Algemene voorwaarden Forfait H
Algemene voorwaarden Forfait H
op 1 januari 2018
Algemene voorwaarden van de VMOB, gestemd door de Raad van Bestuur van 28 september 2017 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 27 oktober 2017
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Omnimut - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ-codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 07/11/2017
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’ (courante benaming: HOSPITALIA) is een verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulpverlening, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld KB onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zichzelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de bijdrage moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van de VMOB zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omnimut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Hospitalisatie: elk verblijf van ten minste één nacht en de dagopname in een verpleeginstelling die als zodanig erkend werd door het Ministerie van Volksgezondheid en waar gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk beproefde diagnosemiddelen en therapeutische middelen.
1.5. Dagopname:
De verblijven van één dag ziekenhuisopname zonder overnachting, meer bepaald:
∙ niet-chirurgische dagopname: facturatie van een verstrekking ‘dringende verzorging of intraveneuze infusie’ (= miniforfait tot 31/12/2013), maxiforfait, dagziekenhuisforfaits (groepen 1 tot en met 7), forfait chronische pijn, forfait gipskamer en forfait manipulatie poortkatheter;
∙ chirurgische dagopname: verstrekkingen uit lijst A, die bijgevoegd is aan het KB van 25/04/2002.
1.6. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de verzekerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.7. Hospitalisatienota en honorariumnota: de stukken, zoals deze bepaald zijn in bijlage 37 en bijlage 37 bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.8. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.9. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties verschuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
2. AANVAARDING
De verzekeringsnemer kan enkel aansluiten (en aangesloten blijven) bij Forfait H als hij aansluit of aangesloten is in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de 4 hierboven opgesomde afdelingen. Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen). Er is geen leeftijdsgrens voor Forfait H.
3. HET SLUITEN EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin de VMOB de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ ontvangen heeft (de interne datering of de scanning hebben bewijskracht), voor zover de VMOB de eerste bijdrage ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voorwaarde dat de VMOB de aansluitingsaanvraag ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste bijdrage door de VMOB geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet- naleving van bovenvermelde termijn van drie maanden zal deze bijdrage terugbetaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld.
De beslissing tot aanvaarding wordt per brief meegedeeld aan de kandidaat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste bijdrage, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzekeringsproduct.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
∙ bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzending van de aangetekende brief, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan de VMOB zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. Deze opzegtermijn van 1 maand is evenwel niet vereist/wordt niet geëist als men van hospitalisatiedekking verandert binnen MLOZ Insurance;
∙ in geval van fraude of poging tot fraude;
∙ wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van de VMOB en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aansluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
∙ in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de bijdragen;
∙ bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
∙ bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Ziekenfondsen;
∙ bij overlijden;
∙ in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzekeringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wachttijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men kan genieten van de tegemoetkomingen van de VMOB, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. De VMOB kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisopname die begonnen is tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels
∙ Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen Voor zover een van de ouders aangesloten is bij de VMOB op een aansluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pasgeborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn geboorte- of adoptiedatum onder de dekking, mits indiening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eerste bijdrage op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste bijdrage zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie.
Dit geldt enkel als de gerechtigde in de verplichte verzekering van het kind zijn wachttijd beëindigd heeft.
∙ Xxxxxxxxx in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag indient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn bijdrage betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door de VMOB.
∙ Afwijking van de wachttijd bij ongeval
De VMOB kent een tegemoetkoming toe voor elke ziekenhuisopname als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstige advies van de medisch adviseur van de VMOB.
∙ Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige hospitalisatieverzeke- ringen
De VMOB verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzekerings- nemers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij de VMOB sinds zes maan- den gedekt waren door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering van het ‘forfaitaire’ type, dus een verzekering waarvan de terugbeta- lingen gebeuren op basis van een forfaitair bedrag per opnamedag.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Voor alle dekkingen en kamertypes
Worden niet gedekt, de kosten van de hospitalisatie en de verzorging van een ziekte of een ongeval:
∙ die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waarborg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
∙ door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
∙ die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de verzekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
∙ die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
∙ die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of misdrijf;
∙ die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde (behalve bij redding van personen of goederen) of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer. De opzettelijke schade spruit voort uit ‘vrijwillig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzienbare’ schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
∙ die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
∙ die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
De VMOB en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek waartoe het onderzoek van het recht op verstrekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die buiten proportie, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoe- ding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de verzekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
∙ zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
∙ de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
∙ de verzekeraar zo spoedig mogelijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
∙ aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzekeringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig verminderen.
