Basismodule Ziektewet
Voorwaarden Xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 0-0 jaar
Basismodule Ziektewet
In uw polis, de algemene voorwaarden en deze voorwaarden leest u welke rechten en plichten u heeft bij de module Ziektewet.
In de algemene voorwaarden van uw Moduleverzekering staan de onderwerpen beschreven die voor iedere module binnen uw Moduleverzekering gelden. In deze modulevoorwaarden vindt u de onderwerpen die alleen voor de module Ziektewet van toepassing zijn. Wijken de bepalingen in deze modulevoorwaarden af van de algemene voorwaarden? Dan gelden de bepalingen van de module Ziektewet.
Inhoudsopgave
1 Begrippen
2 De grondslag van uw module Ziektewet
2.1 De informatie die we van u krijgen bij de start van de module (mededelingsplicht)
2.2 Als arbeidsongeschiktheid van een medewerker te verwachten is
3 De dekking van uw module Ziektewet
3.1 Wat is het doel van uw module Ziektewet?
3.2 Wanneer heeft u recht op een vergoeding?
3.3 Hoe wordt uw recht op vergoeding vastgesteld?
3.4 Hoe berekenen we uw vergoeding?
3.5 Hoe lang heeft u recht op een vergoeding?
3.6 Wanneer en aan wie betalen we de vergoeding?
3.7 Welke dienstverlening kunt u van ons verwachten?
3.8 Is het mogelijk de rechten uit deze overeenkomst over te dragen?
4 Einde van de vergoeding
4.1 Wanneer heeft u geen recht (meer) op een vergoeding?
4.2 Wat zijn de gevolgen voor uw recht op een vergoeding als de module wordt beëindigd?
5 Medewerkersgegevens
5.1 Wanneer is een medewerker niet (direct) meeverzekerd?
5.2 Wat zijn de gevolgen als u gevraagde informatie niet of te laat doorgeeft?
6 Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid
6.1 Wanneer geeft u een arbeidsongeschiktheidsmelding door?
6.2 Wat zijn de gevolgen als u de melding niet op tijd doorgeeft?
6.3 Welke informatie moet u aan ons doorgeven?
6.4 Wat zijn de gevolgen als u de informatie niet (op tijd) doorgeeft?
6.5 Wat zijn uw verplichtingen bij re-integratie?
6.6 Wat zijn de gevolgen als u zich niet aan deze verplichtingen houdt?
6.7 Wat doet u als iemand aansprakelijk is voor de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde?
6.8 Wat zijn de gevolgen voor de vergoeding als iemand aansprakelijk is voor de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde?
7 Uw premie
7.1 Hoe wordt uw premie vastgesteld?
7.2 Wanneer wordt uw premiepercentage vastgesteld?
7.3 Wat zijn de gevolgen als u de premie niet op tijd of niet volledig betaalt?
7.4 Voor welke verzekerden hoeft u geen premie (meer) te betalen?
8 Vaste aanvullende Modules
8.1 Module Arbo Kosten
8.2 Module Casemanagement
8.3 Module Verloning
1 Begrippen
In deze voorwaarden verstaan we onder:
1.1 Arbeidsongeschikt
Ziektewet
Een verzekerde is arbeidsongeschikt als hij dat is in de zin van de Ziektewet. De arbeidsongeschiktheid begint op de eerste dag waarop de verzekerde wegens ziekte of ongeval niet werkt of het werk tijdens werktijd staakt. Perioden van arbeidsongeschiktheid die elkaar opvolgen met een onderbreking van minder dan vier weken beschouwen we als één arbeidsongeschiktheid.
Loondoorbetalingsverplichting
De verzekerde is arbeidsongeschikt als hij door een ongeval, ziekte of gebrek niet het werk kan doen dat in zijn arbeidsovereenkomst staat. Perioden van arbeidsongeschiktheid die elkaar opvolgen met een onderbreking van minder dan vier weken beschouwen we als één arbeidsongeschiktheid.
Met de term ‘ziek’ of ‘ziekte’ zoals genoemd in de polisvoorwaarden bedoelen wij hetzelfde als ‘arbeidsongeschikt’ of ‘arbeidsongeschiktheid’.
1.2 Wachttijd Ziektewet
De periode waarover geen recht op vergoeding bestaat. De wachttijd is gelijk aan de dagen waarover de verzekerde geen recht op een ZW-uitkering heeft.
1.3 Wachtdagen
De dagen dat u geen vergoeding krijgt voor het loon dat u doorbetaalt aan een arbeidsongeschikte verzekerde. Er gelden wachtdagen voor elke nieuwe periode dat de verzekerde arbeidsongeschikt is. Wordt deze verzekerde binnen vier weken na het einde van een arbeidsongeschiktheidsperiode opnieuw arbeidsongeschikt? Dan tellen we deze twee periodes als één periode. We rekenen met vijf werkdagen per week, ook als de verzekerde meer of minder dagen per week werkt.
Is de oorzaak van de ziekte na een zwangerschaps- en bevallingsverlof op grond van de WAZO gelijk aan de oorzaak vóór het verlof? Dan tellen we deze twee periodes als één periode. Is er sprake van verschillende oorzaken? Dan houden we opnieuw de eigenrisicoperiode in. UWV beoordeelt of de ziekte een andere oorzaak heeft.
Op uw polisblad leest u welke wachtdagen (eigenrisico ) u heeft.
1.4 ZW-index
Het percentage waarmee de ZW-uitkeringen verhoogd worden bij de (half)jaarlijkse indexering.
1.5 Verzekerd loon
Ziektewet
Het dagloon op basis waarvan de ZW-uitkering van een arbeidsongeschikte verzekerde wordt berekend.
