Algemene voorwaarden Hospitalia
Algemene voorwaarden Hospitalia
op 1 januari 2020
Algemene voorwaarden van de VMOB MLOZ Insurance, gestemd door de Raad van Bestuur van 25 september 2019 en door de Buitengewone Algemene Vergadering van 25 oktober 2019
MLOZ Insurance is de verzekeringsmaatschappij van de Onafhankelijke Ziekenfondsen (OZ - Partenamut - Freie Krankenkasse - Partena Ziekenfonds). Erkend onder het CDZ- codenummer 750/01 voor de takken 2 en 18, bij de Controledienst voor de ziekenfond- sen en de landsbonden van ziekenfondsen - Xxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx.
Hoofdzetel: Xxxxxxxxxxxx 000X, 0000 Xxxxxxx - Xxxxxx (RPR Brussel) - xxx.xxxx.xx - Ondernemingsnummer: 422.189.629. - 04/02/2020
1. BEGRIPSOMSCHRIJVINGEN
1.1. Verzekeraar: de VERZEKERINGSMAATSCHAPPIJ VAN ONDERLINGE BIJSTAND ‘MLOZ Insurance’ (courante benaming: Hospitalia) is een verzekeringsonderne- ming erkend door de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbon- den van ziekenfondsen, Xxxxxxxxxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxxx, door een beslissing van 24 juni 2013 voor het aanbieden van ziekteverzekeringen in de zin van tak 2 van bijlage 1 van het KB van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, alsook voor de dekking, in bijkomende orde, van de risico’s die deel uitmaken van de hulp- verlening, beoogd in tak 18 van de bijlage 1 van bovenvermeld KB, onder het CDZ-codenummer 750/01.
1.2. Verzekeringsnemer: de persoon die aansluit bij de verzekering voor zich- zelf en/of ten gunste van verzekerden, en die de bijdrage moet betalen.
1.3. Afdelingen: de afdelingen van de MLOZ Insurance zijn de tussenpersonen die de verzekeringsproducten aanbieden: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (xxx.xxxxxxx-xxxxxxxxxxx.xx), allemaal aangesloten bij de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen.
1.4. Hospitalisatie: elk verblijf van ten minste één nacht en de dagopname in een verpleeginstelling die als zodanig erkend werd door het Ministerie van Volksgezondheid en waar gebruik wordt gemaakt van wetenschappelijk be- proefde diagnosemiddelen en therapeutische middelen.
1.5. Dagopname:
Onder daghospitalisatie dient men uitsluitend te verstaan:
• een georganiseerde en geïntegreerde dagverzorgingsfunctie in de instelling met specifieke procedures voor patiëntenselectie, veiligheid, kwaliteitsbe- waking, continuïteit, rapportage en samenwerking met de verschillende medisch-technische diensten; wordt als geïntegreerd in de instelling be- schouwd, de dagverzorgingsfunctie van de organiserende instantie van de instelling, geïntegreerd in de medische organisatie van de instelling en on- der leiding van een gespecialiseerde arts van de instelling;
• een ‘chirurgische daghospitalisatiefunctie’ die erkend is op basis van de be- palingen van het KB van 25 november 1997 tot vaststelling van de normen waaraan de ‘chirurgische daghospitalisatiefunctie’ moet voldoen om erkend te kunnen worden.
1.6. Verstrekking van verzorging: verstrekkingen die opgenomen zijn in de No- menclatuur (KB van 14/09/1984 en latere wijzigingen).
1.7. Farmaceutische producten:
Onder farmaceutische producten moet verstaan worden:
• elke farmaceutische specialiteit die bij het Ministerie van Volksgezondheid is ingeschreven krachtens artikel 6 van de wet van 25 maart 1964 en het KB van 3 juli 1969, gewijzigd door latere besluiten;
• de farmaceutische specialiteit ingevoerd door het ziekenhuis van een ander land, overeenkomstig de bepalingen van artikel 105 van het Koninklijk Be- sluit van 14 december 2006 betreffende geneesmiddelen voor menselijk en diergeneeskundig gebruik;
• de magistrale bereiding afgeleverd tijdens een daghospitalisatie;
• de contrastmiddelen.
1.8. Implantaten en medische hulpmiddelen: al wat erkend wordt door de reglementering, met inbegrip van de afleveringsmarge en de veiligheidsmarge.
1.9. Andere leveringen: de producten en verstrekkingen die wettelijk aange- rekend mogen worden in rubriek 5 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37 en in rubriek 3 van de patiëntenfactuur zoals bepaald in bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.10. Ongeval: een plotse gebeurtenis die zich buiten de wil van de verzekerde voordoet en een lichamelijk letsel veroorzaakt waarvan de oorzaak of een van de oorzaken buiten het organisme ligt. Dit ongeval moet aanleiding gegeven hebben tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door deze bepalingen.
1.11. Patiëntenfactuur, honorariumnota en factuur voor ambulante verzorging in het ziekenhuis: de stukken, zoals deze respectievelijk bepaald zijn in bijlage 37, bijlage 38 en bijlage 37bis van de verordening van 1 februari 2016 houdende
uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
1.12. Kwitantie: het document dat door het ziekenfonds gebruikt wordt buiten het kader van de derde betaler.
1.13. Ambulante verzorging: de verzorging die toegediend wordt buiten een ziekenhuisopname en buiten een dagopname.
1.14. Wachttijd: de periode tijdens dewelke de verzekeraar geen prestaties ver- schuldigd is en die begint te lopen op de begindatum van het desbetreffende contract.
1.15. Medische vragenlijst: het document dat de Medisch Adviseur van MLOZ Insurance informatie moet verschaffen over de gezondheidstoestand van de verzekeringsnemer in het verleden en nu, met als gevolg een eventuele be- perking van de tegemoetkoming in geval van vooraf bestaande ziektes, aan- doeningen of toestanden.
1.16. Vooraf bestaande aandoening, ziekte of toestand: een aandoening, ziek- te of gezondheidstoestand (zoals zwangerschap), die bestaat op het ogenblik van de aansluiting bij MLOZ Insurance of op het ogenblik van de overgang van het ene product naar het andere binnen MLOZ Insurance én die een zieken huisopname of ambulante verzorging veroorzaakt.
2. AANVAARDING
2.1. Personen die willen aansluiten (of aangesloten willen blijven) bij de dek- king Hospitalia, kunnen dit enkel op voorwaarde dat zij aansluiten of aange- sloten zijn in de verplichte verzekering én bij de aanvullende diensten bij een van de hierboven opgesomde 5 afdelingen.
Er zijn wel enkele statutaire uitzonderingen (zie die afdelingen: Omnimut, Par- tenamut, Freie Krankenkasse, OZ, Partena Ziekenfonds). Deze personen dienen hun personen ten laste aan te sluiten zoals voorzien door de reglementering betreffende de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkerin- gen, behalve als hun echtgeno(o)t(e) of samenwonende of hun kinderen al gedekt worden door een gelijkaardige verzekering van het type ‘werkelijke kosten’. Het ontslag of de schrapping van een verzekerde geeft impliciet aan- leiding tot de uitschrijving van alle personen die verplicht waren om aan te sluiten.
2.2. Impact van de niet-betaling van de bijdragen voor de aanvullende dien- sten van uw ziekenfonds op uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Het is belangrijk dat u steeds in orde bent met de betaling van de bijdragen voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds.
Als u niet langer in orde bent met die betaling, kan dit grote gevolgen hebben op uw aansluiting bij MLOZ Insurance en op de dekkingen van de verzekerin- gen die u afgesloten hebt.
2.2.1. Gevolgen voor de aansluiting bij MLOZ Insurance
U kunt enkel aansluiten bij MLOZ Insurance als u uw rechten niet verloren bent voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds naar aanleiding van de niet-betaling van de bijdragen voor deze diensten voor een periode van 24 aaneensluitende maanden.
