BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID

aangifteformulier VERZEKERING TEGEN LICHAMELIJKE ONGEVALLEN EN

Dossiernummer

> S A C 0

<

(voorbehouden aan Ethias)

Terug te sturen naar:

Ethias - Zetel voor Vlaanderen

Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00,0000 Xxxxxxx

Tel. 000 00 00 00 - Fax 000 00 00 00

[A] In te vullen door de aangever

Naam en adres van de clubverantwoordelijke

Naam G......o....e.....t...h....a.....l..s...................................................................................................................................................................................... Voornaam .R......o.....n.....n....y...............................................................................................................................................................

E-mail r..o.....n.....n....y........g.....o....e.....t...h....a.....l..s....@.........s....k....y....n.....e.....t......b....e..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Xxxxxxx S.....e....c.....r...e....t...a....r...i..s.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

THE CAMERADOS

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Juiste benaming van de verzekerde club

4 5 3 9 5 8 9 2

12222223

Polisnummer

amateursport vzw

IDENTITEIT VAN DE VERZEKERINGSNEMER (sportbond, liga, enz.)

andere: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

niet-lid deelnemer sportpromotie

niet-lid vrijwilliger

lid

U was op het ogenblik van het ongeval

E-mail .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12222322323

Rijksregisternummer

1223222323332333

Bankrekeningnummer

Beroep .................................................................................................................................................................................

- 1m 3m - 1y 2y 2y 3y

d d

Geboortedatum

Postcode 1223 Gemeente ............................................................................................................................................................................................................................................ Land .................................................................

nr. ................................................... bus .....................................................

Straat ................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Naam ................................................................................................................................................................................................................... Voornaam ......................................................................................................................................................................................

IDENTITEIT VAN HET SLACHTOFFER

2173-Aangifte Ongeval 45.395.892-ho/mj • 06/18

Ethias nv xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx xxx.xxxxxx.xx xxxx@xxxxxx.xx

Verzekeringsonderneming toegelaten onder het nr. 0196 voor de beoefening van alle verzekeringstakken Niet-Leven, de levensverzekeringen, de bruidsschats- en geboorteverzekeringen (KB van 4 en 13 juli 1979, BS van 14 juli 1979) alsook de kapitalisatieverrichtingen (Beslissing CBFA van 9 januari 2007, BS van 16 januari 2007)

RPR Luik BTW BE 0404.484.654 Rekening Belfius Bank: XX00 0000 0000 0000 BIC: XXXXXXXX

Andere .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Gebruikte vervoermiddel .......................................................................................................................................................................................................................

Op weg naar of van de clubactiviteit

Training

Tijdens deelname aan een clubactiviteit

Tijdens deelname aan een activiteit buiten clubverband

Tijdens welke soort activiteit vond het ongeval plaats?

Voetbal

Beoefende sport

Plaats van het ongeval ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Uur 13 . 13

Datum 1d 3d - 1m 3m - 1y 2y 2y 3y

•

GEGEVENS VAN HET ONGEVAL

BESCHRIJVING VAN HET ONGEVAL (oorzaken, omstandigheden en gevolgen, opgelopen verwondingen en/of schade)

SCHETS (bij te voegen indien het een verkeersongeval betreft)

Zo ja, welke? ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Eventueel nummer van proces-verbaal ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neen

Werd er een vaststelling gedaan door een verbaliserende autoriteit?

- 1m 3m - 1y 2y 2y 3y

d d

Geboortedatum

Zo ja, diens naam en adres ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Neen

Is het ongeval te wijten aan een fout van een andere verzekerde?

BETROKKENHEID ANDERE PARTIJEN

De gezondheidsgegevens zullen verwerkt worden voor de aanvaarding van de risico’s onderschreven bij Ethias, het bepalen van de omvang van de waarborgen en het beheer van de verzekeringsovereenkomsten en de schadegevallen. Deze gegevens zullen beheerd worden door

de daartoe bij Ethias gemachtigde personen. U kan op ieder ogenblik uw toestemming tot het verwerken van deze gegevens door de hoger vermelde personen intrekken.

Elke klacht over de verzekeringsovereenkomst of over het beheer van een schadegeval kan worden gericht aan:

• Ethias – Dienst 2000 Xxxxx-Xxxxxxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 000 00 00 00 xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xx

• Ombudsdienst Verzekeringen – de Xxxxxxxxxxx 00 0000 Xxxxxxx fax 00 000 00 00 xxxx@xxxxxxxxx.xx

Verwerking van gegevens die verband houden met de gezondheid en/of andere gevoelige gegevens

U geeft toestemming aan Ethias voor de verwerking van gegevens die verband houden met uw gezondheid en deze van de minderjarige kinderen waarover u het ouderlijk gezag uitoefent, evenals voor de verwerking van de andere gevoelige gegevens bedoeld in artikel 9 GDPR en dit, wanneer zij noodzakelijk zijn voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst, voor het beheer ervan, voor het beheer van de schadegevallen waarbij u of uw kinderen zijn betrokken, alsook voor de strijd tegen verzekeringsfraude. U geeft eveneens uw toestemming voor een eenzijdig medisch onderzoek bij een schadegeval.

Deze gegevens zullen met de grootst mogelijke discretie worden verwerkt en uitsluitend door hiertoe geautoriseerde personen. De verplichtingen van Ethias op dit vlak worden gedetailleerd in de clausule « Bescherming van de persoonsgegevens » die u hierna kunt lezen.

