Contract

Gemeente Dantumadiel Xxxxxxx 00 (xxxxxxxxx) 0000 XX Xxxxxxx xxxx@xxxxxxxxxxx.xxx
Formulier Wet Bibob en Vergunningen
Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.
De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.
Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u in bij de afdeling Fergunningverliening, Tafersjoch en Hanthavenjen van de gemeente Noardeast-Fryslân, waar uw vergunningsaanvraag behandeld wordt.
Meer informatie over de wet Bibob vindt u op de website van de gemeente.
Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136).
	1. Vergunning
A. Welke vergunning wilt u aanvragen?	Drank- en horecavergunning (art. 3 Dhw)	Prostitutiebedrijf
	Exploitatievergunning t.b.v. escortservice	Exploitatievergunning t.b.v. seksinrichting
	Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop	Speelautomatenhal
	Exploitatievergunning t.b.v. horeca	Taxiorganisatie
	Omgevingsvergunning milieu	Xxxxxx, namelijk …………………………………………..
B. Welke situatie is op u van toepassing?	Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen
	Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen
	Ik neem een milieu-inrichting over
C. Lever de volgende documenten in	Bij een nieuwe vergunning of overname:
	* de openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting; en
	* het aandeelhoudersregister (bij een BV); en
	* een vennootschapsakte (bij een vof of cv).
	Bij verlenging van een vergunning:
	* de jaarrekeningen van de laatste 3 boekjaren; en
* de winst- en verliesrekeningen met toelichting van de laatste 3 boekjaren; en
	* de balansen met toelichting van de laatste 3 boekjaren.
	2. Gegevens ondertekenaar formulier
A. Vul hiernaast de gegevens in van degene die dit formulier invult.	Achternaam:
	Voornamen (voluit):
	Burgerservicenummer (BSN):
	Straat en huisnummer:
	Postcode en plaats:
	Telefoonnummer:
B. Lever de volgende documenten in	* een kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart); of
	* een kopie verblijfsvergunning (indien van toepassing)
		1

3. Ondernemingsvorm
A. Vul hiernaast de gegevens in an de onderneming waarvoor de vergunning wordt aangevraagd of is verleend.	Eenmanszaak	Naamloze Vennootschap (NV)
	Vennootschap onder firma (vof)	Vereniging
	Commanditaire vennootschap (cv)	Stichting
	Maatschap	Onderlinge waarborgmaatschappij
	Coöperatie	Xxxxxx, namelijk ……………………………..
	Besloten Vennootschap (BV)
Statutiare naam:
Handelsnaam:
KvK-nummer:
Adres hoofdvestiging:
Postcode en plaats:
Telefoonnummer hoofdvestiging:
Vul de gegevens van de eigenaar, vennoten, bestuurders, aandeelhouders en/of gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijlage behorend bij dit vragenformulier.
B. Welke situatie is op u van toepassing?	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de
	gemeente Dantumadiel ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders
	en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geef de afdeling en de
	datum van inlevering aan en ga door met vraag 7.
	Afdeling: ……………………………………………………………………	Datum:…………………………………………………………………....
	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de
	gemeente Dantumadiel ingeleverd. Xxxxx de volgende documenten in en ga door met vraag 4.
	* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en
	aandeelhouders van uw onderneming.
	* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
	* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de
	gemeente Dantumadiel ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest
	binnen uw onderneming. Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:
	vennoten
	bestuurders
	aandeelhouders
	rechtsvorm
	Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn
	en lever daarbij de volgende documenten in:
	* De bijlage behorend bij dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en
	aandeelhouders van uw onderneming.
	* Het aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
	* Een vennootschapsakte in geval van een vof of CV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C).
		2