2.2.2. Gevolgen voor het behoud van uw aansluiting bij MLOZ Insurance
Als u al aangesloten bent bij MLOZ Insurance, is ze wettelijk verplicht uw aan- sluiting stop te zetten, en dus ook al uw dekkingen, als u een sanctie opgelegd krijgt door het verlies van uw rechten op de aanvullende diensten van uw zie- kenfonds omdat u de bijdragen voor deze diensten niet betaald hebt voor een periode van 24 opeenvolgende maanden. Deze automatische uitsluiting staat los van het feit of u de bijdragen voor de verzekeringen bij MLOZ Insurance steeds regelmatig betaald hebt. Vervolgens kunt u enkel opnieuw aansluiten bij MLOZ Insurance als u opnieuw regelmatig uw bijdragen betaalt voor de aanvullende diensten van uw ziekenfonds (elke onderbreking van 6 maanden in de betaling van die bijdragen in de eerste 24 maanden van uw heraanslui- ting, leidt tot een nieuwe uitsluiting van MLOZ Insurance).
3. HET SLUITEN, DE DUUR EN HET EINDE VAN HET VERZEKERINGSCONTRACT
3.1. Het sluiten van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract bestaat uit de aanvaardingsbrief (met of zonder be- perking) en de algemene voorwaarden, alsook uit de wijzigingsclausules.
Het verzekeringscontract begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de maand waarin MLOZ Insurance de correct ingevulde ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’ en ‘Medische vragenlijst’ ontvan- gen heeft (de interne datering of de scanning hebben bewijskracht), voor zo- ver MLOZ Insurance de eerste bijdrage ontvangen heeft voor elke verzekerde, uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De aansluiting van een pasgeborene of van een adoptiekind jonger dan drie jaar dat niet vrijgesteld is van wachttijd, begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, op voorwaarde dat MLOZ In- surance de aansluitingsaanvraag en de medische vragenlijst ontvangen heeft vóór het einde van de derde maand die volgt op zijn geboorte of adoptie, en dat de eerste bijdrage door MLOZ Insurance geïnd wordt uiterlijk de laatste dag van de derde maand die volgt op de aansluitingsdatum.
De spontane betaling van een bijdrage, zonder dat men hiertoe uitgenodigd werd, wordt niet als een aansluiting beschouwd. Bij niet-naleving van boven- vermelde termijn van drie maanden zal deze bijdrage terugbetaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure moeten worden ingesteld.
Mocht de Medisch Adviseur, op basis van de medische vragenlijst, bijkomende inlichtingen vragen vooraleer hij zich kan uitspreken over de aansluitingsaan- vraag, dan beschikt de verzekeringsnemer over 45 dagen om hieraan een ge- volg te geven.
Als deze termijn niet nageleefd wordt of als er geen bijkomende informatie ontvangen werd, begint de aansluiting automatisch te lopen volgens de hier- boven bepaalde regels met een beperking van de tegemoetkoming voor de vooraf bestaande ziekte of aandoening of toestand die vermeld staat op de medische vragenlijst.
De beslissing tot aanvaarding, met of zonder beperking van de tegemoetko- ming, wordt per brief medegedeeld aan de kandidaat-verzekeringsnemer. De brief vermeldt het bedrag en de betaaldatum van de eerste bijdrage, de datum van de aanvaarding van de aansluiting en van de inwerkingtreding van die aansluiting, de duur van de wachttijd, de levenslange duur van die aansluiting en het aangeboden verzekeringsproduct.
Het verzekeringscontract kan op afstand worden gesloten. Elk contract dat op afstand wordt gesloten, wordt gesloten op het moment dat de verzekeraar de ‘Aanvraag voor een nieuwe aansluiting of productwijziging’, naar behoren xxxx- xxxx en ondertekend door de verzekeringnemer, ontvangt (op voorwaarde dat de eerste premie uiterlijk op de laatste dag van de derde maand na de datum van aansluiting door MLOZ Insurance wordt ontvangen).
De verzekeringnemer en de verzekeraar hebben 14 dagen de tijd om het ver- zekeringscontract zonder boete en zonder opgave van redenen te beëindigen. De opzegging door de verzekeringnemer gaat in op het ogenblik van de ken- nisgeving van de opzegging aan de verzekeraar, die van de verzekeraar 8 dagen na de kennisgeving ervan aan de verzekeringnemer. Dit recht wordt uitgeoe- fend volgens de gebruikelijke voorwaarden voor het ontslag, opgenomen in punt 3.2.
3.2. Einde van het verzekeringscontract
Het verzekeringscontract wordt afgesloten voor het leven. Het eindigt evenwel in de volgende gevallen:
• bij opzegging door de verzekeringsnemer, conform de voorwaarden uit de wet van 4 april 2014, middels een opzegtermijn van minimaal één maand, die begint te lopen op de eerste dag van de maand die volgt op de verzending van de aangetekende brief of de elektronische gekwalificeerde aangeteken- de zending, de overhandiging van het deurwaardersexploot of van de opzeg- gingsbrief tegen ontvangstbewijs, gericht aan MLOZ Insurance zelf of aan een van de hierboven beoogde afdelingen. Deze opzegtermijn van 1 maand is evenwel niet vereist/wordt niet geëist als men van hospitalisatiedekking verandert binnen Hospitalia;
• in geval van fraude of poging tot fraude;
• wanneer er vrijwillig schade zou zijn berokkend aan de belangen van MLOZ Insurance en meer bepaald in geval van opzettelijk verzwijgen of opzettelijk onjuist meedelen van informatie in het kader van de verklaringen bij de aan- sluiting of bij de indiening van de terugbetalingsaanvragen, of nog in geval van weigering om zich te schikken naar onderhavige bepalingen;
• in geval van opzegging door de verzekeraar, bij niet-betaling van de bijdragen;
• bij uitsluiting uit de aanvullende diensten van de ziekenfondsen;
• bij een mutatie naar een ander ziekenfonds dan de Onafhankelijke Zieken- fondsen (stopzetting van rechtswege);
• bij overlijden;
• in geval van nietigheid.
4. BEGIN, UITSLUITINGEN EN EINDE VAN DE WAARBORG
4.1. Begin van de verzekeringswaarborg
De verzekeringswaarborg begint te lopen op de begindatum van het verzeke- ringscontract die bepaald werd in de aanvaardingsbrief, voor zover de wacht- tijden verstreken zijn.
4.1.1. Algemene regel: wachttijd van zes maanden
Vooraleer men de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance kan genieten, dient men een wachttijd van zes maanden te vervullen, te tellen vanaf de aansluitingsdatum. MLOZ Insurance kent geen tegemoetkoming toe voor een ziekenhuisopname of voor ambulante verzorging die begonnen is tijdens de wachttijd.
4.1.2. Bijzondere regels:
• Vrijstelling van wachttijd voor pasgeborenen of adoptiekinderen
Voor zover een van de ouders aangesloten is bij MLOZ Insurance op een aan- sluitingsdatum die voorafgaat aan de geboorte- of adoptiedatum, valt de pas-
geborene of het adoptiekind jonger dan drie jaar vanaf zijn geboorte- of adop- tiedatum onder de dekking, zonder medische vragenlijst, mits indiening van een kopie van de geboorteakte of adoptieakte vóór het einde van de derde maand na zijn geboorte of adoptie en mits betaling van de eerste bijdrage op uiterlijk de laatste dag van de zesde maand die volgt op de aansluitingsdatum. De eerste bijdrage zal pas verschuldigd zijn vanaf de eerste dag van de maand die volgt op de geboorte of adoptie. Dit geldt enkel als de gerechtigde van het kind, aangesloten in de verplichte verzekering, zijn wachttijd beëindigd heeft.
