Contractspartijen

Contractspartijen

1. Gegevens zorgaanbieder

Naam zorgaanbieder	: Stichting Oktober
Adres	: Wielewaal 10
Postcode/plaats	: 0000 XX Xxxxxx
KvK-nummer	: 41094118
Telefoonnummer	: 088-2457795
E-mail	: x.xxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xx

bij het aangaan van deze dienstverleningsovereenkomst rechtsgeldig vertegenwoordigd door :

hierna aangeduid als "wij" of "ons"

en

3. Vertegenwoordiger

2. Gegevens cliënt

Uw naam, mevrouw/de heer	: ……………………………….
Adres	: ……………………………….
Postcode/plaats	: ……………………………….
Geboortedatum	: ……………………………….
E-mail	: ……………………………….
Telefoonnummer	: ……………………………….

U wordt bij het sluiten van deze dienstverleningsovereenkomst vertegenwoordigd door:
☐	Uw wettelijke vertegenwoordiger is door de rechtbank benoemd als: ☐ Curator ☐ Mentor ☐ Bewindvoerder Wij ontvangen graag van u een kopie van de beschikking van de rechtbank.
☐	Uw schriftelijk gemachtigde Wij ontvangen graag van u een kopie van de schriftelijke machtiging.
☐	Uw echtgenoot, geregistreerd partner, andere levensgezel, xxxxx, kind, broer, zus van de cliënt: niet benoemd, vrijwillig
☐	U heeft geen vertegenwoordiger
De heer/ mevrouw		: ……………………………….
Adres		: ……………………………….
Postcode/woonplaats		: ……………………………….

hierna (tezamen) aangeduid als ''u''

xxxxxxxxxxxxx.xx Zorg in Oktober, m.i.v. januari 2020 pagina 1 van 2

Het dienstverleningsarrangement dat wij u op basis van deze dienstverleningsovereenkomst zullen bieden is op basis van de afgegeven beschikking. De wijze waarop en de mate waarin wij dienst verlenen, wordt samen met u en/of uw vertegenwoordiger vastgelegd in het Zorgplan / Plan Huishoudelijke hulp.

5. Looptijd dienstverleningsovereenkomst

6. De afspraken die wij met u hebben gemaakt over de door ons te verlenen

dienstverlening liggen vast in:

Bij het sluiten van deze dienstverleningsovereenkomst geven wij u de bovenstaande aangevinkte documenten. U verklaart deze te hebben ontvangen.

7. Aanvullende diensten

In aanvulling op het dienstverleningsarrangement bieden wij u de volgende diensten. De prijzen van deze diensten zijn opgenomen in de prijslijst die u kunt vinden op de website (xxx.xxxxxxxxxxxxx.xx). Facturering zal plaats vinden per maand achteraf.

8. Ondertekening

Deze dienstverleningsovereenkomst gaat in op startdatumbeschikking en is geldig voor de duur van de afgegeven beschikking.

☒	Dienstverleningsovereenkomst …
☒	Algemene voorwaarden Wmo

☐	Vervoer Dagactiviteiten: eigen bijdrage vervoer buiten regio (omvat starttarief en tarief per kilometer) Het aantal kilometers wordt berekend op basis van de Oktober-tabel die aangeeft wat de afstand is tussen locatie A en locatie B.
☐	Maaltijd

Uw handtekening ………………………………....……… Naam	Handtekening namens Oktober ………………………………....………
Handtekening vertegenwoordiger ………………………………....…… Naamgemachtigde
Datum: ……..…………………………	Datum: ……………………………….

xxxxxxxxxxxxx.xx Zorg in Oktober, m.i.v. januari 2020 pagina 2 van 2