Moet u over de uitkering wettelijk verplichte premies betalen die u niet kunt inhouden op de uitkering? Dan vergoeden we deze ook.
Loondoorbetalingsverplichting
Het naar een jaarloon omgerekend loon per verzekerde zoals u dat aan de Belastingdienst opgeeft voor de rubriek ‘Loon voor de werknemersverzekeringen’ voor de periode van loondoorbetalingsverplichting voor de maximale duur van het contract van de verzekerde, tenzij wij schriftelijk met u een ander loonbegrip hebben afgesproken.
Moet u over de uitkering wettelijk verplichte premies betalen die u niet kunt inhouden op de uitkering? Dan vergoeden we deze ook. Deze werkgeverslasten zijn standaard 18% en zijn meeverzekerd.
-
1.6 Maximum ZW-loon
Het maximale dagloon op basis waarvan de ZW-uitkering wordt berekend.
1.7 Verzekerde
In aanvulling op de algemene voorwaarden wordt voor de dekking Ziektewet onder verzekerde tevens verstaan:
- de medewerker van wie de arbeidsverhouding op grond van artikel 4 of 5 van de Ziektewet (fictief dienstverband) als dienstbetrekking wordt beschouwd.
- de ex-medewerker die binnen vier weken na afloop van de dienstbetrekking met verzekeringnemer arbeidsongeschikt is geworden, met uitzondering van de ex-medewerker die op de eerste dag van zijn arbeidsongeschiktheid aanspraak maakt op een uitkering krachtens de Werkloosheidswet of in dienstbetrekking werkzaam is bij een andere werkgever.
- In afwijking van het bepaalde in de algemene voorwaarden wordt voor de dekking loondoorbetaling onder verzekerde verstaan: de uitzendkracht met uitzendbeding
1.8 ZW
Ziektewet
1.9 Deskundige dienst
De door ons geaccepteerde arbodienst/bedrijfsarts die u en de verzekerde gedurende de periode dat de verzekerde recht heeft op een Ziektewetuitkering, en de periode van loondoorbetaling van de werkgever tijdens het lopende contract, begeleidt en de re-integratie verzorgt.
1.10 ZW-uitvoerder
Een door ons geaccepteerde organisatie die voor u de uitvoeringstaken van de Ziektewet verzorgt.
1.11 Polisverjaardag
De polisverjaardag is 1 januari. De eerste polisverjaardag is 1 januari nadat de module Ziektewet een jaar heeft gelopen.
1.12 Loondoorbetalingsverplichting
Uw verplichting om het loon van een arbeidsongeschikte medewerker maximaal 104 weken door te betalen.
Hoeveel procent van het loon u moet doorbetalen is vastgelegd in:
- het Burgerlijk Wetboek;
- de cao die op u en uw medewerkers van toepassing is;
- de arbeidsovereenkomst die u met uw medewerkers heeft afgesloten.
1.13 Dekkingspercentage
Het percentage van het verzekerde (max ZW) loon dat we aan u vergoeden als de verzekerde arbeidsongeschikt is. Dit percentage is conform de Ziektewet 70% van het maximum (ZW dag) loon en geldt ook in de periode van loondoorbetalingsverplichting.
2 De grondslag van uw module Ziektewet
2.1 De informatie die we van u krijgen bij de start van de module (mededelingsplicht)
Bij de aanvraag van de module worden er door en namens ons verschillende vragen gesteld. U bent wettelijk verplicht deze juist en volledig te beantwoorden. Op basis van uw antwoorden komt deze overeenkomst tot stand.
Heeft u onze vragen onjuist of onvolledig beantwoord? En zouden we bij de juiste antwoorden de module niet geaccepteerd hebben? Of alleen tegen andere voorwaarden of een hogere premie? Dan kunnen we:
- uw vergoeding verlagen, beëindigen of weigeren. Hebben we al vergoedingen betaald, dan kunnen we deze terugvorderen;
- de premie en/of voorwaarden van de module wijzigen;
- de module beëindigen. Dit laatste doen we alleen als u ons met opzet onjuiste antwoorden heeft gegeven, of als we bij de juiste antwoorden de module niet zouden hebben geaccepteerd.
2.2 Als arbeidsongeschiktheid van een medewerker te verwachten is
Raakt een medewerker binnen zes maanden na de start van de module of van zijn dienstverband arbeidsongeschikt? En was zijn gezondheidstoestand bij de start van de module of van zijn dienstverband al zodanig dat u de arbeidsongeschiktheid had kunnen verwachten? Dan kunnen we uw vergoeding tijdelijk of blijvend, geheel of gedeeltelijk weigeren.
Had u direct voor de start van de module een soortgelijke verzekering, dan is bovenstaande bepaling bij de start van de module niet van toepassing. De bepaling is wel altijd van toepassing bij nieuwe medewerkers.
3 De dekking van uw module Ziektewet
3.1 Wat is het doel van uw module Ziektewet?
De module Ziektewet heeft als doel om u een vergoeding te geven voor de ZW-uitkeringen die u als eigenrisicodrager moet betalen voor arbeidsongeschikte verzekerden. Inclusief de vergoeding voor de loondoorbetalingsverplichting in het lopende contract.
3.2 Wanneer heeft u recht op een vergoeding?
U heeft recht op een vergoeding als aan alle volgende voorwaarden is voldaan:
- de verzekerde heeft recht op een ZW-uitkering die u als eigenrisicodrager moet betalen;
(inclusief de uitkering voor in de loondoorbetalingsperiode periode in het lopende contract van de verzekerde);
- deze arbeidsongeschiktheid is begonnen op of na de ingangsdatum van deze module;
- de verzekerde kon in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module zijn werkzaamheden volledig verrichten;
- er is voldaan aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden.
