Vervoer

Bijlage bij Modelovereenkomst met een zorginstelling

Vervoer

Xxxxxxxx en terugreis

Het vervoer van de deelnemer (van zijn/haar woning of van/naar openbaar vervoer* naar de zorgboerderij en terug) wordt geregeld en bekostigd door ouders/verzorgers.

Als ouders/verzorgers de deelnemer brengen en halen of als er geen kosten worden gemaakt, bijvoorbeeld door op de fiets te komen, dan hoeft dit onderdeel niet ingevuld te worden.

Tijden van vervoer of ophalen van station (in overleg)

Maandag Aankomst: …………. uur. Vertrek: uur. Ophalen/brengen huis/bus

Dinsdag Aankomst: …………. uur. Vertrek: uur. Ophalen/brengen huis/bus

Woensdag Aankomst: …………. uur. Vertrek: uur. Ophalen/brengen huis/bus

Donderdag Aankomst: …………. uur. Vertrek: uur. Ophalen/brengen huis/bus

Vrijdag Aankomst: …………. uur. Vertrek: uur. Ophalen/brengen huis/bus

Verzekeringen

De deelnemer dient X.X. verzekerd te zijn. Is dit het geval? Ja/nee* Indien dit niet het geval is, dient u dit te regelen voordat de zorg in kan gaan.

Toestemming beeld en geluid

Bij deze geef ik zorgboerderij Xxxxxxxxx toestemming om foto’s te maken van de deelnemer tijdens zijn of haar verblijf op de zorgboerderij en te plaatsen in of op:

• De internetsite van de zorgboerderij ja/nee*

• Een krant ja/nee*

• Overige media ja/nee*

Toestemming medicatie (indien van toepassing)

De deelnemer is zelf in staat zijn medicijnen te beheren en op de juiste tijdstippen in te nemen. ja/nee*, of

De zorgboer helpt de deelnemer herinneren dat het tijd is zijn of haar medicijnen in te nemen, ja/nee*. De ouder/verzorger/wettelijk vertegenwoordiger blijft te allen tijde

verantwoordelijk.

Huishoudelijke mededelingen

Zorgboerderij Oudemolen is niet aansprakelijk voor het zoekraken van spullen die de deelnemer meebrengt naar de zorgboerderij. Alle spullen, kleding en persoonlijke bezittingen mogen door de ouders/verzorgers gelabeld worden.

Ondertekening

Met de ondertekening van deze overeenkomst verklaart de ouder/verzorger/deelnemer ook de volgende documenten op schrift te hebben ontvangen en hierbij indien gewenst uitleg te hebben gekregen:

• Welkom op de zorgboerderij

• Huisregels van de zorgboerderij

• Klachtenregeling

• Procedure agressie, ongewenste intimiteiten en strafbare handelingen

• Algemene afspraken over het gebruik van machines, werktuigen en apparaten

• Protocol medicijnbeheer en -verstrekking (indien van toepassing)

• Privacyreglement Voor akkoord,

naam en handtekening deelnemer naam en handtekening ouder/verzorger/vertegenwoordiger

------/------/-------------- (datum) ------/------/ (datum)

Namens de zorgboerderij Xxxxxx Xxxxxx

/ / (datum)