TMT Multimedia Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander…

TMT Multimedia Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander…

Onze verzekering

Dit speciale aanvraagformulier voor media ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over de activiteiten van uw uitgeverij en/of omroep.

Welke onderdelen moet u invullen?

Alle ondernemingen vullen de volgende onderdelen in:

1: uw onderneming

4: algemeen

Als u actief bent in de uitgeefbranche verzoeken wij u óók het onderstaande onderdeel in te vullen:

2: uitgeverij

Als u actief bent in de omroepbranche verzoeken wij u óók het onderstaande onderdeel in te vullen

3: omroep

Als u zowel in de uitgeef- als de omroepbranche actief bent, verzoeken wij u het formulier in zijn geheel in te vullen.

Dit formulier

Wij vragen u dit formulier in te vullen om een goed beeld te krijgen van uw onderneming. Het invullen is niet bindend en verplicht geen van beide partijen een verzekeringsovereenkomst aan te gaan.

Bij een verzekeringsovereenkomst draait het om goede trouw. Dat betekent dat de informatie die u in dit formulier verstrekt volledig, juist en niet misleidend moet zijn. Het betekent verder dat u ons over alle feiten en zaken dient te informeren die van belang kunnen zijn voor ons besluit om al dan niet een verzekeringsovereenkomst met u aan te gaan (zie tevens de slotverklaring)

Als er tussen Hiscox en u een verzekeringsovereenkomst wordt gesloten, dan gebeurt dat op basis van dit aanvraagformulier, eventuele aanvullende vragen(lijsten) en alle verdere informatie die door of namens u aan ons wordt verstrekt in mondelinge, schriftelijke of andere vorm.

Dit formulier dient te worden ondertekend door een bestuurder, partner, directeur of andere tekeningsbevoegde van de aanvrager en hij of zij dient bij collega-bestuurders, -partners,

-directeuren of medewerkers alle informatie in te winnen die nodig is om de vragen juist te kunnen beantwoorden.

Wet bescherming

persoonsgegevens

Door dit aanvraagformulier te ondertekenen geeft u Hiscox toestemming om de informatie die wij over u hebben, te gebruiken voor het afsluiten van verzekeringen, het behandelen van eventuele schadeclaims en om gevoelige persoonlijke gegevens over u te verwerken indien dit nodig mocht zijn. Dit kan betekenen dat wij aan derden die bij het verlenen van dekking zijn betrokken, bepaalde gegevens moeten bekendmaken. Bij derden kan in dit verband worden gedacht aan dragers van het verzekeringsrisico, schade-experts, bureaus voor fraudedetectie en -preventie, advocaten, herverzekeraars en toezichthouders voor het verzekeringswezen. Indien dergelijke gevoelige persoonlijke gegevens betrekking hebben op iemand anders dan uzelf, dient u de uitdrukkelijke toestemming te verkrijgen van de persoon op wie de gegevens betrekking hebben, voor zowel de bekendmaking van deze gegevens aan ons als het gebruik daarvan door ons zoals hierboven beschreven. De verstrekte

gegevens zullen vertrouwelijk en in overeenstemming met de Wet bescherming persoonsgegevens worden behandeld.

Uw onderneming‌

Uw onderneming	1.	Naam te verzekeren onderneming:
Adres te verzekeren onderneming:
Postcode en plaats
		Telefoon:			E-mail:
Wanneer is de onderneming opgericht?
Deelnemingen en dochterondernemingen	2.	Wij kunnen dochterondernemingen* desgewenst meeverzekeren op voorwaarde dat: a) een volledige lijst van de mee te verzekeren ondernemingen bij dit formulier wordt gevoegd; b) de informatie over omzet en claims die u op dit formulier invult, tevens betrekking heeft op de mee te verzekeren dochterondernemingen; c) alle andere informatie die u via dit formulier verstrekt, tevens betrekking heeft op deze dochterondernemingen. *Onder dochteronderneming wordt verstaan een onderneming waarin de aanvrager op het moment van aanvragen direct of indirect meer dan 50% van het vermogen of de uitstaande stemgerechtigde aandelen of belangen van de rechtspersoon bezit.
Medewerkers	3.	Het totale aantal medewerkers is:
Omzet	4.	In de onderstaande tabellen kunt u de omvang en herkomst van uw omzet (inclusief fee-inkomsten enz.) invullen.
		a.		vorig boekjaar ……(balansdatum invullen)	lopend boekjaar		schatting komend boekjaar
			Totale bruto omzet inclusief fee- inkomsten	€	€		€
		b.	Geschatte herkomst van uw omzet (inclusief fee-inkomsten enz.) in %:
				vorig boekjaar ……(balansdatum invullen)	lopend boekjaar		schatting komend boekjaar
			Nederland	%	%		%
			Europese Unie	%	%		%
			Overige landen; USA/Canada	%	%		%
		c.	Welk percentage van uw omzet is afkomstig uit reclame-inkomsten?				%
		d.	Alleen voor ondernemingen die zowel uitgeverij als omroep zijn: hoe is de omzetverhouding tussen beide activiteiten (in procenten)?
			uitgeverij				%
			omroep				%

