Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten KinderopvangSociaal Medische Indicatie
Aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Kinderopvang Sociaal Medische Indicatie |
Gemeente Steenbergen Melding: | Gemeente Woensdrecht | Gemeente Bergen op Zoom |
Melding: | Melding: | |
Ontvangst: | Ontvangst: | Ontvangst: |
Klant nummer: | Klant nummer: | Klant nummer: |
Bovenstaande data en nummer worden door de ISD Brabantse Wal ingevuld
1. Persoonsgegevens aanvrager en evt. partner:
Xxxxxxxxx | Xxxxxxxx(o)t(e) / partner | |
Achternaam en voorletters | ||
Adres | ||
Postcode en woonplaats | ||
Burgerservicenummer (BSN) | ||
Geboortedatum | ||
Telefoonnummer | ||
E-mailadres | ||
Nederlandse nationaliteit | ❑ Ja ❑ Nee, volgende vraag | ❑ Ja ❑ Nee, volgende vraag |
Zo nee, heeft u dan een geldig verblijfsdocument? | ❑ Ja ❑ Nee | ❑ Ja ❑ Nee |
Soort, nummer en einddatum van uw identiteitsbewijs of verblijfsdocument | Soort: Nummer: Einddatum: | Soort: Nummer: Einddatum: |
U moet een kopie van de voor- en achterkant van het geldig legitimatiebewijs (Nederlands paspoort of ID bewijs) of geldig verblijfsdocument van u en uw eventuele partner overleggen met vermelding van uw naam en BSN nummer.
2. Burgerlijke staat:
Aankruisen wat op dit moment op u van toepassing is | |||
❑ Gehuwd | ❑ Geregistreerd partner | ❑ Samenwonend | ❑ Weduwe / weduwnaar |
❑ (Wettig) gescheiden | ❑ Gehuwd verlaten | ❑ Ongehuwd | ❑ Xxxxxx: |
3. Woonsituatie:
Aankruisen wat op dit moment op u van toepassing is | ||
❑ Huurder | ❑ Eigenaar van de woning | ❑ Dak- of thuisloos |
❑ Kostganger | ❑ Inwonend bij ouders | ❑ Anders t.w.: |
❑ Kamerbewoner / onderhuurder | ❑ Verblijvend in (zorg)instelling |
4. Vragen over leef - / woonsituatie:
4.1 Wonen er in uw woning personen jonger dan 21 jaar? | ❑ Ja, ga verder met vraag 4.2 |
❑ Nee, ga verder met vraag 4.3 |
4.2 Vermeld hieronder de gegevens van de personen jonger dan 21 jaar | |||
Achternaam en voorletters | Geboortedatum | BSN | Relatie met aanvrager aangeven * |
*b.v.: Partner, kind(eren) en de evt. partner(s) van uw kind(eren) en/of andere familieleden zoals x.x. xxxxxxxxx(eren), (half)broer(s) / (half)zus(ters) en de evt. partners van uw (half)broer(s) / (half)zus(ters) en/of overige inwonende personen
4.3 Wonen er in uw woning personen van 21 jaar en ouder? | ❑ Ja, ga verder met vraag 4.4 |
❑ Nee, ga verder met vraag 5 |
4.4 LET OP: Hier zijn meerdere antwoorden mogelijk, afhankelijk van uw leef- en woonsituatie |
❑ Partner, kind(eren) en de evt. partner(s) van uw kind(eren) en/of andere familieleden zoals b.v. (xxxxxx)ouders, grootouders, kleinkind(eren), (half)broer(s) / (half)zus(xxxx) en de evt. partners van xx (half)broer(s) / (half)zus(ters) en/of overige inwonende personen anders dan kostganger(s) en/of onderhuurder(s), - deze personen invullen bij vraag 4.5 en aansluitend vraag 4.6 beantwoorden |
❑ Kostganger(s) en/of onderhuurder(s); - deze personen invullen bij vraag 4.7 |
4.5. Vermeld hieronder de gegevens van de personen 21 jaar en ouder | |||
Achternaam en voorletters | Geboortedatum | BSN | Relatie met aanvrager aangeven * |
*b.v.: Partner, kind(eren) en de evt. partner(s) van uw kind(eren) en/of andere familieleden zoals b.v. (xxxxxx)ouders, grootouders, kleinkind(eren), (half)broer(s) / (half)zus(ters) en de evt. partners van uw (half)broer(s) / (half)zus(ters) en overige inwonende personen anders dan kostganger en/of onderhuurder
4.6. Welke personen genoemd onder bovenstaande vraag 4.5, volgen onderwijs of een beroepsopleiding en kunnen gelet op hun leeftijd aanspraak maken op studiefinanciering Wsf 2000 of tegemoetkoming WTOS of volgen een BBL-opleiding (beroepsbegeleidende leerweg)?