Deze toestemming kan op elk ogenblik worden ingetrokken maar dit zal op geen enkele manier de reeds uitgevoerde verwerkingen van gegevens kunnen ongeldig maken. Bovendien kan in dit geval Ethias zich in de onmogelijkheid bevinden om een gevolg te geven aan uw vraag om een contract te sluiten of te worden vergoed voor een schadegeval(len).

Bescherming van de persoonsgegevens

Om de nieuwe GDPR-regelgeving ter bescherming van uw persoonsgegevens toe te passen engageert Ethias zich ten volle tot het respecteren van uw rechten ter zake. Zo verzamelt Ethias, als verwerkingsverantwoordelijke, uw persoonsgegevens voor de volgende doeleinden: beheer van klantenbestanden, risicobeoordeling, contract- en schadebeheer, promotie- en getrouwheidsacties, tevredenheidsonderzoeken, prospectie en profilering, opstelling van statistieken en actuariële studies, uitoefening van verhaal, klachten- en geschillenbeheer, uitvoering van de geldende wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen en fraudebestrijding.

Ethias verwerkt uw gegevens op basis van de volgende rechtsgronden:

• om te voldoen aan alle wettelijke en bestuursrechtelijke verplichtingen waaraan zij onderworpen is;

• in het kader van de uitvoering van uw overeenkomsten of het nemen van precontractuele maatregelen op uw verzoek;

• voor de behartiging van haar gerechtvaardigde belangen, waaronder in de eerste plaats:

• de fraudebestrijding;

• kennis van haar klanten en prospecten, om hen te informeren over haar activiteiten, producten en diensten;

• de correcte uitvoering van de door haar verzekerden gesloten overeenkomsten;

• de bescherming van haar eigen belangen en die van haar verzekerden.

In al deze gevallen ziet Ethias erop toe dat er een billijk evenwicht wordt bewaard tussen deze gerechtvaardigde belangen en het respect voor uw privéleven;

• indien van toepassing, wanneer zij uw toestemming heeft verkregen.

Deze gegevens kunnen zo nodig aan de volgende categorieën van ontvangers worden meegedeeld:

• uw adviseurs (advocaten, deskundigen, raadsgeneesheren, ...);

• de medewerkers en adviseurs van Ethias;

• de andere entiteiten van de groep, hun medewerkers en adviseurs;

• de gegevensverwerkers van welke aard dan ook (IT en anderen), en commerciële partners van Ethias;

• alle dienstverleners die betrokken zijn bij de uitvoering van overeenkomsten en de afwikkeling van schadegevallen;

• banken, verzekerings- en herverzekeringsondernemingen, makelaars en regelingskantoren;

• overheidsinstanties en -organen (politie, justitie, sociale zekerheid, …);

• de toezichthoudende autoriteiten en de Ombudsman van de Verzekeringen.

Ons Privacycharter geeft u meer gedetailleerde informatie over de ontvangers in kwestie.

Ethias bewaart uw persoonsgegevens slechts voor de tijd die nodig is voor de verwerking waarvoor ze werden verzameld. Dit houdt in dat de verwerkte gegevens worden bewaard gedurende de gehele looptijd van uw verzekeringsovereenkomst(en), van de schadegeval(len), de wettelijke verjaringstermijn en eventuele andere bewaartermijnen die door toepasselijke wet- en regelgeving worden opgelegd. De bewaartermijn varieert naargelang de aard van de gegevens en de regelgeving.

U hebt toegang tot uw persoonsgegevens en kunt deze laten verbeteren door middel van een gedateerd en ondertekend verzoek, vergezeld van een recto-verso kopie van uw identiteitskaart, gericht aan:

Ethias

Data Protection Officer Xxx xxx Xxxxxxxxx 00 0000 Xxxx XXX@xxxxxx.xx

U kunt zich te allen tijde kosteloos verzetten tegen het gebruik van uw gegevens voor commerciële prospectie en/of direct marketing.

Bovendien biedt de GDPR-verordening u, in bepaalde zeer specifieke gevallen, de mogelijkheid om een beperking van de verwerking te vragen, een kopie van uw gegevens te krijgen (recht op overdraagbaarheid) en te vragen om de gegevens te wissen. Dit recht om gegevens te wissen is echter niet absoluut. Voor meer informatie over de uitoefening van uw rechten verwijzen wij u naar het Privacycharter dat beschikbaar is op de website xxx.xxxxxx.xx. Iedere klacht kan tot slot worden gericht aan:

Gegevensbeschermingsautoriteit Xxxxxxxxxxxxxx 00

0000 Xxxxxxx

Tel.: x00 0 000 00 00

VERZENDEN

E-mail: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

Opgemaakt te

op d d m m y y y y

Op grond van de hierboven vermelde clausule betreffende de verwerking van gezondheidsgegevens, geef ik Ethias toestemming om mijn gezondheidsgegevens of die van de verzorgde persoon te verwerken.

Identiteit aangever

die bovendien uitdrukkelijk bevestigt akkoord te gaan met bovenvermelde toestemmingsverklaring

OPMERKING: De aangifte is pas volledig bij ontvangst van het medisch attest.

U kunt dit document apart afdrukkken, door uw arts laten invullen en het als bijlage meezenden bij het aangifteformulier. U krijgt zo spoedig mogelijk een dossiernummer toegekend en verdere toelichting over de afhandeling van het schadegeval.

U staat zelf in eerste instantie in voor betaling van de medische kosten en vraagt vervolgens de tussenkomst van de mutualiteit. U heeft vrije keuze van zorgverstrekker.

Document Metadata

Table of Contents

BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID

Document Metadata