzekering voor de duur van de detentie kan worden geschorst. Aan het einde van de detentieperiode moet er ook een detentieverklaring worden opgestuurd. Zodra de detentie eindigt, wordt de zorgverzekering weer van kracht. U moet ons zo snel mogelijk informeren over het begin en einde van uw detentie.
LID 6 DETENTIE IN HET BUITENLAND
Als u in het buitenland bent gedetineerd, wordt uw verzekering niet stopgezet. U blijft dan in Nederland verzekerd. Als uw detentie langer dan 1 jaar duurt, dan kunt u bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) uw verzekeringsrecht laten toetsen. Als de SVB bepaalt dat u niet meer in Nederland verzekerd moet zijn, kunt u de zorgverzekering schriftelijk opzeggen. Graag ontvangen we dan van u een kopie van de verklaring van de SVB.
Artikel 7 Premie
LID 1 PREMIE VOOR DE ZORGVERZEKERING
Voor de zorgverzekering moet de verzekeringnemer premie betalen voor de verzekerden die op het polis- blad vermeld staan. Voor verzekerden die jonger zijn dan 18 jaar hoeft geen premie te worden betaald. Er is premie verschuldigd vanaf de eerste dag van de maand nadat een verzekerde 18 jaar is geworden.
LID 2 HOOGTE VAN DE PREMIE
Op uw polis staat de hoogte van de premie (de premiegrondslag) vermeld per verzekerde per maand. Op de premiebijlage (Bijlage 1) staat de grondslag van de premie per verzekerde voor 2024 vermeld. De te betalen premie is gelijk aan de premiegrondslag, met aftrek van eventuele kortingen:
a. Korting bij vrijwillig eigen risico
Als u kiest voor een vrijwillig eigen risico krijgt u korting (zie artikel 9 van deze polisvoorwaarden). Deze korting is een vast bedrag dat van de premiegrondslag afgaat en staat ook op uw polis vermeld.
b. Betalingskorting
U kunt met ons afspreken of u de premie per maand, per kwartaal, per half jaar of per jaar vooruit- betaalt. Als u per maand betaalt, krijgt u geen betalingskorting. Hoe langer de termijn is die u vooruit betaalt, hoe hoger de betalingskorting. De betalingskorting gaat af van de verschuldigde premie en staat op het polisblad vermeld.
LID 3 PREMIEBETALING
De verzekeringnemer is verplicht de premie en bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, bij vooruitbetaling te voldoen op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen: per maand; kwartaal; halfjaar of jaar.
Bij betalingen zonder vermelding van het betalingskenmerk van DSW, bepaalt DSW op welke openstaande vordering de betaling wordt afgeboekt.
22 POLISVOORWAARDEN
LID 4 GEEN VERREKENING MET VERGOEDINGEN
U mag de te betalen premie niet verrekenen met door ons te betalen vergoedingen.
LID 5 TE LAAT BETALEN VAN DE PREMIE
Indien de verzekeringnemer niet op tijd de premie, wettelijke bijdragen en kosten betaalt, kunnen wij de verzekeringnemer na de premievervaldag schriftelijk aanmanen om de premie, wettelijke bijdragen en kosten alsnog binnen veertien dagen aan ons te betalen. De termijn van veertien dagen gaat lopen vanaf de dag van de aanmaning.
LID 6 GEVOLGEN VAN TE LAAT BETALEN BIJ EEN PREMIEACHTERSTAND VAN TWEE MAANDEN OF MEER
a. Bij een betalingsachterstand van twee maandpremies
Wij informeren u bij het ontstaan van een betalingsachterstand van ter hoogte van ten minste twee maandpremies en bieden u een betalingsregeling aan voor de te betalen premie.
b. Bij een betalingsachterstand van vier maandpremies
Bij een achterstand in de betaling van ter hoogte van ten minste vier maandpremies, delen wij u mee dat bij een betalingsachterstand van zes maandpremies melding zal worden gedaan aan het CAK voor het heffen van een bestuursrechtelijke premie.
c. Bij een betalingsachterstand van zes maandpremies of meer
Nadat een betalingsachterstand van ter hoogte van ten minste zes maandpremies is ontstaan, melden wij u en de eventueel door u verzekerde persoon of personen van 18 jaar en ouder, aan bij het CAK. Vanaf dat moment zal het CAK de bestuursrechtelijke premie bij u innen. Van het CAK ontvangt u hierover bericht. De wettelijke regeling betreffende ‘De gevolgen van het niet betalen van de premie en de bestuursrechtelijke premie’ (artikelen 18a tot en met 18g Zorgverzekeringswet) is dan van toepassing.
Als wij maatregelen treffen tot incasso van onze vordering, komen de kosten daarvan voor uw rekening. Voor de berekening van de hoogte van deze kosten volgen wij het Besluit vergoeding voor buitengerechtelijke incassokosten
LID 7 PREMIE BIJ WIJZIGING ZORGVERZEKERING
Als uw zorgverzekering in de loop van de maand wijzigt, berekenen wij de hoogte van de premie opnieuw. Deze nieuwe premie gaat dan in op de dag waarop de wijziging ingaat. Als een verzekerde overlijdt, beta- len wij de premie van de verzekerde terug, die vanaf de dag na het overlijden is betaald, of verrekenen wij die premie met eventuele openstaande vorderingen.
Artikel 8 Herziening van de premie
LID 1 ONS RECHT TOT WIJZIGING PREMIEGRONDSLAG
Wij kunnen de premiegrondslag veranderen. Wij mogen deze verandering pas laten ingaan zes weken na- dat we deze aan u hebben doorgegeven.
LID 2 UW RECHT TOT OPZEGGEN BIJ VERHOGING VAN PREMIEGRONDSLAG
De verzekeringnemer mag de zorgverzekering opzeggen als wij de premiegrondslag verhogen. Wij moeten de opzegging hebben ontvangen voordat de premieverhoging daadwerkelijk ingaat.
POLISVOORWAARDEN 23
LID 1 VERPLICHT EIGEN RISICO
Als u 18 jaar of ouder bent, heeft u een verplicht eigen risico. De hoogte van het verplicht eigen risico wordt jaarlijks door de overheid vastgesteld en is bij alle zorgverzekeraars gelijk. Voor 2024 heeft de overheid het verplicht eigen risico vastgesteld op € 385,-.
Wij hebben als zorgverzekeraar de mogelijkheid om een deel van het eigen risico niet te innen bij onze verzekerden wanneer zij naar een zorgaanbieder gaan die wij vooraf hebben aangewezen. Wij wijzen alle zorgaanbieders aan, met uitsluiting van de zorgaanbieders zoals genoemd op de lijst die u kunt raadplegen op onze website (zoeken op ‘Eigen risico’, u vindt de lijst onder de veelgestelde vragen), voor zover zij zorg verlenen waarop u recht heeft op grond van deze polisvoorwaarden. Als u hieraan voldoet betekent dit dat wij voor het jaar 2024 van de € 385,- verplicht eigen risico, een bedrag van € 10,- niet zullen innen bij u.
Dit betekent dat u de eerste € 375,- aan kosten die op grond van uw zorgverzekering door ons vergoed zouden worden zelf moet betalen. Daarna vergoeden wij alle kosten voor zover die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen behoudens eigen bijdragen.
LID 2 VRIJWILLIG EIGEN RISICO
Als u 18 jaar of ouder bent, kunt u kiezen voor een vrijwillig eigen risico naast het verplicht eigen risico. Zonder verdere afspraak bedraagt het vrijwillig eigen risico € 0,-. U kiest een vrijwillig eigen risico voor de duur van een jaar en u kunt de hoogte van het vrijwillig eigen risico tussentijds niet wijzigen, tenzij sprake is van een situatie zoals omschreven in lid 8 of lid 9 van dit artikel.
LID 3 HOOGTE VRIJWILLIG EIGEN RISICO
Elke verzekerde van 18 jaar en ouder kan kiezen voor een vrijwillig eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-,
€ 400,- of € 500,- per jaar bovenop het verplicht eigen risico. Indien u een vrijwillig eigen risico kiest, krijgt u korting op de premie zoals vermeld in de premiebijlage (Bijlage 1).
24 POLISVOORWAARDEN
LID 4 KOSTEN DIE NIET MEETELLEN VOOR HET VERPLICHT EN VRIJWILLIG EIGEN RISICO
Sommige zorgkosten tellen niet mee voor het eigen risico. Op dit uitgangspunt bestaan uitzonderingen. Het volgende schema verduidelijkt dit:
Kosten van xxxx die niet meetellen voor het eigen risico (verplicht en vrijwillig) | Uitzonderingen hierop (deze kosten tellen dus wel mee voor het eigen risico) |
Huisartsenzorg (inclusief de kosten voor inschrijving bij een huisarts of bij een instelling die huisartsenzorg verleent). | Medicijnen voorgeschreven en laboratorium- onderzoek aangevraagd door uw huisarts. |
Het plaatsen van een spiraaltje, prikpil of anti- conceptie-implantaat door de verloskundige of huisarts. | Het plaatsen van een spiraaltje, prikpil of anti- conceptie-implantaat door de gynaecoloog. |
Verloskundige zorg waaronder prenatale screening. | Medicijnen, laboratoriumonderzoek en ambulancevervoer naar het ziekenhuis vanwege zwangerschap of bevalling. Kosten die verband houden met de xxxxxxx- xxxx van niet direct in de eigenlijke zwanger- schap of kraamperiode, dat wil zeggen na zes weken na de bevalling, optredende aandoe- ningen. Ook wanneer deze aandoeningen late gevolgen van de zwangerschap kunnen zijn. |
Kraamzorg. | Geen uitzonderingen. |
Ketenzorg. | Medicijnen voorgeschreven en laboratorium- onderzoek aangevraagd door uw huisarts. |
Verpleging en verzorging die verband houdt met geneeskundige zorg en niet gepaard gaat met verblijf. | Geen uitzonderingen. |
Zorg aan levende transplantatiedonoren, voor zover die zorg verband houdt met de opneming van de donor in verband met een selectie of verwijdering van het transplantatiemateriaal. Dit geldt uitsluitend nadat een periode van dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, is verstreken na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of verwijdering van het transplantatie- materiaal opgenomen is geweest. Vervoerskosten van de donor. | Geen uitzonderingen. |
POLISVOORWAARDEN 25
Kosten van xxxx die niet meetellen voor het eigen risico (verplicht en vrijwillig) | Uitzonderingen hierop (deze kosten tellen dus wel mee voor het eigen risico) |
Hulpmiddelen die in bruikleen worden verstrekt. | Geen uitzonderingen. |
Voetzorg. | Geen uitzonderingen. |
Gecombineerde Leefstijlinterventie voor volwassenen. | Geen uitzonderingen. |
Eerstelijns Stoppen-met-roken-programma Het betreft zowel de gedragsmatige ondersteu- ning als de medicatie bij stoppen met roken. Medicatie wordt alleen vrijgesteld van het eigen risico indien de medicatie wordt gecombineerd met gedragsmatige begeleiding en daarmee expliciet onderdeel is van een stoppen-met- rokenprogramma. | Medicatie die niet wordt gecombineerd met gedragsmatige ondersteuning. |
Valrisicobeoordeling. | Geen uitzonderingen. |
De door ons aangewezen geneesmiddelen (preferente geneesmiddelen) | Geen uitzonderingen. |
LID 5 KOSTEN DBC OF ZORGPRODUCT
De kosten van een DBC of zorgproduct tellen mee voor het eigen risico van het jaar waarin de DBC of het zorgproduct is gestart (openingsdatum).
LID 6 KOSTEN VOOR EIGEN REKENING
Kosten die u op grond van de polisvoorwaarden zelf moet betalen, tellen niet mee voor het eigen risico. Wij brengen die kosten dus niet in mindering op het nog openstaande bedrag aan eigen risico. Zo kan er op grond van de Zorgverzekeringswet voor bepaalde zorg een eigen bijdrage gelden. Ook kan er een maxi- mum vergoeding gelden en kunnen de kosten dit maximum overstijgen.
LID 7 TERUGVORDERING EN VERREKENING VAN HET EIGEN RISICO
Wij kunnen kosten rechtstreeks aan de zorgaanbieder vergoeden. Als u nog (een deel van het) eigen risico moet betalen, vorderen wij dit bedrag bij u terug of verrekenen wij dit met u.
LID 8 BEREKENING EIGEN RISICO BIJ AANMELDING/OPZEGGING GEDURENDE HET JAAR
Als uw zorgverzekering in de loop van het jaar begint of eindigt, berekenen wij de hoogte van het eigen risico voor dat deel van het jaar dat de zorgverzekering loopt. Wij tellen daartoe het aantal dagen van het jaar dat de zorgverzekering loopt en delen dit door 365 dagen (bij schrikkeljaren: 366 dagen). De uitkomst hiervan wordt vermenigvuldigd met de hoogte van het verplicht en vrijwillig eigen risico en afgerond op hele euro’s.
LID 9 EIGEN RISICO WANNEER EEN VERZEKERDE 18 JAAR WORDT
Wanneer een verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt, vragen wij de verzekeringnemer uiterlijk een maand van tevoren of die verzekerde kiest voor een vrijwillig eigen risico. De hoogte van het eigen risico wordt bepaald op dezelfde wijze als in lid 8 van dit artikel is beschreven.
26 POLISVOORWAARDEN
LID 10 EERST VERPLICHT DAARNA VRIJWILLIG EIGEN RISICO VOL MAKEN
Met de kosten die onder de dekking van de zorgverzekering vallen, maakt u eerst het verplicht eigen risico vol. Als dat vol is, komen de kosten voor rekening van het eventueel gekozen vrijwillig eigen risico. Staat dat ook op € 0,- dan krijgt u de kosten die u maakt en die onder de dekking van uw zorgverzekering vallen, vanaf dat moment van ons vergoed.
Artikel 10 Behandeling in het buitenland
LID 1 ALGEMEEN
Voor vergoedingen van behandeling in het buitenland onderscheiden we:
• verzekerden die wonen in Nederland (zie lid 2 van dit artikel);
• verzekerden die wonen of verblijven in een ander EU-/EER-land of verdragsland en al dan niet tijdelijk in Nederland of een ander verdragsland verblijven (zie lid 3 van dit artikel);
• verzekerden die wonen of verblijven in het buitenland, maar niet in een EU-/EER-land of verdragsland (zie lid 4 van dit artikel).
LID 2 WONEN IN NEDERLAND EN ZORG IN BUITENLAND
Als u in Nederland woont heeft u recht op vergoeding van verzekerde zorg die is geleverd door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland. Op onze website kunt u zien met welke ziekenhuizen in België, Duitsland en Spanje wij een contract hebben gesloten. Als u zich wendt tot een niet door ons gecontracteerde zorgaanbieder buiten Nederland, krijgt u maximaal dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgaanbieder zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. Zie hiervoor artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 3 WONEN/VERBLIJVEN IN EEN ANDER EU-/EER-LAND OF VERDRAGSLAND EN ZORG IN DAT LAND, NEDERLAND OF ANDER VERDRAGSLAND
In deze situatie heeft u naar keuze recht op:
a. vergoeding van zorg volgens de wettelijke regeling die in dat land geldt op grond van de bepalingen van de EU- sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag;
b. vergoeding van verzekerde zorg door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder. Zie hiervoor artikel 15 van deze polisvoorwaarden;
c. vergoeding van verzekerde zorg door een niet door ons gecontracteerde zorgaanbieder. U krijgt dezelfde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgaanbieder zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. Zie hiervoor artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4 WONEN/VERBLIJVEN IN BUITENLAND, MAAR NIET IN EU-/EER-LAND OF VERDRAGSLAND EN ZORG IN HET BUITENLAND
Als u buiten Nederland woont /verblijft in een land dat geen EU-/EER-land of verdragsland is, dan heeft u
recht op een vergoeding van de kosten van verzekerde zorg door een zorgaanbieder buiten Nederland. U krijgt dezelfde door ons vastgestelde vergoeding als wanneer u in Nederland naar een zorgaanbieder zou zijn gegaan met wie wij geen overeenkomst hebben gesloten. Zie hiervoor artikel 15 lid 3 van deze polis- voorwaarden.
POLISVOORWAARDEN 27
LID 5 VERGOEDING EN MACHTIGING
Extra kosten zoals kamersupplementen en honorariumkosten
Indien u kiest voor verblijf op een eenpersoonskamer kan het ziekenhuis hiervoor extra kosten (kamer- supplementen en honorariumkosten) bij u in rekening brengen. Deze extra kosten worden door ons niet vergoed.
Uitzonderingen
Indien sprake is van medisch noodzakelijke zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot terugkeer naar het woonland, geldt deze toestemmingseis niet. U moet een spoedopname dan wel binnen 48 uur aan SOS International melden.
Het toestemmingsvereiste geldt tevens niet als u in het buitenland zorg inroept die niet gepaard gaat met opname of verblijf, de zogenoemde extramurale zorg.
Informatie over zorg in het buitenland
Als u in een ander land dan uw woonland zorg inroept van een zorgaanbieder met wie wij geen overeen- komst hebben gesloten, dan is het wellicht vooraf onduidelijk of en, zo ja, in hoeverre u die zorg vergoed krijgt. Daarom raden wij u in alle gevallen aan, zoals aangegeven in artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaar- den, bij voorziene zorg in het buitenland vooraf contact met ons op te nemen. Wij kunnen u dan medede- len:
a. of u verzekerd bent voor die zorg;
b. of u in uw situatie op die zorg redelijkerwijs bent aangewezen;
c. hoe hoog de vergoeding zal zijn;
d. of u voor deze zorg bij zorgaanbieders terecht kunt met wie wij een overeenkomst hebben gesloten.
LID 6 BEVOEGDE ZORGAANBIEDER
Zorg in het buitenland komt alleen voor vergoeding in aanmerking als de zorg wordt geleverd door een zorgaanbieder die op grond van de wet- en regelgeving van het desbetreffende land bevoegd is de zorg te leveren.
LID 7 VERGOEDING VAN MEDISCH NOODZAKELIJKE ZORG
Wij zullen medisch noodzakelijk zorg die is geleverd in het buitenland volledig vergoeden als de zorg naar het oordeel van onze medisch adviseur redelijkerwijs niet kon worden uitgesteld tot terugkeer naar uw woonland. In de praktijk betreft dit over het algemeen spoedeisende zorg.
28 POLISVOORWAARDEN
Artikel 11 Overige voorwaarden
LID 1 RECHT OP ANDERE ZORG DAN IN VOORWAARDEN OMSCHREVEN
In de artikelen 15 tot en met 43 van deze polisvoorwaarden staat voor welke zorg u recht heeft op ver- goeding. U kunt echter ook recht hebben op vergoeding van andere vormen van zorg. De voorwaarden hiervoor zijn dat:
a. vaststaat dat deze zorg naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt; en
b. wij u van tevoren toestemming hebben gegeven voor die vorm van zorg; en
c. die vorm van zorg wettelijk niet is uitgesloten.
LID 2 OPNAME IN ANDERE DAN VERZEKERDE KLASSE
Als u wordt opgenomen in een ziekenhuis en daar terechtkomt in een andere klasse dan de aldaar gel- dende laagste klasse, vergoeden wij aan u maximaal het tarief van de laagste klasse.
LID 3 BEGIN EN EINDE VAN RECHT OP VERGOEDING VAN KOSTEN VAN ZORG
U heeft uitsluitend recht op vergoeding van kosten van zorg waarop u volgens deze polisvoorwaarden recht heeft als u die zorg heeft ontvangen in de periode dat deze zorgverzekering loopt.
Met betrekking tot een declaratie van een DBC of zorgproduct, gaan wij uit van de startdatum (openings- datum) van de DBC of zorgproduct.
LID 4 REGISTRATIE VAN PERSOONSGEGEVENS
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij u om uw persoonsgegevens. Deze gege- vens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, voor statistische analyses en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veilig- heid en integriteit van de financiële sector.
In het privacy statement op onze website vindt u nadere informatie over de verwerking van uw persoons- gegevens door DSW, zoals de gronden voor de verwerking en uw rechten ten aanzien van deze gegevens. Dit privacy statement is tevens van toepassing op uw zorgverzekering.
Op de verwerking van persoonsgegevens is de Algemene Verordening Gegevensbescherming en aanver- wante regelgeving, waaronder de meest recente Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgver- zekeraars, van toepassing. In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen bij Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx, p/a Postbus 91627, 2509 EE Den Haag.
Bij geconstateerd laakbaar of onrechtmatig gedrag kunnen wij, volgens de regels van het Protocol Inciden- tenwaarschuwingssysteem Financiële Instellingen, uw persoonsgegevens vastleggen in het Extern Ver- wijzingsregister. Dit register wordt door financiële instellingen gebruikt om de integriteit van klanten en relaties te beoordelen en kan door ons geraadpleegd worden via de centrale databank van Stichting CIS.
Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement.