3.3 Hoe wordt uw recht op een vergoeding vastgesteld?
Ziektewet
De deskundige dienst of UWV beoordeelt of de verzekerde arbeidsongeschikt is in de zin van de Ziektewet.
De ZW-uitvoerder en/of UWV bepaalt of de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering en hoe hoog de uitkering is. Op basis daarvan bepalen we de hoogte en de duur van de vergoeding. Daarnaast beoordelen we of aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden wordt voldaan en of er recht op vergoeding bestaat.
Loondoorbetalingsverplichting
Uw bedrijfsarts beoordeelt of de verzekerde arbeidsongeschikt is en in hoeverre de verzekerde beperkt is in het verrichten van zijn werkzaamheden. Met de gegevens van de bedrijfsarts bepalen we of er recht op een vergoeding bestaat en wat de hoogte en duur hiervan is. Daarnaast beoordelen we of u en de verzekerde aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden voldoen.
3.4 Hoe berekenen we uw vergoeding?
Ziektewet
We berekenen uw vergoeding aan de hand van de declaratie van de ZW-uitvoerder en/of UWV. Hierop staat het uitkeringsbedrag dat u als eigenrisicodrager aan uw ex-medewerker moet betalen.
De hoogte van uw vergoeding is gelijk aan de hoogte van de ZW-uitkering die de ZW-uitvoerder en/of UWV voor de verzekerde heeft vastgesteld.
Moet u over de uitkering wettelijk verplichte premies betalen die u niet kunt inhouden op de uitkering? Dan vergoeden we deze ook.
Loondoorbetalingsverplichting
We berekenen de vergoeding per werkdag. Dit doen wij door het loon om te rekenen naar een verzekerd jaarloon en dit te delen door 261 dagen. Voor iedere werkdag dat de verzekerde arbeidsongeschikt is, ontvangt u dus een deel van de vergoeding. U ontvangt deze vergoeding echter niet over de eigenrisicoperiode. We stellen de vergoeding als volgt vast:
- Mate van arbeidsongeschiktheid
Is de verzekerde volledig arbeidsongeschikt? Dan is uw vergoeding voor hem gelijk aan het verzekerde dagloon (de vergoeding per werkdag) vermenigvuldigd met het verzekerde dekkingspercentage (tot aan het maximum dagloon). We verhogen het verzekerde loon eerst met de werkgeverslasten. Is de verzekerde gedeeltelijk arbeidsongeschikt? Dan is de vergoeding voor hem gelijk aan de vergoeding bij volledige arbeidsongeschiktheid, vermenigvuldigd met zijn arbeidsongeschiktheidspercentage.
- Passende arbeid
Verricht de arbeidsongeschikte verzekerde passende arbeid? Dan bepaalt onze loonwaarde expert welke loonwaarde aan deze arbeid gekoppeld is. Die loonwaarde trekken we af van het verzekerde loon. De uitkomst hiervan vermenigvuldigen we met het verzekerde dekkingspercentage.
- Werk op arbeid therapeutische basis
Gaat de verzekerde op arbeid therapeutische basis aan het werk? Dan behoudt u maximaal zes weken uw oorspronkelijke vergoeding, maar niet langer dan de periode van loondoorbetalingsplicht. Daarna beschouwen we de arbeid therapeutische arbeid als passende arbeid. We berekenen uw vergoeding dan zoals aangegeven bij Passende arbeid.
- Andere wettelijke uitkering
Heeft de verzekerde voor zijn arbeidsongeschiktheid ook recht op een wettelijke uitkering? En kunt u deze uitkering in mindering brengen op uw loondoorbetalingsplicht? Dan is de vergoeding gelijk aan het verzekerd loon maal het
dekkingspercentage minus de in mindering te brengen wettelijke uitkering.
We vergoeden nooit meer dan het loon dat u verplicht bent om door te betalen. Als u werkgeverslasten heeft meeverzekerd, dan verhogen we de vergoeding met deze werkgeverslasten.
3.5 Hoe lang heeft u recht op een vergoeding?
Ziektewet
U heeft recht op een vergoeding zolang de verzekerde een ZW-uitkering ontvangt en er aan de algemene voorwaarden en deze modulevoorwaarden is voldaan. De vergoeding eindigt na een periode van 104 weken, maar in elk geval op de AOW-gerechtigde leeftijd. Deze 104 weken gaan in op de 1e dag dat de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden. Wordt de verzekerde binnen vier weken na het einde van een arbeidsongeschiktheidsperiode opnieuw arbeidsongeschikt? Dan tellen we deze twee periodes als één periode.
We betalen deze vergoeding alleen als u zich heeft gehouden aan de aanwijzingen die uw arbodienst en re- integratiebedrijf hebben gegeven voor de re-integratie van de verzekerde. Daarnaast moet u zich aan alle regels uit de polisvoorwaarden houden.
Loondoorbetalingsverplichting
U ontvangt een vergoeding gedurende de duur van het lopende arbeidscontract zolang de verzekerde arbeidsongeschikt is maar niet langer dan 104 weken. Voor het bepalen van deze periode telt de eigenrisicoperiode mee.
Elke keer dat de verzekerde arbeidsongeschikt wordt, start de periode van 104 weken opnieuw. Dat geldt niet als de verzekerde arbeidsongeschikt wordt binnen vier weken na de vorige keer dat hij arbeidsongeschikt was. In dat geval worden de dagen van zijn vorige arbeidsongeschiktheid opgeteld bij de nieuwe arbeidsongeschiktheidsperiode.
