Aanvraagformulier
Aanvraagformulier
BAVAM-polis Beroepsaansprakelijkheids- verzekering
dV A BAV 2201
/Gegevens verzekeringnemer
Bedrijfsnaam
Straatnaam
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Plaats
E-mailadres
Hierbij ga ik akkoord dat alle communicatie met de Vereende digitaal verloopt
Ja
Nee
Telefoonummer
IBAN-nummer
KvK-nummer
/Factuurwijze
Termijn: Jaar
Half jaar*
Kwartaal*
Incassowijze: Factuur
Automatische incasso
*Bij kwartaal- en halfjaarbetalingen berekenen wij een toeslag.
/Nevenvestiging (indien van toepassing)
Postcode
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Straat
Plaats
dV A BAV 2201
/AFM-vergunning
Beschikt u over een AFM-vergunning?
Ja
Nee
Het nummer van de AFM-vergunning
/Algemene vragen
A) Neemt u, uw onderneming of een van de directieleden, vennoten, maten of procuratiehouders dan wel de feitelijk leider(s) in de zin van de Wft deel in andere ondernemingen?
Nee
Ja
Welke onderneming
B) Verricht u of een van de hierboven genoemde personen werkzaamheden voor andere ondernemingen (al dan niet in dienstverband)? Nee Ja Voor welke ondernemingen, welke medewerkers, welke activiteiten en voor hoeveel uur per week
C) Is het de bedoeling dat die activiteiten worden beëindigd?
Nee
Ja
Op welke termijn
D) Bestaat er een organisatorische of financiële verbondenheid van de aanvragende onderneming met een andere onderneming?
Nee
Ja
Welke onderneming
E) Is er op dit moment voor de aanvragende onderneming nog een beroepsaansprakelijkheidsverzekering van kracht?
Nee Ja Bij welke verzekeraar, op wiens naam staat de polis, onder welk polisnummer en sinds wanneer
Heeft u met "ja" geantwoord dan verzoeken wij u een kopie van het polisblad van die verzekeraar mee te sturen bij deze aanvraag.
F) Bent u of is de aanvragende onderneming eerder verzekerd geweest voor beroepsaansprakelijkheid?
Nee
Ja
Bij welke verzekeraar, op wiens naam stond de polis, onder welk polisnummer, tot wanneer en wat was de reden van beëindiging
G) Is er eerder een aanvraag bij BAVAM ingediend?
Nee
Ja
Graag naam van de onderneming waarvoor de aanvraag is ingediend, het polisnummer en de datum van aanvraag vermelden
dV A XXX 0000
X) Xxxx u of een van de personen genoemd in vraag A ooit tuchtrechtelijk aangesproken?
Nee
Ja
Graag bijzonderheden vermelden
/Hoedanigheid Assurantiebemiddelaar
Xxxxxx u op als beursmakelaar?
Ja
Nee
Indien ja, schatting omzet uit beurszaken over het lopend boekjaar, gerekend over een heel jaar
Oefent u assurantiebemiddeling buiten de E.E.R. (Europese Economische Ruimte) uit?
Ja
Nee
In welke landen, op welke wijze en om welke producten gaat het?
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak
€ 1.300.380,- per aanspraak, maximaal € 2.000.000,- per jaar
€ 1.300.380,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
€ 2.500.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
Eigen risico per aanspraak
€ 1.500,- € 2.500,- € 5.000,-
€ 7.500,-
€ 15.000,- € 35.000,- € 50.000,-
/Hoedanigheid Gevolmachtigd agent
Voor welke branches heeft u een volmacht? Wat is het hoogste bedrag binnen de volmacht dat u mag accepteren?
Schatting jaaromzet ten behoeve van Tekencommisie
Verzekerd bedrag per aanspraak € 2.500.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
dV A XXX 0000
€ 5.000.000,- per aanspraak, maximaal € 5.000.000,- per jaar
Eigen risico per aanspraak
€ 1.500,-
€ 2.500,-
€ 5.000,-
€ 7.500,-
€ 15.000,- € 35.000,- € 50.000,-
/Hoedanigheid BemiddelaarSparen & Betalen
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak € 500.000,- per aanspraak, maximaal € 1.000.000,- per jaar
Eigen risico per aanspraak € 750,-
/Hoedanigheid Bemiddelaar Financieringen & Hypotheken
Xxxxxx u op als gevolmachtigd agent van een financieringsinstelling of hypotheekbank?
Ja
Nee
Zo ja, wat is het hoogste bedrag dat u als gevolmachtigd agent mag accepteren?
