Aanvraagformulier
Subsidieregeling Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân
Subsidieregeling Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân
<naam project>
Voor het aanvragen van subsidie voor de Subsidieregeling Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân dient u gebruik te maken van dit aanvraagformulier. Het aanvraagformulier levert u samen met het projectplan en de bijlagen in bij het subsidiebureau van de Versnellingsagenda. Dit bureau is ondergebracht bij de gemeente Noardeast-Fryslân. U kunt de stukken sturen naar de Gemeente Noardeast-Fryslân, T.a.v. Subsidiebureau Versnellingsagenda, Xxxxxxx 00, 0000 XX in Kollum of mailen naar xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.
Let op: een project dat meer dan € 5.000,00 subsidie aanvraagt, dient een advies van de Stichting Qop op te vragen voordat een subsidieaanvraag wordt ingediend bij de gemeente Noardeast-Fryslân. U kunt dit advies opvragen door een ingevuld projectplan in te sturen naar xxxx@xxx.xx.
Voor vragen of opmerkingen over het aanvragen van subsidie kunt u contact opnemen met het subsidiebureau van de Versnellingsagenda Noordoost Fryslân. U kunt het bureau bereiken op tel. 0000- 000000. Een e-mail sturen naar xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx kan natuurlijk ook.
Subsidieaanvraag <naam project> pagina 1 van 7
Versie: <versienummer> Datum: <……>
Inhoud:
1. Projectgegevens
2. Gegevens aanvragende partij
3. Gegevens contactpersoon
4. Gegevens projectpartners
5. Bijdrage doelstellingen Versnellingsagenda
6. Projectkosten en financiële dekking
7. Staatssteun
8. Ondertekening
2
Subsidieregeling Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân
1. Projectgegevens
Naam project 1 | |
Korte beschrijving project | |
Startdatum project | |
Verwachte einddatum project | |
Gevraagde subsidie | € |
1 Let op: voor een uitgebreide beschrijving van het project dient u een projectplan met deze subsidieaanvraag mee te sturen. U dient hiervoor het format ‘Projectplan Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân’ te gebruiken.
2. Gegevens penvoerder
Naam | |
KvK nummer | |
Juridische entiteit | |
BTW plichtig | Ja / nee |
Bankrekeningnummer2 | |
Naam rekeninghouder |
2 Let op: U dient een kopie van een bankafschrift of bankpas met het rekeningnummer van de aanvragende partij met deze aanvraag mee te sturen.
3. Gegevens contactpersoon
Naam contactpersoon aanvraag | |
Functie | |
Telefoonnummer | |
E-mailadres |
Subsidieregeling Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân
4. Gegevens projectpartners
Naam projectpartner 1 (penvoerder)3 | |
Adres | |
Postcode en plaats | |
Gevraagd deel totale subsidie |
Naam projectpartner 2 | |
Adres | |
Postcode en plaats | |
Gevraagd deel totale subsidie |
Naam projectpartner 3 | |
Adres | |
Postcode en plaats | |
Gevraagd deel totale subsidie |
Naam projectpartner 4 | |
Adres | |
Postcode en plaats | |
Gevraagd deel totale subsidie |
Naam projectpartner 5 | |
Adres | |
Postcode en plaats | |
Gevraagd deel totale subsidie |
3 Let op: wanneer u subsidie aanvraagt van meer dan € 5.000,00 dan dient u een ondertekende samenwerkingsovereenkomst tussen de projectpartners met deze subsidieaanvraag mee te sturen, inclusief een volmacht aan de penvoerder om de partners voor deze subsidieaanvraag te vertegenwoordigen. Als de samenwerking is geformaliseerd middels oprichting van een rechtspersoon , dan dient u de statuten van deze rechtspersoon met deze subsidieaanvraag mee te sturen.