• Schorsing in geval van gevangenschap
In geval van gevangenschap en op verzoek van de verzekeringsnemer kunnen de statutaire rechten en verplichtingen geschorst worden. Deze rechten en verplichtingen treden opnieuw in werking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het verzoek van de verzekeringsnemer om een einde te maken aan deze periode van schorsing, en op voorwaarde dat hij zijn aanvraag in- dient binnen negentig dagen na het einde van de reden van schorsing en dat hij zijn bijdrage betaalt binnen vijftien dagen na het verzoek tot betaling door de MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd bij ongeval
De MLOZ Insurance kent een tegemoetkoming toe voor elke ziekenhuisopname en alle ambulante verzorging als gevolg van een ongeval dat geleid heeft tot traumatische letsels waarvan de behandeling van dien aard is dat ze gedekt wordt door de bepalingen van dit document, op voorwaarde dat het ongeval na de aansluitingsdatum valt. Deze tegemoetkoming is onderworpen aan het gunstige advies van de Medisch Adviseur van MLOZ Insurance.
• Afwijking van de wachttijd voor de gelijkaardige hospitalisatieverzekeringen De MLOZ Insurance verstrekt een tegemoetkoming voor de nieuwe verzeke- ringsnemers die op basis van afdoende bewijsstukken kunnen aantonen dat zij tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance sinds zes maanden gedekt waren door een gelijkaardige hospitalisatieverzekering van het type ‘vergoeding van schade’, dus een verzekering waarvan de terugbetalingen ge- beuren op basis van de werkelijke kosten die vermeld staan op de hospitali- satiefactuur.
4.2. Uitsluitingen uit de waarborg
Voor alle dekkingen en kamertypes
Worden niet gedekt, de kosten van de hospitalisatie en de verzorging van een ziekte of een ongeval:
• die het gevolg zijn van oorlogsfeiten, met uitsluiting van terrorisme; de waar- borg blijft evenwel bestaan tijdens de eerste 14 dagen na het begin van de vijandelijkheden als de verzekeringsnemer verrast werd door het uitbreken van een oorlogstoestand tijdens een reis in het buitenland;
• door beoefening van een betaalde sport, ook de training;
• die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, alle collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve als de ver- zekeringsnemer het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig aan deze gebeurtenissen deelnam;
• die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekeringsnemer zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of van andere drugs bevond;
• die het gevolg zijn van vrijwillige deelname aan een misdaad of misdrijf. Met ‘misdrijf’ beogen we ook de misdrijven die later geherkwalificeerd worden als overtredingen;
• die het gevolg zijn van een opzettelijke handeling van de verzekerde (be- halve bij redding van personen of goederen) of van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekeringsnemer;
De opzettelijke schade spruit voort uit ‘vrijwillig en bewust’ gedrag van de verzekerde dat ‘redelijkerwijze voorzienbare’ schade veroorzaakt heeft. Het is evenwel niet vereist dat de verzekerde ook de bedoeling had de schade zoals die gebeurde, te berokkenen;
• die het gevolg zijn van dronkenschap, alcoholisme of toxicomanie;
• die het gevolg zijn van kernreacties, met uitsluiting van terrorisme.
4.3. Einde van de waarborg
De verzekeringswaarborg eindigt tegelijk met het verzekeringscontract.
5. RECHT OP VERSTREKKINGEN
MLOZ Insurance en de verzekeringsnemer werken samen met het oog op de bepaling van het recht op verstrekkingen, dat bepaald wordt aan de hand van de geleverde inlichtingen. De verzekeringsnemer geeft aan de verzekeraar de toestemming om de vereiste inlichtingen in te winnen en hij verbindt er zich toe zijn medewerking te verlenen aan de goede uitvoering van de maatregelen qua informatie en onderzoek waartoe het onderzoek van het recht op ver- strekkingen aanleiding geeft. De verzekeraar onthoudt zich van elke maatregel die ongeschikt, niet relevant en overdreven blijkt te zijn in vergelijking met het onderzoek van het recht op verstrekkingen.
Als de verzekeringsnemer aanspraak kan maken op een schadevergoeding, treedt de verzekeraar in de rechten van de verzekeringsnemer tot de reikwijdte van zijn prestaties.
De overeenkomsten die de verzekeringsnemer gesloten heeft met derden over rechten die bestaan krachtens het verzekeringscontract of die ontstaan in uitvoering van het verzekeringscontract, zijn pas tegenstelbaar aan de ver- zekeraar vanaf de datum waarop deze laatste die rechten goedgekeurd heeft.
6. VERPLICHTINGEN VAN DE VERZEKERINGSNEMER
De verzekeringsnemer is verplicht om:
• zijn verklaringen en mededelingen schriftelijk of via elektronische weg in te
dienen bij de zetel van de verzekeraar of via zijn afdelingen;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk de datum mee te delen vanaf wanneer de voorwaarden voor het behoud van het contract niet langer vervuld zijn;
• de verzekeraar zo spoedig mogelijk in te lichten over het bestaan van een overeenkomst die een gelijkaardig of identiek risico volledig of gedeeltelijk dekt;
• aan de verzekeraar of zijn afdelingen alle gevraagde inlichtingen te bezorgen.
Als de verzekeringsnemer zondigt tegen de verplichtingen van het verzeke- ringscontract of de verplichtingen die voortvloeien uit de uitvoering van het contract en als die tekortkoming, na een schadegeval, een nadeel zou blijken op te leveren, dan kan de verzekeraar zijn prestaties dienovereenkomstig ver- minderen.
7. PREMIES
Maandbedragen in € op 01/01/2020, alle taksen inbegrepen, in functie van de leeftijd
Aangesloten bij het product Hospitalia (taks 10 % inbegrepen) | |||
Vóór 01/01/1994 of aangesloten, na deze datum, vóór de leeftijd van 46 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 46 en 49 jaar* | ||
xxxxxx dan 18 jaar | 4,28 | van 46 tot 49 jaar | 12,50 |
van 18 tot 24 jaar | 5,59 | van 50 tot 59 jaar (+5 %) | 15,43 |
van 25 tot 49 jaar | 11,95 | 60 jaar en ouder (+5 %) | 33,42 |
van 50 tot 59 jaar | 14,75 | ||
60 jaar en ouder | 31,92 | ||
Na 01/01/1994, tussen 50 en 54 jaar* | Na 01/01/1994, tussen 55 en 59 jaar* | ||
49 jaar** | 13,06 | van 55 tot 59 jaar | 21,59 |
van 50 tot 59 jaar (+10 %) | 16,12 | 60 jaar en ouder | 46,90 |
60 jaar en ouder (+10 %) | 34,92 | ||
Na 01/01/1994 tot 30/06/2014 op de leeftijd 60 jaar en ouder* | |||
59 jaar** | 24,32 | ||
60 jaar en ouder | 52,89 | ||
Vanaf 01/07/2014 tussen 60 tot 70 jaar* | 60 jaar en ouder | 52,89 |
Vanaf 01/07/2014 tussen 71 tot 75 jaar* | 71 jaar en ouder | 55,88 |
Vanaf 01/07/2014 op 76 jaar en ouder* | 76 jaar en ouder | 58,88 |
* Op de begindatum van de aansluiting
** Leeftijd op 1 januari van het jaar van aansluiting
Een verhoging van de bijdrage van respectievelijk 5, 10, 50, 70, 80 en 90% wordt berekend op de basistarieven voor de verzekeringsnemers die, op de datum van de aansluiting bij Hospitalia, respectievelijk tussen 46 en 49 jaar, tussen 50 en 54 jaar, tussen 55 en 59 jaar, tussen 60 en 70 jaar, tussen 71 en 75 jaar, of 76 jaar en ouder zijn.
8. REGELS ROND DE BETALING VAN DE BIJDRAGEN
De verzekeringsnemer is de bijdrage verschuldigd op de vervaldatum, volgens de overeengekomen periodiciteit (per kwartaal, halfjaarlijks of jaarlijks).