POLISVOORWAARDEN 29
LID 5 VERWERKING VAN MEDISCHE GEGEVENS
De verwerking van gegevens betreffende de gezondheid (medische gegevens) vindt afzonderlijk plaats. Dit gebeurt onder verantwoordelijkheid van onze medisch adviseur, die een geheimhoudingsplicht heeft.
Medische gegevens worden uitsluitend gebruikt wanneer dat noodzakelijk is bij het uitvoeren van de ver- zekeringsovereenkomst en het leveren van de met u overeengekomen dienst(en) waarvoor de medische gegevens zijn aangeleverd. Om deze uitvoering correct te laten verlopen, zijn er naast de medisch adviseur ook andere personen binnen ons bedrijf die deze medische gegevens verwerken. Deze personen hebben daarbij een van de medisch adviseur afgeleide geheimhoudingsplicht en verwerken de medische gegevens onder diens verantwoordelijkheid.
30 POLISVOORWAARDEN
LID 1 ALGEMENE VERPLICHTINGEN
U bent verplicht om:
a. u te legitimeren als u zorg inroept bij een zorgaanbieder. Legitimeren kan door middel van een geldig rijbewijs, paspoort of Nederlandse identiteitskaart;
b. aan de behandelend arts of medisch specialist te vragen om de reden van opname bekend te maken aan onze medisch adviseur als hij hierom vraagt;
c. ons te helpen bij het verkrijgen van alle gewenste informatie om de zorgverzekering goed te kunnen uitvoeren en ons naar waarheid te informeren. We houden ons hierbij aan wat hierover in de privacyregelgeving is geregeld;
d. eventuele aanvang en beëindiging van detentie binnen een maand aan ons te melden;
e. de verzekeringspas niet meer te gebruiken na beëindiging van de zorgverzekering;
f. bij beëindiging van de zorgverzekering de naam van de nieuwe zorgverzekeraar aan ons te melden, zodat wij de zorgverzekering correct kunnen afwikkelen.
LID 2 VERPLICHTINGEN ROND DECLARATIE ZORGKOSTEN
Wanneer de zorgaanbieder de kosten niet rechtstreeks bij ons indient maar u een nota stuurt, moet u die originele nota tijdig, bij voorkeur binnen 12 maanden na afloop van het jaar waarin de behandeling plaatsvond (en uiterlijk binnen 36 maanden nadat de zorg is verleend), aan ons opsturen. Hierbij is de behandeldatum of de datum van de levering van de zorg bepalend.
Wanneer u kosten bij ons declareert geeft u per nota aan, aan wie (welke verzekerde) de zorg is geleverd en wie de zorgaanbieder is. Na ontvangst van uw nota gaan wij na op welk bedrag u volgens uw zorgverzeke- ring recht heeft. Wij betalen u dat bedrag, waarbij een eventuele eigen bijdrage of eigen risico in mindering kan worden gebracht.
Indien u een nota van een zorgaanbieder zelf heeft betaald, kunnen wij u verzoeken om een schriftelijk betaalbewijs. Dit geldt ook wanneer u de nota van de zorgaanbieder contant heeft betaald. Daarnaast kunnen wij u ook vragen om ons de originele nota toe te sturen wanneer u uw nota digitaal bij ons heeft ingediend. Bewaar betaalbewijzen en originele nota’s daarom minimaal twee jaar nadat u uw nota bij ons heeft ingediend. Als wij u verzoeken om een schriftelijk betaalbewijs of de originele nota en u ons hiervan niet kan voorzien, wijzen wij uw declaratie (alsnog) af en krijgt u hierover bericht.
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat, kan het voorkomen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Als u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat xxxxx xxx u aan om u vooraf goed te laten informeren over de vergoeding.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 3 VERPLICHTINGEN BIJ VERHAAL DOOR DSW
a. Behulpzaamheid bij aansprakelijkheid van andere partijen (derden)
Er kunnen zich omstandigheden, gebeurtenissen of ongevallen voordoen waardoor u, direct of later, zorg moet krijgen waarvan de kosten onder de dekking van uw zorgverzekering vallen. Als wij an- deren mogelijk voor deze kosten aansprakelijk kunnen stellen, moet u dit zo spoedig mogelijk aan ons melden. DSW kan u verzoeken om aangifte te doen bij de politie als dit bijdraagt aan het verhaal door DSW. U bent verplicht ons behulpzaam te zijn en alle informatie te verstrekken bij eventueel verhaal van de kosten.
b. Geen afspraken met andere partijen (derden)
U mag geen afspraken maken of overeenkomsten sluiten met anderen (derden) - ook verzekeraars - die onze verhaalsmogelijkheden (kunnen) benadelen, tenzij wij u hiervoor vooraf schriftelijke toe- stemming hebben gegeven.
c. Gevolgen bij niet meewerken
Wij kunnen u aansprakelijk stellen voor alle schade en kosten die ontstaan als u niet meewerkt onze kosten te verhalen.
LID 4 GANG VAN ZAKEN BIJ NIET-NAKOMEN VERPLICHTINGEN
Vermindering vergoedingsplicht
Als u de verplichtingen zoals genoemd in deze polisvoorwaarden niet nakomt, kunnen wij de vergoeding verminderen met de schade die wij daardoor lijden.
Vervallen van het recht op vergoeding
Als u de verplichtingen zoals genoemd in deze polisvoorwaarden niet nakomt, kan uw recht op vergoeding komen te vervallen als wij daardoor in onze redelijke belangen zijn geschaad.
Uiterlijke declaratietermijn
Volgens de wet moet u de originele nota binnen 36 maanden vanaf de datum waarop de zorg is verleend bij ons hebben ingediend. Ontvangen wij uw nota later, dan komt deze niet meer voor vergoeding in aan- merking.
32 POLISVOORWAARDEN
LID 5 FRAUDE
U bent verplicht ons alle relevante en juiste informatie te geven. Geeft u (of uw zorgverlener) ons een ver- keerde voorstelling van zaken, valse of misleidende stukken of doet u (of uw zorgverlener) een onware op- gave met betrekking tot uw rechtstreekse (of via uw zorgverlener) ingediende declaratie of heeft u (of uw zorgverlener) anderszins gehandeld met het opzet ons te benadelen dan kwalificeren wij dat als fraude.
Als wij vermoeden dat sprake is van fraude zullen wij daartoe een onderzoek (laten) instellen. Gedurende dit onderzoek gaan wij niet over tot uitbetaling van uw declaratie(s). Als wij na onderzoek van oordeel zijn dat daadwerkelijk sprake is van fraude dan:
a. vervalt het recht op vergoeding van de gehele declaratie, waaronder alle ingediende declaraties van het declaratieformulier, en ook voor dat deel waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven;
b. vorderen wij reeds uitgekeerde vergoeding(en), (onderzoeks)kosten, respectievelijk alle kosten die verband houden met de vaststelling van de fraude bij u terug;
c. kunnen wij de zorgverzekeringsovereenkomst met onmiddellijke ingang beëindigen en zullen wij in dat geval gedurende vijf jaar geen nieuwe zorgverzekering met u sluiten;
d. zullen wij u voor vijf jaar intern registreren, registratie doen in de tussen verzekeringsmaatschappijen erkende signaleringssystemen en doen wij hiervan zo nodig aangifte bij de politie.
Het bovenstaande geldt eveneens als iemand anders namens u of uw zorgverlener de genoemde hande- lingen uitvoert. Wij behouden ons het recht voor om in voorkomende gevallen ook derde partijen (waaron- der de zorgverlener) aan te spreken op door ons ten onrechte uitgekeerde bedragen.
LID 6 DOORGEVEN VAN BELANGRIJKE GEBEURTENISSEN
U bent verplicht binnen dertig dagen gebeurtenissen aan ons door te geven die voor ons belangrijk zijn om de zorgverzekering goed uit te kunnen voeren. Het gaat om zaken als:
a. verhuizing;
b. geboorte;
c. echtscheiding;
d. overlijden.
LID 7 HOUD UW GEGEVENS UP-TO-DATE
Wij gaan ervan uit dat berichten bij u aankomen als wij die berichten toesturen aan het meest actuele (e-mail)adres dat van u bij ons bekend is.
Wij kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor schade die ontstaat als u van ons te laat of geen berich- ten ontvangt als u niet uw meest actuele post- of e-mailadres aan ons bekend heeft gemaakt.
POLISVOORWAARDEN 33
Artikel 13 Algemene uitsluitingen
LID 1 UITGESLOTEN VAN VERGOEDING
U heeft geen recht op vergoeding van:
a. de eigen bijdrage die u betaalt volgens de Zorgverzekeringswet, Wet langdurige zorg (Wlz) en/of de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015);
b. de eigen bijdrage die u betaalt voor bevolkingsonderzoek;
c. attesten, vaccinaties en keuringen (bijvoorbeeld aanstellingskeuringen of keuringen voor uw rijbewijs of vliegbrevet). Wij vergoeden deze kosten wel als dit in de Regeling zorgverzekering zo is bepaald;
x. xx xxxxxxxxx;
e. alternatieve geneeswijzen;
f. geneesmiddelen ter voorkoming van ziekte tijdens een reis;
g. geneesmiddelen of behandelingen die u krijgt in het kader van een wetenschappelijk onderzoek, anders dan voorwaardelijk toegelaten zorg zoals bedoeld in artikel 19;
h. kraampakketten;
i. preconceptiezorg geleverd door een verloskundige wordt door ons niet vergoed. Voor deze zorg kunt u terecht bij een huisarts of na doorverwijzing bij een medisch specialist;
j. nota’s voor afspraken waarvoor u niet bent komen opdagen (“no show”);
k. kosten in verband met het vertalen van nota’s die in een andere taal dan het Nederlands zijn opgesteld;
l. kosten die zijn ontstaan doordat u de rekening die u rechtstreeks van de zorgaanbieder heeft ontvangen niet op tijd aan de zorgaanbieder heeft betaald;
m. schade die is veroorzaakt of ontstaan door een gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals aangegeven is in artikel 3:38 van de Wet op het financieel toezicht.
LID 2 TERRORISTISCHE HANDELINGEN
Als zorg nodig is als gevolg van een of meer terroristische handelingen geldt het volgende. Als de totale schade die in een jaar gedeclareerd wordt bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars volgens de Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. hoger zal zijn dan het maximumbedrag dat deze maatschappij per jaar herverzekert, heeft u uitsluitend recht op een bepaald percentage van de kosten of de waarde van de zorg. De genoemde Herverzekeringsmaatschappij stelt dit percentage vast. Dit geldt voor schade-, levens- en natura-uitvaartverzekeraars, waarop de Wet op het financieel toezicht van toe- passing is. Als wij na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de Zorgverzekeringswet een aanvullende bijdrage krijgen, heeft u - naast dit percentage - recht op uitkering volgens een extra regeling zoals bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet.
34 POLISVOORWAARDEN
Artikel 14 Klachten en Geschillen
LID 1 ALGEMEEN
U kunt klachten hebben over de manier waarop wij de zorgverzekering uitvoeren, de manier waarop u door ons bent behandeld of de manier waarop wij uw persoonsgegevens verwerken. Van een geschil is sprake wanneer u het niet eens bent met een beslissing die wij bij de uitvoering van uw zorgverzekering hebben genomen.
LID 2 NEDERLANDS RECHT
Op de Zorgverzekeringsovereenkomst is het Nederlands recht van toepassing.
LID 3 RECHTSBESCHERMING
a. Verzoek om heroverweging van een beslissing of klacht
Als u het niet eens bent met een beslissing die wij voor de uitvoering van de zorgverzekering hebben genomen, kunt u ons vragen de beslissing te heroverwegen. Daarvoor moet u schriftelijk per post of digitaal een verzoek aan onze Raad van Bestuur sturen. Klachten kunt u indienen via het klachtenfor- mulier op onze website. Het klachtenformulier kunt u online indienen of per post (t.a.v. de Raad van Bestuur, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxx).
b. Naar de rechter of geschillencommissie
U kunt naar de rechter gaan als u als u het niet eens bent met de uitkomst van een heroverweging of als wij binnen dertig dagen na een verzoek om heroverweging geen reactie hebben gegeven. U kunt een klacht of geschil ook voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ), Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxx (xxx.xxxx.xx). De SKGZ heeft een Ombudsman die bemiddelt en een Geschillencommissie die bindend adviseert.
c. Klacht indienen bij de NZa
Als u onze formulieren te ingewikkeld of overbodig vindt, kunt u daarover een klacht indienen bij de NZa. De NZa doet hierover vervolgens een bindende uitspraak.
LID 4 KLACHTEN OVER, EN GESCHILLEN MET, ZORGVERLENERS
Voor klachten over uw zorgverlener of geschillen die u met uw zorgverlener heeft verwijzen wij u naar onze brochure ‘Klachten en geschillen’ die u kunt raadplegen op onze website.
POLISVOORWAARDEN 35
DEEL 2 DEKKING EN VERGOEDING
Artikel 15 Recht op zorg en vergoeding
LID 1 GECONTRACTEERDE ZORG EN NIET-GECONTRACTEERDE ZORG
U heeft recht op vergoeding van kosten van zorg zoals wij in deze polisvoorwaarden hebben beschreven. Daarbij bent u volledig vrij in de keuze van zorgaanbieder. U kunt hierbij gebruik maken van:
a. zorg verleend door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder (gecontracteerde zorg) (zie lid 2 van dit artikel); of
b. zorg verleend door een zorgaanbieder die geen overeenkomst met ons heeft (niet-gecontracteerde zorg) (zie lid 3 van dit artikel).
Bij het vaststellen van de hoogte van de vergoeding gaan wij uit van de tarieven die gelden op het moment van uw behandeling.
LID 2 VERGOEDING BIJ GECONTRACTEERDE ZORG
LID 3 VERGOEDING BIJ NIET-GECONTRACTEERDE ZORG
Wanneer u kiest voor een niet-gecontracteerde zorgaanbieder ontvangt u zelf de nota van de zorgaanbie- der. De hoogte van de vergoeding van deze nota is afhankelijk van of er een wettelijk maximumtarief geldt.
Wettelijk maximumtarief
Als er een wettelijk maximumtarief geldt vergoeden wij de zorg, na ontvangst van de nota, tot maximaal het wettelijk maximumtarief, met uitzondering van: huisartsenzorg, geboortezorg, curatieve GGZ, mond- zorg, trombosedienst, voetzorg, medisch specialistische revalidatie, Verpleging en Verzorging, geriatrische revalidatiezorg, zintuiglijke gehandicaptenzorg, eerstelijnsverblijf, gecombineerde leefstijlinterventie voor volwassenen, gecombineerde leefstijlinterventie voor jeugd inclusief de centrale zorgverlener (als onder- deel van de ketenaanpak zorg en ondersteuning voor kinderen met overgewicht en obesitas), valrisico- beoordeling en Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntgroepen. Hiervoor geldt dat wij de zorg vergoeden tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. U vindt al onze vergoedingen op onze website.
Vrije tarieven
Als er geen wettelijk maximumtarief geldt vergoeden wij de zorg, na ontvangst van de nota, tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. U vindt al onze vergoedingen op onze website.
Zorgverleners uitgesloten van vergoeding
Het kan voorkomen dat wij constateren dat er fraude is gepleegd door een zorgaanbieder. In dergelijke gevallen kunnen wij deze zorgaanbieder opnemen in ons interne frauderegister. Zorg verleend door zorg- verleners die in dit register staan opgenomen, komt niet voor vergoeding in aanmerking. Wij informeren de desbetreffende zorgaanbieders hierover, zij zijn er verantwoordelijk voor om u hier voorafgaand aan de zorgverlening over te informeren.
36 POLISVOORWAARDEN
LID 4 DECLAREREN VAN DOOR U GEMAAKTE KOSTEN
De kosten van zorg kunnen rechtstreeks door de zorgaanbieder bij ons worden gedeclareerd of door u bij ons worden gedeclareerd.
De zorgaanbieder declareert de nota rechtstreeks bij ons
Wij hebben met veel zorgaanbieders en leveranciers afgesproken dat zij hun nota’s rechtstreeks bij ons kunnen declareren. Wij vergoeden de nota dan aan hen volgens het geldende tarief. Soms is daarop een eigen bijdrage of eigen risico van toepassing.
U ontvangt in dat geval van ons een bericht met het verzoek om het bedrag van het eigen risico of eigen bijdrage aan ons over te maken. Deze bedragen kunt u aan ons overmaken via een automatische incasso, overboeking via uw bank of door middel van een betaalverzoek dat u van ons per e-mail ontvangt.
De zorgaanbieder stuurt de nota naar u en u declareert de nota bij ons
Soms stuurt de zorgaanbieder de nota direct naar u. In dat geval bent u zelf verantwoordelijk voor een tijdige betaling van de nota aan de zorgaanbieder. U kunt uw nota vervolgens op drie manieren bij ons declareren. Declareren kan gemakkelijk via de MijnDSW-app, via de MijnDSW omgeving op onze website en per post.
MijnDSW-app
Met de MijnDSW-app kunt u snel en makkelijk een nota declareren. Daarnaast geeft het declaratieoverzicht u een overzichtelijk beeld van uw declaraties. U kunt de MijnDSW-app downloaden in de App Store en via Google Play.
MijnDSW omgeving op de website
MijnDSW, uw persoonlijke omgeving op onze website, biedt ook de mogelijkheid om een declaratie online in te dienen.
Per post
Een declaratie kan ook per post ingediend worden. Stuurt u ons in dat geval de originele nota (geen kopie, herinnering of aanmaning) en een volledig ingevuld en door u ondertekend declaratieformulier. Het declaratieformulier is verkrijgbaar via onze website en de MijnDSW omgeving. U kunt het formulier ook ophalen bij een loket of aanvragen bij de klantenservice. De klantenservice is telefonisch bereikbaar op 010 - 2 466 466.
Wij behouden ons hierbij het recht voor originele nota’s op te vragen. U dient originele nota’s daarom voor een termijn van 24 maanden te bewaren.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 5 EXTRA VOORWAARDEN BIJ NIET-GECONTRACTEERDE ZORG
Gegevens op de nota
Wij nemen uitsluitend originele nota’s in behandeling die tevens voorzien zijn van de naam, adresgege- vens en geboortedatum van de verzekerde, naam en AGB-code van de behandelaar, de behandeldata, de aard van de behandeling en het per behandeling in rekening gebrachte bedrag. Wij verstrekken geen ver- goeding op basis van offertes, voorschotnota’s, herinneringen of aanmaningen. Daarnaast dient de nota voorzien te zijn van de prestatiecode(s) die door de Nederlandse Zorgautoriteit zijn opgesteld. De nota moet zodanig duidelijk en gespecificeerd zijn dat zonder verdere navraag kan worden nagegaan tot welke vergoeding wij zijn gehouden.
Vertaling nota’s
Als wij dit noodzakelijk vinden, kunnen wij u vragen om een nota voor zorg die is geleverd in het buitenland te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten worden niet door ons vergoed.
Akte van cessie en verrekening
Indien u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat ontvangt u van die zorgaanbieder een nota voor de kosten van de geleverde zorg. De aanspraak op vergoeding van deze kosten is in beginsel persoon- lijk, zie ook lid 3 van dit artikel.
U kunt de aanspraak op vergoeding van deze kosten, met inbegrip van alle voor u geldende polisvoor- waarden, overdragen op de desbetreffende niet-gecontracteerde zorgaanbieder door middel van een akte van cessie. De bij ons ingediende nota vergoeden wij vervolgens rechtstreeks aan de zorgaanbieder met inachtneming van artikel 15, lid 3 van deze polisvoorwaarden. Dit kan betekenen dat een deel van de nota niet door ons wordt vergoed en dat u het verschil tussen het door de zorgaanbieder in rekening gebrachte bedrag en het bedrag dat DSW aan de zorgaanbieder heeft uitbetaald, zelf aan de zorgaanbieder moet betalen.
Als u op grond van deze polisvoorwaarden geen recht heeft op vergoeding of u heeft recht op een lagere vergoeding dan het door de zorgaanbieder in rekening gebrachte bedrag dan komt het aldus ontstane verschil voor uw rekening.
Als wij een nota rechtstreeks aan u betalen mogen wij de aan u te betalen bedragen verrekenen met uw eventuele openstaande premie of openstaande terug te vorderen bedragen zoals bedoeld in artikel 12 lid 4 en artikel 12 lid 5 van deze polisvoorwaarden.
LID 6 WACHTLIJSTADVIES
U heeft desgevraagd recht op wachtlijstadvies door DSW Zorgverzekeraar. U kunt daartoe contact opnemen via xxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx of via MijnDSW. U kunt ons ook bellen op 010 - 2 466 466.