Subsidieregeling Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân
5. Bijdrage doelstellingen Versnellingsagenda
Voor welke businesscase van de Versnellingsagenda wilt u een subsidieaanvraag indienen? Let op: kruis één businesscase aan! | Programmalijn 1 – Onderwijs & Arbeidsmarkt o 1A – Mobiliteitscentrum o 1B – Wendbaar vakmanschap Programmalijn 2 – Innovatie & Ondernemerschap o 2A – Campus voor bouwen en nieuwe materialen o 2B – Shared facilities centre o 2C – Lerend ondernemerschap o 2D – Economische en ecologische verbetering landbouw Programmalijn 3 – Doorontwikkeling regionale samenwerking & Regiomarketing o 3B – Regiomarketing en destinatiemarketing |
Wat is de bijdrage van het project aan deze business-case4 | Beschrijf waarom dit project bijdraagt aan deze businesscase van de Versnellingsagenda. |
Nut en noodzaak | Beschrijf waarom dit project door de Versnellingsagenda moet worden ondersteund. |
Doelgroep project | |
Doelstelling(en) | |
Beoogde resultaten | |
Aan welke eventuele andere businesscases van de Versnellingsagenda levert het project een bijdrage? Let op: kruis hier indien van toepassing één of meerdere andere businesscase aan! | Programmalijn 1 – Onderwijs & Arbeidsmarkt o 1A – Mobiliteitscentrum o 1B – Wendbaar vakmanschap Programmalijn 2 – Innovatie & Ondernemerschap o 2A – Campus voor bouwen en nieuwe materialen o 2B – Shared facilities centre o 2C – Lerend ondernemerschap o 2D – Economische en ecologische verbetering landbouw Programmalijn 3 – Doorontwikkeling regionale samenwerking & Regiomarketing o 3B – Regiomarketing en destinatiemarketing |
Wat is de bijdrage van het project aan deze business-case(s) | Beschrijf waarom dit project ook bijdraagt aan deze businesscase(s) van de Versnellingsagenda. |
4 Let op: wanneer u subsidie aanvraagt van meer dan € 5.000,00 dan dient u een advies van Stichting Qop met deze subsidieaanvraag mee te sturen over de mate waarin de met het project gestelde doelen aansluiten bij de doelen die benoemd zijn in de business cases van de Versnellingsagenda.
6. Projectkosten en financiële dekking
Totale project kosten | € |
Eigen bijdrage aanvragende partij | € |
Eigen bijdrage projectpartner 15 | € |
Eigen bijdrage projectpartner 2 | € |
Eigen bijdrage projectpartner 3 | € |
Eigen bijdrage projectpartner 4 | € |
Bijdragen derden5 | € |
Gevraagde subsidie | € |
5 Let op: U dient een rechtsgeldig ondertekende cofinancieringsverklaring(en) van de (co)financiers van het project met deze aanvraag mee te sturen, evenals bewijsstukken van eventuele bijdragen van derden.
7. Staatssteun
Welke maatregelen heeft u getroffen om ongeoorloofde staatssteun6 te voorkomen?
6 Let op: U dient een de-minimisverklaring (bij aanvragen tot en met € 5.000,00) of een gezamenlijke
de-minimisverklaring dan wel een staatssteunanalyse (bij aanvragen van meer dan € 5.000,00) als bijlage aan deze aanvraag toe te voegen.
8. Ondertekening
7 Tekenbevoegd wil zeggen dat degene(n) die op grond van de statuten bevoegd is (zijn) de organisatie te vertegenwoordigen, de aanvraag met hun voor- en achternaam en handtekening dienen te ondertekenen.
Ondergetekende(n) verklaart hierbij namens de indienende organisatie tekenbevoegd7 te zijn en dit aanvraagformulier compleet en naar waarheid te hebben ingevuld.
Naam: Datum:
Plaats:
Handtekening:
De volgende bijlagen moeten samen met deze subsidieaanvraag ingediend worden:
- een projectplan incl. een gespecificeerd overzicht van projectkosten en financiële dekking;
- een kopie van een bankafschrift of bankpas;
- een ondertekende samenwerkingsovereenkomst (inclusief volmacht aan de penvoerder) of de statuten als de samenwerking via een stichting is geformaliseerd (bij aanvragen van meer dan
€ 5.000,00);
- een advies van Stichting Qop (bij aanvragen van meer dan € 5.000,00).
- ondertekende cofinancieringsverklaring(en) en bewijsstukken van eventuele bijdragen van derden;
- een de-minimisverklaring (bij aanvragen tot en met € 5.000,00) dan wel een gezamenlijke
- de-minimisverklaring of een staatssteunanalyse (bij aanvragen van meer dan € 5.000,00);
De subsidieaanvraag en de bijlagen kunnen gestuurd worden naar het subsidiebureau van de Versnellingsagenda regio Noordoost Fryslân per adres:
Gemeente Noardeast-Fryslân
T.a.v. Subsidiebureau Versnellingsagenda Xxxxxxx 00
0000 XX Xxxxxx
De subsidieaanvraag inclusief alle bijlagen kan ook gemaild worden naar xxxx@xxxxxxxxx-xxxxxxx.xx.