Hebben we voor de verzekerde over de volledige periode van 104 weken een vergoeding verleend? En hebben u en de verzekerde een nieuwe arbeidsovereenkomst afgesloten? Of heeft de verzekerde de overeengekomen arbeid gedurende ten minste vier aaneengesloten weken weer volledig verricht? Xxx heeft u voor deze verzekerde opnieuw recht op een vergoeding voor een periode van 104 weken. U moet dan wel kunnen aantonen dat er een nieuwe arbeidsovereenkomst is, of dat de overeengekomen arbeid weer volledig is verricht gedurende ten minste vier aaneengesloten weken.
De maximale vergoedingstermijn van 104 weken geldt voor de Ziektewet en de Loondoorbetalingsverplichting samen.
3.6 Wanneer en aan wie betalen we de vergoeding?
Ziektewet
Na ontvangst ziekmelding wordt beoordeeld of er recht is op een Ziektewet uitkering. Wanneer er recht is op een uitkering en het dagloon is vastgesteld wordt de uitkering overgemaakt aan uw (ex) medewerker.
Betalingen worden uitsluitend overgemaakt naar een rekening binnen het SEPA-gebied.
Terugbetaling
Hebben we de verzekerde te veel betaald dan mogen wij dit terugvorderen.
Loondoorbetalingsverplichting
Na afloop van elke maand ontvangt u een specificatie van uw vergoeding die we hebben vastgesteld. We vragen u deze specificatie te controleren. Ontvangen we uw akkoord binnen 12 maanden?
Dan betalen we uw vergoeding zo snel mogelijk uit. Ontvangen we uw akkoord niet binnen 12 maanden, dan vervalt het recht op deze vergoeding.
Betalingen worden uitsluitend overgemaakt naar een rekening binnen het SEPA-gebied.
In tegenstelling tot de Ziektewetuitkering zal de vergoeding voor de loondoorbetaling bij ziekte aan de werkgever worden verricht.
Premieachterstand of terugbetaling
Heeft u een premieachterstand? Of hebben we u te veel betaald en een bedrag aan u teruggevraagd? Dan kunnen we de bedragen die u nog moet betalen, verrekenen met de vergoeding die u op dat moment ontvangt. Op uw specificatie ziet u of we bedragen hebben verrekend.
3.7 Welke dienstverlening kunt u verwachten?
Voor onderstaande diensten kunt u altijd contact opnemen met de op het polisblad vermelde arbodienst / re- integratiebedrijf
- U kunt altijd contact met de re-integratiemedewerkers en casemanagers opnemen voor advies rond preventie.
Voor individuele verzekerden, maar ook als het gaat om organisatie brede vraagstukken.
- De re-integratiemedewerkers adviseren u over de mogelijkheden van re-integratie van individuele verzekerden.
- Als een arbeidsongeschikte verzekerde niet of onvoldoende meewerkt aan zijn re-integratie, adviseren de re- integratiemedewerkers u over de mogelijkheden om een sanctie op te leggen. Ook ondersteunen zij u bij dit proces.
- Heeft u een beschikking van UWV ontvangen? Dan ondersteunen de re-integratiemedewerkers u bij het beoordelen hiervan en adviseren u over uw mogelijkheden. Wilt u bezwaar maken tegen de beschikking, dan ondersteunen onze re-integratiemedewerkers u daarbij.
- Wilt u een arbeidsongeschikte verzekerde laten herbeoordelen? Dan adviseren de re-integratiemedewerkers u hierover en ondersteunen zij u bij het doen van dit verzoek.
3.8 Is het mogelijk de rechten uit deze overeenkomst over te dragen?
De rechten uit deze overeenkomst kunnen niet worden overgedragen, in pand worden gegeven of op een andere manier tot zekerheid dienen.
4 Einde van de vergoeding
4.1 Wanneer heeft u geen recht (meer) op een vergoeding?
In sommige gevallen heeft u geen recht op een vergoeding voor de verzekerde. Of houdt uw vergoeding eerder op dan u met ons heeft afgesproken. Hierna leest u om welke situaties dat gaat.
Ziektewet :
U heeft geen betalingsverplichting (meer) van de ZW-uitkering
We betalen geen vergoeding (meer) voor een verzekerde als de ZW-uitvoerder en/of UWV zijn ZW-uitkering heeft beëindigd. Dit is het geval als:
- de verzekerde in verband met arbeidsongeschiktheid recht heeft op doorbetaling van zijn loon;
- de verzekerde is overleden. We betalen de vergoeding nog een maand door;
- de verzekerde is langer dan 104 weken arbeidsongeschikt;
- de verzekerde niet meer arbeidsongeschikt is in de zin van de Ziektewet;
- de verzekerde heeft recht op een uitkering op grond van de Wet Arbeid en Zorg in verband met zwangerschaps- of bevallingsverlof;
- de verzekerde geen recht meer heeft op een ZW-uitkering;
- de verzekerde volledig en duurzaam arbeidsongeschikt is verklaard. Daarom krijgt hij een IVA-uitkering in plaats van een ZW-uitkering;
- de verzekerde de AOW-gerechtigde leeftijd heeft bereikt. In dat geval vervalt de ZW-uitkering.
We betalen geen vergoeding (meer) voor een verzekerde als UWV zijn ZW-uitkering betaalt omdat deze niet onder het eigenrisicodragerschap valt. Dit is het geval als:
- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering in verband met orgaandonatie;
- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering in verband met zwangerschap en bevalling;
- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering op grond van de no-riskpolis;
- de verzekerde recht heeft op een ZW-uitkering omdat hij onder de “oudere werklozenregeling van artikel 29b
van de Ziektewet valt;
- u heeft op grond van de Participatiewet recht op een vergoeding bij ziekte van de verzekerde.