38 POLISVOORWAARDEN
LID 7 TOESTEMMINGSVEREISTE (AANVRAAG EN MACHTIGING)
Sommige zorg wordt uitsluitend vergoed als u daar vooraf van ons toestemming voor heeft gekregen (een machtiging). Als er een toestemmingsvereiste geldt, dan staat dat bij de desbetreffende zorgaanspraak (artikel 16 tot en met artikel 43) vermeld. Daarbij staat ook welke voorwaarden daarbij van toepassing zijn. Bij het aanvragen van een machtiging stuurt u ons:
a. een verwijzing of aanvraag van de behandelende huisarts, medisch specialist of tandarts; en
b. het behandelplan waarin de aangevraagde behandeling wordt omschreven en gemotiveerd; en
c. als het mogelijk is, een kostenbegroting van de aangevraagde zorg.
Als wij dit noodzakelijk vinden, kunnen wij u vragen om een door een buitenlandse zorgaanbieder opgestelde aanvraag en eventueel bijbehorende informatie te laten vertalen door een beëdigd vertaler. De vertaalkosten worden niet door ons vergoed.
Alleen nadat u van ons een schriftelijke machtiging heeft gekregen, komt de zorg voor rekening van uw zorgverzekering voor de duur en voor maximaal het bedrag dat op de machtiging staat vermeld. Een door DSW afgegeven machtiging heeft een geldigheidsduur van 365 dagen (zie lid 13 van dit artikel), en wordt afgegeven op basis van de op het moment van afgifte geldende wet- en regelgeving en verzekeringsvoor- waarden. De machtiging is niet meer geldig als de betreffende wet- of regelgeving wijzigt of als uw ver- zekering is gewijzigd of beëindigd (tenzij de ingangsdatum van de DOT-zorgproductcode (inclusief DBC) binnen de looptijd van uw verzekering ligt).
LID 8 SPOEDEISENDE ZORG - GEEN MACHTIGINGSVEREISTE
In het geval van spoedeisende zorg handelen wij alsof u een machtiging heeft gekregen voor de zorg, ook al heeft u deze niet vooraf bij ons aangevraagd. U moet ons wel zo snel mogelijk op de hoogte stellen van deze zorg. Bij spoedeisende zorg is geen verwijzing vereist.
LID 9 EXTRA VOORWAARDEN BIJ ZORGVERLENING DOOR FAMILIE
Zorg die u aan uzelf heeft verleend komt niet voor vergoeding in aanmerking. Zorg verleend door uw partner of familielid in de eerste of tweede graad wordt ook niet vergoed. Hiervan is uitgezonderd zorgverlening op grond van een persoonsgebonden budget bij persoonlijke verzorging en verpleging (zie daarover het Reglement Persoonsgebonden Budget VV). U kunt aan ons toestemming vragen voor zorgverlening door een familielid indien de zorg niet door een andere zorgverlener kan worden uitgevoerd. Wij kunnen bij uit- zondering, afhankelijk van de specifieke omstandigheden, dan toestemming verlenen.
LID 10 OMZETPLAFOND
In de overeenkomst die wij met zorgaanbieders hebben gesloten hebben wij afspraken gemaakt over on- der andere de kwaliteit en veiligheid van zorg. Daarbij maken wij soms ook afspraken over maximale ver- goedingen aan de zorgaanbieder (het zogenoemde “omzetplafond”). Met de zorgaanbieder spreken wij af hoe moet worden gehandeld bij het bereiken van het omzetplafond zodat u de zorg kunt blijven ontvangen die u nodig hebt. Indien een zorgaanbieder u desondanks meldt dat er geen (financiële) ruimte meer is om zorg aan u verlenen, verzoeken wij u dit zo spoedig mogelijk bij ons te melden. DSW gaat dan met u en/of de zorgaanbieder in overleg om tot de beste oplossing te komen.
In de volgende gevallen kunt u altijd terecht bij een zorgaanbieder, ook als het omzetplafond is overschreden:
a. bij spoedeisende hulp;
b. in het geval van crisiszorg van de regionale crisisdienst;
c. indien u al in behandeling bent bij de betreffende zorgaanbieder.
POLISVOORWAARDEN 39
LID 11 DOORLOPENDE ZAKEN BIJ VERANDERING ZORGVERZEKERAAR
Als u uw zorgverzekering bij een andere zorgverzekeraar heeft beëindigd en u kreeg tijdens de looptijd van de vorige zorgverzekering voor zorg die onder de basisverzekering valt een machtiging, een verwijzing en/ of een recept, dan blijven die geldig als u naar ons overstapt tot de einddatum die de andere zorgverzeke- raar heeft aangegeven. Betreft het een machtiging voor langer dan één jaar of voor onbepaalde tijd dan hanteren wij een geldigheidsduur van één jaar na datum van afgifte. De vergoeding vindt plaats conform onze polisvoorwaarden.
LID 12 MEDEDELINGEN EN TOEZEGGINGEN
Uitsluitend door ons aan u gedane schriftelijke mededelingen zijn geldig. U kunt geen rechten ontlenen aan door onze medewerkers aan u gegeven mondelinge uitleg. Ook kunt u geen rechten ontlenen aan toelichtingen of uitleg van algemene aard.
LID 13 GELDIGHEIDSDUUR
Als in de verzekeringsvoorwaarden staat vermeld dat vooraf een machtiging verplicht is geldt dat de mach- tiging niet ouder mag zijn dan 365 dagen tenzij wij uitdrukkelijk anders hebben vermeld.
LID 14 BETALINGEN VAN VERGOEDINGEN
Alle betalingen worden door ons gedaan op het bij ons bekende rekeningnummer van de verzekeringnemer.
LID 15 VERGOEDING VAN EEN BEHANDELING DIE IN TWEE KALENDERJAREN PLAATSVINDT
Als uw behandeling in twee kalenderjaren plaatsvindt en uw zorgaanbieder de kosten van deze behan- deling in één bedrag in rekening brengt (bijvoorbeeld door middel van een DBC), dan worden de kosten van de behandeling toegerekend aan het kalenderjaar waarin de behandeling is gestart. Dit betekent ook dat de kosten meetellen voor het eigen risico van het jaar waarin de DBC of het zorgproduct is gestart (openingsdatum), zie ook artikel 9 lid 5 van deze polisvoorwaarden.
LID 16 TERUGGAVE VAN ORIGINELE NOTA’S
Wij geven door u ingestuurde nota’s, bijlagen en stukken niet terug, ook niet als u slechts een deel vergoed heeft gekregen, verrekening met eigen risico heeft plaatsgevonden of als u niets vergoed heeft gekregen. Het is daarom verstandig als u vooraf een kopie maakt van de nota voor uw eigen administratie. U kunt bij ons wel een gewaarmerkte kopie opvragen. Dit is een afdruk van uw gescande nota met een stempel waaruit blijkt dat deze afdruk identiek is aan de originele nota.
40 POLISVOORWAARDEN
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de zorg zoals huisartsen die plegen te bieden. Voor zorg zoals huisartsen die plegen te bie- den in het kader van ketenzorg verwijzen wij u naar artikel 22 van deze polisvoorwaarden.
LID 2 VOORWAARDEN
Algemeen
De zorg wordt verleend door een huisarts of een daarmee gelijk te stellen BIG-geregistreerde arts/zorgaan- bieder die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is zolang wordt voldaan aan artikel 38 van de Wet BIG.
Verwijzing
Voor zorg die niet spoedeisend is en wordt uitgevoerd door een andere arts dan de huisarts waar u staat ingeschreven (of zijn waarnemer), heeft u een verwijzing nodig van de huisarts waar u staat ingeschreven.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
Artikel 17a Verpleging en verzorging zonder verblijf (Wijkverpleging)
LID 1 VERPLEGING EN VERZORGING
LID 1.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Vanuit de aanspraak Verpleging en Verzorging vergoeden wij de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij de zorg niet tot medisch specialistische zorg behoort, er geen sprake is van verblijf in een instelling en de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Het gaat hier onder andere om verpleegkundige technische handelingen zowel onder medische eindver- antwoordelijkheid van de huisarts als van de medisch specialist, instructie, signalering van gezondheids- risico’s en persoonlijke verzorging. Binnen de aanspraak Verpleging en Verzorging stellen wij specifieke voorwaarden bij zorg aan kinderen met een medische zorgvraag, Palliatief Terminale Zorg (PTZ) en Case- management. In lid 2 tot en met lid 4 van dit artikel vindt u meer informatie over deze zorgvormen.
LID 1.2 VOORWAARDEN
Algemeen
De te leveren zorg omvat uitsluitend de zorg zoals geïndiceerd door een verpleegkundige met deskundig- heidsniveau 5 of 6.
Indien u het niet eens bent met de gestelde indicatie, bestaat de mogelijkheid tot het vragen van een second opinion. Voor deze second opinion moet u vooraf toestemming van ons hebben gekregen. Ook wij kunnen een second opinion aanvragen, wanneer wij twijfelen aan de gestelde indicatie.
Verwijzing
Als de zorg wordt geleverd onder de verantwoordelijkheid van een medisch specialist is een verwijzing van de medisch specialist nodig.
Zorgplan
De te leveren zorg moet door een verpleegkundig specialist of een verpleegkundige (met minimaal deskundigheidsniveau 5) worden vastgelegd in een zorgplan.
Het zorgplan bevat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg. Het zorgplan vol- doet aan de richtlijn en het normenkader van Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). Door ondertekening van het zorgplan stemt u hiermee in. Wij behouden ons het recht voor om ter controle het zorgplan op te vragen.
Voor het verlenen van zorg onder de eindverantwoordelijkheid van de medisch specialist dient de betrok- kenheid van de medisch specialist geborgd te worden. Deze rechtstreekse betrokkenheid moet blijken uit het patiëntendossier.
42 POLISVOORWAARDEN
Zorgaanbieder
De zorg wordt geleverd door: de verpleegkundig specialist (HBO-master), de verpleegkundige (HBO- bachelor), de verpleegkundige niveau 4 of de verzorgende (individuele gezondheidszorg) niveau 3.
Voorbehouden handelingen zoals omschreven in artikel 36 van de Wet BIG mogen zelfstandig of onder ver- antwoordelijkheid van een daarvoor in de Wet BIG aangewezen zorgaanbieder worden uitgevoerd mits de zorgverlener die de zorg verleent hiertoe bevoegd en bekwaam is. Overige handelingen (waaronder risico- volle handelingen) dienen te worden uitgevoerd door een daartoe aantoonbaar bevoegde en bekwame zorgaanbieder.
De inzet van stagiaires als volwaardige zorgverlener op het functieniveau waarvoor zij in opleiding zijn, is niet declarabel.
LID 1.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Facturatie
De zorg dient gefactureerd te worden door de organisatie die de zorg daadwerkelijk verleent.
LID 2 ZORG AAN KINDEREN MET EEN MEDISCHE ZORGVRAAG
LID 2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Vanuit de aanspraak Verpleging en Verzorging vergoeden wij in geval van Xxxx aan kinderen met een medische zorgvraag, de persoonlijke verzorging en verpleging waarbij de zorg samenhangt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop.
LID 2.2 VOORWAARDEN
Algemeen
De te leveren zorg omvat uitsluitend de zorg zoals geïndiceerd door een kinderverpleegkundige.
Verwijzing
Er is een verwijzing nodig van de kinderarts.
Machtiging
Voor onderstaande vormen van zorg binnen de Zorg aan kinderen met een medische zorgvraag geleverd door niet-gecontracteerde zorgaanbieders, moet eerst een aanvraag worden ingediend en een machtiging door ons zijn afgegeven:
a. verblijf in het kader van Xxxx aan kinderen met een medische zorgvraag;
b. verpleegkundige xxxxxxxxx in het kader van Xxxx aan kinderen met een medische zorgvraag aangewezen op Verpleging en Verzorging.
POLISVOORWAARDEN 43
Verpleegkundige dagopvang en verblijf komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als een verzeker- de die vanwege Zorg bij kinderen met een medische zorgvraag is aangewezen op Verpleging en Verzorging en waarbij sprake is van behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
Indien een machtiging door ons wordt afgegeven, geldt dat verpleegkundige dagopvang en verblijf bij Zorg aan kinderen met een medische zorgvraag niet op dezelfde dag voor dezelfde cliënt gedeclareerd mogen worden. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Zorgplan
De te leveren zorg moet door een verpleegkundig specialist of een kinderverpleegkundige worden vast- gelegd in een zorgplan, waarbij gebruik wordt gemaakt van het Medisch Kind Systeem. In het Medisch Kind Systeem biedt de hulpbehoeftescan aan kind en ouders de mogelijkheid zelfstandig hun behoeften in kaart te brengen in alle vier de kinderleefdomeinen. Het zorgplan bevat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg en voldoet aan de richtlijn en het normenkader van V&VN. U dient in te stemmen met het zorgplan door deze te ondertekenen.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een kinderverpleegkundige onder directe verantwoordelijkheid van een (kinder)arts.
Voorbehouden handelingen zoals omschreven in artikel 36 van de Wet BIG mogen zelfstandig of onder ver- antwoordelijkheid van een daarvoor in de Wet BIG aangewezen zorgaanbieder worden uitgevoerd mits de zorgverlener die de zorg verleent hiertoe bevoegd en bekwaam is. Overige handelingen (waaronder risico- volle handelingen) dienen te worden uitgevoerd door een daartoe aantoonbaar bevoegde en bekwame zorgaanbieder.
De inzet van stagiaires als volwaardige zorgverlener op het functieniveau waarvoor zij in opleiding zijn, is niet declarabel.
LID 2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen vol- ledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Facturatie
De zorg dient gefactureerd te worden door de organisatie die de zorg daadwerkelijk verleent.
44 POLISVOORWAARDEN
LID 3 PALLIATIEF TERMINALE ZORG (PTZ)
LID 3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
U bent aangewezen op palliatieve terminale zorg (PTZ) als door uw behandelend arts is vastgesteld dat de ingeschatte levensverwachting minder is dan drie maanden. Vanuit de aanspraak Verpleging en Verzor- ging vergoeden wij de zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, waarbij geen sprake is van verblijf in een instelling, en de zorg verband houdt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Het gaat hier onder andere om verpleegkundige technische handelingen zowel onder medische eindverantwoordelijkheid van de huisarts als van de medisch specialist, instructie, signalering van gezond- heidsrisico’s en persoonlijke verzorging.
LID 3.2 VOORWAARDEN
Algemeen
De te leveren zorg omvat uitsluitend de zorg zoals geïndiceerd door een verpleegkundige met minimaal deskundigheidsniveau 5.
Verwijzing
Er dient op navraag aangetoond te kunnen worden dat de zorgaanbieder met de behandelend arts heeft gesproken over de levensverwachting en de zorgvraag die daaruit voortvloeit.
Zorgplan
De te leveren zorg moet door een verpleegkundig specialist of een verpleegkundige worden vastgelegd in een zorgplan. Het zorgplan omvat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg, waarbij kan worden aangetoond dat gestreefd is naar inzet van mantelzorgers en vrijwilligers (VPTZ) voor het leveren van PTZ, waar mogelijk. Het zorgplan voldoet aan de richtlijn en het normenkader van V&VN. U dient in te stemmen met het zorgplan door deze te ondertekenen.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend onder directe medische verantwoordelijkheid van de behandelend arts en wordt verleend door: de verpleegkundig specialist (HBO-master), de verpleegkundige (HBO-bachelor), de ver- pleegkundige niveau 4 of de verzorgende (individuele gezondheidszorg) niveau 3.
Voorbehouden handelingen zoals omschreven in artikel 36 van de Wet BIG mogen zelfstandig of onder verantwoordelijkheid van een daarvoor in de Wet BIG aangewezen zorgaanbieder worden uitgevoerd mits de zorgverlener die de zorg verleent hiertoe bevoegd en bekwaam is. Overige handelingen (waaronder risi- covolle handelingen) dienen te worden uitgevoerd door een daartoe aantoonbaar bevoegde en bekwame zorgaanbieder.
De inzet van stagiaires als volwaardige zorgverlener op het functieniveau waarvoor zij in opleiding zijn, is niet declarabel.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 3.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Facturatie
De zorg dient gefactureerd te worden door de organisatie die de zorg daadwerkelijk verleent.
LID 4 CASEMANAGEMENT DEMENTIE
LID 4.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Casemanagement dementie valt onder zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Een verzekerde moet er redelijkerwijze op zijn aangewezen.
LID 4.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Van Casemanagement dementie is slechts sprake als de zorgbehoefte van de verzekerde complex is en voor zover reguliere afstemming tussen betrokken zorgverleners niet afdoende is om de complexe situatie het hoofd te kunnen bieden. Het is aan de wijkverpleegkundige om te oordelen of de noodzakelijke coördi- natie de eigen expertise overstijgt, waardoor een casemanager ingezet moet worden.
Indien de situatie complex en instabiel is kan het tijdelijk nodig zijn de samenhang en afstemming in de zorg (pro)actief te organiseren middels casemanagement dementie, totdat weer kan worden terug- gevallen op coördinatie en afstemming als onderdeel van reguliere zorgverlening. Het gaat dan vooral om intensieve zorgsituaties waarin de zorg frequent moet worden bijgesteld en waarbij het belangrijk is de situatie structureel in de gaten te houden.
De inzet van casemanagement moet proportioneel zijn ten opzichte van de problematiek die het oplost. Zolang met onderlinge afstemming een stabiele situatie is te realiseren, is geen sprake van case- management dementie, maar van normale samenwerking tussen zorgaanbieders. Van elke zorg- aanbieder mag in de reguliere zorgverlening worden verwacht dat de nodige inspanning wordt geleverd om afgestemde zorg mogelijk te maken. Daartoe behoort de onderlinge afstemming van de zorgmomenten, alsmede de deelname aan cliëntoverleg.
Zorgplan
De te leveren zorg moet door een verpleegkundig specialist of een verpleegkundige worden vastgelegd in een zorgplan.
Het zorgplan bevat een beschrijving van de aard, duur en omvang van de te leveren zorg. Het zorgplan voldoet aan de richtlijn en het normenkader van V&VN. U dient in te stemmen met het zorgplan en dit te ondertekenen.
46 POLISVOORWAARDEN
Zorgaanbieder
Casemanagement dementie wordt geleverd door een zorgmedewerker met een erkende post-hbo oplei- ding Casemanagement dementie.
De inzet van stagiaires als volwaardige zorgverlener op het functieniveau waarvoor zij in opleiding zijn, is niet declarabel.
LID 4.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Declarant
De zorg dient gedeclareerd te worden door de organisatie die de zorg daadwerkelijk verleent.
LID 5 PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING (pgb VV)
In een aantal gevallen kunt u een persoonsgebonden budget (pgb) aanvragen. In welke gevallen en onder welke voorwaarden dit kan, staat omschreven in het Reglement ZVW-PGB verpleging en verzorging 2024. Dit reglement maakt deel uit van deze polisvoorwaarden.
LID 6 UITSLUITINGEN
Vanuit de aanspraak Verpleging en Verzorging worden niet vergoed de kosten van:
a. verpleging en verzorging indien sprake is van verblijf zoals omschreven in artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering;
b. eerstelijnsverblijf zoals bedoeld in artikel 17b van deze polisvoorwaarden;
c. kraamzorg zoals omschreven in artikel 2.11 van het Besluit zorgverzekering;
d. verzorging aan verzekerden tot 18 jaar, tenzij de persoonlijke verzorging samenhangt met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop;
e. verpleging en verzorging indien sprake is van een aanspraak op de Wlz of de Wmo. Een aanspraak op de Wlz wordt vastgesteld door het CIZ. Een aanspraak op de Wmo wordt vastgesteld door de Gemeente;
f. hulpmiddelenzorg;
g. farmaceutische zorg;
h. zorg zoals een huisarts die pleegt te bieden, inclusief de activiteiten van een praktijkondersteuner.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
Artikel 17b Eerstelijns verblijf
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Het verblijf vindt in de eerste lijn plaats, omdat er geen noodzaak is tot medisch specialistische zorg en om- dat de inschatting is dat er op korte termijn herstel te verwachten is met terugkeer naar de eigen omgeving. Onder het Eerstelijnsverblijf (ELV) valt ook het verblijf voor verzekerden die in de terminale levensfase op- genomen moeten worden, wanneer de palliatief terminale zorg (PTZ) thuis niet meer afdoende kan wor- den gerealiseerd.
Zorg die onderdeel uitmaakt van de vergoeding ELV betreft:
a. verblijf voor zorg die medisch noodzakelijk is, inbegrepen huisvestingskosten, inventaris eten en drinken, schoonmaak, linnengoed, outillagemiddelen etc.;
b. 24-uurs beschikbaarheid en zorglevering van verpleging en/of verzorging;
c. x.xx geneeskundige zorg geleverd door de specialist ouderengeneeskunde (SO) of arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG). Bij de geneeskundige zorg is ook de eerstelijnsdiagnostiek, uitgevoerd door de SO en AVG inbegrepen;
d. de paramedische zorg (fysiotherapie, oefentherapie, Mensendieck/Cesar, logopedie, dieetadvisering en ergotherapie) die samenhangt met de indicatie van het verblijf.