7. BIJDRAGEN
Maandbedragen in € op 01/01/2018, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij het product Forfait H | |||
Vóór 46 jaar* | Tussen 46 en 49 jaar* | ||
xxxxxx dan 18 jaar | 0,55 | van 46 tot 49 jaar | 1,85 |
van 18 tot 24 jaar | 0,95 | van 50 tot 59 jaar | 2,63 |
van 25 tot 49 jaar | 1,76 | 60 jaar en ouder | 6,22 |
van 50 tot 59 jaar | 2,50 | ||
60 jaar en ouder | 5,92 |
Tussen 50 en 54 jaar* | Tussen 55 en 59 jaar* | ||
49 jaar** | 1,94 | van 55 tot 59 jaar | 3,75 |
van 50 tot 59 jaar | 2,75 | 60 jaar en ouder | 8,88 |
60 jaar en ouder | 6,51 |
Op 60-jarige leeftijd of ouder* | |
59 jaar** | 4,25 |
60 jaar en ouder | 10,06 |
* Op de begindatum van de aansluiting
** leeftijd op 1 januari van jaar van aansluiting
Een verhoging van de bijdrage van respectievelijk 5, 10, 50 en 70% wordt berekend op de basistarieven voor de verzekeringsnemers die, op de datum van de aansluiting bij het Forfait H, respectievelijk tussen 46 en 49 jaar, tussen 50 en 54 jaar, tussen 55 en 59 jaar, of 60 jaar en ouder zijn.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE BIJDRAGEN
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De bijdrage is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer.
Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere bijdrage die de VMOB ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van maandelijkse domiciliëring bij de bank, binnen de eerste tien dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de bijdrage binnen de 15 dagen, te rekenen vanaf de dag die volgt op die van de deponering van het aangetekende schrijven bij de post. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van € 15 aangerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde bijdragen betaald heeft. Hij zal een nieuwe wachttijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op verstrekkingen.
9. SEGMENTERING HOSPITALISATIEVERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verze- keringsmaatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed heb- ben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de bijdragen en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die de VMOB MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar hospitalisa- tieverzekeringen.
Deze criteria zijn afhankelijk van het type product.
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
Bij het begin van het contract:
• de leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op ziekte en een ziekenhuisopname toe, naarmate men ouder wordt. De leeftijd van de verzekerde kan een impact heb- ben op de frequentie van de schadegevallen en/of op het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage.
• naargelang het gekozen product, kan de aansluiting na een bepaalde leeftijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie, want de leeftijd van de verzekerde kan een impact hebben op de fre- quentie van de schadegevallen en/of op het bedrag van de uitgaven.
• de gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaande aandoening/toestand/ziekte, want het risico op een ziekenhuisopname/ambulante verzorging kan hierdoor stijgen.
• de gezondheidstoestand van de verzekerde op het ogenblik van de aansluiting kan een impact hebben op de frequentie van de schade- gevallen én het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kosten, verbonden met een bestaande toestand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
Onze VMOB maakt, qua aanvaarding, tarifering en/of de draagwijdte van de dekking geen onderscheid naargelang de aard van de verze- kering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een zie- kenfonds) die de kandidaat-verzekeringsnemer genoot voor zijn (haar) aansluiting bij onze VMOB.
Tijdens het contract:
De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een ziekte of een ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan een impact hebben op het aantal schadegevallen en/of het uitgegeven bedrag. Daarom wordt hier reke- ning mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage.
10. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De bijdrage, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de bijdragen, worden de indexvoet van april van het lopende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar elk jaar met elkaar vergeleken. De schommeling van de index wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de bijdrage en op de prestaties die golden vóór de indexaanpassing.
De bijdragen worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastingen op dat vlak.
11. TERUGBETALINGEN VAN FORFAIT H
Forfait H komt tegemoet in de kosten voor een ziekenhuisopname of een dagopname in België ten belope van een forfaitair bedrag van € 12,35 per dag.
