OVEREENKOMST GEBRUIK GENEESMIDDELEN /

OVEREENKOMST GEBRUIK GENEESMIDDELEN /

ZELFZORGMIDDELEN

Versiedatum: 6 januari 2023

1. Hierbij geeft …………………………………………

ouder / verzorger van ……………………….

toestemming om zijn / haar kind tijdens het verblijf bij het kindcentrum: ………………….………………….

het hierna genoemde geneesmiddel / zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmiddel / zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift - zie etiket van de verpakking - dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).

2. Naam geneesmiddel / zelfzorgmiddel: …………………………………..

3. Het geneesmiddel / zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:

- naam en telefoonnr. behandelend arts: ……………………………….

- naam en telefoonnr. apotheek: ……………………………………….

- op aanwijzing van xxxxx/verzorger: ……………………………………

4. Het geneesmiddel / zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt

van (begindatum) ……………………….. tot (einddatum)

5. Dosering te geven op het kindercentrum: ……………………………………..

6. Tijdstip:

uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzingen:

( bv uur voor/na de maaltijd, niet met melkproducten geven, zittend, liggend, staan, op schoot)

……………………………………..……………………………………..……………………………………..……………………………………..

7. Wijze van toediening: ………………………………

(bv. via mond – neus – oog – oor – huid – anaal – anders…)

8. Het geneesmiddel / zelfzorgmiddel zal worden toegediend door (naam pp-er(s)):

…………………………………………………………………..

9. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats: (koelkast of andere plaats) …………………………………………….

10. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar tot en met (houdbaarheidsdatum):

………………………………………………….

11. Evaluatie van toediening is (datum): …………………………………….

12. Het kindcentrum kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

13. Het kindcentrum is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord,

Plaats en datum Plaats en datum

………………………………. ……………………………….

Naam ouder / verzorger Namens het kindcentrum Naam locatiemanager / pp-er

………………………………. ……………………………….

Handtekening ouder / verzorger Handtekening locatiemanager / pp-er

Bij beëindiging toediening geneesmiddel / zelfzorgmiddel onderstaande invullen.

Datum beëindiging toediening geneesmiddel / zelfzorgmiddel: ………………………………

Voor akkoord,

Plaats en datum Plaats en datum

………………………………. ……………………………….

Naam ouder / verzorger Namens het kindcentrum Naam locatiemanager / pp-er

………………………………. ……………………………….

Handtekening ouder / verzorger Handtekening locatiemanager / pp-er