AANVRAAG Delta Lloyd Schadeverzekering NV

AANVRAAG Delta Lloyd Schadeverzekering NV

Garantieverzekering

ONDERDEEL

Technische Verzekeringen

aanvraag verzekering

Betreft

aanvraag offerte

Gegevens

Naam tussenpersoon Nummer

Aanvrager

Naam bedrijf/instelling Adres

Postcode en woonplaats Telefoon

Faxnummer E-mailadres

Algemene garantieverzekering

Aard van het bedrijf Inschrijvingsnummer KvK

Te verzekeren risico’s, soort verzekering

Computergarantieverzekering

Te verzekeren garantietermijn Verzekering is voor

– een eenmalig project/object ja nee

– een doorlopend contract op omzetbasis ja nee

– Zo ja, wat is dan de verwachte omzet waarop de garantie betrekking heeft

Te verzekeren objecten

Nieuwwaarde inclusief rechten, transport- en montagekosten

SOORT
TYPE EN SERUNUMMER
BOUWJAAR
NIEUWWAARDE
RISICOADRES

BTW meeverzekeren ja

ZE 01.2.15/0106

Verkoop- en/of leveringsvoorwaarden meezenden

nee

BLAD

1/3

Xxxxxxxxxx 0 TEL (000) 000 00 00

Xxxxxxx 0000 FAX (000) 000 00 00 xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxx.xx 0000 XX Xxxxxxxxx xxx.xxxxxxxxxx.xx KvK Amsterdam 33052073

Leveranciersgarantie Kunt u aanspraak maken op garantie		ja		nee
van (toe)leveranciers Zo ja, wat is die garantie en hoelang duurt deze	van		tot
Eigen risico bedrag
Welk eigen risico wenst u voor		€ 250		anders, €
de garantieverzekering
Definitief door verzekeraar te bepalen
Ingangsdatum
Welke ingangsdatum wenst u
Voorlopige dekking kan (zonodig na inspectie)
uitsluitend door de verzekeraar worden verleend
Bijzonderheden
Heeft u eerder een garantieverzekering gehad		ja		nee
Heeft een verzekeraar u ooit met betrekking tot
de bovenbedoelde risico’s: – een verzekering geweigerd		ja		nee
– een verzekering opgezegd		ja		nee
– bijzondere voorwaarden gesteld		ja		nee
Zo ja, bijzonderheden vermelden

ja

nee

Heeft u de afgelopen 5 jaar schade geleden als door de aangevraagde verzekering wordt gedekt Zo ja, aantal, omschrijving en bedragen vermelden

ja

nee

Is één van deze schaden een serieschade geweest

Slotvraag

ja

nee

Bent u of is één van de andere belanghebbenden in de laatste acht jaar met justitie in aanraking geweest. U hoeft deze vraag alleen met ‘Ja’ te beantwoorden als sprake is van een van de omstandigheden die in de toelichting op deze vraag zijn aangegeven.

Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en

of eventuele (straf-)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd.

Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst

vertrouwelijk aan de directie zenden.)

TOELICHTING OP DE SLOTVRAAG

Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf-)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met:

- xxxx xxxxxxxx - of poging daartoe - als diefstal, verduistering bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadi- ging, mishandeling, afpersing en afdreiging;

- enig (ander) misdrijf - of poging daartoe – gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;

- overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.

PERSOONSGEGEVENS

Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door Delta Lloyd verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uit- voeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financiële instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen.

NEDERLANDS RECHT

Op deze verzekering is het Nederlands recht van toepassing.

KLACHTENINSTANTIES

Klachten over de uitvoering van de verzekeringsovereenkomst moeten eerst aan de directie van Delta Lloyd Schadeverzekering NV, Xxxxxxxxxx 0, Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx worden voorgelegd. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor

u niet bevredigend is, kunt u zich tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen wenden. Deze stichting is door de verzekeringsbe- drijfstak opgericht en er werken verschillende Ombudsmannen.

Zij proberen door bemiddeling de klacht op te lossen. Daarnaast is er de Raad van Toezicht die toetst of de verzekeraar de goede naam van de bedrijfstak heeft geschaad. Adres: Klachteninstituut Verzekeringen, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxx Xxxx. Wie geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden binnen de bedrijfstak, of de behandeling door het klachteninsti- tuut niet bevredigend vindt, kan het geschil voorleggen aan de rechter.

WETTELIJKE MEDEDELINGSPLICHT

U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is boven- dien niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Als de verzekering mede ten behoeve van een maatschap, een vennoot- schap onder firma, of een rechtspersoon wordt aangevraagd, dan gelden de vragen die zijn gesteld onder ‘Bijzonderheden’ en onder ‘Slotvraag’ ook voor:

– de leden van de maatschap;

– de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF);

– de statutair directeur(en)/bestuurders van de rechtspersoon;

– de aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer en -indien deze zelf een rechtspersoon is/zijn;

– hun statutair directeur(en)/bestuurders en aandeelhouder(s) met een belang van 33% of meer.

Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dat ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt, of dat de verzekering wordt opgezegd.

COMMUNICATIE

Correspondentie aangaande deze polis geschiedt in de Nederlandse taal.

Slotverklaring

Door ondertekening verklaart aanvrager dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn. Ondergetekende verklaart voorts een verzekering zoals hierboven aangegeven te willen aangaan met Delta Lloyd Schadeverzekering NV en akkoord te gaan met de toepassing van de algemene voorwaarden op de aangevraagde verzekering.

Ondertekening

PLAATS
DATUM
HANDTEKENING AANVRAGER