Oefent u financiering/hypotheekbemiddeling buiten de E.E.R. (Europese Economische Ruimte) uit? Ja
Nee
dV A BAV 2201
Zo ja, in welke landen, op welke wijze en om welke producten gaat het?
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak
€ 500.000,- per aanspraak, maximaal € 1.000.000,- per jaar
€ 1.000.000,- per aanspraak, maximaal € 2.000.000,- per jaar
€ 1.250.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
€ 2.500.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
Eigen risico per aanspraak
€ 750,- € 1.500,- € 2.500,- € 5.000,- € 10.000,- € 25.000,- € 50.000,-
/Hoedanigheid Financieel planner
Xxxx u lid van een brancheorganisatie of staat u ingeschreven in een register?
Ja
Nee
Zo ja, Bij welke brancheorganisatie of in welk register?
Onder welke naam staat het lidmaatschap of de registratie?
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak
€ 500.000,- per aanspraak, maximaal € 1.000.000,- per jaar
Eigen risico per aanspraak | € 750,- | ||
/Hoedanigheid Makelaar en/of taxateur in onroerende zaken | |||
Is er aan uw kantoor een gecertificeerd makelaar verbonden? | Ja | Nee | |
Indien ja, wie staat binnen uw onderneming als gecertificeerd makelaar geregistreerd? | |||
Indien ja, in welk register? Onder welk nummer? | Met welke registratiedatum? | ||
SCVM | |||
KMRT | |||
VastgoedCert | |||
Anders, namelijk | |||
Xxxx u lid van een brancheorganisatie of bent u van plan daarvan lid te worden?
Ja
Nee
Indien ja, welke brancheorganisatie?
NRVT NVM
Vastgoedpro VBO
dV A XXX 0000
Anders, namelijk
Met welk lidmaatschapsnummer?
Met welke registratiedatum?
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak
€ 500.000,- per aanspraak, maximaal € 1.000.000,- per jaar
€ 1.000.000,- per aanspraak, maximaal € 2.000.000,- per jaar
€ 1.250.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
€ 2.500.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
Eigen risico per aanspraak
€ 2.500,- € 5.000,-
€ 10.000,- € 25.000,-
€ 50.000,-
/Aanvullende hoedanigheid Nationaal Regime
Alleen mogelijk in combinatie met de hoedanigheid van Assurantiebemiddelaar en/of Bemiddelaar bij Financieringen en Hypotheken
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak Xxxxx risico per aanspraak
€ 500.000,- per aanspraak, maximaal € 750.000,- per jaar
€ 750,-
/Aanvullende hoedanigheid Aankoopbemiddeling Hypotheekadviseur
Alleen mogelijk in combinatie met de hoedanigheid van Bemiddelaar bij Financieringen en Hypotheken
Schatting jaaromzet
Heeft u een opleiding afgerond voor 'Aankoopbemiddeling Hypotheekadviseur?
Ja
Nee
Verzekerd bedrag per aanspraak Xxxxx risico per aanspraak
€ 500.000,- per aanspraak, maximaal € 500.000,- per jaar
€ 750,-
Zo ja, Xxx welk opleidingsinstituut heeft u de opleiding afgerond?
DFO
Hoffelijk
Impact Opleiding & Training Xxxxxx, namelijk:
/Aanvullende hoedanigheid Belastingaangifte Particulieren
Alleen mogelijk in combinatie met de hoedanigheid van Assurantiebemiddelaar en/of Bemiddelaar bij Financieringen en Hypotheken
Schatting jaaromzet
dV A XXX 0000
Verzekerd bedrag per aanspraak Xxxxx risico per aanspraak
€ 50.000,- per aanspraak, maximaal € 100.000,- per jaar
€ 2.500,-
7
/Aanvullende hoedanigheid FinancieelEchtscheidingsadviseur
Alleen mogelijk in combinatie met de hoedanigheid van Bemiddelaar bij Financieringen en Hypotheken
Is de adviseur ingeschreven in het Register Financieel Echtscheidingsadviseur (RFEA)?
Ja
Nee
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak Xxxxx risico per aanspraak
€ 250.000,- per aanspraak, maximaal € 250.000,- per jaar
€ 500,-
/Aanvullende hoedanigheid Mediation
Alleen mogelijk in combinatie met de hoedanigheid van Assurantiebemiddelaar
Xxxx u lid van het MfN?