	4. In negatieve zin in aanraking (geweest) met politie, justitie, bestuur of Belastingdienst
A. Xxxx u en/of de op de bijlage genoemde (rechts)personen in de afgelopen vijf jaar: * veroordeeld; * een schikking aangegaan met het OM; * als verdachte aangemerkt; * anderszins in negatieve zin in aanraking geweest met politie en/of justitie; en/of * heeft u/hebben zij een bestuurlijke of fiscale boete opgelegd gekregen?	Nee
	Ja, namelijk de volgende (rechts)personen:
	1. naam:	datum:	(strafbaar)feit:
	2. naam:	datum:	(strafbaar)feit:
	3. naam:	datum:	(strafbaar)feit:
	4. naam:	datum:	(strafbaar)feit:
	5. naam:	datum:	(strafbaar)feit:
	B. Lever de volgende documenten in	* Een kopie van de besluiten/rechtelijke uitspraken behorend bij bovengenoemde feiten.
		Indien een bestuurlijke of fiscale boete is opgelegd, dan dient u hiervan een kopie te overleggen.
		5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen
A. Xxxx u of zijn de huidige bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere (Nederlandse of buitenlandse) ondernemingen?	Nee
	Ja, namelijk de volgende persoon:
	1. naam:		bij onderneming:
	2. naam:		bij onderneming:
	3. naam:		bij onderneming:
	4. naam:		bij onderneming:
	5. naam:		bij onderneming:
	6. Andere besluiten
A. Is in de afgelopen 5 jaar een vergunning voor een onder vraag 1A genoemde onderneming of bouwactiviteit aan u of aan de bestuurder(s), aandeelhouder(s) of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken?	Nee
	Ja, namelijk door:
	1. gemeente:		t.a.v. onderneming:
	2. gemeente:		t.a.v. onderneming:
	3. gemeente:		t.a.v. onderneming:
B. Is de afgelopen vijf jaar een door u of door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op last van de burgemeester gesloten?	Nee
	Ja, namelijk:
	1. gemeente:		onderneming:
	2. gemeente:		onderneming:
	3. gemeente:		onderneming:
C. Lever de volgende documenten in	* Een kopie van de besluiten behorend bij bovengenoemd(e) feit(en).
	3

	7. Levensonderhoud en financiering
A. Heeft u de afgelopen 3 jaar inkomsten genoten? (bijv. in de vorm van loon, uitkeringen, winstuitkeringen, e.d.). Let op: er kunnen meerdere opties van toepassing zijn.	Nee
	Ja, in loondienst, namelijk bij:…………………………………………………………………………………………………………………………..
	Ja, als zelfstandig ondernemer
	Xx, via een uitkering, namelijk van: ………………………………………………………………….………………………………………………..
	Ja, anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Wordt de ondeneming gefinancierd met eigen vermogen?	Nee
	Ja, voor een bedrag van € ………………………………………
Hoe is dit eigen vermogen verkregen / wat is de herkomst? ……………………………………………………………………….…………..
C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?	Nee
	Ja, voor een totaalbedrag van € …………………………………..………
	1. financier:………………………………………€ ……………………….…	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
	2. financier:………………………………………€ …………………………	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
	3. financier:………………………………………€ …………………………	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
	4. financier:………………………………………€ …………………………	BSN/KvK-nummer:…………………………………………………………
D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan)	Nee
	Ja, namelijk bij:
	1. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
	2. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
	3. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
	4. Schuldeiser:………………………………………………………………..	Bedrag €………………………………………………………………………..
E. Lever de volgende documenten in	* Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)
* Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)
* Per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst
	* Per schuldsituatie een schuldovereenkomst
* Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)
	8. Vestiging en inventaris
A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?	Nee
	Ja, geef aan:
	Naam vorige eigenaar: Overnamesom €
	Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Dan levert u in:
	* Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming
	* Een kopie betalingsbewijs van de overname
		4

B. Wordt het pand waarin de onderneming gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst?		Nee
		Ja, geef aan:
	Naam eigenaar van het pand:		Huur per maand €
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:
* Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein
C. Is het pand waarin de ondeneming is gevestigd (deels) uw eigendom?		Nee
		Ja, geef aan:
1. Aankoopbedrag: €
2. Wijze van financiering:
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de koopakte van het pand of terrein
* Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst
* In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7E)
D. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom?		Nee
		Ja, geef aan:
1. Aankoopbedrag: €
2. Wijze van financiering:
Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de financiele overeenkomst
* Een inventarislijst
X. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?		Nee
		Ja, vul de volgende gegevens in:
	Naam verpachter/verhuurder:		Huur-of pachtprijs per maand €
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst
* Een inventarislijst
		5

9. Ondertekening door (alle) aanvrager(s) of door de gemachtigde

Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeldt in de bijlage),

dan dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen.

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

NB 1: U moet dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld inleveren of opsturen. Als u dit niet doet, of als u weigert gegevens te verstrekken heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan besluiten uw aanvraag niet in behandeling te nemen.

De documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, dienen met de werkelijkheid overeenstemmen te stemmen en juist zijn.

Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van strafrecht).

De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid, van de Wet Bibob).

NB 2: De gemeente kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).

6