- uw bedrijf failliet is verklaard;
- u via de rechter surseance van betaling heeft aangevraagd;
- uzelf of een van uw schuldeisers het faillissement van uw bedrijf heeft aangevraagd bij de rechter;
- u een ‘schuldsanering voor natuurlijke personen’ aanvraagt of krijgt opgelegd;
- u uw bedrijfsactiviteiten beëindigt;
- u geen medewerkers meer in dienst heeft.
U heeft geen recht (meer) op een vergoeding op grond van de polisvoorwaarden
U heeft geen recht (meer) op een vergoeding voor een verzekerde, als u niet (meer) voldoet aan de polisvoorwaarden. Dit is het geval als:
- de verzekerde al arbeidsongeschikt was op de ingangsdatum van de module. Of was dat in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module;
- u de premie niet volledig betaalt, niet op tijd betaalt of weigert te betalen nadat we u een herinnering hebben gestuurd en de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden in de periode dat de verzekering geschorst was;
- u fraude heeft gepleegd of ons opzettelijk heeft misleid;
- er sprake is van een van de uitsluitingen in hoofdstuk 4 van de algemene voorwaarden;
- de overeenkomst met de ZW-uitvoerder wordt beëindigd;
- u uw verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid niet nakomt;
Loondoorbetalingsverplichting:
U heeft geen loondoorbetalingsplicht (meer)
U ontvangt geen vergoeding (meer) als u niet (meer) verplicht bent het loon van de verzekerde door te betalen. Dat is het geval als:
- de verzekerde niet meer arbeidsongeschikt is;
- de verzekerde geen arbeidsovereenkomst meer met u heeft;
- de verzekerde is overleden. (We betalen de vergoeding nog een maand door);
- uw bedrijf failliet is verklaard;
- u via de rechter surseance van betaling heeft aangevraagd;
- uzelf of een van uw schuldeisers het faillissement van uw bedrijf heeft aangevraagd bij de rechter;
- u een ‘schuldsanering voor natuurlijke personen’ aanvraagt of krijgt opgelegd;
- u uw bedrijf(sactiviteiten) beëindigt;
- u geen medewerkers meer in dienst heeft;
- de verzekerde betrokken is in een arbeidsconflict, waarbij de bedrijfsarts heeft vastgesteld dat er geen sprake is van een ziekte of gebrek met een medische oorzaak;
- als de vrouwelijke verzekerde recht heeft op een uitkering wegens zwangerschap en bevalling op grond van de WAZO.
U heeft geen recht (meer) op een vergoeding op grond van de polisvoorwaarden
U ontvangt geen vergoeding (meer) voor de verzekerde als u niet (meer) voldoet aan de algemene voorwaarden of deze modulevoorwaarden. Dit is het geval als:
- de verzekerde arbeidsongeschikt was op de ingangsdatum van de module of was dat in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module;
- de verzekerde arbeidsongeschikt was op de datum waarop de verlenging van zijn arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd inging. Deze bepaling geldt niet als u kunt aantonen dat de verlenging was overeengekomen voordat de verzekerde arbeidsongeschikt werd;
- de rechter bepaalt dat een ontslag niet rechtsgeldig is. U ontvangt dan geen vergoeding over de periode dat u de verzekerde ontslagen heeft tot de dag dat de rechter het ontslag nietig verklaarde;
- u de premie niet volledig betaalt, niet op tijd betaalt of weigert te betalen nadat we u een herinnering hebben gestuurd en de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden in de periode dat de verzekering geschorst was;
- de verzekerde de AOW-gerechtigde leeftijd heeft bereikt;
- de maximale uitkeringsduur van 104 weken is bereikt;
- u uw verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid niet nakomt;
- u fraude heeft gepleegd of ons opzettelijk heeft misleid;
- er sprake is van een van de uitsluitingen in hoofdstuk 4 van de algemene voorwaarden.
4.2 Wat zijn de gevolgen voor uw recht op een vergoeding als de module wordt beëindigd?
Ziektewet
Wordt de module beëindigd terwijl de verzekerde tijdens de looptijd van de module arbeidsongeschikt is geworden? Xxx blijft u recht op een vergoeding houden. Voorwaarde is dat u zich aan de verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid houdt.
Wordt de module beëindigd om een van de volgende redenen terwijl u de Ziektewetuitkering betaalt aan de verzekerde die tijdens de looptijd van de module arbeidsongeschikt is geworden?
- uw bedrijf wordt overgenomen;
- u fuseert met een ander bedrijf waarbij uw bedrijf wordt ondergebracht in dat andere bedrijf of een nieuw bedrijf;
Dan betalen wij de vergoeding voor de Ziektewetuitkering die de nieuwe werkgever aan deze verzekerde tijdens zijn arbeidsgeschiktheid moet betalen aan de nieuwe werkgever. Voorwaarde is dat de nieuwe werkgever zich aan de verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid houdt.
De vergoeding wordt wel beëindigd als het bepaalde in paragraaf 4.1 op de nieuwe werkgever van toepassing is.
Loondoorbetalingsverplichting
Wordt de module beëindigd terwijl u loon doorbetaalt aan de verzekerde die tijdens de looptijd van de module arbeidsongeschikt is geworden? Dan behoudt u uw vergoeding voor het loon dat u aan deze verzekerde tijdens zijn arbeidsongeschiktheid moet doorbetalen. Voorwaarde is dat u zich aan uw verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid blijft houden.
Wordt de module beëindigd om een van de volgende redenen?
- uw bedrijf wordt overgenomen;
- u fuseert met een ander bedrijf waarbij uw bedrijf wordt ondergebracht in dat andere bedrijf of een nieuw bedrijf;
- uw bedrijf wordt gesplitst;
- u verkoopt een deel van uw bedrijf.
Dan betalen we de vergoeding aan de nieuwe werkgever. Voorwaarde is dat de nieuwe werkgever zich aan de verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid houdt.