Onderdeel 2‌

Uitgeverijen Dit onderdeel invullen wanneer u als uitgever actief bent

Uitgeefwerkzaamheden 5. a. Vul de onderstaande tabel in voor alle kranten- en tijdschrifttitels die u uitgeeft. Ga

zo nodig op een apart blad verder:

Titel van de publicatie Soort publicatie (inhoud)
Verschijnings- frequentie Oplage per nummer (±)
Verschijnt in (landen)

b. Verschijnen sommige van de bovengenoemde titels ook op

internet? ja nee

Zo ja, op welk(e) webadres(sen)?

c. Boeken: hoe is de omzetverhouding tussen de genres boeken die u uitgeeft (in procenten)?

Genre	Percentage v.d. omzet
Kinderboeken	%
Educatief	%
Business (juridisch/financieel)	%
Medisch	%
Onderzoeks/onthullende journalistiek	%
(Auto)biografie	%
Overige non-fictie	%
Fictie	%
Overig (graag toelichten):	%

Gaarne een exemplaar van uw meest recente boekencatalogus met dit aanvraagformulier meesturen.

%

Contract publishing 6. a. Welk percentage van uw omzet is afkomstig uit contract publishing

(publicaties waarin u geen redactionele inbreng hebt)?

b. Wacht u altijd op een schriftelijk fiat van de

opdrachtgever voordat u tot publicatie overgaat? ja nee n.v.t.

Controleprocedures/ Risicomanagement

7. a. Verkrijgt u voor de publicatie van foto’s en ander beeldmateriaal altijd de benodigde licenties/toestemming

voor gebruik enz. van alle rechthebbenden? ja nee Zo nee, xxxx u dit toelichten?

b.	Wat zijn uw procedures om materiaal/inhoud te controleren voordat u het publiceert? - Geef ook aan in welke omstandigheden u materiaal vóór publicatie ter controle aan een jurist zou voorleggen.
	Eventuele standaardprocedures op schrift graag meesturen met het aanvraagformulier.

c.	Welke juristen (advocatenkantoor) raadpleegt u voor advies voordat u materiaal publiceert?
d.	Wie is eindverantwoordelijk voor de inhoud van de publicatie en geeft toestemming voor publicatie? Graag functie en relevante ervaring opgeven.

Onderdeel 3 Omroepen‌	Dit onderdeel invullen wanneer u als omroep actief bent
Omroepwerkzaamheden	8.	a.	Vul de onderstaande tabel in voor alle programma’s die u uitzendt. Ga zo nodig op een apart blad verder:
				zender	medium	aantal uitzend- uren (week)	hoogste kijk/luister dichtheid cijfers	geografische markt	soort uitzending
		b.	Als u in één of meer van de onderstaande categorieën uitzendt, welk percentage maken deze categorieën dan uit van de totale zendtijd?
			i.	Door uzelf geproduceerd nieuws (eigen bron)					%
			ii.	Nieuws waarvan inhoud door derden is aangeleverd					%
			iii.	Actualiteiten/onderzoeksjournalistiek					%
			iv.	Discussie-, bel-, liveprogramma’s, progr. zonder script					%

c.	Welk percentage van de (inhoud van) programma’s is afkomstig van derden (al dan niet in opdracht van u gemaakt)?
		%

Controleprocedures/ Risicomanagement

9. a. Wordt bij live-uitzendingen altijd een vertraging

ingebouwd? ja nee n.v.t.