Vermeld hieronder de personen en vink mogelijkheid aan | |
Achternaam en voorletters | Onderwijs of beroepsopleiding |
❑ bestaat aanspraak op studiefinanciering o.g.v. Xxx 0000 ❑ bestaat aanspraak op tegemoetkoming o.g.v. WTOS? ❑ volgt beroepsopleiding via BBL-opleiding |
❑ bestaat aanspraak op studiefinanciering o.g.v. Xxx 0000 ❑ bestaat aanspraak op tegemoetkoming o.g.v. WTOS? ❑ volgt beroepsopleiding via BBL-opleiding | |
❑ bestaat aanspraak op studiefinanciering o.g.v. Xxx 0000 ❑ bestaat aanspraak op tegemoetkoming o.g.v. WTOS? ❑ volgt beroepsopleiding via BBL-opleiding | |
❑ bestaat aanspraak op studiefinanciering o.g.v. Xxx 0000 ❑ bestaat aanspraak op tegemoetkoming o.g.v. WTOS? ❑ volgt beroepsopleiding via BBL-opleiding |
Bewijsstuk(ken) van Wsf 2000 / WTOS of de BBL opleiding moet u bijvoegen met vermelding van uw naam en bsn
4.7. Kostganger(s) / onderhuurder(s) / anders:
Vermeld hieronder de gegevens | |||
Achternaam en voorletters | Geboortedatum | Relatie tot aanvrager | Huurprijs / kostgeld |
❑ kostganger ❑ onderhuurder ❑ anders: | € | ||
❑ kostganger ❑ onderhuurder ❑ anders: | € | ||
❑ kostganger ❑ onderhuurder ❑ anders: | € | ||
❑ kostganger ❑ onderhuurder ❑ anders: | € |
Bewijsstuk(ken) van onderhuur- en/of kostgeldovereenkomst en het betalingsbewijs moet u bijvoegen met vermelding van uw naam en bsn
5. Doelgroep bepaling:
Indicatie Sociaal Medische Kinderopvang | |
Heeft u een indicatie van een onafhankelijke instantie b.v.: Centrum Jeugd en Gezin, een onafhankelijke medische beoordelaar of GGD voor de Sociaal medische kinderopvang ? | ❑ Ja, U moet dan wel een kopie van de indicatie meesturen met dit aanvraagformulier |
❑ Nee, beschrijf dan de noodzaak voor de Sociaal Medische Kinderopvang hieronder |
Indien u geen indicatie kunt overleggen, beschrijf dan hieronder de noodzaak voor de Sociaal Medische Kinderopvang in uw eigen bewoording. (de ISD-BW vraagt zo nodig een onafhankelijk advies op bij een derde instantie zoals b.v. CJG, onafhankelijke medische beoordelaar of GGD) |
Bij onvoldoende ruimte voor beschrijving van de noodzaak, kunt u dit verder aanvullen op pagina 10 bij: “Aanvullende opmerkingen” |
6. Kinderen:
U moet hier de kinderen vermelden waarvoor de tegemoetkoming wordt gevraagd.
Alleen opvangplaatsen van kinderopvangorganisaties die bij de gemeente geregistreerd staan, komen in aanmerking.
Bij deze aanvraag moet u altijd een kopie van het contract of de offerte van de kinderopvangorganisatie of het gastouderbureau overleggen.