De bijdrage is op voorhand opeisbaar en moet vooruitbetaald worden. Ze wordt verstuurd naar het laatst gekende adres van de verzekeringsnemer. Xxxxx als een vooruitbetaling beschouwd, iedere bijdrage die MLOZ Insurance ontvangt vóór de eerste dag van de eerste maand van het kwartaal, halfjaar of jaar of, in geval van domiciliëring bij de bank, binnen de eerste 10 dagen van de maand, het kwartaal, het halfjaar of het jaar.
De verzekeringsnemer die zijn bijdrage niet betaald heeft vóór de eerste dag van het kwartaal, ontvangt een aanmaning per aangetekend schrijven of per elektronisch gekwalificeerde aangetekende zending, waarin hij gesommeerd wordt tot de betaling van de bijdrage binnen 15 dagen, te rekenen vanaf de dag na de dag waarop de aangetekende brief afgegeven werd bij de post of
de elektronisch gekwalificeerde zending afgeleverd wordt. Deze aanmaning brengt hem op de hoogte van de schorsing van de waarborg in geval van niet-betaling binnen bovenvermelde termijn. Zij vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen, waarna van rechtswege wordt overgegaan tot het ontslag. Wanneer de verzekeringsnemer zijn bijdrage niet betaald heeft op het einde van een kwartaal, zal hem automatisch een forfaitaire vergoeding van
€ 15 aangerekend worden, bij wijze van herinneringskosten.
De verzekeringsnemer die ontslagen is, zal opnieuw kunnen aansluiten voor zover hij alle verschuldigde bijdragen betaald heeft. Hij zal een nieuwe wacht- tijd moeten vervullen vooraleer hij opnieuw aanspraak kan maken op ver- strekkingen.
9. SEGMENTERING HOSPITALISATIEVERZEKERINGEN
Als iemand aansluit bij een verzekeringscontract, dan passen de verzekerings- maatschappijen segmenteringscriteria toe die een invloed hebben op zowel de toegang tot het verzekeringsproduct als de bepaling van de bijdragen en de draagwijdte van de waarborg.
Hieronder treft u een overzicht aan van de verschillende criteria die MLOZ Insurance gebruikt in het kader van haar hospitalisatieverzekeringen.
Die criteria zijn afhankelijk van het soort product
De volgende criteria zouden in overweging genomen kunnen worden:
9.1. Bij het begin van het contract:
9.1.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling en een ziekenhuisopname toe en stijgt het be- drag van de terugbetalingen naarmate men ouder wordt. Daarom wordt hier rekening mee gehouden bij de bepaling van het bedrag van de bijdrage.
a) De toegang kan beperkt worden naargelang van het gekozen product. Er is geen leeftijdsgrens voor Hospitalia.
b) Xxxxxxxxxx van het gekozen product kan de aansluiting na een bepaalde leeftijd aanleiding geven tot de betaling van een bijkomende premie.
9.1.2. De gezondheidstoestand en vooral de aanwezigheid van een bestaande aandoening/toestand/ziekte, want het risico op een ziekenhuisopname/am- bulante verzorging kan hierdoor stijgen, net als het bedrag van de medische kosten. Hierdoor kan het ook gerechtvaardigd zijn dat bepaalde medische kos- ten, verbonden met een bestaande toestand/aandoening/ziekte, niet gedekt worden.
9.1.3. Het vroegere bestaan van een gelijkaardige verzekering heeft een impact op de wachttijd: die kan beperkt of geschrapt worden voor de verzekerden die gedekt waren door een gelijkaardige verzekering tot de datum van hun aansluiting bij MLOZ Insurance. De wachttijd wordt dan ingekort met de duur van die verzekering.
MLOZ Insurance maakt geen onderscheid naar de aard van de verzekering (een commerciële verzekering of een verzekering bij een ziekenfonds) die de ver- zekerde genoot voor zijn (haar) aansluiting bij MLOZ Insurance, behalve voor de toepassing van de vooraf bestaande toestand bij zwangerschap (zie 9.1.2):
- voor de vrouwelijke verzekerden die voorheen verzekerd waren door een ge- lijkaardige hospitalisatieverzekering van een ziekenfonds, geldt die beperking alleen wanneer de bevalling zich voordoet in de eerste 9 maanden, die de cumulatie zijn van de verzekeringsperiode bij de vorige VMOB én Hospitalia, zonder onderbreking.
- wanneer de vrouwelijke verzekerde vooraf al een gelijkaardige commerciële verzekering genoot, heeft die verzekerde in de eerste 9 maanden van aanslui- ting bij Hospitalia recht op de terugbetalingen voor een bevalling, zij het met één beperking: als zij in een eenpersoonskamer verblijft, zullen de kamer- en ereloonsupplementen niet terugbetaald worden.
Dit onderscheid voor de Belgische ziekenfondsentiteiten gebeurt om de vol- gende redenen:
- het specifieke karakter van de ziekenfondsverzekeringen, namelijk het feit dat een wijziging van ziekenfonds de stopzetting van de verzekering met de overeenkomstige VMOB betekent, wat een flexibele behandeling rechtvaardigt van personen die voorheen bij een andere VMOB aangesloten waren, gezien het lage antiselectierisico in deze context
- behoud van de mogelijkheid om van ziekenfonds te veranderen (vrijheid om het ziekenfonds te kiezen).
9.2. Tijdens het contract:
9.2.1. De leeftijd van de verzekerde, want volgens statistische gegevens neemt de kans op een behandeling of een ziekenhuisopname toe naarmate men ouder wordt. Dit criterium kan ook een impact hebben op het uitgegeven be- drag. Het bedrag van de bijdrage stijgt dus in functie van de leeftijd van de verzekerde.
9.2.2. Het kamertype: in het kader van Hospitalia en Hospitalia Plus leidt de keuze van een eenpersoonskamer tot de toepassing van een franchise van
€ 150 per ziekenhuisopname in een ziekenhuis dat meer dan 200% honorarium- supplementen ten opzichte van het tarief van de overeenkomst aanrekent. De lijst met deze ziekenhuizen is beschikbaar op xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx.
10. AANPASSING VAN DE BIJDRAGE, DE VERSTREKKINGEN EN DE ALGEMENE VOORWAARDEN
De bijdrage, de tariefvoorwaarden en de voorwaarden voor de dekking van de verstrekkingen worden bepaald door rekening te houden met de parameters die vervat zijn in het technische plan dat de verzekeraar samenstelt op basis van actuariële criteria en verzekeringstechnieken.
Onverminderd de wettelijke mogelijkheden voor de aanpassing van de bijdra- gen en los van hun aanpassing aan de index op de consumptieprijzen, of de medische index verbonden aan de waarborg ‘eenpersoonskamer’, mogen de
bijdragen niet verhoogd worden.
Voor de toepassing van de indexering worden de indexvoet van april van het lo- pende jaar en de indexvoet van april van het vorige jaar met elkaar vergeleken. Deze indexschommeling wordt uitgedrukt in een percentage en kan toegepast worden op de bijdrage en op de verstrekkingen zoals die golden vóór de index- aanpassing.
MLOZ Insurance kan jaarlijks beslissen om de indexeringsmogelijkheden van de bijdragen op basis van deze indexen niet toe te passen of slechts gedeeltelijk toe te passen.
De bijdragen worden evenwel verhoogd in functie van de toepasbare belastin- gen op dat vlak.
De premies evenals de dekking kunnen gewijzigd worden overeenkomstig ar- tikel 504 van de wet van 13 maart 2016.