De vergoeding wordt wel beëindigd als het bepaalde in paragraaf 4.1 op de nieuwe werkgever van toepassing is.
5 Medewerkersgegevens
In dit hoofdstuk leest u welke medewerkers niet (direct) verzekerd kunnen worden. Ook beschrijven we wat de gevolgen zijn als u wijzigingen of andere informatie niet (op tijd) aan ons doorgeeft.
5.1 Wanneer is een medewerker niet (direct) meeverzekerd?
Ziektewet
In de volgende gevallen is een medewerker niet (direct) meeverzekerd:
- de medewerker is op de ingangsdatum van de module arbeidsongeschikt. Of was dat in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module. Hij wordt pas meeverzekerd als hij vier weken achter elkaar volledig arbeidsgeschikt is;
- de medewerker met een no-riskstatus. Hij wordt pas meeverzekerd als de no-riskstatus is beëindigd;
- de medewerker die recht heeft op WIA-uitkering en waarvan de dienstbetrekking bij u wordt voortgezet gedurende vijf jaar na aanvang van de WIA-uitkering;
- de medewerker die onder de “oudere werklozenregeling” van artikel 29b van de Ziektewet valt. Hij wordt pas meeverzekerd als de dienstbetrekking vijf jaar heeft geduurd;
- u heeft op grond van de Participatiewet voor de medewerker recht op een vergoeding van de gemeente bij ziekte van de medewerker. Hij wordt pas meeverzekerd als dit recht is komen te vervallen.
Loondoorbetalingsverplichting
In de volgende gevallen is een medewerker met uitzendbeding niet (direct) meeverzekerd:
- de medewerker is op de ingangsdatum van de module arbeidsongeschikt. Of was dat in de vier weken voor de ingangsdatum van deze module. Hij wordt pas meeverzekerd als hij vier weken achter elkaar volledig arbeidsgeschikt is;
- de medewerker ontvangt op de ingangsdatum van de module een WAO- of WIA-uitkering, die voortkomt uit het dienstverband met u;
- de medewerker is tijdens het dienstverband bij u minder dan 35% arbeidsongeschikt verklaard en heeft (nog) geen nieuwe arbeidsovereenkomst;
- de medewerker is bij indiensttreding arbeidsongeschikt. Hij wordt pas meeverzekerd als hij vier weken achter elkaar volledig arbeidsgeschikt is;
- de medewerker is arbeidsongeschikt op de datum waarop de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd wordt voortgezet. Deze bepaling geldt niet als u kunt aantonen dat de voortzetting was overeengekomen voordat de medewerker arbeidsongeschikt werd;
- de medewerker heeft een no-riskstatus. In dat geval vergoeden we alleen het salarisdeel exclusief werkgeverslasten dat boven het maximumdagloon voor de werknemersverzekeringen uitkomt. Na een periode van vijf jaar wordt een medewerker met een no-riskstatus automatisch meeverzekerd. Wordt de no-riskstatus verlengd, dan moet u dat aan ons doorgeven. In dat geval blijft de no-riskstatus behouden.
5.2 Wat zijn de gevolgen als u gevraagde informatie niet of te laat doorgeeft?
Hebben we uw verzamelloonstaat of een onderbouwing van uw medewerkersbestand aan u gevraagd en deze niet op tijd ontvangen? Dan schorten we de dekking van deze module op. Dat betekent dat we geen vergoeding betalen, zolang we de gevraagde informatie niet hebben ontvangen. Zodra we deze informatie wel hebben ontvangen, betalen we de vergoeding weer uit.
Hebben we de dekking opgeschort en ontvangen we de gevraagde informatie ondanks herinneringen nog steeds niet? Dan kunnen we de module beëindigen.
6 Verplichtingen bij arbeidsongeschiktheid
Hieronder geven we aan wat we van u verwachten als de verzekerde arbeidsongeschikt is. Ook geven we aan wat de gevolgen zijn als u zich hier niet aan houdt.
6.1 Wanneer geeft u een arbeidsongeschiktheidsmelding door?
Heeft de verzekerde zich arbeidsongeschikt gemeld, dan geeft u deze melding binnen 48 uur aan ons door.
Heeft de verzekerde zich binnen vier weken voor het einde van de (tijdelijke) arbeidsovereenkomst arbeidsongeschikt gemeld, dan geeft u dit direct aan ons door maar uiterlijk op de laatste dag van het dienstverband.
Bij de ziekmelding geeft u aan:
- wat de eerste dag was waarop de verzekerde wegens arbeidsongeschiktheid gestopt is met werken;
- de datum waarop de arbeidsovereenkomst met de arbeidsongeschikte verzekerde eindigt (indien van toepassing);
- de contractduur;
- of de verzekerde ook recht heeft op een wettelijke uitkering voor zijn arbeidsongeschiktheid.
Meldt de verzekerde zich binnen vier weken nadat hij bij u uit dienst is getreden arbeidsongeschikt, dan meldt u dat aan ons op de dag dat u de arbeidsongeschiktheidsmelding heeft ontvangen.
Wijzigingen doorgeven
Wijzigt het arbeidsongeschiktheidspercentage van de verzekerde of gaat hij weer (volledig) aan het werk? Xxx geeft u dit binnen twee werkdagen aan ons door. Dit geldt ook als de verzekerde passende arbeid gaat verrichten of op therapeutische basis gaat werken.
6.2 Wat zijn de gevolgen als u de melding niet op tijd doorgeeft?
Ontvangen we de arbeidsongeschiktheidsmelding niet op tijd? Xxx gaat de wachttijd in op het moment dat wij de ziekmelding hebben ontvangen en gaat uw vergoeding dus later in.