Gegevens Kind 1 | |
Achternaam en voorletters | |
Geboortedatum | |
BSN nummer |
Naam van de kinderopvanginstelling of het gastouderbureau | |
Postcode, adres en telefoonnummer |
Soort kinderopvang | Dagopvang | ❑ Ja | ❑ Nee |
Buitenschoolse opvang | ❑ Ja | ❑ Nee | |
Gastouderopvang | ❑ Ja | ❑ Nee |
Ingangsdatum opvang | |
Einddatum opvang ** | |
Aantal uren per maand | |
Geschat aantal uren voor de gevraagde periode | |
Gemiddelde kosten per uur |
Gegevens Kind 2 | |
Achternaam en voorletters | |
Geboortedatum | |
BSN nummer |
Naam van de kinderopvanginstelling of het gastouderbureau | |
Postcode, adres en telefoonnummer |
Soort kinderopvang | Dagopvang | ❑ Ja | ❑ Nee |
Buitenschoolse opvang | ❑ Ja | ❑ Nee | |
Gastouderopvang | ❑ Ja | ❑ Nee |
Ingangsdatum opvang | |
Einddatum opvang ** | |
Aantal uren per maand | |
Geschat aantal uren voor de gevraagde periode | |
Gemiddelde kosten per uur |
Gegevens Kind 3 | |
Achternaam en voorletters | |
Geboortedatum | |
BSN nummer |
Naam van de kinderopvanginstelling of het gastouderbureau | |
Postcode, adres en telefoonnummer |
Soort kinderopvang | Dagopvang | ❑ Ja | ❑ Nee |
Buitenschoolse opvang | ❑ Ja | ❑ Nee | |
Gastouderopvang | ❑ Ja | ❑ Nee |
Ingangsdatum opvang | |
Einddatum opvang ** | |
Aantal uren per maand | |
Geschat aantal uren voor de gevraagde periode | |
Gemiddelde kosten per uur |
** In art. 4 Beleidsregels Sociaal Medische Indicatie staat het volgende m.b.t. de duur van de tegemoetkoming:
1. In beginsel bestaat er recht op een tegemoetkoming voor een periode van maximaal 6 maanden.
2. Deze periode kan, op basis van een nieuwe aanvraag SMI met een nieuw onafhankelijk advies, 2 maal verlengd worden met maximaal 6 maanden per periode.
Indien u een beroep wenst te doen op de verlengingsmogelijkheid overeenkomstig bovengenoemde beleidsregel, moet u zelf tijdig een nieuwe aanvraag Sociaal Medische Indicatie bij de ISD Brabantse Wal indienen.
7. Vragen t.b.v. het inkomen:
7.1 Ontvangt u (samen met uw evt. partner) op het moment van indiening van deze aanvraag een bijstandsuitkering voor levensonderhoud (niet IOAW of IOAZ) van de ISD Brabantse Wal? | ❑ ja, ga verder met vraag 12 |
❑ nee, ga verder met vraag 7.2 |
7.2. Inkomstengegevens: 1. Vul hieronder de inkomsten van uzelf en/of uw evt. partner in over de maand
voorafgaande aan de aanvraag;
2. Kruis de betalingsperiode(n) aan;
3. Geef evt. wisselende inkomsten duidelijk aan.
Betalingsperiode | Aanvrager | Echtgeno(o)t(e) / partner | Wisselende inkomsten | |
Inkomsten uit arbeid / dienstbetrekking / zelfstandig bedrijf | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Inkomsten bij 18 jaar en ouder uit - studiefinanciering (Wsf 2000) - WTOS | ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Andere uitkeringen b.v. - WW, - ZW, - Wajong, - WAO, WIA, - ANW, - TW, - AOW, - Pensioen etc. | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Inkomsten uit lijfrente of uit andere | ❑ per week netto | € | € | ❑ aanvrager |
waardepapieren | ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | ❑ partner | ||
Inkomsten uit handel in cryptomunten b.v. bitcoins | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Alimentatie / onderhoudsbijdrage (ook voor de minderjarige kinderen van u en/of uw partner) | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Heffingskorting(en) belastingdienst: - combinatiekorting - minst verdienende partner | ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Stagevergoeding | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Inkomsten uit freelance werkzaamheden | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