11. TERUGBETALINGEN HOSPITALIA
11.1. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in België
De tegemoetkoming is verschuldigd in geval van ziekenhuisopname in een erkende dienst. Het gaat hier om de volgende diensten:
19 (n) afdeling niet-intensieve neonatale verzorging
21 (C) dienst voor diagnose en heelkundige behandeling
22 (D) dienst voor diagnose en medische behandeling
23 (E) dienst voor kindergeneeskunde
24 (H) dienst voor gewone ziekenhuisverpleging
25 (L) dienst voor besmettelijke ziekten
26 (M) kraamdienst
27 (N) dienst voor intensieve neonatale verzorging
29 eenheid voor de behandeling van patiënten met zware brandwonden
34 (K) dienst voor neuropsychiatrie voor kinderen (dag en nacht)
37 (A) dienst voor neuropsychiatrie (dag en nacht)
41 (T) psychiatrische dienst (dag en nacht)
49 (I) dienst intensieve verzorging en binnen de voorziene limieten:
30 (G) dienst voor geriatrie en revalidatie 61 tot 66 (Sp) gespecialiseerde diensten:
61 hart- en longaandoeningen
62 locomotorische aandoeningen
63 neurologische aandoeningen
64 chronische aandoeningen waarvoor palliatieve zorg nodig is
65 chronische polypathologieën waarvoor verlengde medische zorg nodig is
66 psycho-geriatrische aandoeningen
1. In geval van volledige ziekenhuisopname in een gemeenschappelijke of een tweepersoonskamer: integrale terugbetaling van de werkelijk gedragen kosten die vermeld staan in de punten 2.1 tot 2.10. hierna, behalve voor twee plafonds:
• de farmaceutische producten die niet terugbetaald worden door de ver- plichte verzekering tot een maximumbedrag van € 600 per ziekenhuisop- name. Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware medische situ- aties door de Medisch Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er kosten ten laste van de patiënt zijn voor een bedrag van € 2.500 of meer, kan een terugbetaling van € 1.200 maximaal eenmaal per jaar toegekend worden.
• protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die niet terugbetaald worden door de Verplichte Verzekering, tot een maximum- bedrag van € 2.500 per ziekenhuisopname. Van dit grensbedrag kan afge- weken worden in zware medische situaties door de Medisch Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er € 10.000 of meer aan kosten ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van
€ 5.000 toegekend kunnen worden.
2. Bij een verblijf in een eenpersoonskamer: terugbetaling van:
2.1. het aangerekende kamersupplement tot een maximumbedrag van € 80 per dag.
2.2. de verblijfskosten voor vader of moeder in de kamer van zijn/haar opge- nomen kind van minder dan 19 jaar, tot een maximumbedrag van € 25 per dag.
2.3. de verblijfskosten van de donor die vrijwillig een orgaan afstaat, als die gift medisch noodzakelijk is, dit tijdens de ziekenhuisopname van de ontvanger.
2.4. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die terugbetaald worden door de verplichte verzekering.
2.5. de farmaceutische producten in het ziekenhuis die niet terugbetaald wor- den door de verplichte verzekering, tot een maximumbedrag van € 600 per ziekenhuisopname. Van dit grensbedrag kan afgeweken worden in zware me- dische situaties door de Medisch Adviseur, op basis van het medische dossier van de verzekerde voor de behandelingen die ‘evidence-based’ zijn. Als er
€ 2.500 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 1.200 toegekend kunnen worden.
2.6. de persoonlijke aandelen, met inbegrip van het geneesmiddelenforfait - wettelijk ten laste van de rechthebbende - die vermeld staan in de kolom ‘Per- soonlijk aandeel patiënt’ van de hospitalisatienota en van de honorariumnota.
2.7. de ereloonsupplementen aan ten hoogste 100% van het overeenkomsten- tarief.
2.8. de protheses, implantaten, niet-implanteerbare medische hulpmiddelen en andere leveringen:
• protheses, implantaten en de niet-implanteerbare medische hulpmiddelen, die terugbetaald worden door de verplichte verzekering, beperkt tot een maximumbedrag van € 2.500 per opnamegeval;
• protheses, implantaten en niet-implanteerbare medische hulpmiddelen die niet terugbetaald worden door de verplichte verzekering naar rata van 50% van het bedrag van de kosten, vermeld op de factuur, met een maximum- bedrag van € 1.250 per opnamegeval voor zover het door het ziekenhuis aangerekende bedrag geïdentificeerd kan worden als de prijs die aangere- kend wordt voor een prothese, een implantaat of een niet-implanteerbaar medisch hulpmiddel. In ernstige medische situaties kan de medisch advi- seur afwijken van dit plafond voor behandelingen die evidence-based zijn, op basis van het medische dossier van de verzekerde. Als er € 10.000 of meer ten laste blijft van de patiënt, dan zal hoogstens één keer per jaar een terugbetaling van € 2.500 toegekend kunnen worden;
• kosten die wettelijk ten laste van de verzekerde blijven voor de andere leve- ringen, beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief.
2.9. de diverse kosten naar rata van maximaal € 6 per opnamedag, behalve de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank.
2.10. steun- en/of compressiekousen naar rata van 50% van het aangerekende bedrag.
2.11. Er wordt een franchise van € 150 per ziekenhuisopname toegepast in ge- val van een verblijf van minstens een nacht in een eenpersoonskamer in een ziekenhuis dat ereloonsupplementen van meer dan 200% aanrekent in verge- lijking met het overeenkomstentarief. Het bedrag van deze franchise van € 150 wordt afgetrokken van het totaal van de terugbetalingen.
Er wordt geen franchise toegepast voor ziekenhuizen die zich in het kader van hun jaarlijkse verklaring ertoe verbinden, voor het volledige kalenderjaar volgend op de verklaring, geen ereloonsupplementen van meer dan 200% aan te rekenen.
De lijst van de ziekenhuizen waarbij de franchise van toepassing is, wordt op- gesteld met toepassing op 1 januari.
De nieuwe lijst zal van toepassing zijn voor alle schadegevallen waarvan het begin van het verblijf samenvalt of volgt op de datum van inwerkingtreding van de nieuwe lijst.
Lijst 2020 van de ziekenhuizen met ereloonsupplementen van meer dan 200%:
- C.H. EPICURA (RHMS) – Xxx, Xxxxx, Xxxxxxx
- X.X.X XX XXXXXX - Xx Xxxxxxxx
- XXXXX XXXXXX INSTITUUT - Brussel
- C.H.U. XXXXXXXX XXXX - Xxxx
- C.M.P. LA RAMEE - Brussel
- CHIREC (Xxxxx Xxxxxx, Xxxxxxxxx, Xxxx Xxxxxxx, Xxx-Xxxx/Xx-Xxxx, Xxxxxx l’Alleud-Waterloo en Delta) - Brussel en Braine l’Alleud
- CLINIQUE NOTRE DAME DE GRACE - Charleroi (Gosselies)
- CLINIQUES UNIVERSITAIRES ST-LUC - Brussel
- U.V.C. BRUGMANN - Brussel
- ZIEKENHUIZEN IRIS ZUID
(Xxxxx Xxxxxxx, Xxxxxxxxx-Xxxxxx, Bracops en Molière) - Brussel
- XXXXXX XX XXXXX XXX XXXXXX - Xxxxxx
- X.X.X / XXXXXXXX XXXXX-XXXXXXX - Xxxxx (Rocourt)
- C.H.C / CLINIQUE SAINT-XXXXXX - Liège
- C.H.C / CLINIQUE DE L’ESPERANCE - Montegnée
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Hermalle/Argenteau
- C.H.C / CLINIQUE NOTRE-DAME - Waremme
- C.H.C / CLINIQUE SAINTE-XXXXXXXXX - Verviers (Heusy)
Deze lijst is raadpleegbaar via xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
3. Terugbetaling van de wettelijke voorschotten die aan het ziekenhuis gestort worden, ten vroegste bij het begin van de betrokken ziekenhuisopname, op voorlegging van een bewijsstuk van het ziekenhuis dat de betaling van een der- gelijk voorschot attesteert en op voorwaarde dat de verzekeringsnemer recht heeft op de voordelen van MLOZ Insurance zonder beperking wegens vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden. Als achteraf zou blijken dat de ziekenhuisopname niet gedekt kan worden of dat het bedrag van het voorschot hoger is dan de tegemoetkoming van MLOZ Insurance, of als de verzekeringsne- mer zijn factuur niet voorlegt, dan zal het verschuldigde bedrag teruggevorderd worden.