Zo nee, wilt u dit toelichten?

b. Voor live-uitzendingen: worden te bespreken onderwerpen van tevoren door uw juristen

bestudeerd op mogelijke juridische valkuilen? ja nee n.v.t.

Zo nee, kunt u dat toelichten?

c. Wat zijn uw procedures om materiaal/inhoud te controleren voordat u het uitzendt (zowel live als van tevoren opgenomen)?

d. Wanneer eist u van programma- of contentleveranciers dat zij u vrijwaren van aansprakelijkheid voor eventuele eisen tot schadevergoeding van derden?

e. Verkoopt of levert u eigen programma’s aan andere

distributeurs of omroepen ? ja nee Zo ja, in welke regio’s/landen zijn die gevestigd?

f. Xxxx u zelf distributeur van programma’s van derden (die u

dus niet zelf hebt geproduceerd)? ja nee Zo ja, graag een exemplaar van uw standaard inkoop- en/of distributieovereenkomst meesturen met het aanvraagformulier.

Onderdeel 4 Algemeen‌

Medewerkers die niet in loondienst zijn

%

10. a. Welk percentage van uw programma-inhoud wordt geleverd door medewerkers die niet bij u in loondienst zijn, inclusief freelancers, zelfstandige correspondenten enz.?

b. Vraagt u medewerkers die niet in loondienst zijn altijd u te vrijwaren van aansprakelijkheid voor eventuele claims in

verband met de inhoud van de programma’s? ja nee

Zo nee, wilt u dit toelichten? Standaard contract(en) voor inhuur medewerkers graag meesturen met het aanvraagformulier.

Andere diensten aan klanten 11. a. Verleent u nog andere diensten aan klanten die u onder de

verzekering zou willen laten vallen? ja nee Zo ja, welke?

%

b. Welk percentage van de door u opgegeven omzet is van deze andere diensten afkomstig?

Uw website(s)	12.	a.	Wat is/zijn uw webadres(sen)?
		b.	Beschikt/Beschikken de te verzekeren website(s) over mogelijkheden tot publicatie of verspreiding van of biedt toegang tot materiaal van derden, bv. via een weblog, online verslag of tijdschrift, online dagboek of chatroom?
				ja	nee
		c.	Wordt al het materiaal van derden gecontroleerd volgens uw standaard controleprocedures (zoals beschreven in onderdeel 2 en/of 3 hierboven), voordat het op uw website(s) wordt geplaatst?
				ja	nee
		d.	Wij verzoeken u hieronder uw klachten-, rectificatie- en privacybeschermings procedures te beschrijven. Standaardprocedures op schrift graag meesturen met het aanvraagformulier.

NB: verzekeren is alleen mogelijk wanneer de verzekerde, voorafgaand aan publicatie of uitzending, materiaal van derden onderwerpt aan de standaard redactie- en controleprocedures van verzekerde.

Bedrijfsaansprakelijkheid	13.	a.	Wenst u het bedrijfsaansprakelijkheidsrisico (kantoorrisico) mee te verzekeren?
				ja	nee
		b.	Wat is het geschatte WAO-jaarloon van directie en overige medewerkers? Over het afgelopen boekjaar premieloon:
			Over het lopende boekjaar premieloon:

c.	Welk verzekerd bedrag per aanspraak wenst u te verzekeren?
	€ 1.250.000,00 € 5.000.000,00	€ 2.500.000,00 € 10.000.000,00
d.	Beschikt uw onderneming over een wettelijk goedgekeurde RI&E die geldig is voor het geheel onderneming en niet ouder is dan drie jaar?
			ja	nee
e.	Zijn alle adviezen in RI&E en Plan van aanpak opgevolgd?
			ja	nee
	(Graag conclusies van RI&E en Plan van aanpak meesturen)

f.	Hebben medewerkers binnen uw onderneming klachten of klachten gehad in verband met Repetitive Strain Injury (RSI)?
		ja	nee
	(Graag volledige toelichting als bijlage meesturen)

Huidige polis 14. a. Hebt u op dit moment een

beroepsaansprakelijkheidsverzekering? ja nee Zo ja, op welke datum loopt het contract af?