Dit geldt niet voor het vaststellen van de maximale uitkeringsduur. Daarvoor gaan we uit van de eerste dag waarop de verzekerde arbeidsongeschikt is geworden.
Ontvangen we de arbeidsongeschiktheidsmelding pas na drie jaar, dan heeft u geen recht op een vergoeding voor deze verzekerde.
6.3 Welke informatie moet u aan ons doorgeven?
- Als we u daarom vragen, geeft u ons alle informatie die nodig is om vast te stellen of u recht heeft op een vergoeding, en om de hoogte daarvan te bepalen. Het kan daarbij gaan om de verzuimregistratie van de arbodienst, beschikkingen van UWV of een opgave van de loondoorbetalingen. Op ons verzoek laat u de gevraagde gegevens door een accountant controleren.
- Elke beschikking van UWV en elke declaratie die u van de ZW-uitvoerder ontvangt, stuurt u binnen een week na ontvangst aan ons door.
- Als we u daarom vragen, machtigt u de ZW-uitvoerder om informatie over ZW-uitkeringen van verzekerden rechtstreeks aan ons door te geven. Het gaat hierbij uitsluitend om de administratieve informatie die de ZW- uitvoerder gebruikt om de hoogte van de ZW-uitkeringen vast te stellen.
- Op ons verzoek geeft u de re-integratiemedewerkers alle informatie die zij nodig hebben om te beoordelen of er re-integratiemogelijkheden zijn voor de verzekerde. Of om te controleren of een beslissing van UWV correct is. Daarbij kan het bijvoorbeeld gaan om het Plan van Aanpak voor de re-integratie, maar ook om andere documenten.
- Op ons verzoek machtigt u de medisch adviseur van de deskundige dienst om UWV namens u te vragen om een herbeoordeling van de verzekerde. Of bezwaar te maken tegen een afgegeven beschikking door UWV.
- Verzoekt u de ZW-uitvoerder of UWV een arbeidsongeschikte verzekerde een (loon) sanctie op te leggen, omdat hij zijn re-integratieverplichtingen niet nakomt? Xxx geeft u dat aan ons door. We moeten deze informatie binnen twee dagen van u hebben ontvangen.
- U vraagt ons toestemming wanneer een arbeidsmigrant bij ziekte wil terugkeren naar het thuisland.
- U geeft de duur en einddatum van het contract door
6.4 Wat zijn de gevolgen als u de informatie niet (op tijd) doorgeeft?
Als we de informatie niet (op tijd) van u ontvangen, schorten we uw vergoeding op. Dat betekent dat u geen vergoeding ontvangt voor de verzekerde op wie de gevraagde informatie betrekking heeft. We hervatten de vergoeding met terugwerkende kracht zodra we de informatie hebben ontvangen, en we het recht op en de hoogte van de vergoeding hebben vastgesteld.
Ontvangen we de gevraagde informatie ondanks herhaalde verzoeken nog steeds niet, dan zullen we de vergoeding definitief beëindigen. Ook kunnen we deze module beëindigen.
6.5 Wat zijn uw verplichtingen bij re-integratie?
In hoofdstuk 8 van de algemene voorwaarden hebben we beschreven aan welke wettelijke verplichtingen u moet voldoen als het gaat om re-integratie en verzuimbegeleiding. Daarnaast moet u zich houden aan de adviezen van de deskundige (arbo) dienst als het gaat om re-integratie en verzuimbegeleiding en aan de aanwijzingen van onze re- integratiemedewerker. Ook moet u zich houden aan de aanwijzingen van de deskundigen die we inzetten.
Werkt de verzekerde niet (voldoende) mee aan zijn re-integratie? Of houdt hij zich niet aan de wettelijke verplichtingen? Dan verzoekt u de ZW-uitvoerder of UWV de verzekerde een maatregel op te leggen. Ook laat u dit direct aan ons weten.
Als u het loon om deze reden tijdelijk niet doorbetaalt, ontvangt u over deze periode geen vergoeding van ons.
6.6 Wat zijn de gevolgen als u zich niet aan deze verplichtingen houdt?
Als u zich niet houdt aan de verplichtingen in paragraaf 6.5, kunnen we uw vergoeding verlagen of beëindigen. Dat doen we alleen als 1) de ZW-uitkering lager zou zijn geweest of beëindigd had kunnen worden als u uw verplichtingen wel was nagekomen of 2) u minder of geen loon aan de verzekerde had moeten doorbetalen als u de verplichtingen wel was nagekomen.
Werkt de verzekerde niet (voldoende) mee aan zijn re-integratie en betaalt u zijn loon door terwijl u de loondoorbetaling tijdelijk had kunnen opschorten? Dan betalen we geen vergoeding over de periode dat de verzekerde niet (voldoende) meewerkt aan zijn re-integratie.
6.7 Wat doet u als iemand aansprakelijk is voor de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde?
Is een derde aansprakelijk voor de arbeidsongeschiktheid van een medewerker? Xxx heeft u het wettelijke recht om het netto deel van de ZW-uitkering en het netto deel van het loon dat u moet doorbetalen op deze persoon te verhalen. Dit geldt ook voor de redelijke kosten die u maakt voor de re-integratie van uw medewerker.
Is de arbeidsongeschiktheid van een verzekerde veroorzaakt door een aansprakelijke derde, dan moet u dat binnen een maand aan ons melden. Ook moet u ons laten weten of u de schade gaat verhalen. Gaat u de schade verhalen, dan informeert u ons over de voortgang en het resultaat van uw verhaalsactie.