Andere inkomsten te weten: - Buitenlandse kinderbijslag - Inkomsten partner in het buitenland | ❑ per week netto ❑ per 4 weken netto ❑ per maand netto | € | € | ❑ aanvrager ❑ partner |
U moet de laatste loon- of uitkeringsspecificaties en bewijsstukken van andere soorten inkomsten in kopie bijvoegen met vermelding van uw naam en bsn Daarop moet het adres van de werkgever of betalende instantie te worden vermeld
Algemene informatie m.b.t. inkomen en de berekening van draagkracht, staat in de bijlage
8. Vermogensgegevens: 1. Vul hieronder de vermogensgegevens in van uzelf en/of uw evt. partner maar ook
2. dat van uw evt. kind(eren) jonger dan 18 jaar. Denk daarbij o.a. aan:
Soorten vermogen | Aanvrager | Echtgeno(o)t(e) / partner | Minderjarige kind(eren) (jonger dan 18 jaar) | |
IBAN betaalrekeningen: 1. u moet alle rekeningnummers en saldi van u en uw partner vermelden dus ook van de buitenlandse rek.nrs; 2. ook rek.nrs. en saldi van uw partner die in het buitenland verblijft moet u vermelden; 3. ook rek.nrs. welke u niet meer gebruikt moet u vermelden; | ❑ Ja ❑ Nee | XXXX Xxxxxxxxxxxxxx | XXXX Xxxxxxxxxxxxxx | XXXX Xxxxxxxxxxxxxx |
Xxxxx | Xx. | Xx. | Xx. | |
€ | € | € | ||
Saldo | Nr. | Nr. | Nr. | |
€ | € | € | ||
Als er meer betaalrekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. | ||||
IBAN spaarrekeningen: 1. u moet alle rekeningnummers en saldi van u en uw partner vermelden dus ook van de buitenlandse rek.nrs; 2. ook rek.nrs. en saldi van uw partner die in het buitenland verblijft moet u vermelden; 3. ook rek.nrs. welke u niet meer gebruikt moet u vermelden; | ❑ Ja ❑ Nee | XXXX Xxxxxxxxxxxxxx | XXXX Xxxxxxxxxxxxxx | XXXX Xxxxxxxxxxxxxx |
Xxxxx | Xx. | Xx. | Xx. | |
€ | € | € | ||
Saldo | Nr. | Nr. | Nr. | |
€ | € | € | ||
Als er meer spaarrekeningen zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. |
Contant geld | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Auto’s / motoren * zie onder | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Caravan / camper / aanhanger * zie onder | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Antiek / sieraden | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Woning in binnen- of buitenland | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Ander (on)roerend goed in binnen- of buitenland | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Lijfrentepolissen/koopsompolissen/l evensverzekeringen/spaarbrieven | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Waarde van cryptomunten b.v bitcoins | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Aandelen / obligaties / andere waarde papieren | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
U moet de huidige afkoopwaarde van lijfrente / koopsompolissen, levensverzekeringen / spaarbrieven en aandelen / obligaties / andere waarde papieren opvragen bij uw bank of verzekeringsmaatschappij. | ||||
Andere bezittingen te weten: | ❑ Ja ❑ Nee | € | € | € |
Andere bezittingen hiernaast beschrijven: |
* Voor de waardebepaling van uw auto / motor e.d. kunt u gebruik maken van de autokoerslijsten van de ANWB / BOVAG en hierbij mag u dan uitgaan van de gehanteerde inkoop / inruilprijs. Hiervoor heeft u wel onderstaande gegevens nodig. Als de waarde niet via de ANWB / BOVAG wijze is te bepalen, kunt u gebruik maken van informatie op auto – motor verkoopsites. U moet dan zelf een reële waarde bepalen. Een reële waardebepaling is dan 75 % van de verkoopprijs.