LID 2 VOORWAARDEN
Algemeen
ELV is het medisch noodzakelijk kortdurend verblijf in verband met geneeskundige zorg verleent zoals huisartsen die plegen te bieden, waarbij 24-uurs toezicht of zorg in de nabijheid aanwezig is, al dan niet gepaard gaande met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
Verwijzing
Gaat u vanuit de thuissituatie naar een ELV locatie dan heeft u een verwijzing nodig van de huisarts.
Xxxxx u ontslagen vanuit het ziekenhuis dan dient u te worden doorverwezen door de medisch specialist dan wel een door de medisch specialist gedelegeerde transferverpleegkundige.
Machtiging
Er is voorafgaande toestemming nodig in de volgende gevallen:
a. Indien het ELV wordt geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder moet er vooraf bij ons toestemming worden gevraagd, tenzij sprake is van een spoedeisende situatie waardoor een direct ELV noodzakelijk is. Bij de aanvraag voor toestemming moet de behandelaar (huisarts, SO of AVG) de diagnose, prognose en doelstelling van het verblijf omschrijven en motiveren.
b. Als een verblijf langer dan drie maanden duurt moet daar bij ons voorafgaande toestemming voor worden gevraagd. De aanvraag moet uiterlijk twee weken voor afloop van de drie maanden worden ingediend. Bij de aanvraag moet de behandelaar (huisarts, SO of AVG) de diagnose, de prognose, doelstelling en het zorgplan omschrijven en motiveren.
Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Zorgaanbieder
De zorg kan worden verleend door een instelling met verblijfsplaatsen. Deze organisatie heeft verpleeg- kundigen en verzorgenden in dienst. De zorg wordt verleend onder directe medische verantwoordelijkheid van de behandelend arts (huisarts, SO of AVG).
48 POLISVOORWAARDEN
Vanuit de aanspraak ELV worden de volgende situaties niet vergoed:
a. Bij een ernstig en/of acuut psychiatrisch beeld en dusdanige gedragsproblematiek dat opname in een psychiatrisch ziekenhuis geïndiceerd is;
b. Bij somatische aandoeningen die behandeling behoeven door een medisch specialist in combinatie met verblijf;
c. Bij haalbare revalidatiedoelen waarvoor medisch specialistische revalidatiezorg of geriatrische revalidatiezorg aangewezen is;
d. Indien respijtzorg aangewezen is. Er is/dreigt voor de patiënt geen gezondheidsbedreigende situatie en er is geen (specifieke) medische behandeling noodzakelijk;
e. Indien er hoofdzakelijk sociale problemen zijn zoals op het gebied van wonen en/of financiën;
f. Indien een verzekerde met een Wlz-indicatie de zorg verzilvert in een intramurale Wlz instelling (verblijf en behandeling) of in de thuissituatie op basis van een Module Pakket Thuis (MPT) of Volledig Pakket thuis (VPT).
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Artikel 17c Verblijf op medische indicatie na CAR-T-celtherapie
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden een verblijfsvergoeding na CAR-T-celtherapie, om te verblijven in de buurt van het expert- ziekenhuis waar u behandeld wordt. Het gaat daarbij om vergoeding voor verblijf dat noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden en dat niet gepaard gaat met verpleging, verzorging of paramedische zorg.
De verblijfsvergoeding bedraagt maximaal € 89,- per nacht in week 3 en 4 na de initiële behandeling in het expertziekenhuis.
LID 2 VOORWAARDEN
Het verblijf moet medisch noodzakelijk zijn. Daarvan kan onder meer sprake zijn als een verblijf op een reisafstand van meer dan 60 minuten van het behandelende expertziekenhuis om medische redenen niet verantwoord is. De afstand wordt berekend per enkele reis op basis van de snelste route van het huisadres naar het expertziekenhuis, geen rekening houdend met actueel verkeer.
Er dient een mantelzorger 24 uur per verblijfsdag aanwezig te zijn die toezicht over u kan houden.
Het gaat om verblijf in week 3 en 4 na de initiële behandeling in het expertziekenhuis. De eerste twee we- ken na behandeling verblijft u, gezien de kans op complicaties, in het expertziekenhuis.
POLISVOORWAARDEN 49
Artikel 18 Medisch-specialistische zorg
LID 1 ALGEMEEN
Dit artikel beschrijft de medisch-specialistische zorg. Binnen de medisch-specialistische zorg onder- scheiden we:
a. medisch-specialistische zorg met opname (klinisch) en zonder opname (niet-klinisch);
b. behandelingen van plastisch-chirurgische aard.
Voor de volgende vormen van medisch-specialistische zorg gelden andere voorwaarden: revalidatie (artikel 23 van deze polisvoorwaarden), mondzorg door een kaakchirurg (artikel 33 van deze polisvoorwaarden), curatieve GGZ (artikel 37 van deze polisvoorwaarden) en sportgeneeskunde (artikel 41 van deze polisvoor- waarden). In de genoemde artikelen vindt u onder welke voorwaarden deze zorg voor vergoeding in aan- merking komt.
LID 2 KLINISCHE EN NIET-KLINISCHE MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG
LID 2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
LID 2.1.1 MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG MET OPNAME (KLINISCHE ZORG)
Wij vergoeden een opname in een ziekenhuis of ZBC (instellingen voor medisch-specialistische zorg) voor maximaal 1.095 dagen. Onder de vergoeding vallen de medisch-specialistische behandeling, het verblijf indien dit medisch noodzakelijk is in verband met de medisch-specialistische zorg en de verpleging en de verzorging. Ook vergoeden wij tijdens de periode van opname de paramedische zorg (bijvoorbeeld fysio- therapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie of dieetadvisering), de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen.
Bij de telling van de 1.095 dagen gelden de volgende regels:
a. wordt uw opname korter dan 31 dagen onderbroken, dan tellen de dagen dat de onderbreking duurt niet mee bij de 1.095 dagen. Wel wordt na de onderbreking verder geteld;
b. wordt uw opname langer dan 30 dagen onderbroken, dan beginnen we opnieuw te tellen en heeft u na die onderbreking dus weer recht op vergoeding van de zorg voor 1.095 dagen;
c. wordt uw opname onderbroken voor weekend- en vakantieverlof, dan tellen deze dagen van onderbreking mee bij de 1.095 dagen.
LID 2.1.2 MEDISCH-SPECIALISTISCHE ZORG ZONDER OPNAME (NIET-KLINISCHE ZORG)
Wij vergoeden medisch-specialistische zorg zonder opname geleverd door of onder directe aansturing van een medisch specialist. Onder de vergoeding vallen de verpleging, de geneesmiddelen, de hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen, indien deze op de polikliniek worden uitgevoerd of toegediend.
LID 2.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden.
50 POLISVOORWAARDEN
Machtiging
U moet vooraf van ons een machtiging hebben gekregen:
a. voor behandelingen van plastisch-chirurgische aard (zie lid 3);
b. voor behandelingen die voorkomen op de lijst met verrichtingen waarvoor een machtiging vereist is (limitatieve lijst van Zorgverzekeraars Nederland). Meer informatie vindt u op onze website.
Voor andere medisch-specialistische zorg zoals bedoeld in dit artikel is geen machtiging vereist. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist (waaronder de sportarts, kaakchirurg en psychiater), specialist ouderengeneeskunde, SEH-arts, arts voor verstandelijk gehandicapten, physici- an assistent (werkzaam in de medisch-specialistische zorg) of verpleegkundig specialist (werkzaam in de medisch-specialistische zorg).
In enkele specifieke gevallen volstaat verwijzing door andere zorgverleners, namelijk van een:
a. Jeugdarts conform het protocol van de beroepsgroep jeugdartsen;
b. Bedrijfsarts in geval van arbeidsgerelateerde aandoeningen;
c. Verloskundige in geval zwangerschap of bevalling en uitsluitend naar een kinderarts binnen de eerste 10 dagen post partum of naar de KNO-arts voor het klieven van het tongriempje;
d. Tandarts / orthodontist naar de kaakchirurg;
e. GGD-arts voor aanvragen laboratoriumdiagnostiek in verband met infectieziektebestrijding (IZB) of tuberculose (TBC);
f. GGD-arts voor doorverwijzen in geval van TBC of een SOA;
g. Klinisch fysicus audioloog naar de KNO-arts;
h. Klinisch technoloog naar de KNO-arts;
i. Triage-audicien naar de KNO-arts;
j. Optometrist/orthoptist naar de oogarts;
k. RIVM-arts naar de kinderarts.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een medisch specialist.
LID 2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief met uitzondering van zorg verleend door niet-gecontracteerde zelfstandige kaakchirurgische behandelcentra. Hierbij vergoeden wij maximaal de door ons vastgestelde vergoeding.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 3 BEHANDELINGEN VAN PLASTISCH-CHIRURGISCHE AARD
LID 3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden behandelingen van plastisch-chirurgische aard voor het corrigeren van:
a. afwijkingen in uw uiterlijk die aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken;
b. verminkingen die zijn ontstaan door ziekte, een ongeval of een geneeskundige verrichting;
c. verlamde of verslapte bovenoogleden die een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg hebben, dan wel die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of van een chronische aandoening die al bij de geboorte aanwezig was;
d. de volgende aangeboren misvormingen:
1. lip-, kaak- of gehemeltespleten;
2. misvorming van het benig aangezicht;
3. goedaardige woekering van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, indien sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking;
4. geboortevlekken, indien sprake is van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis of verminking;
5. misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen.
e. primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.
LID 3.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden.
Machtiging
U moet van ons vooraf een machtiging hebben gekregen. Bij de aanvraag moet de behandelend specialist de gevraagde behandeling omschrijven en motiveren. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een medisch specialist.
LID 3.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
52 POLISVOORWAARDEN
LID 4 TRANSGENDERZORG
LID 4.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de volgende behandelingen:
a. inwendige geslachtsveranderende operaties bij vastgestelde transseksualiteit;
b. plastisch-chirurgische correctie van primaire uiterlijke geslachtskenmerken bij vastgestelde transseksualiteit;
c. plastisch-chirurgische correctie van secundaire uiterlijke geslachtskenmerken indien die aantoonbare lichamelijke functiestoornissen veroorzaken of indien er sprake is van een verminking;
d. psychische ondersteuning bij genderidentiteitsproblematiek als onderdeel van het multidisciplinaire behandelingstraject;
e. epilatie (ontharing) die door huidtherapeuten wordt verricht indien er sprake is van een verminking in de vorm van een passabiliteitsprobleem;
f. aangezichtschirurgie, adamsappelreductie en stemverhogende operatie bij man-vrouw transseksuelen indien er sprake is van een verminking in de vorm van een passabiliteitsprobleem;
g. uitwendige penisprothese tijdens de real-life-experience;
h. foniatrie en logopedie;
i. borstprothesen bij volledige afwezigheid van borstweefsel.
Passabiliteitsprobleem
Er is sprake van een passabiliteitsprobleem als een man-vrouw transseksueel vanwege het (nog altijd aanwezige) mannelijke gelaat, niet als vrouw wordt herkend, waardoor mensen in het voorbijgaan een schrikreactie vertonen of bevreemd of niet respectvol reageren. Duidelijk moet zijn welke onderdelen in het uiterlijk het passabiliteitsprobleem veroorzaken en hoe chirurgische correctie hiervan het passabili- teitsprobleem opheft.
Voor ontharing van het gelaat geldt dat er sprake is van een passabiliteitsprobleem indien er ondanks scheren binnen 24 uur en camouflagemiddelen een nog altijd aanwezig mannelijk gelaat is door de baard- tekening.
Uitsluitingen
De volgende transgenderzorg wordt niet vergoed:
a. Epilatie van borst en ledematen;
b. Contourcorrectie van borstkast en heupen;
c. Uitwendige penisprothese na de real-life-experience;
d. Psychosociale hulp die niet voldoet aan de psychische ondersteuning zoals genoemd in lid 4.1 onder d van dit artikel.
LID 4.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals medisch specialisten die plegen te bieden. Diagnostiek, begeleiding en behandeling moeten worden uitgevoerd conform de Standard of Care (SOC) van de World Professional Association of Transgender Health (WPATH, voorheen HBIGDA) en door een multidisciplinair samengesteld genderteam in een centrum of erkend netwerk dat gespecialiseerd is op het gebied van geprotocolleerde transgender- zorg. Epilatie moet worden uitgevoerd door een gecertificeerde huidtherapeut voor transgenderzorg die is vermeld op de lijst van de NVH (Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten).
POLISVOORWAARDEN 53
Machtiging
U moet voor de plastisch-chirurgische uiterlijke correcties, de epilatie, de aangezichtschirurgie, de xxxxx- appelreductie, stemverhogende operatie en plaatsen borstprothesen van ons vooraf een machtiging heb- ben gekregen. Bij de aanvraag moet de behandelend specialist of huidtherapeut de gevraagde behan- deling omschrijven en motiveren. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een medisch specialist of gecertificeerd huidtherapeut.
LID 4.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 5 BEPERKINGEN EN UITSLUITINGEN ROND VRUCHTBAARHEIDSGERELATEERDE ZORG
Beperkingen
Voor vruchtbaarheidsgerelateerde zorg gelden de volgende beperkingen:
x. xx xxxx wordt niet vergoed bij vrouwen van 43 jaar of ouder; behoudens voor zover het een in- vitrofertilisatiepoging (IVF-poging) betreft die reeds is aangevangen voordat de vrouw de leeftijd van 43 jaar heeft bereikt;
b. IVF bij vrouwen jonger dan 38 jaar wordt slechts vergoed als er bij de eerste twee IVF-pogingen slechts één embryo wordt teruggeplaatst per poging (bij de derde poging mogen er wel twee embryo’s worden teruggeplaatst);
c. bij vrouwen van 38 jaar of ouder mogen er bij alle drie de pogingen één of twee embryo’s worden teruggeplaatst per poging.
Een IVF-poging bestaat uit 4 fasen:
1. hormonale behandeling die de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw bevorderen;
2. de follikelpunctie;
3. de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium;
4. Het een of meerdere keren implanteren van een of twee embryo’s (‘verse’ embryo’s of ‘cryo’ (ingevroren) embryo’s) in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan.
Niet vergoed wordt de vierde of volgende IVF-poging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en in- dien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie.
54 POLISVOORWAARDEN
De terugplaatsing van alle bij een poging verkregen embryo’s (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd) maakt deel uit van de poging waarmee de embryo’s verkregen zijn. Een zwangerschap van ten minste twaalf weken na de eerste dag van de laatste menstruatie, die zonder medisch ingrijpen is ontstaan, is ook een doorgaande zwangerschap.
Het terugplaatsen van tijdens een IVF-behandeling verkregen cryo embryo’s valt onder de aanspraak IVF als de terugplaatsing een onderdeel is van een IVF-poging. Als het gaat om terugplaatsing na een door- gaande zwangerschap, valt deze onder de aanspraak ‘vruchtbaarheidsgerelateerde zorg’. Deze terugplaat- sing is dan geen onderdeel van een IVF-poging.
Uitsluitingen
De volgende vruchtbaarheidsgerelateerde zorg wordt niet vergoed:
a. de vierde of volgende IVF-poging per doorgaande zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd. Na de derde poging worden ook de daarbij behorende geneesmiddelen niet vergoed;
b. eicel- en spermadonatie, cryopreservatie en transplantatie van ovariumweefsel, tenzij er sprake is van een gonadotoxische behandeling;
c. sterilisatiebehandelingen;
d. behandelingen om sterilisatie ongedaan te maken.
e. Kunstmatige inseminatie met donorzaad bij een niet-medische indicatie. U kunt mogelijk wel in aanmerking komen voor financiering vanuit de subsidieregeling Kunstmatige Inseminatie met Donorsemen, die door de minister voor Medische Zorg en Sport is opgesteld. Deze subsidieregeling maakt geen deel uit van uw zorgverzekering, maar wordt uitgevoerd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
LID 6 UITSLUITINGEN MEDISCH SPECIALISTISCHE ZORG
De volgende medisch-specialistische zorg wordt niet vergoed:
a. behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden als geen sprake is van een ernstige gezichtsveldbeperking, een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening;
b. liposuctie van de buik;
c. het tijdens een operatie plaatsen of vervangen van een borstprothese als:
i. bij u geen gehele of gedeeltelijke borstamputatie is uitgevoerd;
ii. ibij u geen agenesie of aplasie van de borst aanwezig is indien u een vrouw bent of sprake is van een vastgestelde transseksualiteit.
d. het tijdens een operatie verwijderen van een borstprothese zonder dat hier een medische noodzaak voor is;
e. behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek;
f. f. behandelingen gericht op sterilisatie dan wel op het ongedaan maken daarvan;
g. behandelingen die besnijdenis (circumcisie) tot doel hebben, anders dan medisch noodzakelijk;
h. behandeling van aanpassingsstoornissen;
i. hulp bij werk- en relatieproblemen;
j. behandeling met een redressiehelm in geval van plagiocephalie en brachycephalie zonder cranio- synostose;
k. de verstrekking van een geregistreerd geneesmiddel met een in de bijlage 0 van de Regeling zorgverzekering genoemde werkzame stof in het kader van een daarbij vermelde behandeling;
l. uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel, met inbegrip van de ketonen teststrips en insulinepompen (hiervoor kan wel een vergoeding mogelijk zijn via de aanspraak op hulpmiddelen, zie daarvoor artikel 35 van deze polisvoorwaarden of het Reglement Hulpmiddelen).
POLISVOORWAARDEN 55
Artikel 19 Voorwaardelijk toegelaten zorg
LID 1 VOORWAARDELIJK TOEGELATEN ZORG
De zorg bedoeld in artikel 2 lid 5, laatste volzin van deze polisvoorwaarden omvat tevens:
a. van 1 januari 2017 tot 1 januari 2025 geïntensifieerde, alkylerende chemotherapie met stamceltransplantatie voor de behandeling van patiënten van 18 tot en met 65 jaar met BRCA1-like, stadium III borstkanker, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2 van dit artikel;
b. van 1 oktober 2017 tot 1 oktober 2024 combinatiebehandeling van cytoreductieve chirurgie en hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) bij patiënten met zowel maagcarcinoom als synchrone buikvliesmetastasen of tumorpositief buikvocht, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2, onderdeel a van dit artikel;
c. van 1 april 2019 tot 1 maart 2024 CardioMEMS arteria pulmonalis monitoring bij patiënten met chronisch hartfalen New York Heart Association klasse III met recidiverende ziekenhuisopnamen, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, naar deze zorg;
d. van 1 oktober 2019 tot 1 juli 2024 langdurige actieve fysiotherapie vanaf de eenentwintigste behandeling bij patiënten met axiale spondyloartritis met ernstige functionele beperkingen, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in het tweede lid, onderdeel a, naar deze zorg;
e. vanaf 1 januari 2020 tot 1 januari 2027 Nusinersen (Spinraza®) bij patiënten met 5q spinale spieratrofie (SMA) die 9,5 jaar en ouder zijn, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2 van dit artikel;
f. vanaf 1 januari 2020 tot 1 januari 2027 hypertherme intraperitoneale chemotherapie (HIPEC) toegevoegd aan primaire debulking bij patiënten met stadium III ovariumcarcinoom, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2 onder a van dit artikel;
g. vanaf 1 juli 2021 tot 1 augustus 2025 behandeling met blaasvloeistoffen met chondroïtinesulfaat en/ of hyaluronzuur bij patiënten met blaaspijnsyndroom en niet transurethraal behandelbare Hunnerse laesies (blaasinstillaties), voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2 onderdeel a van dit artikel;
h. tot 1 januari 2025 larotrectinib voor de behandeling van volwassen en pediatrische patiënten met solide tumoren die een neurotrofe tyrosine receptor kinase-genfusie vertonen, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2 van dit artikel;
i. tot 1 januari 2025 entrectinib voor de behandeling van volwassen patiënten en kinderen van 12 jaar en ouder met solide tumoren die een neurotrofe tyrosine receptor kinase-genfusie vertonen, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek als bedoeld in lid 2 van dit artikel;
j. de vormen van zorg die door de wetgever na 1 januari 2024 voorwaardelijk worden toegelaten tot het verzekerde pakket. Op de website xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx (zoek naar: ‘voorwaardelijk toegelaten zorg’) vindt u een actueel overzicht van de vormen van zorg die na 1 januari 2024 voorwaardelijk zijn toegelaten tot het verzekerde pakket.
56 POLISVOORWAARDEN
LID 2 ONDERZOEK NAAR ZORG
Met ‘onderzoek naar zorg’ in lid 1 van dit artikel wordt bedoeld:
a. hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door XxxXx wordt gefinancierd; en
b. aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofdonderzoek wordt opgezet en verricht indien:
1. de verzekerde, behoudens de zorginhoudelijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deelname aan het hoofdonderzoek;
2. de verzekerde niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd; of
3. de verzekerde heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ontvangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor die verzekerde is voltooid.