Gaat u de schade niet verhalen, dan stelt u ons in staat om de vergoedingen die we aan u of de verzekerde hebben betaald, op de aansprakelijke derde te verhalen, zonder ons daarin te belemmeren. Gaan we verhalen, dan verhalen we alleen de vergoedingen die we zelf betaald hebben. We kunnen geen kosten voor u verhalen, zoals het loon dat u tijdens de eigenrisicoperiode hebt doorbetaald of de re-integratiekosten die u maakt
6.8 Wat zijn de gevolgen voor de vergoeding als iemand aansprakelijk is voor de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde?
Is een derde aansprakelijk voor de arbeidsongeschiktheid van een verzekerde en gaat u de schade op hem verhalen? Dan is onze vergoeding voor de ZW-uitkering en loondoorbetaling een voorschot. De ZW-uitkering of loon die u verhaalt en waarvoor we een voorschot hebben betaald, moet u aan ons terugbetalen.
Gaat u de schade niet verhalen en stelt u ons niet of onvoldoende in staat om de door ons betaalde vergoeding op de aansprakelijke derde te verhalen? Dan kunnen we de vergoeding verminderen met het bedrag dat we hadden kunnen verhalen als u ons daartoe wel in staat had gesteld. Dit bedrag stellen we zelf vast en moet u aan ons terugbetalen.
7 Uw premie
7.1 Hoe wordt uw premie vastgesteld?
We baseren de premie voor uw module Ziektewet op de in hoofdstuk 7 van de algemene voorwaarden genoemde gegevens en de volgende gegevens:
- het aantal medewerkers en hun leeftijden met een vast dienstverband;
- het aantal medewerkers en hun leeftijden met een tijdelijk dienstverband
- de AOW-leeftijd van uw medewerkers;
- het (maximum) verzekerd loon van uw medewerkers;
- het soort werkzaamheden van uw medewerkers;
- het door de op het polisblad vermelde risicodrager(s) waargenomen gemiddelde verzuim in de sector waaronder uw bedrijf valt, en;
- het binnen onze portefeuille waargenomen gemiddelde verzuim in de sector waaronder uw bedrijf valt;
- het verzuim in uw (verzekerde) sectorrisicogroepen;
- de verzuimpercentages van de drie voorgaande jaren in uw onderneming;
- eventueel toegepaste kortingen of toeslagen.
De premie drukken we uit in een percentage van de verzekerde loonsom. Het percentage vindt u op het polisblad.
7.2 Wanneer wordt uw premiepercentage vastgesteld?
Uw premiepercentage wordt bij het begin van uw module vastgesteld op basis van de in paragraaf 7.1 genoemde gegevens. Daarna stellen we het premiepercentage op elke contractvervaldatum opnieuw vast.
U ontvangt uiterlijk 30 dagen vóór de contractvervaldatum een brief met uw nieuwe premiepercentage. Wijzigt uw premiepercentage? Dan gaat het nieuwe premiepercentage per de contractvervaldatum in.
Gaat u niet akkoord met de wijziging van uw premiepercentage? Dan willen we deze mededeling binnen een maand nadat we u geïnformeerd hebben over de premiewijziging, ontvangen hebben. De module eindigt dan op de polisverjaardag.
Het premiepercentage wijzigt ook als de werkzaamheden van uw medewerkers sterk wijzigen, de loonsom sterk wijzigt of als u in een andere sector wordt ingedeeld. Ook als u de dekking wijzigt of eventueel toegepaste kortingen of toeslagen wijzigen, wijzigt uw premiepercentage. U krijgt dan een offerte van ons.
7.3 Wat zijn de gevolgen als u de premie niet op tijd of niet volledig betaalt?
Als u de premie en kosten niet op tijd of niet volledig betaalt, schorsen we de dekking van uw module. U ontvangt van ons bericht vanaf welke datum uw dekking geschorst is.
Wordt de verzekerde tijdens de schorsing arbeidsongeschikt? Xxx heeft u geen recht op een vergoeding voor deze verzekerde. Dit geldt voor de gehele periode dat de verzekerde arbeidsongeschikt is, ook als u de premie en kosten later alsnog betaalt en de verzekerde nog steeds arbeidsongeschikt is.
Was de verzekerde al arbeidsongeschikt voordat de dekking werd geschorst? Xxx heeft u voor deze verzekerde wel recht op een vergoeding.
Hebben we de dekking geschorst en betaalt u de premie en kosten nog steeds niet? Dan kunnen we de module beëindigen. U bent dan niet langer verzekerd.
7.4 Voor welke verzekerden hoeft u geen premie (meer) te betalen?
U hoeft geen premie (meer) te betalen voor:
- de verzekerde die (nog) niet in de module is opgenomen, omdat hij bij het begin van de module arbeidsongeschikt was. Deze verzekerde wordt in de module opgenomen zodra hij vier aaneengesloten weken volledig aan het werk is. Vanaf dat moment betaalt u wel premie voor deze verzekerde;
- de verzekerde die een no-riskstatus heeft. Zodra deze verzekerde zijn no-riskstatus verliest, betaalt u wel premie voor deze verzekerde.
8 Vaste aanvullende Modules
8.1 Module Arbo Kosten
Deze module maakt een vast onderdeel uit van uw verzekering. De bepalingen zoals beschreven in de Algemene Voorwaarden en deze Modulevoorwaarden zijn ook op deze module van toepassing.
In het contract met HCS zijn de rechten en plichten met betrekking tot deze module beschreven.
8.2 Module Casemanagement
Deze module maakt een vast onderdeel uit van uw verzekering. De bepalingen zoals beschreven in de Algemene Voorwaarden en deze Modulevoorwaarden zijn ook op deze module van toepassing.
In het contract met HCS zijn de rechten en plichten met betrekking tot deze module beschreven.
8.3 Module Verloning
Deze module betreft het verlonen van de uitkering rechtstreeks aan uw (ex)medewerker zoals ook beschreven in artikel 3.6 van deze voorwaarden.