(waarde van meerdere auto’s / motoren graag op een aparte bijlage aangeven) | Auto | Motor | Caravan / camper / aanhanger | ||
Kenteken | |||||
Merk | |||||
Type en uitvoering | |||||
Bouwjaardatum | |||||
Brandstof | ❑ Benzine ❑ Diesel | ❑ Gas | ❑ Benzine | ❑ Benzine ❑ Diesel | ❑ Gas |
Huidige kilometerstand |
U moet de bewijsstukken van de ingevulde vermogensgegevens zoals opgenomen in vraag 8 in kopie bijvoegen met vermelding van uw naam en bsn
9. Machtiging op rekeningnummer derde:
9.1 Heeft u middels machtiging het (mogelijk) beheer over een bank- en/of spaarrekening van een andere persoon b.v. van – ouders, - meerderjarige kinderen of andere personen? | ❑ Ja, ga verder met vraag 9.2 |
❑ Nee, ga verder met vraag 10 |
9.2 Vermeld hieronder de gegevens van die persoon: | |||
Achternaam en voorletters | Geboortedatum | Relatie met aanvrager aangeven | Bank- en/of spaarrekening |
10. Overige inkomens- en vermogensvragen:
10.1 Heeft u en/of uw evt. partner op dit moment nog een aanspraak op geld of bezittingen b.v. uit erfenis? | ❑ Ja | ❑ Nee |
10.2 Heeft u en/of uw evt. partner de laatste 6 maanden een schenking gedaan / ontvangen? | ❑ Ja | ❑ Nee |
10.3 Heeft u en/of uw evt. partner nog aanspraak op inkomsten m.b.t. periode vóór de aanvraag? | ❑ Ja | ❑ Nee |
10.4 Heeft u en/of uw evt. partner nog lopende bezwaar- / beroep- / ontslagprocedures waaruit u mogelijk inkomen of vermogen kan verkrijgen? | ❑ Ja | ❑ Nee |
U moet de bewijsstukken van de ingevulde overige vermogensgegevens zoals opgenomen in vraag 10 in kopie bijvoegen met vermelding van uw naam en bsn
11. Schulden:
Persoonlijke lening / doorlopend krediet | Aanvrager | Echtgeno(o)t(e) / partner |
Saldo | Nummer lening: | Nummer lening: |
€ | € | |
Saldo | Nummer lening: | Nummer lening: |
€ | € | |
Huurschuld | € | € |
Achterstand gas / elektra / water | € | € |
Schuld WSF | € | € |
Andere schulden: bedrag noteren en soort schuld(en beschrijven | ||
€ | € | |
€ | € | |
€ | € | |
€ | € | |
Als er meer leningen / schulden zijn dan op dit formulier passen, schrijft u de overige gegevens op een aparte bijlage die u bij dit formulier voegt. |
U moet de bewijsstukken van de ingevulde schuldgegevens zoals opgenomen in vraag 11 in kopie bijvoegen met vermelding van uw naam en bsn
Algemene informatie m.b.t. vrij te laten bescheiden vermogen, staat in de bijlage
12. WSNP - Loonbeslag - Minnelijk traject schuldhulpverlening
Xxxxx er op het moment van deze aanvraag een inhouding plaats op het inkomen van u en/of uw partner t.b.v.: 1. een schuldsaneringsregeling o.g.v. de WSNP of 2. een executoriaal loonbeslag of 3. een aflossing o.g.v. een minnelijk traject van schuldhulpverlening, b.v. bij de Kredietbank West-Brabant? | ❑ Ja, ga verder met vraag 12.1 |
❑ Nee, ga verder met vraag 13 |
12.1 WSNP – Loonbeslag - Minnelijk traject schuldhulpverlening
Vanaf welke datum vindt de inhouding plaats voor: 1. een schuldsaneringsregeling WSNP of 2. een executoriaal loonbeslag of 3. een minnelijk traject van schuldhulpverlening ? | Ingangsdatum: |
Op wiens inkomen vindt de inhouding plaats voor: 1. de schuldsaneringsregeling WSNP of 2. het executoriaal loonbeslag of 3. de aflossing o.g.v. een minnelijk traject van schuldhulpverlening? | ❑ Inkomen aanvrager ❑ Inkomen partner ❑ Inkomen aanvrager en inkomen partner |
Let op: U moet de volgende bewijsstukken bijvoegen indien de vragen 12 en 12.1 zijn ingevuld:
• de uitspraak van de schuldsaneringsregeling WSNP en de berekening Vrij te laten bedrag (Vtlb) of
• de gegevens van het executoriaal loonbeslag en berekening beslagvrije voet of
• de gegevens van het minnelijk traject schuldhulpverlening en de berekening Vrij te laten bedrag (Vtlb).
13. Betaalwijze:
De betaling van de tegemoetkoming voor de Sociaal Medische Kinderopvang wordt door de gemeente aan de desbetreffende kinderopvangorganisatie(s) en/of het gastouderbureau gedaan.
14. Algemene informatie:
Wij wijzen u er nadrukkelijk op dat, door het indienen van uw aanvraag zonder de gevraagde bewijsstukken, de afhandeling van de aanvraag vertraging zal oplopen en dit gevolgen kan hebben voor de ingangsdatum van plaatsing van uw kind(eren) bij de kinderopvangorganisatie.