De verzekeringsnemer zal een forfaitair bedrag van € 15 moeten betalen voor de herinneringskosten, als hij het opgeëiste te veel geïnde bedrag niet terug- betaalt.
4.Terugbetaling van de remgelden en de wettelijke honorariumsupplementen, beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief betreffende de raadplegingen en bezoeken van algemeen geneeskundigen en specialisten, technische me- dische handelingen, klinische biologie, de honoraria voor de dringende ten- lasteneming, medische beeldvorming en inwendige geneeskunde, ambulant toegediend in de dienst spoedgevallen (op dezelfde dag als de opname in hetzelfde ziekenhuis) en voorafgaand aan een opnameperiode in België, voor zover de toegediende verzorging rechtstreeks verband hield met de zieken- huisopname die erop volgde.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 30 (geriatrie) en 61 tot 66 (specialiteiten)
MLOZ Insurance kent een tegemoetkoming in de kosten toe overeenkomstig de hierboven beschreven algemene regels, ten hoogste tijdens de eerste 50 dagen bij een verblijf in een dienst G of Sp, per opnamegeval, zelfs bij een overgang van de ene dienst naar de andere.
Bij een nieuwe ziekenhuisopname in een dienst G of Sp kent MLOZ Insurance slechts een tegemoetkoming toe als er minimaal zes kalenderdagen verstre- ken zijn sinds het einde van de vorige ziekenhuisopname. Is deze termijn nog niet verstreken, dan kent MLOZ Insurance een tegemoetkoming toe voor het saldo van 50 dagen waarvoor nog geen terugbetaling toegekend werd tijdens de vorige ziekenhuisopname.
Beperkingen in geval van opname in de diensten 34, 37 en 41
De tegemoetkoming in de diensten 34, 37 en 41 is beperkt tot 10 dagen per jaar.
11.2. Tegemoetkomingen voor de dagopnames in België
De terugbetaling is identiek aan de terugbetaling van de ziekenhuisopna- mes (punt 11.1) zonder franchise.
11.3. Thuisbevalling in België
Tegemoetkoming naar rata van een eenmalig forfait van € 300 dat alle kos- ten moet dekken, met inbegrip van de verzorging vóór en na de bevalling (30 dagen erna).
11.4. Tegemoetkomingen voor ziekenhuisopnames in het buitenland
De tegemoetkoming voor de dekking van de werkelijke kosten bedraagt maxi- maal € 200 per dag na de tegemoetkoming van de verplichte verzekering vol- gens het Belgische tarief of van het land waar de ziekenhuisopname gebeurd is. De tegemoetkomingen in het buitenland gelden ook voor studenten die, in het kader van hun studies, tijdelijk in het buitenland verblijven.
De duur van de tegemoetkoming is beperkt tot het aantal dagen per opname of per kalenderjaar in bepaalde diensten, zoals bij een ziekenhuisopname in België.
De dagopname (one-day clinic) wordt niet gedekt in het buitenland.
Voor de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden wordt de tege- moetkoming enkel beperkt bij verblijven in een eenpersoonskamer. De aange- rekende kamer- en honorariumsupplementen zijn dan uitgesloten.
11.5. Tegemoetkoming in verzorging vóór de ziekenhuisopname (in de dienst spoedgevallen)
De verzorging vóór het ziekenhuisverblijf moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die volgt en die on- der deze algemene voorwaarden valt voor zover MLOZ Insurance ook een te- gemoetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie. Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie. Hospitalia kent terzake geen tege- moetkoming toe, behalve in de dienst spoedgevallen (zie punt 11.1- 4).
11.6. Tegemoetkoming in verzorging na de ziekenhuisopname
11.6.1. Nazorg
De verzorging na de ziekenhuisopname moet verstrekt zijn in België en moet rechtstreeks verband houden met de ziekenhuisopname die voorafging en die onder deze algemene voorwaarden valt voor zover MLOZ Insurance ook een tegemoetkoming toegekend heeft voor de opname in kwestie.
Deze verzorging moet gestaafd worden door een kwitantie.
De tegemoetkoming van Hospitalia beoogt:
• de terugbetaling van 100% van het persoonlijk aandeel in de kosten van de in het kader van de ziekteverzekering vergoedbare farmaceutische producten en magistrale bereidingen, die voorgeschreven zijn door een arts en afgele- verd worden in de 30 dagen volgend op de ziekenhuisopname in kwestie;
• de dekking van de remgelden en van de wettelijke honorariumsupplemen- ten beperkt tot 100% van het overeenkomstentarief, met betrekking tot de nazorg.
Onder nazorg dient men de raadplegingen en bezoeken van algemeen ge- neeskundigen en specialisten te verstaan, de technisch-medische handelin- gen, de medische beeldvorming, de radio- en radiumtherapie, de nucleaire geneeskunde, de inwendige geneeskunde, de dermato-venereologie, de fysio- therapie, de klinische biologie, de urgentietoeslag, de anatomo-pathologie, de vroedvrouwen, de kinesitherapie, de verpleegkundige zorg, de radio-isotopen, de hartrevalidatie, de locomotorische revalidatie voor de volgende codes: 776156-776171-773791-773776-773872-773754-773673-773813-773614-773732 en de
plaatsing van Baha-elektroden zoals omschreven in de nomenclatuur, die am- bulant uitgevoerd werden binnen 30 dagen na de ziekenhuisopname.
De kinesitherapie-, fysiotherapie- en hartrevalidatiezittingen worden beperkt tot 20 voor het geheel van die 3 soorten van verstrekkingen en moeten plaats- vinden binnen 90 dagen na de periode van ziekenhuisopname.
De terugbetaling van de Baha-elektroden is ondergeschikt gemaakt aan de voorwaarde dat er een eerste Baha-elektrode geplaatst moet zijn en terugbe- taald moet zijn door MLOZ Insurance tijdens een ziekenhuis- of dagopname. Uitsluitingen: de nazorg wordt niet terugbetaald na een verblijf in dienst 30 (geriatrie), in diensten 34, 37 en 41 (psychiatrie) en in diensten 61 tot 66 (spe- cialiteiten).
11.6.2. Verblijven na de ziekenhuisopname
Een forfait van € 7,50 per dag wordt toegekend voor elk tijdelijk verblijf in een herstelhotel of zorghotel.
De tegemoetkoming wordt toegekend voor zover het verblijf aangevat werd binnen 14 dagen na het verlaten van het ziekenhuis. Ze blijft beperkt tot 15 dagen per kalenderjaar.
12. HULPVERLENING IN BELGIE
MLOZ Insurance biedt de onderstaande hulpverlening aan de verzekeringsne- mers Hospitalia die recht hebben op de tegemoetkoming van MLOZ Insurance in het kader van een ziekenhuis- of dagopname in België, op voorwaarde dat zij hun wachttijd beëindigd hebben.
12.1. Ziekenoppas na dagopname
MLOZ Insurance organiseert binnen 24 uur (én bekostigt) de oppas voor een alleenstaande verzekeringsnemer die opgenomen werd in one-day clinic, tus-
sen 19 uur en 8 uur van de nacht die onmiddellijk volgt op die dagopname, gedurende maximaal 12 uur.
Om in aanmerking te komen voor die dienst, moet de alleenstaande verze- keringsnemer:
• aan de ziekenoppas een medisch attest bezorgen van de arts die de dagop- name verzorgd heeft, waarin staat dat die dagopname plaatsgevonden heeft en dat er een oppas nodig is, zonder verpleegkundige verzorging;
• over een telefoon beschikken.