De tegemoetkoming is verschuldigd in geval van ziekenhuisopname in een erkende dienst. Het gaat hier om de volgende diensten:
19 (n) afdeling niet-intensieve neonatale verzorging
21 (C) dienst voor diagnose en heelkundige behandeling
22 (D) dienst voor diagnose en medische behandeling
23 (E) dienst voor kindergeneeskunde
24 (H) dienst voor gewone ziekenhuisverpleging
25 (L) dienst voor besmettelijke ziekten
26 (M) kraamdienst
27 (N) dienst voor intensieve neonatale verzorging
29 eenheid voor de behandeling van patiënten met zware brandwonden
30 (G) dienst voor geriatrie en revalidatie
34 (K) dienst voor kinderpsychiatrie (dag en nacht)
37 (A) dienst voor neuropsychiatrie (dag en nacht)
41 (T) psychiatrische dienst (dag en nacht)
49 (I) dienst intensieve verzorging 61 tot 66 (Sp) gespecialiseerde diensten:
61 hart- en longaandoeningen
62 locomotorische aandoeningen
63 neurologische aandoeningen
64 chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorg nodig is
65 chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorg nodig is
66 psychogeriatrische aandoeningen
Beperkingen:
Bij een verblijf in een dienst G of Sp kent de VMOB een tegemoetkoming toe in de kosten, voor ten hoogste de eerste vijfentwintig dagen, per opnamegeval. Bij een nieuwe ziekenhuisopname in een dienst G of Sp kent de VMOB slechts een tegemoetkoming toe als er minimaal zes kalenderdagen verstreken zijn sinds het einde van de vorige ziekenhuisopname. Is deze termijn nog niet verstreken, dan kent de VMOB een tegemoetkoming toe voor het saldo van vijfentwintig dagen waarvoor nog geen terugbetaling toegekend werd tijdens de vorige ziekenhuisopname.
Bij een verblijf in een dienst 34, 37 of 41 kent de VMOB een tegemoetko- ming toe voor ten hoogste tien dagen per jaar.
12. NIET-GEDEKTE VERSTREKKINGEN
De VMOB verstrekt geen tegemoetkomingen:
∙ voor de ziekenhuisverstrekkingen die van esthetische aard zijn, en/of die niet noodzakelijk zijn om te genezen;
∙ voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
∙ voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door de VMOB aangewezen arts, verpleegster of maatschappelijk werk(st)er.
13. TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het gedekte risico.
13.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van de VMOB om de gezondheidstoestand van de verzekerde en de gegrondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de medisch adviseur te laten controleren.
13.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekeringsnemer in orde zijn met de betaling van zijn bijdragen.
Om de voordelen van Forfait H te bekomen, vult de verzekerde het document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door de VMOB, en bezorgt hij de VMOB alle bewijsstukken van zijn uitgaven: ofwel de originele factuur, ofwel een kopie van de originele factuur, ofwel een attest van het ziekenhuis over de duur van het ziekenhuisverblijf en het nummer van de dienst. De VMOB heeft het recht om alle bijkomende stukken op te eisen die zij nodig acht.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tegemoetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
14. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De verzekeringsnemer verklaart:
∙ dat hij aan de VMOB de toestemming geeft om persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen te verzamelen en te verwerken. Medische gegevens worden verzameld en verwerkt onder het toezicht en de verantwoordelijkheid van een professional uit de gezondheidszorg die verbonden is met de VMOB.
∙ dat hij de VMOB de toestemming geeft om medische gegevens te gebruiken voor het sluiten, beheren en uitvoeren van het verzekeringscontract.
De verzekeraar verklaart dat de persoonlijke en medische gegevens en inlichtingen enkel verzameld, verwerkt en gebruikt worden voor de verwezenlijking van die doelstellingen, en dat de verzamelde gegevens en informatie passend, relevant en niet overdreven zijn, zoals het hoort in het licht van die doelstellingen.
15. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
De VMOB communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
∙ per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
∙ per telefoon op 02 778 92 11
∙ via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te kennen:
501: OZ (xxx.xx.xx) - 506: Omnimut (xxx.xxxxxxx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www.partena- xxxxxxxxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer.
Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
16. KLACHTEN
De bepalingen van de Belgische wetgeving zijn van toepassing op al wat niet uitdrukkelijk vermeld staat in het verzekeringscontract.
Elke klacht over het verzekeringscontract kan gericht worden:
• ofwel aan de afdeling waarvan de verzekeringsnemer afhangt
• ofwel per e-mail aan xxxxxxxxxx@xxxx.xx
• ofwel per telefoon MLOZ: 02 778 92 11
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx
Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
17. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua belangenconflicten’ uitgestippeld
(xxx.xxxxxxxxxx.xx).
De VMOBwilbelangenconflictenvermijden, metnamebelangenconflicten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden doordat ze tegengesteld zijn aan de belangen van een van haar agenten, van andere klanten, van de VMOB zelf of van een medewerker van de VMOB of haar afdelingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft de VMOB een algemeen kader uitgewerkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aanpakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ontstaan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de statuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzekeringsnemers van de VMOB. Zij kunnen geraadpleegd worden in de zetel van de VMOB of op xxx.xxxx.xx.