Informatie:
Indien u vragen mocht hebben, kunt u met ons contact opnemen via telefoonnummer 140164 of kijken op onze website xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
U kunt deze aanvraag inleveren bij de loketten ISD-BW of toezenden aan de ISD-BW. Informatie over adressen en openingstijden loketten ISD-BW, staan op de website.
15. Verklaring en ondertekening:
Ik heb dit aanvraagformulier geheel naar waarheid ingevuld. De ISD Brabantse Wal (vervolg: ISD-BW) kan aan de hand hiervan vaststellen of ik recht heb op een tegemoetkoming. Ik heb geen informatie verzwegen die mogelijk kan leiden tot het afwijzen van deze aanvraag of tot het toekennen van een lagere verstrekking.
Ik weet dat de ISD-BW o.g.v. regelgeving de door mij ingevulde gegevens op dit aanvraagformulier zal controleren. Ik machtig de ISD-BW om een onderzoek in te stellen naar de juistheid en volledigheid van de verstrekte gegevens b.v. bij andere instanties en/of personen in binnen- en buitenland dan wel binnen basisregistraties en/of andere bestanden / gegevens, die noodzakelijk zijn voor de verificatie van de aanvraag, de verlening dan wel de voortzetting van de tegemoetkoming.
Controle van de inkomsten- en vermogensgegevens, zoals door u in dit aanvraagformulier zijn opgegeven, vindt altijd plaats door de medewerkers van de ISD-BW evt. middels het opvragen van gegevens bij uzelf.
Ik weet dat ik op verzoek of onverwijld uit eigen beweging mededeling moet doen van alle feiten, omstandigheden en wijzigingen welke van invloed kunnen zijn op mijn recht op een bijdrage dan wel de voortzetting hiervan.
Ik weet dat het onjuist/onvolledig invullen van dit aanvraagformulier gelijk staat aan inlichtingenfraude en dat een ten onrechte verstrekte tegemoetkoming zal worden teruggevorderd.
Ik weet ook dat ik bij twijfel contact kan opnemen met de ISD. Ik weet dat ik verplicht ben aan het college van burgemeester en wethouders van de gemeente desgevraagd de medewerking te verlenen die redelijkerwijs nodig is voor de controle op de rechtmatige verstrekking van de bijdrage.
Ik heb kennis genomen van de bewaarplicht van de door mij verstrekte informatie / gegevens op dit aanvraagformulier.
Ik stem ermee in, dat de ISD-BW mijn gegevens opneemt in een gegevensadministratie met inachtneming van de bepalingen in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Zie ook website: - xxx.xxxxxxxxxxxx.xx, - xxx.xxxxxxxxxxx.xx, - xxx.xxxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx m.b.t. privacyverklaring.
Plaats:
Datum:
Handtekening aanvrager:
Handtekening echtgeno(o)t(e) / partner:
versie 1-2022
Aanvullende opmerkingen
Informatiebijlage bij het aanvraagformulier Tegemoetkoming kosten Kinderopvang Sociaal Medische Indicatie van de ISD-Brabantse Wal gemeenten.
Belangrijke algemene informatie m.b.t. deze regeling:
Doelgroep bepaling:
In artikel 2 van de Beleidsregel tegemoetkoming kosten kinderopvang Sociaal Medische Indicatie (verder Beleidsregels) staat de doelgroep als volgt beschreven:
Dit artikel is van toepassing op ouders en/of wettelijke verzorgers;
a. met een lichamelijke, zintuiglijke, verstandelijke of psychische beperking van wie is vastgesteld dat een of meer van deze beperkingen opvang van hun kind of kinderen noodzakelijk maken, of
b. met een kind ten aanzien van wie is vastgesteld dat kinderopvang vanwege sociale of medische omstandigheden voor dat kind noodzakelijk is.
Tegemoetkoming:
In artikel 3 van de Beleidsregel staat:
1. Voor de tegemoetkoming komen maximaal 8 dagdelen per week in aanmerking
2. Volledige tegemoetkoming is uitsluitend mogelijk voor ouders met een inkomen tot 120% van de vergelijkbare kostendelersnorm.