12.2. Thuisoppas voor kinderen
MLOZ Insurance organiseert binnen 24 uur (én bekostigt) de oppas voor de kinderen van de verzekeringsnemer die tussen 3 maanden en 14 jaar oud zijn in de volgende situaties:
1) als de verzekeringsnemer voor meer dan twee dagen in het ziekenhuis op- genomen wordt na een ongeval of een plotse en onverwachte ziekte, komt MLOZ Insurance tussen in de oppas van zijn (haar) kinderen als er niemand anders voor de kinderen kan zorgen.
Deze tussenkomst wordt toegekend voor maximaal 5 werkdagen, van maandag tot zaterdag, tussen 8 uur en 19 uur, en tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de echtgeno(o)t(e) zijn(haar) beroepsactiviteit uitoefent.
2) wanneer de bevalling terugbetaald wordt door MLOZ Insurance, komt MLOZ Insurance tegemoet in de oppas van de kinderen gedurende ten hoogste 3 werkdagen tijdens het verblijf van de moeder in het ziekenhuis of onmiddellijk na een kort verblijf (ten hoogste twee nachten) van de moeder in het zieken- huis, van maandag tot zaterdag, tot maximaal 10 uur per dag, terwijl de vader zijn beroepsbezigheid uitoefent.
3) als de thuisbevalling terugbetaald wordt door MLOZ Insurance, kent MLOZ Insurance een tegemoetkoming toe onder dezelfde voorwaarden gedurende ten hoogste 3 werkdagen die onmiddellijk volgen op de thuisbevalling van de moeder en de dag van de thuisbevalling.
Het is de bedoeling van deze oppas om een aandachtige aanwezigheid te ver- zekeren bij ten hoogste 3 kinderen en om de taken uit te voeren die normaal verzekerd worden door de moeder of de vader van het gezin, met uitsluiting van het huishoudelijk werk en van het vervoer van en naar de school en de woonplaats.
Het volstaat hiertoe te bellen naar de hulpverleningscentrale van MLOZ Insu- rance, die 24 uur op 24 toegankelijk is tel. 00 000 00 00.
13. BEPERKINGEN OP TEGEMOETKOMINGEN
13.1. Jaarlijks plafond HOSPITALIA
Het totaal van de tegemoetkomingen van MLOZ Insurance is beperkt tot
€ 25.000 per verzekerde per kalenderjaar waarin de verstrekkingen toegediend werden die recht geven op deze tegemoetkoming.
13.2. Beperkingen van de tegemoetkoming voor vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestanden
De Medisch Adviseur van MLOZ Insurance kan, op basis van de medische vra- genlijst, bij de aansluiting aan de verzekeringsnemer meedelen dat de tege- moetkoming beperkt is voor de ziekenhuis- en dagopnames die rechtstreeks verband houden met de vooraf bestaande ziektes, aandoeningen of toestan- den (zoals zwangerschap): geen terugbetaling van de aangerekende kamer- en honorariumsupplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer. Deze beperking geldt niet voor de opname in een gemeenschappelijke kamer of in een tweepersoonskamer.
Tijdens de eerste 24 maanden aansluiting bij het product zal de Medisch Ad- viseur kunnen beslissen om deze beperking toe te passen (uitsluiting van supplementen bij een verblijf in een eenpersoonskamer) wegens een onop- zettelijk verzwijgen of een onopzettelijke onjuistheid betreffende zijn gezond- heidstoestand op de medische vragenlijst.
Deze beperking is vastgelegd voor minimaal 5 jaar, na afloop waarvan de ver- zekeringsnemer desgewenst kan vragen om zijn toestand opnieuw te bekijken op basis van een nieuw medisch dossier.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwanger- schap’ zal als volgt toegepast worden:
• voor bevallingen tijdens de eerste zes maanden van de aansluiting is er geen terugbetaling. De opnamekosten worden echter wel terugbetaald, met uit- sluiting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupple- menten bij een verblijf in een eenpersoonskamer en als er op het moment van de bevalling een afwijking op de wachttijd was.
• voor bevallingen die plaatsvinden in de 7e, 8e en 9e aansluitingsmaand bij de hospitalisatiedienst, worden de opnamekosten terugbetaald, met uitslui- ting van de aangerekende kamersupplementen en honorariumsupplemen- ten bij een verblijf in een eenpersoonskamer.
Het begrip ‘vooraf bestaande toestand die verband houdt met een zwanger- schap’ zal niet toegepast worden:
• voor bevallingen die plaatsvinden vanaf de 10e maand aansluiting;
• voor bevallingen van verzekerden die eerder gedekt waren door een gelijk- aardige mutualistische hospitalisatiedienst of door een mutualistische hos- pitalisatiedienst die een voordeligere dekking aanbiedt.
13.3. Verstrekkingen die niet gedekt worden door Hospitalia
MLOZ Insurance verstrekt geen tegemoetkomingen:
• voor toiletartikelen, cosmetica, voeding, wijnen, mineraalwaters, luxe-uitga- ven (telefoon, televisie, bloemen, de ijskast ...), behalve in het kader van de opnames in België in een gemeenschappelijke en een tweepersoonskamer. Telefoontjes naar betaalnummers blijven evenwel uitgesloten. Hospitalia kent echter geen tegemoetkoming toe in de kosten voor telefoon, televisie, bloemen, ijskast en drank die gefactureerd worden in het kader van een
ziekenhuisopname van minstens één nacht;
• voor medische, farmaceutische en ziekenhuisverstrekkingen van esthetische aard zijn, en/of die niet noodzakelijk zijn om te genezen;
• voor tandimplantaten en tandprotheses en alle verstrekkingen die daarmee samenhangen;
• voor verstrekkingen van het type ‘verjongingskuur’;
• voor de verstrekkingen ten gunste van een verzekerde die weigert om het bezoek te krijgen van een door MLOZ Insurance aangewezen arts, verpleeg- ster of maatschappelijk werk(st)er;
• voor de kosten die gepaard gaan met experimentele behandelingen en ge- neesmiddelen en/of behandelingen en geneesmiddelen die niet ‘evidence- based’ zijn, die geen wetenschappelijke basis hebben;
• voor de kosten waarvan de facturering onwettig is/niet toegestaan is vol- gens de Belgische wetgeving;
• voor de kosten die gepaard gaan met medische behandelingen die met op- zet gebeuren in het buitenland en waarvoor de adviserend geneesheer van de Verplichte Verzekering geen toestemming gegeven heeft.
14. CUMULATIE VAN DE DEKKINGEN
14.1. Er wordt geen rekening gehouden met de kosten als zij gedekt kunnen worden door:
• de verplichte verzekering geneeskundige verzorging en uitkeringen, zoals deze georganiseerd wordt door de op 14 juli 1994 gecoördineerde wet en haar uitvoerings-KB’s en door het KB van 30 juni 1964;
• de wetgevingen in verband met de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en uitvoerings-KB’s) en met de beroepsziekten (wet van 03 juni 1970 en uit- voerings-KB’s);
• de Europese verordeningen 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilate- rale of bilaterale socialezekerheidsovereenkomst gesloten door België;
• de aanvullende verzekering van de ziekenfondsen;
• de dienst ‘dringende zorg in het buitenland’ van de verzekeringsinstellingen.
De gedekte supplementen worden dus bepaald in verwijzing naar deze tege- moetkomingen. Heeft de verzekerde om een of andere reden niet het recht om een beroep te doen op een of meer van deze tegemoetkomingen, dan komt MLOZ Insurance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
Opdat MLOZ Insurance tegemoetkomingen zou kunnen toekennen, is het ab- soluut noodzakelijk dat tijdens de ziekenhuisopname, minstens één medische verstrekking voorkomt op de lijst van de door Hospitalia terugbetaalbare ver- strekkingen, en terugbetaald wordt in de verplichte verzekering.
Van deze laatste voorwaarde wordt afgeweken als de verzekeringsnemer om de een of andere reden niet het recht heeft om een beroep te doen op een of meer van bovenvermelde tegemoetkomingen. In dat geval komt MLOZ Insu- rance tussen op dezelfde wijze als voor een verzekerde die wel recht heeft op deze tegemoetkomingen.