Als u al een beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij een andere verzekeraar dan Hiscox hebt lopen, beantwoord dan de volgende vragen:

Naam verzekeringsmaatschappij:

Verzekerd bedrag:

Eigen risico: Premie:

b. Is een dergelijke verzekering ooit beëindigd, geannuleerd of

u geweigerd (te verlengen)? ja nee Zo ja, xxxx u dit toelichten:

15. a. Heeft u, uw onderneming of heeft één van uw
dochterondernemingen of directeuren, firmanten en/of
bestuurders ooit schade geleden of is ooit een (al dan niet
toegekende) eis tot schadevergoeding tegen u ingediend in
verband met de inhoud van door u uitgegeven en/of
uitgezonden materiaal? Zo ja, wilt u dit toelichten (volledige informatie):	ja	nee

(No)claimverklaring

b. Heeft u, uw onderneming of heeft één van uw
dochterondernemingen of directeuren, firmanten en/of
bestuurders aanleiding om aan te nemen dat zich in
verband met de inhoud van door u uitgegeven of
uitgezonden materiaal omstandigheden kunnen voordoen
waarin u redelijkerwijs schade of een claim kunt
verwachten?	ja	nee

Zo ja, wilt u dit toelichten (volledige informatie):

Slotvragen 16. a.
b. Is de onderneming of een van de directeuren, firmanten en/of bestuurders in het verleden aansprakelijk gesteld voor fouten begaan bij het uitoefenen van de te verzekeren activiteiten en zijn hieruit schadebetalingen voortgevloeid?
Nee Ja (Graag volledige toelichting als bijlage meesturen)
Zijn er feiten en/of omstandigheden te melden ten aanzien van het te verzekeren risico, die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn?
Nee Ja (Graag volledige toelichting als bijlage meesturen)

Strafrechtelijk verleden Bent u, of is een ander, die als verzekerde een belang bij deze verzekering krijgt,

in de periode van acht jaar voorafgaand aan de datum van aanvraag in aanraking geweest met politie, justitie of de strafrechter?

Nee Ja (Graag volledige toelichting als bijlage meesturen)

Indien dit het geval is dient u hierna op grond van artikel 7:928 BW mededeling te doen van de feiten die binnen de afgelopen acht jaar tot strafrechterlijke vervolging hebben geleid.

Onder strafrechterlijke vervolging zijn begrepen het verhoor als verdachte van een stafbaar feit, in verzekeringstelling, bewaring, voorlopige hechtenis, sepot, schikking met de Officier van Justitie, vrijspraak en strafrechterlijke veroordeling tot straf of een maatregel.

Slotverklaring U bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling hebt gedaan van de feiten die voor ons van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/ of verzekerden.

Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluiten van de overeenkomst alle feiten mee te delen die hij kent of behoort te kennen en waarvan, naar hij weet of behoort te begrijpen, de beslissing van de verzekeraar of, en zo ja, op welke voorwaarden, hij de verzekering zal willen sluiten afhangt of kan afhangen. Dit geldt ook voor de derden wiens belangen de verzekering dekt of mede dekt. Indien de mededelingsplicht niet of onvoldoende wordt nagekomen, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolgen aan verbinden waaronder het met dadelijke ingang opzeggen van de verzekering, het beperken van de dekking en het weigeren of beperken van een schadevergoeding op grond van de verzekering.

Ondertekening Aldus naar waarheid ingevuld en door de verzekeringnemer ondertekend,

Plaats ……………………………………….....................................

Functie ……………………………………….....................................

Datum ……………………………………….....................................

Handtekening ……………………………………….....................................

Checklist Graag de volgende documenten (voor zover van toepassing) meezenden met het aanvraagformulier:

Lijst van dochterondernemingen

Lijst van kranten- en tijdschriften titels

Boekencatalogus

Standaard procedures (controles en risicomanagement)

Lijst van programma’s, televisiezenders en radiostations

Kopie van inkoop- en/of distributieovereenkomst

RI&E; conclusies en Plan van aanpak