3. Voor bepaling van de hoogte van de tegemoetkoming wordt uitgegaan van de uurtarieven die door de kinderopvang instellingen worden gehanteerd.
Duur tegemoetkoming:
In artikel 4 van de Beleidsregel staat:
1. In beginsel bestaat er recht op een tegemoetkoming voor de periode van maximaal 6 maanden.
2. Deze periode kan, op basis van een nieuwe aanvraag SMI met een nieuw onafhankelijk advies, 2 maal verlengd worden met maximaal 6 maanden per periode.
3. Het college kan besluiten de tegemoetkoming met terugwerkende kracht van 1 maand toe te kennen.
Indien u dus een beroep wenst te doen op de verlengingsmogelijkheid zoals hierboven wordt beschreven, moet u zelf tijdig een nieuwe aanvraag Tegemoetkoming kosten Kinderopvang Sociaal Medische Indicatie bij de ISD Brabantse Wal indienen.
Inkomen en berekening van evt. draagkracht:
O.g.v. art. 8 lid 3 van de Beleidsregel wordt er bij de afhandeling van de aanvraag rekening gehouden met uw inkomen en uw evt. draagkracht(ruimte). Uw draagkracht is het gedeelte van uw inkomen, dat meer bedraagt dan de voor u van toepassing zijnde bijstandsnorm, inclusief vakantiegeld.
Bij het vaststellen van uw draagkracht wordt de volgende berekening gehanteerd:
1. 0 % van de draagkrachtruimte tot en met 120 % van de geldende kostendelersnorm;
2. 50 % van de draagkrachtruimte van meer dan120 % tot en met 150 % van de geldende kostendelersnorm;
3. 100 % van de draagkrachtruimte over meer dan 150 % van de geldende kostendelersnorm.
2 voorbeeldnormen per 01-01-2022:
Norm in de Participatiewet | 100% | 120% | 150% |
Alleenstaande ouder, 21 jaar of ouder | € 1.091,71 | € 1.310,05 | € 1.637,57 |
Gehuwd – samenwonend (echtpaar), 21 jaar of ouder | € 1.559,58 | € 1.871,50 | € 2.339,37 |
De bovengenoemde normbedragen zijn netto bedragen incl. vakantiegeld
Voorbeeld draagkrachtberekening:
1. U bent gehuwd – samenwonend (echtpaar), 21 jaar of ouder en uw inkomen incl. vakantiegeld is € 1.725,75. Er is dan geen draagkracht want uw inkomen zit tussen 100% en 120%
2. U bent gehuwd – samenwonend (echtpaar), 21 jaar of ouder en uw inkomen incl. vakantiegeld is € 2.150,75. Er is dan wel draagkracht want uw inkomen zit tussen 120% en 150% en de draagkracht is dan 50% van het bedrag tussen € 1.871,50 en uw inkomen € 2.150,75 en bedraagt dus: € 139,63 per maand.
Dit draagkrachtbedrag wordt dan in mindering gebracht op uw tegemoetkoming.
Bij een inkomen boven de 150% van de geldende kostendelersnorm, is de draagkracht 100%.
Een definitieve vaststelling van een tegemoetkoming is mede afhankelijk van o.a. - uw leeftijd, - uw gezins- en/of
- woonsituatie en - een mogelijke kostendelersnorm.
Aan deze voorbeeldberekening kunnen geen rechten worden ontleend!!
Informatie inzake vermogen:
O.g.v. art. 8 lid 2 van de Beleidsregels wordt er bij de afhandeling van de aanvraag rekening gehouden met uw vermogen. De vrij te laten vermogensgrenzen staan in art. 34 Participatiewet.
Vrij te laten vermogen per 01-01-2022 in art. 34 Participatiewet | |
▪ Alleenstaande ouder en ▪ Gehuwd – samenwonend (echtpaar) | € 13.010,00 |
Uw vermogen is het totaal bedrag van uw bezittingen (totaal vraag 8 t/m 10) minus het totaal bedrag van uw schulden (totaal vraag 11).
Is uw vermogen hoger dan het genoemde bedrag in art. 34 Participatiewet, dan komt u waarschijnlijk niet in aanmerking voor een tegemoetkoming.
Voor nadere informatie kunt u terecht op de website: xxxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx of telefonisch contact opnemen de ISD Brabantse Wal op telefoonnummer: 140164.