14.2. Wanneer de krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een ander verzekeringscontract toegekende sommen lager zijn dan de door MLOZ Insurance toegekende verstrekkingen, dan heeft de rechthebbende recht op het verschil ten laste van die laatste. Deze inlichtingen moeten voorkomen op de ‘Tegemoetkomingsaanvraag’.
De tegemoetkoming van MLOZ Insurance mag in geen geval hoger zijn dan het bedrag van de werkelijk door de verzekerde aangegane kosten.
Wanneer de schade geacht wordt gedekt te worden door het gemeenrecht of door een andere wetgeving, dan kan MLOZ Insurance voorlopig verstrekkingen toekennen, in afwachting van de effectieve betaling van de schadevergoeding. MLOZ Insurance zal in dit geval in alle rechten treden die de verzekerde kan uitoefenen ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding.
De verzekerde kan en mag geen schikking treffen met de schuldenaar van de schadevergoeding, tenzij met de voorafgaande toestemming van MLOZ Insu- rance.
15. TEGEMOETKOMINGEN
15.1. Verjaring
De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering die afgeleid wordt uit het verzekeringscontract, verjaren na drie jaar, te rekenen vanaf de dag van de gebeurtenis die het recht geopend heeft, dus vanaf de dag van de verwezenlijking van het gedekte risico.
15.2. Medische controle
De verstrekkingen worden slechts toegekend onder voorbehoud van het recht van MLOZ Insurance om de gezondheidstoestand van de verzekerde en de gegrondheid van de verstrekkingen op elk ogenblik door de medisch adviseur te laten controleren.
15.3. Betaling van de voordelen
Om aanspraak te kunnen maken op terugbetalingen, moet de verzekeringsne- mer in orde zijn met de betaling van zijn bijdragen.
Om de voordelen van Hospitalia te bekomen, vult de verzekerde een document ‘Tegemoetkomingsaanvraag’ in dat uitgereikt wordt door MLOZ Insurance, en bezorgt hij alle bewijsstukken van zijn uitgaven (waaronder de originele hos- pitalisatiefacturen) aan MLOZ Insurance.
Onder bewijsstuk met betrekking tot de hospitalisatiekosten verstaat men het origineel van de hospitalisatienota of de factuur die het ziekenhuis of de verzekerde gescand heeft, of de factuur die op een andere duurzame drager bezorgd werd.
Om aanspraak te kunnen maken op de nazorg, overhandigt de verzekerings- nemer alle originele facturen, samen met een afrekening van de terugbetaling van de getuigschriften voor verstrekte hulp, afkomstig van het ziekenfonds, of een kopie ervan.
De terugbetaling van de farmaceutische kosten gebeurt middels de voorleg- ging van een ‘Attest over de terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen in het kader van een aanvullende verzekering’ van de apotheker of nog van een (ambulante) factuur van het ziekenhuis.
De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de effectieve verzekerden of aan iedere persoon met een volmacht volgens de ‘Aanvraag voor een tege- moetkoming’, na de ontvangst van de nota over de aangegane kosten en van de afrekening voor de wettelijke tegemoetkomingen.
Het is toegestaan bewijsstukken digitaal te bezorgen aan MLOZ Insurance met het oog op een tegemoetkoming. De digitale kopie moet van goede kwaliteit zijn (leesbaar) en conform aan het origineel (geen handgeschreven wijzigin- gen of bijwerkingen). MLOZ Insurance behoudt zich het recht voor het origineel op te vragen bij de verzekerde, die het moet bewaren of de eventuele kosten voor een duplicaat moet dragen.
16. VERWERKING VAN DE GEGEVENS
De persoonlijke gegevens van de verzekeringnemer en zijn verzekerden wor- den verwerkt door MLOZ Insurance als verwerkingsverantwoordelijke en door de Onafhankelijke Ziekenfondsen als agent en verwerker van MLOZ Insurance, in het kader van de toekenning en het beheer van het verzekeringsproduct dat de verzekeringnemer onderschreven heeft, en conform de Europese Verorde- ning van 27 april 2016 over de bescherming van gegevens (GDPR). De medische gegevens worden ingezameld en verwerkt op basis van de toestemming van de verzekerden en onder toezicht en verantwoordelijkheid van de medisch ad- viseur van MLOZ Insurance. Het beleid inzake de persoonlijke levenssfeer van MLOZ Insurance is beschikbaar via deze link xxx.xxxx.xx/xx/xxxxxxx/xxxxxxx- mloz-insurance of op aanvraag in een agentschap of per post (MLOZ - DPO, Xxxxxxxxxxxx 000 X in 0000 Xxxxxxx).
17. COMMUNICATIEWIJZE EN TALEN
MLOZ Insurance communiceert met de verzekerden via verschillende kanalen:
• per brief en per e-mail op xxxx@xxxxxxxxxx.xx
• per telefoon op 02 778 92 11
• via uw afdeling; om de gegevens van het dichtstbijzijnde agentschap te kennen: 501: OZ (xxx.xx.xx) - 509: Partenamut (xxx.xxxxxxxxxx.xx) - 515: Freie Krankenkasse (xxx.xxxxx.xx) - 526: Partena OZV (www.partena-zieken- xxxxx.xx)
Communicatietaal
Alle communicatie verloopt in het Nederlands, Frans, Engels of Duits, volgens de keuze van de verzekeringsnemer. Al onze documenten zijn beschikbaar in het Nederlands, Frans, Engels of Duits.
18. KLACHTEN
Een klacht over het verzekeringscontract mag gericht worden aan de afdeling waarbij u aangesloten bent.
Als het antwoord u geen voldoening geeft, kunt u contact opnemen met de klachtencoördinator van MLOZ Insurance, ofwel per e-mail complaints@mloz. be ofwel per post: aan MLOZ Insurance - Klachtencoördinator - Xxxxxxxxxxxx 000X, in 0000 Xxxxxxx.
Als u een klacht zou hebben over onze dienstverlening waarover we het niet eens konden worden, kunt u contact opnemen met de Ombudsman van de Verzekeringen, waarvan de zetel gevestigd is op de Meeûssquare 35 te 0000 Xxxxxxx - Tel. 00 000 00 00 - Fax 00 000 00 00
xxxx@xxxxxxxxx.xx - xxx.xxxxxxxxx.xx
19. BELEID QUA BELANGENCONFLICTEN
Conform de wetgeving heeft de VMOB ‘MLOZ Insurance’ een ‘Beleid qua belan- genconflicten’ uitgestippeld (xxx.xxxxxxxxxx.xx).
MLOZ Insurance wil belangenconflicten vermijden, met name belangencon- flicten die de belangen van een of meer klanten kunnen schaden doordat ze tegengesteld zijn aan de belangen van een van haar agenten, van andere klanten, van MLOZ Insurance zelf of van een medewerker van MLOZ Insurance of haar afdelingen. Om te beantwoorden aan haar verplichtingen heeft MLOZ Insurance een algemeen kader uitgewerkt dat beschrijft op welke manier ze belangenconflicten aanpakt, namelijk door:
• potentiële belangenconflicten te identificeren
• beheermaatregelen te treffen voor belangenconflicten die al ontstaan zijn of die nog kunnen ontstaan
• haar klanten te informeren
• haar medewerkers op te leiden
• een register van belangenconflicten bij te houden
• dit beleid in werking te stellen en regelmatig te evalueren.
20. TOEPASSELIJK RECHT
Het Belgisch recht is van toepassing op de precontractuele relaties, alsook op het verzekeringscontract.
Deze samenvatting wordt enkel ter informatie gegeven. Alleen de statuten zelf zijn bepalend voor de rechten en de verplichtingen van de verzekeringsne- mers van MLOZ Insurance. Zij kunnen geraadpleegd worden in de zetel van de MLOZ Insurance of op xxx.xxxx.xx.