LID 3 HERSTELZORG IN VERBAND MET COVID-19
Paramedische zorg omvat tot 1 januari 2025 tevens fysiotherapie, oefentherapie, logopedie, diëtetiek of ergotherapie die gericht is op de directe herstelzorg van patiënten met ernstige COVID-19, voor zover de verzekerde deelneemt aan onderzoek zoals hierna onder ‘voorwaarden’ is omschreven en voor zover een aanvullende analyse van de zorgverlening van toepassing is of, indien het onderzoek en de analyse nog niet zijn gestart, verzekerde bereid is daaraan deel te nemen.
Voorwaarden
a. De zorg vangt aan binnen een termijn van een maand na een uiterlijk zes maanden na het acute ziekte- stadium van ernstige COVID-19 afgegeven verwijzing en omvat naast logopedie:
i. na verwijzing door de huisarts of medisch specialist ten hoogste vijftig behandelingen fysiotherapie of oefentherapie, tien uur ergotherapie en zeven uur diëtetiek gedurende ten hoogste zes maanden na de eerste behandeling;
ii. na verwijzing door de huisarts of medisch specialist ten hoogste vijftig behandelingen fysiotherapie of oefentherapie, tien uur ergotherapie en zeven uur diëtetiek gedurende ten hoogste nog eens zes maanden in aansluiting op de periode, zoals bedoeld onder i.
b. Indien de zorg aanvangt voor 1 november 2020 is de termijn, genoemd onder a, niet van toepassing en volstaat een na aanvang van de zorg gegeven verklaring van de huisarts of medisch specialist indien geen verwijzing is afgegeven.
c. Als onderzoek naar zorg wordt aangemerkt:
i. hoofdonderzoek naar de effectiviteit van de zorg dat door ZonMw wordt gefinancierd, en
ii. aanvullend landelijk observationeel onderzoek naar de zorg dat in samenwerking met het hoofd- onderzoek wordt opgezet en verricht indien:
• de verzekerde, behoudens de zorginhoudelijke criteria, niet voldoet aan de criteria voor deel- name aan het hoofdonderzoek,
• de verzekerde niet heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek en de inclusie voor dat hoofdonderzoek is beëindigd, of
• de verzekerde heeft deelgenomen aan het hoofdonderzoek zonder de zorg te hebben ont- vangen en de deelname aan het hoofdonderzoek voor die verzekerde is voltooid.
LID 4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
Artikel 20 Zwangerschap, bevalling en kraamzorg
LID 1 ALGEMEEN
Bij zwangerschap, bevalling en kraamzorg onderscheiden wij:
a. bevalling en kraamzorg met medische noodzaak in een ziekenhuis (zie lid 2 van dit artikel);
b. bevalling en kraamzorg zonder medische noodzaak in een ziekenhuis of een instelling (zie lid 3 van dit artikel);
c. bevalling en kraamzorg thuis (zie lid 4 van dit artikel);
d. prenatale screening (zie lid 5 van dit artikel);
e. verloskundige verrichtingen (zie lid 6 van dit artikel).
LID 2 BEVALLING EN KRAAMZORG MET MEDISCHE NOODZAAK IN EEN ZIEKENHUIS
LID 2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Onder de vergoeding vallen de medisch-specialistische behandeling, het verblijf, de verpleging en de ver- zorging in het ziekenhuis. Ook vergoeden wij tijdens de periode van opname de paramedische zorg, de geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen die bij de behandeling horen.
LID 2.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals (klinisch) verloskundigen en medisch specialisten die plegen te bieden.
Verwijzing
U heeft voor deze zorg een verwijzing nodig van de verloskundige of huisarts.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een medisch specialist of (klinisch) verloskundige.
Kraamzorg in ziekenhuis
Kraamzorg in een ziekenhuis kan alleen voorkomen, aansluitend aan een bevalling, of indien er alsnog een medische noodzaak voor verblijf ontstaat, aansluitend op de bevalling. In dat geval is er sprake van ‘verblijf’ in de zin van artikel 2.12 van het Besluit zorgverzekering en wordt geen eigen bijdrage in rekening gebracht.
LID 2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
58 POLISVOORWAARDEN
LID 3 BEVALLING EN KRAAMZORG ZONDER MEDISCHE NOODZAAK IN EEN ZIEKENHUIS OF EEN INSTELLING
LID 3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. verloskundige xxxx tijdens zwangerschap en bevalling;
b. het gebruik van een verloskamer in een instelling voor geboortezorg;
c. de assistentie van de kraamverzorgende (partusassistentie) die tijdens de bevalling wordt verleend. Deze assistentie moet conform het Landelijk Indicatieprotocol kraamzorg worden gegeven;
d. de kraamzorg (24 uur tot maximaal 80 uur) verdeeld over ten hoogste 6 weken te rekenen vanaf de dag van bevalling. De bepaling van het aantal uren is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en vindt plaats volgens de bepalingen in het Landelijk Indicatie Protocol kraamzorg. Indien u na de bevalling één of meer dagen heeft doorgebracht in een instelling, dan wordt dit verrekend met het aantal uren/dagen kraamzorg waar u recht op heeft. U heeft recht op vergoeding van deze zorg vanaf de dag van bevalling.
LID 3.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals verloskundigen en kraamverzorgenden die plegen te bieden.
Zorgaanbieder
De verloskundige zorg wordt verleend door een verloskundige of huisarts. De partusassistentie en kraam- zorg wordt verleend door een kraamverzorgende die in dienst is van een geboortecentrum (instelling), kraamcentrum of werkzaam is als zelfstandige. De kraamverzorgende werkt volgens het Landelijk Indicatie Protocol kraamzorg en is ingeschreven in het kwaliteitsregister kraamverzorgenden van het Kenniscen- trum.
Eigen bijdrage bevalling zonder medische noodzaak in een instelling
De eigen bijdrage voor zowel moeder als kind/kinderen bedraagt € 20,- per persoon per dag voor kraamzorg verleend in een instelling, zonder dat hiervoor medische noodzaak is. Als de instelling meer dan € 143,- per persoon per dag in rekening brengt, moet u het bedrag boven de € 143,- (per persoon) ook zelf betalen.
LID 3.3 UITSLUITINGEN
Materiaalkosten, logieskosten, maaltijdkosten en gastovernachtingen worden niet vergoed.
LID 3.4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 4 BEVALLING EN KRAAMZORG THUIS
LID 4.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. de verloskundige zorg tijdens de zwangerschap, de bevalling en het kraambed;
b. de inschrijving bij en intake door het kraamcentrum;
c. de assistentie bij de bevalling (partusassistentie) tot maximaal twee uur na de volledige bevalling inclusief de (na)geboorte van de placenta (moederkoek);
d. de kraamzorg (24 uur tot maximaal 80 uur) die wordt verleend onder verantwoordelijkheid van een kraamcentrum, verdeeld over ten hoogste zes weken, te rekenen vanaf de dag van bevalling. De bepaling van het aantal uren is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en vindt plaats volgens de bepalingen in het Landelijk Indicatie Protocol kraamzorg. Indien u na de bevalling één of meer dagen heeft doorgebracht in een instelling, dan wordt dit verrekend met het aantal uren/dagen kraamzorg waarop u recht heeft.
LID 4.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals verloskundigen en kraamverzorgenden die plegen te bieden.
Zorgaanbieder
De verloskundige zorg wordt verleend door een verloskundige of huisarts. De kraamzorg wordt verleend door een kraamverzorgende die in dienst is van een kraamcentrum of werkzaam is als zelfstandige. In beide gevallen werkt de kraamverzorgende volgens het Landelijk Indicatie Protocol kraamzorg en is de kraamverzorgende ingeschreven in het kwaliteitsregister kraamverzorgenden van het Kenniscentrum.
Eigen bijdrage voor kraamzorg thuis
Voor kraamzorg geldt een eigen bijdrage van € 5,10 per uur.
LID 4.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 5 PRENATALE SCREENING
LID 5.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Alle zwangere vrouwen hebben recht op vergoeding van prenatale screening. Deze screening omvat:
a. de counseling, waarbij informatie wordt gegeven over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, om zo weloverwogen een besluit te nemen om al of niet de screening te ondergaan;
b. de niet-invasieve prenatale test (NIPT), indien hiervoor een medische indicatie bestaat waarbij blijkt dat een aanmerkelijke kans bestaat op een foetus met een chromosoomafwijking;
c. geavanceerd ultrageluid onderzoek (XXX-xxxx);
d. invasieve diagnostiek, indien hiervoor een medische indicatie bestaat waarbij uit een niet-invasieve prenatale test blijkt dat een aanmerkelijke kans bestaat op een foetus met een chromosoomafwijking.
60 POLISVOORWAARDEN
LID 5.2 VOORWAARDEN
Algemeen
De counseling mag alleen uitgevoerd worden door een zorgaanbieder die een vergunning heeft krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat over een vergunning beschikt krachtens deze wet. Deze voorwaarde van de vergunning geldt niet als sprake is van een medische indicatie.
Verwijzing
Een verwijzing van een huisarts of verloskundige is nodig wanneer een medisch specialist de zorg verleent.
Zorgaanbieder
Prenatale screening wordt uitgevoerd door een medisch specialist, echoscopist, huisarts of verloskundige.
LID 5.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen vol- ledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 6 VERLOSKUNDIGE VERRICHTINGEN
LID 6.1 ECHO’S
LID 6.1.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Onder de verloskundige zorg tijdens de zwangerschap vallen de volgende echo’s:
a. algemene termijnecho
b. specifieke diagnose echo’s:
• biometrie echo: het beoordelen van de groei van het kind;
• echo vanwege bloedverlies;
• begeleidingsecho bij uitwendige versie;
• liggingsecho: het bepalen van de hoofdligging van het kind;
• echo lokalisatie placenta: vaststellen waar de placenta zich in de baarmoeder bevindt in het derde trimester van de zwangerschap na vorming van het onderste uterussegment;
• vitaliteitsecho: vaststellen locatie en vitaliteit van de zwangerschap in het eerste trimester van de zwangerschap.
LID 6.1.2 VOORWAARDEN
De specifieke diagnose echo’s vinden uitsluitend plaats op medische indicatie.
LID 6.1.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van de polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 6.2 HET PLAATSEN VAN EEN IUD (SPIRAALTJE) OF IMPLANTATIESTAAFJE DOOR EEN VERLOSKUNDIGE
LID 6.2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Het plaatsen van een IUD (spiraaltje)/ implantatiestaafje door een verloskundige.
Als een spiraaltje of implantatiestaafje geplaatst wordt door de verloskundige vallen de kosten van het plaatsen niet onder uw eigen risico. Als deze door de gynaecoloog geplaatst wordt vallen de kosten van het plaatsen wel onder uw eigen risico.
Zie ten aanzien van de kosten van de anticonceptiemiddelen artikel 34 (farmacie) en artikel 35 (hulpmid- delen) van deze polisvoorwaarden.
LID 6.2.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het plaatsen van een IUD (spiraaltje) of implantatiestaafje door een verloskundige wordt uitsluitend vergoed als verloskundige staat vermeld in het deelregister anticonceptie van het kwaliteitsregister van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV).
Verwijzing
U heeft een recept nodig van uw verloskundige, (huis)arts of specialist als u het anticonceptiemiddel af- haalt bij de apotheek.
LID 6.2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van de polisvoorwaarden.
62 POLISVOORWAARDEN
Artikel 21 Eerstelijnsdiagnostiek
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. laboratoriumonderzoek uitgevoerd door een instelling voor medisch specialistische zorg en/of een zelfstandig huisartsenlaboratorium;
b. radiologisch onderzoek uitgevoerd door een instelling voor medisch specialistische zorg. De te vergoeden zorgkosten en voorwaarden voor prenatale screening vindt u terug in artikel 20 van deze polisvoorwaarden;
c. functieonderzoek uitgevoerd door een instelling voor medisch specialistische zorg of huisarts.
LID 2 VOORWAARDEN
Algemeen
Alleen medisch noodzakelijke diagnostiek die volgens de richtlijnen van de beroepsgroep (de zogenaamde ‘NHG standaarden’) past binnen de eerstelijnszorg, komt voor vergoeding in aanmerking.
Verwijzing
U heeft voor deze zorg een verwijzing nodig van uw huisarts, een GGD-arts infectieziektenbestrijding KNMG of van een GGD-arts tuberculosebestrijding KNMG.
LID 3 UITSLUITING
Een algemene gezondheidscheck wordt niet vergoed.
LID 4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de zorg geleverd in het kader van multidisciplinair georganiseerde chronische zorg op het gebied van Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Diabetes Mellitus type 2 en Cardio Vasculair Risicomanagement.
LID 2 VOORWAARDEN
Algemeen
De ketenzorg wordt geleverd volgens de landelijk geldende zorgstandaarden die van toepassing zijn op de in lid 1 van dit artikel genoemde aandoeningen.
Verwijzing
U heeft voor de zorg, anders dan geleverd door de huisarts, een verwijzing nodig van uw huisarts of medisch specialist.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
64 POLISVOORWAARDEN
Artikel 23 Medisch-specialistische revalidatie
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Vergoed wordt interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatie. Wij vergoeden revalidatie in de volgende vormen:
a. revalidatie met verblijf;
b. revalidatie zonder verblijf (deeltijd- of dagbehandeling).
LID 2 VOORWAARDEN
Algemeen
Wij vergoeden de kosten van revalidatie alleen wanneer:
a. deze zorg voor u als meest doeltreffend is aangewezen om een handicap te voorkomen, verminderen of overwinnen. Het gaat om een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, verstandelijk vermogen of gedrag; en
b. u met die zorg in staat bent een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven de beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is; en
c. de zorg plaatsvindt in een instelling voor revalidatie.
Machtiging
Voor een behandeling in een niet door ons gecontracteerde instelling voor revalidatie moet u vooraf van ons een machtiging hebben ontvangen. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Zorgaanbieder
De zorg wordt uitgevoerd door een team van verschillende soorten zorgaanbieders (multidisciplinair team) onder leiding van een revalidatiearts die tenminste driemaal individueel contact heeft met de patiënt in de verschillende fasen van het zorgtraject, waarbij zowel de revalidatiearts als de patiënt zich fysiek in dezelfde ruimte bevinden.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
Artikel 24 Geriatrische revalidatie
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden geriatrische revalidatie in de volgende vormen:
a. geriatrische revalidatie met verblijf;
b. geriatrische revalidatie in deeltijd- of dagbehandeling en/of poliklinische behandeling volgend op verblijf in het kader van geriatrische revalidatie.
LID 2 VOORWAARDEN
Algemeen
a. De zorg sluit binnen een week aan op een opname in een ziekenhuis, tenzij er als gevolg van een acute aandoening sprake is van acute mobiliteitsstoornissen of afname van zelfredzaamheid en sprake is van voorgaande medisch specialistische zorg voor deze aandoening; en
b. In het ziekenhuis heeft triage voor de geriatrische revalidatiezorg plaatsgevonden; en
c. U verbleef vóór de opname in het ziekenhuis niet in een Wlz-instelling voor samenhangende zorg; en
d. De behandeling wordt klinisch gestart en heeft eventueel vervolg met deeltijd- of dagbehandeling en/ of poliklinische behandeling; en
e. De zorg duurt in zijn geheel niet langer dan zes maanden. Als (in bijzondere situaties) de geriatrische revalidatiezorg langer duurt dan 6 maanden, moet vooraf bij ons toestemming zijn aangevraagd.
Machtiging
Voor een behandeling in een door ons niet gecontracteerde instelling voor geriatrische revalidatie, moet u vooraf van ons een machtiging hebben ontvangen. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Zorgaanbieder
De zorg wordt geleverd door een multidisciplinair team van zorgaanbieders op het gebied van geriatrische revalidatiezorg onder leiding van een specialist ouderengeneeskunde.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
66 POLISVOORWAARDEN
Artikel 25 Orgaantransplantatie
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
LID 1.1 VERGOEDING VOOR U ALS ONTVANGER VAN ORGAAN
Wij vergoeden:
a. de transplantatie van weefsels en organen;
b. de specialistisch geneeskundige zorg die te maken heeft met de selectie van de donor (degene die een orgaan/weefsel aan u afstaat) en met het operatief verwijderen van het transplantatiemateriaal bij de donor;
c. het onderzoek, de verwijdering, het bewaren en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie.
LID 1.2 VERGOEDING VOOR DONOR
De zorg waarop de donor aanspraak kan maken, komt voor rekening van de verzekering van de ontvanger van de getransplanteerde of te transplanteren organen, tenzij in dit artikel anders wordt bepaald.
Wij vergoeden de kosten van:
x. xx xxxx die te maken heeft met de opname van deze donor voor de selectie en/of de verwijdering van het transplantatiemateriaal. De kosten van deze zorg worden tot maximaal dertien weken na het einde van deze opname vergoed. Voor leverdonoren geldt een termijn van maximaal zes maanden.
b. het vervoer binnen Nederland dat de donor, die geen zorgverzekering in Nederland heeft, nodig heeft in verband met:
• de selectie, de opname en het ontslag uit een ziekenhuis;
• de zorg tot dertien weken, of bij leverdonoren tot zes maanden, na het einde van de opname die hiermee te maken heeft.
Wij vergoeden dit vervoer op basis van de laagste klasse van het openbaar vervoer. Als het vervoer om medisch noodzakelijke redenen met de eigen auto of met een taxi moet plaatsvinden, vergoeden wij deze kosten.
Woont de donor die geen zorgverzekering in Nederland heeft in het buitenland, dan vergoeden wij het vervoer van en naar Nederland als het gaat om een transplantatie van een nier, lever of beenmerg bij een verzekerde in Nederland. Ook vergoeden wij de kosten van de donor die te maken hebben met de trans- plantatie, voor zover deze kosten verband houden met het feit dat de donor in het buitenland woont.
Indien de donor een zorgverzekering in Nederland heeft, dan komen de kosten van dit vervoer ten laste van de zorgverzekering van de donor. Onder het vervoer wordt vervoer binnen Nederland bedoeld als de donor in Nederland woont en van en naar Nederland als de donor in het buitenland woont.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 2 VOORWAARDEN
U en de donor hebben recht op vergoeding in verband met transplantatie als u voldoet aan de volgende voorwaarden:
Algemeen
a. De transplantatie vindt plaats volgens de algemeen geldende medische opvattingen en voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk; en
b. De transplantatie van weefsels en organen vindt plaats in een EU-/EER-staat of in een andere staat als de donor daar woonachtig is en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een medisch specialist.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een zorgaanbieder die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen voor weefsel- en orgaantransplantatie en is verbonden aan een wettelijk bevoegd en erkend transplantatie- centrum.
LID 3 UITSLUITINGEN
Niet vergoed worden:
a. de verblijfskosten in Nederland van een in het buitenland wonende donor;
b. eventueel misgelopen inkomsten van een donor.
LID 4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
68 POLISVOORWAARDEN
Artikel 26 Dialyse zonder opname
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Als dialyse plaatsvindt in een dialysecentrum, vergoeden wij:
a. bloedzuivering (hemodialyse) en buikspoeling (peritoneaal dialyse) zonder opname;
b. medisch-specialistische zorg die hiermee te maken heeft en die bestaat uit:
1. onderzoek, behandeling en verpleging die met de dialyse gepaard gaat;
2. de voor de behandeling benodigde geneesmiddelen;
3. de psychosociale begeleiding van u en van personen die bij het uitvoeren van de dialyse helpen.
Indien u de dialyse zelf thuis kunt uitvoeren heeft u daarnaast recht op vergoeding van:
a. het opleiden door het dialysecentrum van degenen die de thuisdialyse uitvoeren of daarbij helpen;
b. bruikleen, regelmatige controle en onderhoud (vervanging inbegrepen) van de dialyseapparatuur met toebehoren;
c. de chemicaliën en vloeistoffen die nodig zijn om de dialyse uit te voeren;
d. de redelijkerwijs te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel van de woning in de oorspronkelijke staat, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld;
e. overige redelijk te achten kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen, voor zover daarvoor in andere wettelijke regelingen niets is geregeld;
f. de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse.
LID 2 VOORWAARDEN
Machtiging
U moet vooraf van ons een machtiging krijgen voor de aanpassingen aan en het herstel van de woning zoals hiervoor genoemd onder lid 1, onderdeel d. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een medisch specialist.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
Artikel 27 Mechanische beademing
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
LID 1.1 BEADEMING IN BEADEMINGSCENTRUM
Als mechanische beademing plaatsvindt in een beademingscentrum, vergoeden wij:
a. de noodzakelijke mechanische beademing;
b. de medisch-specialistische zorg die hiermee te maken heeft.
LID 1.2 BEADEMING BIJ U THUIS
Als mechanische beademing bij u thuis plaatsvindt onder verantwoordelijkheid van een beademings- centrum, verlenen wij naast de vergoedingen opgenomen in lid 1.1 van dit artikel:
a. een vergoeding voor het door het beademingscentrum verzorgen van de apparatuur die nodig is, zodat u deze bij elke behandeling direct kunt gebruiken;
b. een vergoeding voor de medisch-specialistische zorg en geneesmiddelen die verband houden met de mechanische beademing;
c. een tegemoetkoming in de extra elektriciteitskosten met betrekking tot de mechanische beademingsapparatuur van € 1,44 per dag. De tegemoetkoming ontvangt u achteraf per maand.