Ja
Nee
Schatting jaaromzet
Verzekerd bedrag per aanspraak Xxxxx risico per aanspraak
€ 250.000,- per aanspraak, maximaal € 250.000,- per jaar
€ 500,-
/Aanvullende hoedanigheid Verkoopcoach
Alleen mogelijk in combinatie met de hoedanigheid Makelaar en/of taxateur in onroerende zaken
Schatting jaaromzet
dV A XXX 0000
Verzekerd bedrag per aanspraak Xxxxx risico per aanspraak
€ 250.000,- per aanspraak, maximaal € 250.000,- per jaar
€ 2.500,-
/ Aanvullende dekking Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (AVB) kantoorrisico
Alleen mogelijk als aanvulling op uw beroepsaansprakelijkheidsverzekering
Hoeveel personen zijn er werkzaam op uw kantoor?
Verzekerd bedrag per aanspraak
€ 1.250.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
€ 2.500.000,- per aanspraak, maximaal € 2.500.000,- per jaar
Eigen risico bij opzicht en beheer (alleen bij hoedanigheid Makelaar en/of taxateur) € 750,-
Eigen risico bij zaakschade € 125,-
/Aanvullende dekking WEGAM (Werkgeversaansprakelijkheid Motorrijtuigen)
Alleen mogelijk als u ook heeft gekozen voor de Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (AVB) kantoorrisico.
Aantal personenauto's
Aantal bestelauto's
Aantal brom- /snorfietsen
Aantal E-bikes
Het verzekerd bedrag per aanspraak en per jaar is gelijk aan de verzekerde bedragen van de Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven (AVB) kantoorrisico die u heeft gekozen.
/Aanvullende dekking CYBERVERZEKERING
Alleen mogelijk als aanvulling op uw beroepsaansprakelijkheidsverzekering
dV A XXX 0000
Voor de aanvullende cyberverzekering dient u gebruik te maken van het losse aanvraagformulier ”Cyberverzekering”.
/Slotvragen
Is de onderneming of enig andere belanghebbende bij deze verzekering:
A. in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? Nee Ja
B. ooit aansprakelijk gesteld tot schadevergoeding binnen de te verzekeren hoedanigheid? Nee Ja
C. ooit een soortgelijke verzekering geweigerd of opgezegd, of zijn er in een soortgelijke verzekering ooit beperkende voorwaarden gesteld? Nee Ja
D. ooit betrokken geweest bij een (voorlopige) surséance van betaling of faillissement? Nee Ja
Is één van de vorige vragen met “Ja” beantwoord? Dan graag hieronder toelichten.
dV A BAV 2201
/ Zijn u nog andere omstandigheden bekend waarvan wij op de hoogte horen te zijn? Nee Ja Welke informatie is dat?
/Ondertekening
De ondergetekende verklaart bevoegd te zijn de kandidaat-verzekeringnemer te vertegenwoordigen en alle in het aanvraagformulier opgenomen vragen volledig, nauwkeurig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen omstandigheid welke moest worden meegedeeld, verzwegen of verkeerd voorgedragen te hebben. Hij/zij aanvaardt dat dit aanvraagformulier de grondslag vormt voor de verzekeringsovereenkomst. Hij/zij verklaart kennis te hebben genomen van de privacyregeling en de toelichtng op de reikwijdte van de mededelingsplicht zoals in de bijlage bij dit formulier opgenomen.
Ik verklaar namens de onderneming dat er geen omstandigheden bekend zijn, op grond waarvan valt te vermoeden dat er een aanspraak tot schadevergoeding zou kunnen worden ingesteld.
Datum
Naam van de ondertekenaar
Hoedanigheid
/Handtekening
Door ondertekening van dit aanvraagformulier wordt de verzekeraar nog niet gebonden. Als het risico acceptabel is ontvangt u een offerte.
/Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1/ Als aanvrager/kandidaat verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2/ Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma, een commanditaire vennootschap of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvragen ook voor:
- de leden van de maatschap;
- de vennoten van de vennootschap onder firma (VOF) of commanditaire vennootschap (CV);
- de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon;
- de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - hun statutair directeur(en)/ bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer.
3/ Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar meedelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
4/ In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928, lid 6 BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
- een niet beantwoorde of opengelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
dV A BAV 2201
- de slotvragen dienen volledig te worden beantwoord. De slotvragen worden geacht onvolledig te zijn beantwoord, indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraagformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
de Vereende
Xxxxxxxxxxx 00
Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxx
x00 (0)00 000 00 00
xxxxxxxxxx.xxxxxxxxxx@xxxxxxxx.xx xxxxxxxxxx.xxxxxxxx.xx
XXXX XX00XXXX0000000000 XXX XXXXXX0X KvK 33054669 BTW/VAT NL.0014.19.043.B01