LID 2 VOORWAARDEN
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een medisch specialist.
Machtiging
U moet vooraf van ons een machtiging hebben gekregen voor de tegemoetkoming in de extra elektrici- teitskosten zoals genoemd onder lid 1.2 onder c. U kunt daartoe een aanvraagformulier invullen die u kunt terugvinden op onze website.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door of onder eindverantwoordelijkheid van een beademingscentrum.
LID 3 UITSLUITINGEN
Niet vergoed worden de kosten van verpleging in verband met beademing bij u thuis, die noodzakelijk is vanwege de medisch-specialistische zorg zoals omschreven in lid 1.2 van dit artikel. Deze zorg wordt ver- goed vanuit de Wlz.
LID 4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
70 POLISVOORWAARDEN
Artikel 28 Onderzoek naar kanker bij kinderen
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de centrale (referentie)diagnostiek, de coördinatie en registratie van ingezonden lichaams- materiaal.
LID 2 VOORWAARDEN
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een medisch specialist.
Zorgaanbieder/leverancier
De zorg wordt verleend door Stichting Kinderoncologie Nederland (SKION).
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de volgende zorg geleverd door de trombosedienst:
a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters bij de verzekerde;
b. de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken om de stollingstijd van uw bloed te bepalen. Deze onderzoeken worden verricht door of onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst;
c. het beschikbaar stellen van de apparatuur met toebehoren door de trombosedienst waarmee u de stollingstijd van uw bloed kunt meten;
d. de opleiding waarin u leert omgaan met de onder c. genoemde apparatuur en de begeleiding die u krijgt bij het verrichten van deze metingen;
e. het advies door de trombosedienst over de toepassing van geneesmiddelen waarmee u de bloedstolling kunt beïnvloeden.
LID 2 VOORWAARDEN
Voorschrift
De zorg is voorgeschreven door een huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een trombosedienst.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
72 POLISVOORWAARDEN
Artikel 30 Erfelijkheidsonderzoek
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de centrale (referentie)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten. De zorg omvat:
a. het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoom- onderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNA-onderzoek;
b. de erfelijkheidsadvisering;
c. de psychosociale begeleiding die verband houdt met deze zorg;
d. onderzoek bij andere personen dan bij u als dit voor het advies aan u noodzakelijk is.
LID 2 VOORWAARDEN
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een huisarts of medisch specialist.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een klinisch geneticus die voldoet aan de wettelijk gestelde minimumeisen en die is verbonden aan een klinisch genetisch centrum.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
Artikel 31 Audiologische zorg
LID 1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. het onderzoek naar de gehoorfunctie;
b. de advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur;
c. de voorlichting over het gebruik van de apparatuur;
d. de psychosociale zorg in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie als dat noodzakelijk is;
e. de hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen.
LID 2 VOORWAARDEN
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van een kinderarts, keel-, neus- en oorarts, een klinisch fysicus audioloog of een triage audicien.
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door een instelling voor medisch-specialistische zorg of een audiologisch centrum.
LID 3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
74 POLISVOORWAARDEN
LID 1 FYSIOTHERAPIE EN OEFENTHERAPIE
Wij vergoeden fysiotherapie en/of oefentherapie. Voor fysiotherapie en/of oefentherapie in het kader van geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) vindt de vergoeding plaats op grond van de voorwaarden in artikel 43 van deze polisvoorwaarden.
LID 1.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
LID 1.1.1 ALS U 18 JAAR OF OUDER BENT
Wij vergoeden fysiotherapie en/of oefentherapie:
a. vanaf de 21ste behandeling als u beperkingen heeft als gevolg van een aandoening die staat op de ‘Lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’ (Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering). Vergoeding vindt plaats per aandoening en uiterlijk tot de maximumperiode genoemd op deze lijst indien medisch noodzakelijk. Meer informatie vindt u op onze website.
b. vanaf de eerste behandeling maximaal 9 behandelingen bekkenfysiotherapie in verband met urine- incontinentie.
c. vanaf de eerste behandeling heeft u recht op oefentherapie onder supervisie van een fysio- of oefentherapeut (looptraining) bij perifeer arterieel vaatlijden in stadium 2 Fontaine tot maximaal 37 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden.
d. als het gaat om gesuperviseerde oefentherapie bij artrose van heup- of kniegewricht. Deze zorg omvat ten hoogste 12 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden.
e. als het gaat om gesuperviseerde oefentherapie bij chronic obstructive pulmonary disease (COPD), indien sprake is van stadium II of hoger van de GOLD Classificatie voor spirometrie. Deze zorg omvat voor de verzekerden van 18 jaar of ouder ten hoogste:
a. indien sprake is van klasse A van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties: 5 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden;
b. indien sprake is van klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en van een matige ziektelast of een voldoende fysieke capaciteit:
i. 27 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden na aanvang van de behandeling, en
ii. 3 behandelingen per 12 maanden in daarop volgende jaren;
c. indien sprake is van klasse B van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties en van een hoge ziektelast en een beperkte fysieke capaciteit of indien sprake is van klasse C of D van de GOLD Classificatie voor symptomen en risico op exacerbaties:
i. 70 behandelingen gedurende maximaal 12 maanden na aanvang van de behandeling, en
ii. 52 behandelingen per 12 maanden in daarop volgende jaren.
f. bij valpreventieve beweeginterventie voor verzekerden met een hoog valrisico die als gevolg van onderliggende of bijkomende somatische of psychische problemen zijn aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Deze zorg omvat ten hoogste één valpreventieve beweeginterventie per twaalf maanden (zie hierover ook verder onder lid 2).
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 1.1.2 ALS U JONGER DAN 18 JAAR BENT
Wij vergoeden fysiotherapie en/of oefentherapie:
a. vanaf de eerste behandeling als u beperkingen heeft als gevolg van een aandoening die staat op de ‘Lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’ (Bijlage 1 van het ‘Besluit zorgverzekering’). Vergoeding vindt plaats per aandoening en uiterlijk tot de maximumperiode genoemd op deze lijst indien medisch noodzakelijk. Meer informatie vindt u op onze website;
b. als u beperkingen heeft als gevolg van een aandoening die niet op de ‘Lijst van aandoeningen’ staat; in dat geval vergoeden we per aandoening maximaal negen behandelingen per indicatie per jaar. Als er na deze negen behandelingen nog een medische noodzaak is voor verdere behandeling, dan vergoeden wij maximaal negen extra behandelingen voor die aandoening; het maximum aantal te vergoeden behandelingen bedraagt dus achttien.
LID 1.2 VOORWAARDEN
Deze voorwaarden gelden voor verzekerden van alle leeftijden.
Algemeen
Het gaat om zorg zoals fysiotherapeuten en oefentherapeuten die plegen te bieden. Hieronder vallen bijvoorbeeld ook therapieën die worden aangeboden door manueel therapeuten, bekkentherapeuten, (kinder)oefentherapeuten en lymfoedeemtherapeuten.
De behandeling is medisch noodzakelijk en moet een in redelijkheid te bereiken doel dienen.
Verklaring medische indicatie
Een arts, medisch specialist, verpleegkundig specialist of physician assistant moet een schriftelijke verklaring afgeven waaruit blijkt dat sprake is van een aandoening die voorkomt op de ‘Lijst van aandoeningen voor fysiotherapie en/of oefentherapie’ (Bijlage 1 bij het Besluit zorgverzekering).
Zorgaanbieder
De zorg wordt verleend door de hieronder genoemde zorgaanbieders:
Zorgaanbieder | Zorg |
Bekkentherapeut. | Bekkentherapie. |
Fysiotherapeut. | Fysiotherapie. |
Geriatriefysiotherapeut. | Geriatriefysiotherapie. |
Kinderfysiotherapeut. | Kinderfysiotherapie. |
Kinderoefentherapeut Cesar of Mensendieck. | Kinderoefentherapie. |
Manueel therapeut. | Manuele therapie. |
Oedeem- of huidtherapeut. | Lymfoedeemtherapie. |
Oefentherapeut Cesar of Mensendieck. | Oefentherapie. |
Fysiotherapeut / Oefentherapeut die is geschoold in de uitvoering van valpreventieve beweeginterventie. | Valpreventie. |
76 POLISVOORWAARDEN
Zorg verleend door zorgaanbieders die niet in bovenstaand overzicht zijn vermeld, komt niet voor vergoe- ding in aanmerking.
Behandeling aan huis
Indien een verzekerde aanspraak kan maken op de onder lid 1 genoemde zorg en vanwege een medische reden niet naar de praktijk kan komen, kan een behandeling aan huis of een aan huis toeslag worden vergoed.
LID 1.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u de nota niet altijd volledig vergoed krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 2 VALPREVENTIE
LID 2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Valpreventie, wordt in een ketenaanpak in samenwerking met gemeenten vormgegeven en bestaat uit een valrisicotest, een valrisicobeoordeling en een advies op maat met de in te zetten interventies om het hoge valrisico weg te nemen of te verminderen. Wij vergoeden daarbij:
a. de valrisicobeoordeling, en
b. de valpreventieve beweeginterventie.
LID 2.2 VALRISICOBEOORDELING
LID 2.2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de valrisicobeoordeling als er sprake is van een hoog valrisico, aantoonbaar vastgesteld bij een valrisicotest. De valrisicobeoordeling bestaat uit een gestructureerde vragenlijst en gaat na welke in- dividuele risicofactoren aan de basis liggen van het hoge valrisico. De valrisicobeoordeling leidt tot een individueel advies waarin eventuele verwijzingen naar zorgaanbieders en/of interventies zijn opgenomen.
LID 2.2.2 VOORWAARDEN
Algemeen
De valrisicobeoordeling richt zich op het bepalen van de oorzaken die aan het hoge valrisico ten grondslag liggen en het geven van advies op maat om het risico op een val te verminderen.
Zorgverlener
De valrisicobeoordeling wordt uitgevoerd door een huisarts.
Duur
De valrisicobeoordeling wordt voor maximaal vier aaneengesloten kwartieren vergoed. Indien er sprake is van een evaluatie, wordt deze voor maximaal één kwartier vergoed.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 2.3 VALPREVENTIEVE BEWEEGINTERVENTIE
LID 2.3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Een valpreventieve beweeginterventie voor verzekerden met een hoog valrisico die als gevolg van onderlig- gende of bijkomende somatische of psychische problemen zijn aangewezen op begeleiding op het niveau van een fysiotherapeut of oefentherapeut. Deze zorg omvat ten hoogste één valpreventieve beweeginter- ventie per twaalf maanden.
LID 2.3.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Als uit de valrisicobeoordeling blijkt dat begeleiding op het niveau van een fysio- of oefentherapeut aange- wezen is, vergoeden wij de valpreventieve beweeginterventie.
Interventie
De valpreventieve beweeginterventie is gericht op het verminderen van het risico op vallen en het letsel door zich te richten op kracht, balans en uithoudingsvermogen.
Het toe te passen programma moet zijn opgenomen in het vergoedingenoverzicht op onze website.
Verwijzing
U heeft een verwijzing nodig van de huisarts. De verwijzer stelt aan de hand van de valrisicobeoordeling (zie lid 2.2) vast of een beweeginterventie met begeleiding op het niveau van een fysio- of oefentherapeut aangewezen is.
Zorgverlener
De valpreventieve beweeginterventie wordt uitgevoerd door een voor de interventie geschoolde fysio- of oefentherapeut en beschikt over een licentie om het programma aan te bieden.
LID 2.4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaar- den.
LID 3 ERGOTHERAPIE
Wij vergoeden ergotherapie. Voor ergotherapie in het kader van geneeskundige zorg voor specifieke pati- entgroepen (GZSP) vindt de vergoeding plaats op grond van de voorwaarden in artikel 43 van deze polis- voorwaarden.
LID 3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden voor maximaal tien behandeluren per jaar de advisering, instructie, training of behandeling uitgevoerd door een ergotherapeut.
78 POLISVOORWAARDEN
LID 3.2 VOORWAARDEN
Algemeen
De behandeling van de ergotherapeut heeft als doel uw zelfzorg en zelfredzaamheid te bevorderen of te herstellen. Dit doel moet een in redelijkheid te bereiken doel zijn.
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een ergotherapeut.
Behandeling aan huis
Indien een verzekerde aanspraak kan maken op de onder lid 3 genoemde zorg en vanwege een medische reden niet naar de praktijk kan komen, kan een behandeling aan huis of een aan huis toeslag worden ver- goed.
LID 3.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u de nota niet altijd volledig vergoed krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4 LOGOPEDIE
Wij vergoeden logopedie. Voor logopedie in het kader van geneeskundige zorg voor specifieke patiënt- groepen (GZSP) vindt de vergoeding plaats op grond van de voorwaarden in artikel 43 van deze polisvoor- waarden.
LID 4.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de behandeling door een logopedist.
LID 4.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om zorg zoals logopedisten die plegen te bieden. De behandeling van de logopedist heeft een geneeskundig doel. Verwacht wordt dat de behandeling een verbetering of herstel van de spraakfunctie of het spraakvermogen tot gevolg heeft. Dit doel moet een in redelijkheid te bereiken doel zijn.
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een logopedist. Voor behandelingen Afasie, Hanen ouderprogramma, Inte- grale zorg stotteren, Preverbale logopedie (eten en drinken) en Stotteren moet de logopedist te zijn inge- schreven bij het betreffende register van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF).
Behandeling aan huis
Indien een verzekerde aanspraak kan maken op de onder lid 4 genoemde zorg en vanwege een medische reden niet naar de praktijk kan komen, kan een behandeling aan huis of een aan huis toeslag worden vergoed.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 4.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4.4 UITSLUITINGEN
Wij vergoeden geen behandelingen met een onderwijskundig doel en behandelingen van taalontwikkelings- stoornissen in verband met dialect en anders taligheid.
LID 5 DIËTETIEK
Wij vergoeden diëtetiek. Voor diëtetiek in het kader van geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (GZSP) vindt de vergoeding plaats op grond van de voorwaarden in artikel 43 van deze polisvoorwaarden.
LID 5.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft, tot een maximum van drie behandeluren per kalenderjaar;
b. zorg zoals diëtisten die plegen te bieden, mits de zorg een geneeskundig doel heeft en als het onderdeel is van de gecoördineerde, multidisciplinaire zorg (Diabetes type 2 bij volwassenen, COPD en VRM Ketenzorg).
LID 5.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Diëtetiek zoals vermeld in lid 5.1, sub b van dit artikel wordt uitsluitend vergoed als het onderdeel is van gecoördineerde, multidisciplinaire zorg (Ketenzorg) voor chronische obstructieve longziekte (COPD), diabetes type 2 bij volwassenen of vasculair risico (VRM). De zorg omvat voorlichting zoals diëtisten die plegen te bie- den met een medisch doel over voeding en eetgewoonten.
Diëtetiek als onderdeel van ketenzorg wordt alleen vergoed wanneer de verwijzend huisarts aangesloten is bij een zorggroep waarmee wij een overeenkomst hebben afgesloten in het kader van ketenzorg voor chro- nische aandoeningen.
Verwijzing
U heeft alleen een verwijzing nodig van een arts of medisch specialist indien de zorg onderdeel uitmaakt van voornoemde ketenzorg.
Zorgverlener
De zorg wordt verleend door een diëtist.
Behandeling aan huis
Indien een verzekerde aanspraak kan maken op de onder lid 5 genoemde zorg en vanwege een medische reden niet naar de praktijk kan komen, kan een behandeling aan huis of een aan huis toeslag worden vergoed.
80 POLISVOORWAARDEN
LID 5.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 6 HERSTELZORG IN VERBAND MET COVID-19
Zie voor meer informatie artikel 19 lid 3 van de polisvoorwaarden.
Artikel 33 Mondzorg
LID 1 ALGEMEEN
Bij mondzorg onderscheiden wij:
a. mondzorg voor verzekerden van alle leeftijden (zie lid 2 van dit artikel);
b. mondzorg specifiek voor verzekerden jonger dan 18 jaar (zie lid 3 van dit artikel).
c. mondzorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder (zie lid 4 van dit artikel)
LID 2 A. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN ALLE LEEFTIJDEN
LID 2.1 BIJZONDERE ORTHODONTIE
LID 2.1.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden orthodontische zorg wanneer sprake is van een zeer ernstige ontwikkelingsstoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel en waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere vakgebieden dan de tandheelkunde nodig is. Dit omvat doorgaans osteotomie (kaakoperatie) bij de kaakchirurg.
De vergoeding voor behandeling met vacuümgevormde apparatuur (categorie 7) en met brackets aan de linguale en/of palattinale zijde van gebitselementen (categorie 8 en 9) beperkt zich tot maximaal de vergoe- ding die ontvangen zou zijn indien de behandeling zou hebben plaatsgevonden met behulp van een vaste slotjesbeugel (categorie 5 of 6).
Voor de techniek- en materiaalkosten gelden maximaal te vergoeden bedragen. Deze maximale vergoedingen staan vermeld op onze website.
LID 2.1.2 VOORWAARDEN
Machtiging
Er moet vooraf bij ons toestemming zijn aangevraagd en een machtiging door ons zijn afgegeven. Wan- neer er meerdere behandelaars noodzakelijk zijn, vraagt iedere behandelaar zijn eigen behandeldeel aan. Wanneer de afwijking afdoende is behandeld, komt de aanspraak op bijzondere orthodontie te vervallen. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Zorgaanbieder
Deze zorg kan uitsluitend worden geleverd door een zorgverlener die is opgenomen in het register van Specialisten Dento-Maxillaire Orthopaedie (erkende orthodontisten).
POLISVOORWAARDEN 81
LID 2.1.3 UITSLUITINGEN
Niet vergoed wordt:
a. het gebruik van multifunctionele apparatuur en de bijbehorende consulten (declaratiecodes: G74/ G76);
b. het documenteren en bespreken van gegevens uit een elektronische chip die is geplaatst in uitneembare apparatuur (declaratiecodes: F611B en F611C).
LID 2.1.4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 2.2 MONDZORG IN BIJZONDERE GEVALLEN
LID 2.2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de mondzorg in bijzondere gevallen, waaronder het plaatsen van een implantaat, wanneer een gebit zonder die mondzorg niet de normale functie kan houden of krijgen die het zonder de aandoe- ning zou hebben gehad wanneer er sprake is van:
a. een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel;
b. een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening; of
c. een medische behandeling die zonder tandheelkundige zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat heeft.
LID 2.2.2 VOORWAARDEN
Machtiging
Er moet vooraf bij ons toestemming zijn aangevraagd en een machtiging door ons zijn verleend:
a. voor bijzondere tandheelkunde. Bij de aanvraag van de machtiging moet een schriftelijke motivering van de tandarts aanwezig zijn, een behandelingsplan met röntgenfoto en een kostenbegroting;
b. voor behandelingen onder narcose.
c. parodontale zorg (behandeling van de steunweefsels (tandvlees) van tanden en kiezen).
Wanneer er meerdere behandelaars noodzakelijk zijn, vraagt iedere behandelaar zijn eigen behandeldeel aan.
Wij kunnen een machtiging intrekken als de mondzorg niet meer noodzakelijk is, de mondhygiëne ernstig verwaarloosd wordt en/of u de aanwijzingen van de zorgaanbieder niet opvolgt. Wanneer de afwijking af- doende is behandeld, komt de aanspraak op bijzondere tandheelkunde te vervallen. Voor meer informatie over machtigingen, zie artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
82 POLISVOORWAARDEN
Eigen bijdrage
Voor tandheelkundige zorg als bedoeld in lid 2.2.1 van dit artikel betaalt de verzekerde van 18 jaar of ouder, voor zover het gaat om zorg die niet rechtstreeks in verband staat met de indicatie voor bijzondere tand- heelkundige hulp, een bijdrage ter grootte van het bedrag dat bij de desbetreffende verzekerde in rekening zou worden gebracht indien de afwijking zich niet zou hebben voorgedaan. De extreem angstige verze- kerde van 18 jaar of ouder die zijn aanspraken te gelde maakt conform artikel 2.2.1 sub b van dit artikel betaalt een eigen bijdrage.
Zorgaanbieder
De zorg kan worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, orthodontist, tandprotheticus, mondhygië- nist of door een bevoegde zorgaanbieder die is verbonden aan een universitair centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde, mits voldoende bekwaam en bevoegd.
Behandelingen voor kaakgewrichtsklachten (OPD-B) worden uitsluitend vergoed wanneer deze worden uitgevoerd door een tandarts-gnatholoog of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
LID 2.2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 3 B. MONDZORG SPECIFIEK VOOR VERZEKERDEN JONGER DAN 18 JAAR
Als aanvulling op de in lid 2 genoemde vergoedingen geldt voor verzekerden tot 18 jaar een uitgebreider vergoedingenpakket.
LID 3.1 TE VERGOEDEN TANDHEELKUNDIGE KOSTEN
Verzekerden jonger dan 18 jaar hebben recht op vergoeding van:
a. één periodiek preventief tandheelkundig onderzoek per jaar, of vaker indien dit tandheelkundig gezien nodig is;
b. het incidenteel tandheelkundig consult;
c. het verwijderen van tandsteen/gebitsreiniging;
d. fluorideapplicatie, maximaal twee keer per jaar, bij verzekerden vanaf de leeftijd dat de eerste blijvende gebitselementen zijn doorgebroken, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen (zie ook lid 3.3 sub a van dit artikel);
e. sealing (het aanbrengen van een beschermend laklaagje op de bovenkant van de kiezen, niet zijnde melktanden) (zie ook lid 3.3 sub d van dit artikel);
f. parodontale zorg (behandeling van de steunweefsels (tandvlees) van tanden en kiezen);
g. anesthesie (verdoving);
h. endodontische zorg (behandeling van de tandzenuw);
i. het in de oorspronkelijke staat brengen van tanden of kiezen met plastische materialen (vulling);
j. gnathologische zorg (behandeling van het kaakgewricht) voor zover is voldaan aan de voorwaarden zoals gesteld door de NZa in de geldende tariefbeschikking ‘Prestatie- en tariefbeschikking tandheelkundige zorg’
POLISVOORWAARDEN 83
k. uitneembare prothetische voorzieningen;
l. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten;
m. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp (zie ook lid 3.3 sub c van dit artikel).
LID 3.2 TANDVERVANGENDE HULP
Verzekerden jonger dan 23 jaar hebben recht op vergoeding van tandvervangende hulp met niet-plas- tische materialen alsmede het aanbrengen van tandheelkundige implantaten, indien het de vervanging van een of meer in zijn geheel ontbrekende blijvende snij- of hoektanden betreft die in het geheel niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of tanden het directe gevolg is van een ongeval (zie ook lid 3.3 sub b van dit artikel) en indien de noodzaak van deze zorg is vastgesteld voordat de verzekerde de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.
LID 3.3 VOORWAARDEN
Machtiging
Er moet vooraf bij ons toestemming zijn gevraagd en een machtiging door ons zijn verleend:
a. voor een behandeling met meer dan twee fluorideapplicaties per jaar, zoals genoemd onder lid 3.1 sub d van dit artikel;
b. voor een behandeling die valt onder lid 3.2 van dit artikel. De aandoening of het ongeval moet zich hebben voorgedaan vóór het bereiken van de leeftijd van 18 jaar (dus tot en met 17 jaar) en in het behandeldossier zijn vastgelegd. De behandeling dient te zijn afgerond voor het bereiken van de leeftijd van 23 jaar. Wanneer de afwijking afdoende is behandeld, komt de betreffende aanspraak te vervallen. Wanneer er meerdere behandelaars noodzakelijk zijn, vraagt iedere behandelaar zijn eigen behandeldeel aan;
c. voor het maken van een orthopantomogram (X21). Dit geldt ook voor de codes X24 (schedelfoto), X25 en X26 (3D-foto). Voor een orthopantomogram en andere foto’s ten behoeve van orthodontie is geen machtigingseis van toepassing. Dit betreft de prestatiecodes F152A, F155A, F156A, F157A, F158A, F159A, F160A, X000X xx X000X.
d. als er meer dan 22 sealings worden aangebracht, gerekend vanaf het moment dat de verzekering is afgesloten;
e. voor botankers of mini-implantaten;
f. voor het plaatsen van een autotransplantaat. Vanwege de complexiteit van deze behandeling wordt uitsluitend een machtiging afgegeven aan daartoe gespecialiseerde mondzorgpraktijken.
Zorgaanbieder
De zorg kan worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, orthodontist, tandprotheticus, mondhygië- nist of door een bevoegde zorgaanbieder die is verbonden aan een universitair centrum voor mondzorg of Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde, mits voldoende bekwaam en bevoegd.
LID 3.4 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
84 POLISVOORWAARDEN
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk tarief, dan vergoe- den wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4 C. MONDZORG VOOR VERZEKERDEN VAN 18 JAAR EN OUDER
LID 4.1 KUNSTGEBIT (VOLLEDIGE GEBITSPROTHESE) DOOR TANDARTS OF TANDPROTHETICUS
LID 4.1.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. de kosten voor het aanmeten en plaatsen van een uitneembaar volledig kunstgebit of een volledig noodkunstgebit (volledige immediaatprothese) voor de boven- en/of onderkaak;
b. de kosten van de reparatie en/of rebasen (opvullen) van een volledig kunstgebit voor de boven- en/of onderkaak.
LID 4.1.2 VOORWAARDEN
Machtiging
Er moet vooraf bij ons toestemming zijn gevraagd en een machtiging door ons zijn afgegeven wanneer:
a. de totale kosten van het volledig (nood)kunstgebit, vervaardigd en geplaatst door een tandarts of tandprotheticus, inclusief techniekkosten, meer dan € 850,- per onder- of bovenkaak bedragen;
b. het volledig kunstgebit binnen vijf jaar na aanschaf wordt vervangen, met uitzondering van het vervangen van een noodkunstgebit;
c. wegens technische- of medische redenen noodgedwongen een conventionele gebitsprothese (een kunstgebit) geplaatst moet worden in plaats van implantaten en de behandelaar de daarbij komende extra kosten via de code P044 in rekening wil brengen;
d. het volledige boven- en/of onder (nood)kunstgebit gemaakt en geplaatst wordt door een zorgaanbieder die is verbonden aan een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
Wanneer er meerdere behandelaars noodzakelijk zijn, vraagt iedere behandelaar zijn eigen behandeldeel aan. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Eigen bijdrage
a. Er geldt een eigen bijdrage van 25% de kosten voor het aanmeten en plaatsen van een uitneembaar volledig (nood)kunstgebit voor de boven- en/of onderkaak.
b. Er geldt eigen bijdrage van 25% van de kosten wanneer het volledig (nood)kunstgebit wordt vervaardigd in een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
c. Er geldt een eigen bijdrage van 10% van de kosten (inclusief techniekkosten) voor een rebasing (opvullen) of reparatie van een bestaande uitneembare volledig kunstgebit.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 4.1.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4.2 KLIKGEBIT (VOLLEDIGE OVERKAPPINGSPROTHESE OP IMPLANTATEN)
LID 4.2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden het plaatsen van tandheelkundige implantaten en het plaatsen van de drukknoppen of de staaf en het klikgebit:
a. wanneer er sprake is van een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel; en
b. wanneer er sprake is van een zeer ernstig geslonken geheel tandeloze kaak en waarbij de implantaten dienen om een uitneembaar klikgebit te bevestigen.
Wij vergoeden de kosten van de reparatie en/of het rebasen (opvullen) van een klikgebit.
Wij vergoeden de drukknoppen of de staaf en het klikgebit op implantaten en/of het vervangingsklikgebit.
LID 4.2.2 VOORWAARDEN
Machtiging
Er moet vooraf bij ons toestemming zijn gevraagd en een machtiging door ons zijn afgegeven. Wanneer er meerdere behandelaars noodzakelijk zijn, vraagt iedere behandelaar zijn eigen behandeldeel aan. De hoofdbehandelaar/eindverantwoordelijke dient een aanvraag voor een machtiging met zorgplan in. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Vervanging klikgebit
De vervangingstermijn van een klikgebit is eens in de vijf jaar. Dit houdt in dat er pas recht is op een nieuw klikgebit wanneer het vorige klikgebit vijf jaar oud is. Er moet een machtiging worden aangevraagd als een klikgebit binnen vijf jaar wordt vervangen.
Definitief klikgebit
Er is pas aanspraak op een klikgebit nadat er eerst een definitief kunstgebit (niet zijnde een aangepast kunst- gebit of noodgebit) vervaardigd is.
Uitgesloten van vergoeding
Niet wordt vergoed:
• Implantaten in een betande kaak;
• Het verwijderen van een eenmaal geplaatst implantaat.
86 POLISVOORWAARDEN
Eigen bijdrage
Voor een klikgebit op implantaten gelden de volgende eigen bijdragen:
• Onderkaak
10% van de kosten van de mesostructuur (= de verbinding tussen het implantaat en de gebitsproth- ese) en de overkappingsprothese tezamen, inclusief techniekkosten
• Bovenkaak
8% van de kosten van de mesostructuur (= de verbinding tussen het implantaat en de gebitsprothese) en de overkappingsprothese tezamen, inclusief techniekkosten
• Het plaatsen van een klikgebit in de onder- of bovenkaak, waarbij er in één kaak een kunstgebit wordt geplaatst en in de andere kaak een implantaat gedragen klikgebit (declaratiecode J080)
17% van het honorarium en de materiaal- en techniekkosten.
• Rebasing (opvullen) of reparatie van een klikgebit
10% van de totale kosten, inclusief techniekkosten.
Zorgaanbieder
De zorg kan worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, tandprotheticus of door een bevoegde zorg- aanbieder die is verbonden aan een universitair centrum voor mondzorg of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde.
LID 4.2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt.
Vrije tarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen vol- ledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4.3 KAAKCHIRURGIE
LID 4.3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden zorg zoals medisch specialisten voor mond-, kaak- en aangezichtschirurgie die plegen te bieden, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat, eenvoudige extracties en het aanbrengen van een mini-implantaat ten behoeve van orthodontie (permu- cosaal implantaat of botanker). Onder de zorg wordt ook verstaan het verblijf in een ziekenhuis dat me- disch noodzakelijk is in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 4.3.2 VOORWAARDEN
Machtiging
De meest gebruikelijke kaakchirurgische behandelingen worden door ons vergoed, maar voor onderstaan- de behandelingen moet eerst toestemming worden gevraagd en een machtiging door ons zijn afgegeven:
a. tandheelkundige behandelingen onder narcose;
b. een kaakoperatie(osteotomie, excisie torus en/of correcties kaakbot);
c. omslagplooiverdieping of kaakopbouw, sinuslifting en/of kaakverhoging;
d. het verwijderen van irritatie hyperplasien, flabby ridges, bindweefseltransplantaten, verwijderen exostosen en/of correctie edentate delen;
e. het verwijderen van een eerder geplaatst implantaat;
f. een autotransplantaat.
Wanneer het bij een behandeltraject nodig is om meerdere behandelaars in te zetten, wordt voor elk af- zonderlijk onderdeel een onderbouwing gegeven door de verantwoordelijke behandelaar. De hoofdbehan- delaar/eindverantwoordelijke dient met die onderbouwingen en een zorgplan een aanvraag voor toestem- ming in. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing
Voor behandeling bij de kaakchirurg heeft u een verwijzing van een tandarts, huisarts of orthodontist nodig.
Zorgaanbieder
De zorg moet worden verleend door een kaakchirurg.
LID 4.3.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een zorgaanbieder gaat waarmee wij geen tarieven zijn overeengekomen en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Artikel 34 Farmacie
LID 1 INLEIDING
Wij onderscheiden:
a. farmaceutische zorg (zie lid 3 van dit artikel);
b. geneesmiddelen (zie lid 4 tot en met 9 van dit artikel).
Geneesmiddelen zijn onderverdeeld in:
a. geregistreerde geneesmiddelen (niet zijnde zelfzorggeneesmiddelen, zie lid 5 van dit artikel);
b. zelfzorggeneesmiddelen (zie lid 6 van dit artikel);
c. geneesmiddelen die de apotheek zelf maakt (zie lid 7 van dit artikel);
d. niet (in Nederland) geregistreerde geneesmiddelen (zie lid 8 van dit artikel);
e. dieetpreparaten (zie lid 9 van dit artikel).
88 POLISVOORWAARDEN
LID 2 ALGEMENE INFORMATIE
LID 2.1 REGLEMENT FARMACIE
Wij hanteren voor de nadere voorwaarden met betrekking tot farmaceutische zorg en geneesmiddelen een Reglement Farmacie. Het Reglement maakt deel uit van deze polisvoorwaarden. Meer informatie vindt u op onze website.
LID 2.2 GENEESMIDDELEN VERGOEDINGENSYSTEEM (GVS)
De overheid heeft bepaald welke geneesmiddelen onder welke voorwaarden en bij welke medische indi- catie voor vergoeding in aanmerking komen. Het GVS regelt de vergoeding van geregistreerde geneesmid- delen. Op deze lijst zijn alle geneesmiddelen geplaatst die zorgverzekeraars kunnen vergoeden. Deze lijst wordt Bijlage 1 van de Regeling zorgverzekering genoemd.
Het GVS is zodanig opgesteld dat voor alle verzekerden geschikte geneesmiddelen beschikbaar zijn zonder dat zij hiervoor zouden moeten bijbetalen. Voor sommige geneesmiddelen in het GVS geldt een eigen bij- drage (zie lid 2.3 van dit artikel). Daarnaast kennen sommige geneesmiddelen extra voorwaarden (zie lid
2.4 van dit artikel).
LID 2.3 EIGEN BIJDRAGE
Het GVS maakt onderscheid tussen geneesmiddelen die onderling vervangbaar zijn (a) en geneesmiddelen die niet onderling vervangbaar zijn (b).
a. Onderling vervangbare geregistreerde geneesmiddelen
Deze geneesmiddelen zijn in groepen verdeeld volgens bepaalde criteria en opgenomen in Bijlage 1a van het GVS. Voor elke groep (cluster) geneesmiddelen heeft de overheid een vergoedingslimiet vast- gesteld (de maximale vergoeding die u kunt krijgen). Is het geneesmiddel dat u krijgt voorgeschreven uit die groep duurder, dan betaalt u zelf de kosten boven de vergoedingslimiet als eigen bijdrage. De eigen bijdrage geldt ook voor een magistrale bereiding (apotheekbereiding) van een geneesmiddel waarvoor een eigen bijdrage geldt. Per kalenderjaar betaalt u voor deze geneesmiddelen maximaal een eigen bijdrage van € 250,-.
b. Niet onderling vervangbare geregistreerde geneesmiddelen
Deze geneesmiddelen staan in het GVS in Bijlage 1b en worden volledig vergoed. Hiervoor geldt dus geen eigen bijdrage.
LID 2.4 EXTRA VOORWAARDEN
In Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering is een overzicht van geneesmiddelen opgenomen waarvoor extra voorwaarden gelden die te maken hebben met de aandoening waarvoor het geneesmiddel wordt gebruikt. Ook voor dieetpreparaten zijn in voornoemde Bijlage 2 voorwaarden opgenomen.
In het Reglement Farmacie van DSW staat vermeld bij welke geneesmiddelen van deze Bijlage 2 wij vooraf toetsen of u aan die voorwaarden voldoet. Deze lijst kan tussentijds worden aangepast door wijzigingen in de wet- en regelgeving. De wijzigingen worden geplaatst op onze website.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 2.5 MERKGENEESMIDDELEN
Er zijn diverse merken en varianten beschikbaar van onderling uitwisselbare geneesmiddelen met dezelfde werkzame stof, dezelfde sterkte en dezelfde toedieningsvorm of vergelijkbare toedieningsvorm (cluster). Of een geneesmiddel binnen een bepaald cluster voor vergoeding in aanmerking komt, hangt af van de vraag of het door ons is aangewezen. Binnen een aantal clusters hebben wij één of meerdere geneesmid- delen aangewezen die wij vergoeden; in andere clusters zijn alle geneesmiddelen aangewezen.
Deze keuze hebben wij zodanig gemaakt dat van de desbetreffende werkzame stoffen ten minste één geneesmiddel beschikbaar is. Op onze website kunt u teruglezen welke geneesmiddelen wij hebben aan- gewezen.
Als wij één of meerdere geneesmiddelen in een cluster hebben aangewezen, komen alleen die geneesmid- delen voor vergoeding in aanmerking tot aan het wettelijk maximumtarief; de andere geneesmiddelen binnen dat cluster komen niet voor vergoeding in aanmerking.
Als wij alle geneesmiddelen in een cluster hebben aangewezen, zal uw apotheker bij de aflevering van een geneesmiddel aan u een doelmatige keuze maken. Als u, zonder dat daar een aantoonbare medische noodzaak voor bestaat, er zelf voor kiest om toch een ander geneesmiddel te ontvangen, moet u zelf de kosten van dit geneesmiddel aan de apotheek betalen. U kunt vervolgens een verzoek om vergoeding bij ons indienen.
LID 3 FARMACEUTISCHE ZORG
Farmaceutische zorg omvat de terhandstelling van of advies en begeleiding zoals apothekers die plegen te bieden ten behoeve van medicatiebeoordeling en verantwoord gebruik van de onder lid 1 genoemde geneesmiddelen.
LID 3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de terhandstelling van geneesmiddelen zoals beschreven in lid 4 tot en met 8 van dit artikel. Zie daartoe ook artikel 4 van het Reglement Farmacie.
LID 3.2 ZORG VAN APOTHEKER OF APOTHEEKHOUDEND HUISARTS ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts gaat waarmee wij geen overeenkomst hebben afgesloten, dan vergoeden wij de farmaceutische zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 4 ALGEMENE VOORWAARDEN GENEESMIDDELEN
Voorschrift
De geneesmiddelen zijn voorgeschreven door de behandelend arts, kaakchirurg, tandarts, verloskundige, verpleegkundig specialist of physician assistant. Bij dieetpreparaten kan de voorschrijver ook een diëtist zijn.
Zorgaanbieder
De geneesmiddelen zijn ter hand gesteld door of onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts.
90 POLISVOORWAARDEN
LID 4.1 ZORG VAN APOTHEKER OF APOTHEEKHOUDEND HUISARTS ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een apotheker of apotheekhoudend huisarts gaat waarmee wij geen overeenkomst heb- ben afgesloten, dan vergoeden wij de geneesmiddelen tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
LID 5 GEREGISTREERDE GENEESMIDDELEN BEHALVE ZELFZORGGENEESMIDDELEN
LID 5.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden de geregistreerde geneesmiddelen zoals beschreven in lid 2 van dit artikel.
LID 5.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om geregistreerde geneesmiddelen in het GVS.
Machtiging
Voor geneesmiddelen waarvoor extra voorwaarden (zie lid 2.4 van dit artikel) gelden, is een machtiging nodig. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden en het Re- glement Farmacie.
LID 5.3 UITSLUITINGEN
Niet vergoed worden:
a. geneesmiddelen die volgens de Regeling zorgverzekering niet vergoed mogen worden;
b. maagzuurremmers die u korter dan zes maanden gebruikt;
c. de eerste uitgifte van maagzuurremmers die u langer dan zes maanden gebruikt;
d. anticonceptiva voor een verzekerde van 21 jaar en ouder;
e. geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan een geregistreerd geneesmiddel dat niet in het GVS zit tenzij bij ministeriële regeling anders is bepaald;
f. vitaminen, mineralen en paracetamol waarvoor een gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig alternatief bestaat in de vrije verkoop;
g. homeopathische en antroposofische producten en geneesmiddelen;
h. voedingssupplementen en niet als geneesmiddel geregistreerde vitaminen;
i. geneesmiddelen en inentingen die tot doel hebben een ziekte te voorkomen in verband met een reis;
j. geneesmiddelen voor onderzoek of experimenteel gebruik;
k. geneesmiddelen zoals bedoeld in artikel 40 lid 3 sub f van de Geneesmiddelenwet;
l. andere kosten (zoals administratie- of verzendkosten).
LID 6 ZELFZORGGENEESMIDDELEN
LID 6.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Onder strikte voorwaarden (zie lid 6.2 van dit artikel) worden alleen die zelfzorggeneesmiddelen vergoed, die behoren tot één van de volgende groepen:
a. laxeermiddelen (middelen tegen verstopping in de darmen);
b. geneesmiddelen bij allergie;
c. geneesmiddelen tegen diarree;
d. geneesmiddelen om de maag leeg te maken;
e. kunsttranen.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 6.2 VOORWAARDEN
Algemeen
U gebruikt het zelfzorggeneesmiddel langer dan zes maanden en het is voorgeschreven om een chronische ziekte te behandelen.
Machtiging
De in lid 6.1 van dit artikel genoemde zelfzorggeneesmiddelen zijn geneesmiddelen waarvoor extra voor- waarden gelden en is er een machtiging nodig, zie ook lid 2.4 van dit artikel. Deze voorwaarden worden door de apotheker gecontroleerd. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
LID 6.3 UITSLUITINGEN
U heeft geen recht op vergoeding van de in lid 6.1 van dit artikel genoemde zelfzorggeneesmiddelen tij- dens de eerste vijftien dagen dat u het zelfzorggeneesmiddel gebruikt.
LID 7 GENEESMIDDELEN DIE DE APOTHEEK ZELF MAAKT
LID 7.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden geneesmiddelen die door een apotheker in opdracht van een arts op kleine schaal zijn ge- maakt (magistrale bereidingen), indien het om rationele farmacotherapie gaat.
LID 7.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om rationele farmacotherapie. In het reglement Farmacie vindt u een nadere uitleg over wat rationele farmacotherapie is.
Machtiging
Voor sommige vormen van rationele farmacotherapie is een machtiging nodig. Zie daartoe het Reglement Farmacie. Zie voor meer informatie over machtigingen ook artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
LID 7.3 UITSLUITINGEN
Niet vergoed worden geneesmiddelen die uitwisselbaar zijn met een geregistreerd geneesmiddel waar u geen vergoeding voor zou krijgen, zie lid 2.2 van dit artikel. Deze uitsluiting geldt niet als het uitwisselbare geregistreerde geneesmiddel nog in de aanvraag- en besluitvormingsprocedure zit voor opname in het GVS. Ook kan de minister in de Regeling zorgverzekering apotheekbereidingen opnemen die vergoed wor- den, als besloten is dat het uitwisselbare geregistreerde geneesmiddel niet opgenomen wordt in het GVS in verband met een ongunstige kosteneffectiviteit en te hoge budgetimpact. Als het geneesmiddel niet in het GVS is opgenomen op basis van een niet aangetoonde effectiviteit of omdat het niet noodzakelijk is het middel ten laste te brengen van het collectief, kan de vergelijkbare apotheekbereiding ook niet voor vergoeding in aanmerking komen.
92 POLISVOORWAARDEN
LID 8 NIET (IN NEDERLAND) GEREGISTREERDE GENEESMIDDELEN
LID 8.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden:
a. geneesmiddelen die niet in Nederland beschikbaar zijn, maar wel in een ander land en die op verzoek van een arts binnen Nederland worden gebracht en bestemd zijn voor een patiënt (van die arts) én die een ziekte heeft, die in Nederland niet vaker voorkomt dan bij 1 op de 150.000 inwoners;
b. geneesmiddelen die in de handel worden gebracht naar aanleiding van een bestelling bij de apotheek op initiatief van een arts, die volgens zijn specificaties in Nederland zijn bereid door een fabrikant als bedoeld in artikel 1 lid 1 onder mm van de Geneesmiddelenwet en die bestemd zijn voor gebruik door individuele patiënten van die arts onder zijn toezicht;
c. geneesmiddelen die niet in Nederland geregistreerd zijn, maar dienen ter vervanging van een geregistreerd geneesmiddel dat tijdelijk niet of niet in voldoende aantallen afgeleverd kan worden door de houder of houders van de handelsvergunning of parallelhandelsvergunning.
LID 8.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het gaat om rationele farmacotherapie. In het Reglement Farmacie vindt u een nadere uitleg over wat rationele farmacotherapie is.
LID 9 DIEETPREPARATEN
LID 9.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN
Wij vergoeden onder bepaalde voorwaarden (polymere, oligomere, monomere en modulaire) dieetprepa- raten.
LID 9.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het voorgeschreven dieetpreparaat is genoemd in Bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. Daarnaast is uitsluitend vergoeding mogelijk wanneer u niet uitkomt met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding. Tevens heeft u:
a. een stofwisselingsstoornis; of
b. een voedselallergie; of
c. een resorptiestoornis; of
d. een ziekte gerelateerde ondervoeding of een risico daarop (gemeten met een officieel vastgesteld meetinstrument); of
e. dieetpreparaten nodig volgens de in Nederland geldende richtlijnen van de betrokken beroepsgroepen.
De huisarts schrijft het recept uit met daarop het af te leveren middel (zo generiek mogelijk), gebruik (de dagdosis), de hoeveelheid (waaruit de geschatte behandelduur blijkt) en de indicatiecode. Overige voor- schrijvers schrijven een recept uit en vullen de landelijk overeengekomen ‘Verklaring POLYMERE, OLIGO- MERE OF MODULAIRE DIEETPREPARATEN’ in.
XXXXXXXXXXXXXXXX 00
LID 1 REGLEMENT HULPMIDDELEN
De overheid heeft een aantal hulpmiddelen aangewezen die voor vergoeding in aanmerking komen. Niet alle (categorieën) hulpmiddelen worden vergoed. Wij hebben de aangewezen hulpmiddelen die wij vol- gens de zorgverzekering vergoeden, opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen. In dit Reglement staan:
a. de nadere voorwaarden om recht te hebben op vergoeding van de hulpmiddelenzorg;
b. de eisen die wij aan het hulpmiddel stellen;
c. de hoogte van de eigen bijdrage en een eventueel van toepassing zijnde wettelijke maximumvergoeding;
d. de hulpmiddelen die in eigendom of bruikleen worden verstrekt;
e. de verplichtingen die u heeft ten aanzien van het aan u in eigendom of bruikleen verstrekte hulpmiddel.
Het Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van deze polisvoorwaarden. Meer informatie vindt u op onze website.
LID 2 EIGEN BIJDRAGE
Voor bepaalde hulpmiddelen geldt een eigen bijdrage. Zie daartoe het Reglement Hulpmiddelen.
Als u het hulpmiddel afneemt van een leverancier met wie wij een overeenkomst hebben gesloten, betaalt u de eigen bijdrage rechtstreeks aan deze leverancier, tenzij wij in het Reglement bij dat hulpmiddel anders bepalen.
Neemt u het hulpmiddel af van een leverancier met wie wij voor het hulpmiddel geen overeenkomst hebben gesloten, dan houden wij deze eigen bijdrage in op de vergoeding.
LID 3 VOORWAARDEN
Algemeen
a. Voor de vergoeding van een hulpmiddel moet aan alle voorwaarden zijn voldaan zoals genoemd in de polisvoorwaarden en het Reglement Hulpmiddelen.
b. Voor vergoeding van verbandmiddelen moet er tevens sprake zijn van een ernstige aandoening, waarbij u op een langdurige behandeling met deze verbandmiddelen bent aangewezen, ook wel chronische wondzorg genoemd.
Machtiging
Voor welke hulpmiddelen u een machtiging moet aanvragen staat beschreven in het Reglement Hulpmid- delen. Bij gecontracteerde leveranciers is het mogelijk dat zij, in samenspraak met u, de machtiging voor u bij ons aanvragen. Indien wij geen overeenkomst hebben met de leverancier, bent u zelf verantwoordelijk voor het aanvragen van de machtiging. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
Verwijzing en voorschrift
In het Reglement Hulpmiddelen geven we per hulpmiddel aan of een verwijzing en/of voorschrift nodig is en wie deze afgeeft.
94 POLISVOORWAARDEN
LID 4 UITSLUITINGEN
Niet voor vergoeding in aanmerking komen:
a. kosten die boven de wettelijke maximumvergoeding uitkomen. U vindt de maximumbedragen in het Reglement Hulpmiddelen;
b. kosten van normaal gebruik van het hulpmiddel. Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de kosten van energieverbruik, accu´s en batterijen. Wij vergoeden deze kosten wel als dit expliciet in het Reglement Hulpmiddelen staat;
c. hulpmiddelen die bekostigd worden op grond van de Wlz, Wmo 2015, WIA of hulpmiddelen waarop aanspraak bestaat vanuit de te verzekeren prestatie ‘geneeskundige zorg’.
LID 5 ZORG VAN LEVERANCIER ZONDER OVEREENKOMST
Vrije tarieven
Wanneer u naar een leverancier gaat waarmee wij geen tarieven hebben afgesproken en er geldt geen wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15 van deze polisvoorwaarden.
Artikel 36 Ziekenvervoer en logeervergoeding
LID 1 ALGEMEEN
Wij onderscheiden:
a. ziekenvervoer per ambulance als bedoeld in artikel 1 lid 1 van de Wet ambulancevoorzieningen (zie lid 2 van dit artikel);
b. ziekenvervoer per auto, openbaar vervoer of taxi (zie lid 3 van dit artikel);
c. de vervangende logeervergoeding indien ziekenvervoer op tenminste drie achtereenvolgende dagen nodig is (zie lid 4 van dit artikel)
LID 2 ZIEKENVERVOER PER AMBULANCE
LID 2.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN ZIEKENVERVOER PER AMBULANCE
Wij vergoeden het ziekenvervoer per ambulance als bedoeld in artikel 1 lid 1 van de Wet ambulancevoor- zieningen, over een afstand van maximaal 200 kilometer enkele reis, tenzij u van ons een akkoordverkla- ring heeft voor reizen over een grotere afstand. Is vervoer per ambulance niet mogelijk, dan heeft u recht op ziekenvervoer met een ander vervoermiddel.
LID 2.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het ziekenvervoer per ambulance moet medisch noodzakelijk zijn waarbij een andere manier van vervoer (per taxi, auto of openbaar vervoer) om medische redenen niet verantwoord is.
Machtiging
Een machtiging is alleen nodig als u verder reist dan 200 kilometer enkele reis of als u met een ander vervoermiddel vervoerd moet worden. In spoedeisende gevallen is geen machtiging nodig. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
POLISVOORWAARDEN 95
Aanvraag
Het ziekenvervoer per ambulance is aangevraagd door een huisarts of medisch specialist, behoudens in spoedeisende gevallen.
Zorgaanbieder/leverancier
De zorg wordt verleend door een ambulancedienst met een erkende vergunning.
Vervoerstraject
Vergoed worden de kosten van het vervoer:
a. naar een zorgaanbieder waar u zorg zal ontvangen waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste van deze zorgverzekering komen;
b. naar een instelling waar u geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz zal gaan verblijven;
c. indien u jonger bent dan 18 jaar: naar een persoon of zorginstelling waar u geestelijke gezondheidszorg zal ontvangen en waarvan de kosten geheel of gedeeltelijk ten laste komen van het op basis van de Jeugdwet verantwoordelijke college van burgemeester en wethouders (de gemeente);
d. vanuit een Wlz-instelling naar een zorgaanbieder waar u geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz een onderzoek of een behandeling zal ondergaan;
e. vanuit een Wlz-instelling naar een zorgaanbieder voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de Wlz wordt verstrekt;
f. van eerder genoemde zorgaanbieders naar uw eigen woning of naar een andere woning, indien u in uw woning redelijkerwijs de verzorging niet kan ontvangen.
LID 2.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Wettelijke maximumtarieven
Wanneer u naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaat en er geldt een wettelijk maximumtarief, dan vergoeden wij de zorg tot maximaal het wettelijk maximumtarief.
LID 3 ZIEKENVERVOER (PER AUTO, OPENBAAR VERVOER OF TAXI)
LID 3.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN ZIEKENVERVOER (PER AUTO, OPENBAAR VERVOER OF TAXI)
Wij vergoeden:
a. de door u bij ons aangevraagd ziekenvervoer per eigen auto, in de laagste klasse van het openbaar vervoer of taxi zolang u daarvoor toestemming van ons hebt gekregen. Aan de hand van de aanvraag wordt vastgesteld welk soort vervoer (openbaar vervoer, auto of taxi) u nodig heeft. Als u om medische redenen niet met het openbaar vervoer of eigen vervoer kan reizen, dan heeft u recht op ziekenvervoer met een ander vervoermiddel als u daarvoor vooraf van ons toestemming heeft gekregen. In spoedeisende gevallen is een toestemming of machtiging niet nodig.
Voor ziekenvervoer per eigen auto vergoeden wij € 0,38 per kilometer. Voor de berekening van het aantal kilometers gaan we uit van de snelste route, géén rekening houdend met het actuele verkeer. Wij maken hiervoor gebruik van routediensten van Google.
b. het vervoer van een begeleider (niet zijnde de bestuurder van de auto), indien begeleiding noodzakelijk is, of indien het betreft begeleiding van kinderen beneden 16 jaar. In bijzondere gevallen kunnen wij het vervoer van twee begeleiders toestaan. Er is geen afzonderlijke aanspraak op vergoeding van het vervoer van de begeleider wanneer de verzekerde zich niet tegelijkertijd in het vervoermiddel bevindt.
96 POLISVOORWAARDEN
LID 3.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Het ziekenvervoer wordt vergoed tot maximaal 200 kilometer (over een enkele reisafstand) tenzij u van ons een akkoordverklaring heeft voor reizen over een grotere afstand, en voor zover het gaat om zorg die onder de dekking van deze zorgverzekering valt en waarbij u:
a. een behandeling voor chronische hemodialyse moet ondergaan;
b. oncologische behandelingen met chemotherapie, immuuntherapie of radiotherapie moet ondergaan;
c. zich alleen met een rolstoel kunt verplaatsen;
d. een zodanig beperkt gezichtsvermogen heeft dat u zich daardoor niet zonder begeleiding kunt verplaatsen;
e. jonger bent dan 18 jaar en vanwege complexe somatische problematiek of vanwege een lichamelijke handicap bent aangewezen op verpleging en verzorging, waarbij sprake is van de behoefte aan permanent toezicht of aan de beschikbaarheid van vierentwintig uur per dag zorg in de nabijheid;
f. bent aangewezen op geriatrische revalidatiezorg als bedoeld in artikel 2.5c van het Besluit zorgverzekering;
g. bent aangewezen op dagbehandeling die in een groep wordt verleend en die onderdeel is van een zorgprogramma bij chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen, niet-aangeboren hersenletsel of in verband met een verstandelijke beperking (zie ook artikel 43 van deze polisvoorwaarden).
Het vervoer, bedoeld in lid 3.2, onderdelen a en b omvat ook het vervoer naar consulten, onderzoek en con- troles die als onderdeel van de behandeling noodzakelijk zijn.
Hardheidsclausule
Buiten de hiervoor genoemde situaties onder a tot en met g inclusief het vervoer naar consulenten, onder- zoek en controles zoals onder de opsomming is genoemd, kunt u een beroep doen op de hardheidsclausule indien u in verband met een behandeling die valt onder de dekking van deze zorgverzekering langdurig bent aangewezen op ziekenvervoer, en het niet vergoeden van de kosten van dat vervoer voor u leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. U moet hiertoe vooraf een aanvraag indienen, vergezeld door een verklaring van een BIG-geregistreerde zorgverlener zoals een huisarts of medisch specialist. Als er daarna eventuele wijzigingen in de situatie optreden dient u ons daarover zo snel mogelijk te informeren. Een gewijzigde locatie en het aantal ritten kan bijvoorbeeld invloed hebben op de vergoeding. Door tijdig wijzi- gingen door te geven voorkomt u eventuele onvoorziene kosten. Meer informatie vindt u op onze website.
Machtiging
U moet vooraf bij ons toestemming hebben gevraagd en een machtiging van ons hebben gekregen. De zorg zoals genoemd onder sub a en b onder het kopje ‘Algemeen’ zijn hiervan uitgezonderd. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden. In spoedeisende gevallen is een toestemming of machtiging niet nodig.
Aanvraag
Het ziekenvervoer moet zijn aangevraagd door een BIG geregistreerde zorgverlener zoals een huisarts of medisch specialist.
Vervoerder
Als het ziekenvervoer per taxi plaatsvindt, moet er sprake zijn van een gekwalificeerde taxivervoerder die over de juiste vergunning beschikt. Zie ook onze website en de brochure over ziekenvervoer. Voor een over- zicht van de door DSW gecontracteerde taxibedrijven kunt u tevens de website raadplegen.
POLISVOORWAARDEN 97
Eigen bijdrage
a. Voor ziekenvervoer geldt een eigen bijdrage van € 118,- per jaar. Deze eigen bijdrage geldt niet in de volgende gevallen: voor vervoer van een instelling waarin u ten laste van de zorgverzekering of de Wlz bent opgenomen naar een andere instelling waarin u ten laste van de zorgverzekering of de Wlz wordt opgenomen voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat;
b. voor vervoer van een instelling als bedoeld in onder a naar een persoon of instelling voor het ondergaan van een specialistisch onderzoek of een specialistische behandeling ten laste van de zorgverzekering waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, alsmede het vervoer terug naar die instelling;
c. voor vervoer van een instelling waarin u ten laste van de Wlz bent opgenomen naar een persoon of instelling voor een tandheelkundige behandeling ten laste van de bijzondere ziektekostenverzekering, waarvoor in de eerstbedoelde instelling niet de mogelijkheid bestaat, alsmede het vervoer terug naar die instelling.
LID 3.3 ZORG VAN ZORGAANBIEDER ZONDER OVEREENKOMST
Afsprakenkaart
Bij uw declaratie van een niet-gecontracteerde vervoerder moet u een afsprakenkaart meezenden waaruit wij kunnen opmaken waarop het ziekenvervoer betrekking heeft gehad.
Vrije tarieven
Wanneer u wordt vervoerd door een niet-gecontracteerde vervoerder, vergoeden wij uw ziekenvervoer tot maximaal de door ons vastgestelde vergoeding. Dit kan betekenen dat u geen volledige vergoeding van de nota krijgt. Zie voor meer informatie artikel 15.
LID 4 LOGEERVERGOEDING
LID 4.1 TE VERGOEDEN ZORGKOSTEN LOGEERVERGOEDING
Een vergoeding voor 2 of meer overnachtingen in de buurt van de locatie waar u behandeld wordt. De logeervergoeding bedraagt maximaal € 89,- per nacht.
LID 4.2 VOORWAARDEN
Algemeen
Wanneer u meerdere dagen achter elkaar wordt behandeld en u voor deze behandelingen ver moet reizen, kan het minder belastend zijn om in de buurt van uw behandellocatie te logeren. U komt in aanmerking voor een logeervergoeding als u aangewezen bent op ziekenvervoer conform lid 3 van dit artikel en dit vervoer op tenminste drie achtereenvolgende dagen nodig is.
De logeervergoeding komt in de plaats van de vergoeding van ziekenvervoer. Hiervan zijn uitgezonderd de vervoerskosten van de heenreis op de eerste dag van de behandeling en de vervoerskosten van de terug- reis op de laatste dag van de behandeling. Het vervoer voor de heenreis naar de behandellocatie én de terugreis op de laatste dag van de behandeling, valt onder de vergoedingsregeling van ziekenvervoer, zoals genoemd in lid 3 van dit artikel.
Machtiging
Om voor de logeervergoeding in aanmerking te komen moet u daarvoor vooraf bij ons om toestemming vragen en een machtiging van ons hebben gekregen. Daarom raden wij u aan om tijdig contact met ons op te nemen. Zie voor meer informatie over machtigingen artikel 15 lid 7 van deze polisvoorwaarden.
98 POLISVOORWAARDEN
De eigen bijdrage voor ziekenvervoer (per auto, openbaar vervoer of taxi) is niet van toepassing op de lo- geervergoeding.
Artikel 37 Curatieve geestelijke gezondheidszorg
LID 1 INLEIDING
GGZ settingen
Curatieve GGZ wordt in verschillende vormen geleverd. Dit worden ‘settingen’ genoemd. De Curatieve GGZ moet binnen één van de onderstaande settingen worden geleverd:
a. Setting 1: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg is geleverd door een vrijgevestigde zorgaanbieder conform kwaliteitsstatuut sectie II.
b. Setting 2: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg monodisciplinair is geleverd in een instelling conform kwaliteitsstatuut sectie III.
c. Setting 3: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarbij de zorg multidisciplinair (door meer dan twee verschillende soorten behandelaren) is geleverd in een instelling conform kwaliteitsstatuut sectie III.
d. Setting 4: zorgverlening die wordt gekwalificeerd als ‘Outreachend’. Dit houdt in dat de zorgverlening plaatsvindt buiten de instelling en door een multidisciplinair team wordt geleverd.
e. Setting 5: Klinische setting (behandeling met verblijf).
f. Setting 6: Klinische setting (behandeling met verblijf) waarin in een instelling forensische en beveiligde zorg wordt geleverd.
g. Setting 7: Ambulante setting (behandeling zonder verblijf) waarin forensische en beveiligde zorg wordt geleverd.
h. Setting 8: setting waarin hoogspecialistische multidisciplinaire zorg wordt geleverd. Dit kan zowel ambulant (zonder verblijf) als klinisch (met verblijf) plaatsvinden. Deze zorg kan uitsluitend worden gedeclareerd door een door ons gecontracteerde zorgaanbieder.
Voor iedere setting geldt dat er alleen aanspraak op vergoeding bestaat als er een medische noodzaak is voor behandeling in de desbetreffende setting. Op basis van de zorgvraag wordt de setting bepaald. Het genoemde kwaliteitsstatuut betreft door de beroepsgroep vastgestelde normen.
De noodzaak voor een bepaalde setting kan gedurende de behandeling wijzigen. Het is derhalve mogelijk dat gedurende de gehele behandeling de behandeling in opvolgend meerdere settingen plaatsvindt.
Kwaliteitsstatuut
De zorgaanbieder beschikt over een goedgekeurd kwaliteitsstatuut dat voldoet aan de voorwaarden die de beroepsgroep daaraan heeft gesteld en werkt aantoonbaar conform dit kwaliteitsstatuut.
Wet langdurige zorg
De Wet langdurige zorg (Wlz) is voorliggend op de vergoeding vanuit de zorgverzekering. Indien tijdens de behandeling blijkt dat de behandeling in aanmerking kan komen voor bekostiging op grond van de Wet Langdurige Zorg zal de zorg niet meer vergoed worden op basis van de zorgverzekering.