Aanvraag ZEZ-uitkering voor zwangere zelfstandigen
Aanvraag ZEZ-uitkering voor zwangere zelfstandigen
Waarom dit formulier?
Met dit formulier vraagt u een uitkering aan voor uw zwangerschap en bevalling. Voorwaarde voor deze uitkering is dat u binnen de regeling Zelfstandig en Zwanger (ZEZ) valt. U kunt in aanmerking komen voor de uitkering als u:
- zelfstandige met of zonder personeel bent;
- meewerkend echtgenote of partner xxxx;
- beroepsbeoefenaar bent, bijvoorbeeld:
- directeur-grootaandeelhouder;
- medeaandeelhouder van het bedrijf waar u werkt;
- freelancer;
- thuiswerker;
- artiest;
- huisarts;
- alfahulp;
- particuliere huishoudelijk hulp.
Bent u in loondienst? Vraag dan een zwangerschapsuitkering aan via uw werkgever.
Niet genoeg ruimte?
Heeft u niet genoeg invulruimte? Dan kunt u verder gaan bij Opmerkingen of aanvullende informatie of op een bijlage. Vermeld het nummer van de vraag en zet op iedere bijlage uw naam en burgerservicenummer.
Wanneer terugsturen?
Verstuur de aanvraag uiterlijk twee weken voordat de uitkering moet ingaan. De uitkering kan ingaan tussen vier en zes weken voor
de vermoedelijke bevallingsdatum. Stuur alle documenten naar: UWV
Afdeling WAO/ZEZ Xxxxxxx 0000
0000 XX Xxxxxxx
U heeft de aanvraag opgestuurd. En dan?
Nadat wij uw aanvraag hebben ontvangen, laten wij u binnen acht weken weten of u de uitkering krijgt. Xxxxx het langer, dan krijgt u bericht.
Meesturen
Stuur met dit formulier de volgende documenten mee:
- een zwangerschapsverklaring van uw huisarts of verloskundige;
- de stukken waarnaar gevraagd wordt in dit formulier.
Wijzigingen in uw situatie?
Verandert uw situatie nadat u de uitkering heeft aangevraagd? Xxx moet u dat aan ons doorgeven. Stuur een brief naar bovenstaand adres. Veranderingen kunnen namelijk gevolgen hebben voor uw uitkering.
Meer informatie
U vindt meer informatie op xxx.xx of in de brochure
Ik ben zwanger en zelfstandige. U kunt ook contact opnemen met UWV Telefoon Werknemers via 0900 – 92 94 (lokaal tarief).
Persoonlijke gegevens
1
Gebruikt u de achternaam van uw partner, vul dan ook uw geboortenaam in.
1.1 Voorletters en achternaam
1.2 Adres
1.3 Postcode en plaats
1.4
Land
Nederland
1.5
Verblijft u op dit moment op een ander adres?
Nee Ja⏵
Naam
Adres
Postcode en plaats
Land Nederland
Verwachte duur verblijf tot en met
1.6 Telefoonnummer waarop u bereikbaar bent
1.7 Geboortedatum
1.8 Burgerservicenummer
Uitgerekende datum bevalling en ingangsdatum uitkering
2
2.1
Wanneer bent u uitgerekend?
⏵Xxxxx een zwangerschapsverklaring van uw huisarts of verloskundige mee.
2.2
Wanneer wilt u dat de zwangerschapsuitkering begint?
U mag de uitkering laten ingaan tussen de zes en vier weken voor de uitgerekende datum.
Zes weken voor de uitgerekende datum Vier weken voor de uitgerekende datum
Anders, namelijk op
3
Betaalwijze
3.1
Laat u zich tijdens de uitkeringsperiode vervangen door iemand van een uitzendbureau of bemiddelingsbureau voor tijdelijk personeel?
Ja⏵
De uitkering wordt overgemaakt aan het uitzendbureau of bemiddelingsbureau. Vermeld de gegevens van het bureau.
Naam bureau Adres
Postcode en plaats
Rekeningnummer
Nee⏵ De uitkering wordt aan u overgemaakt.
Uw rekeningnummer
Alleen invullen als het rekeningnummer niet op uw naam staat.
Ten name van
Plaats
3.2
Wilt u dat UWV de loonheffingskorting op uw ZEZ-uitkering toepast?
De loonheffingskorting is een korting op de loonbelasting/premie volksverzekeringen. De loon- heffingskorting mag maar door één werkgever of uitkeringsinstantie tegelijk worden toegepast.
Als de loonheffingskorting dubbel wordt toegepast, betaalt u te weinig belasting. Het verschil zult u later alsnog moeten betalen aan de Belastingdienst. Als de loonheffingskorting helemaal niet wordt toegepast, betaalt u te veel belasting. In dat geval kunt u via uw jaarlijkse belastingaangifte de korting alsnog laten toepassen.
Meer informatie over heffingskortingen vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
Ja
Nee, ik heb andere inkomsten waarop de korting wordt toegepast. Nee, ik pas de korting toe bij mijn belastingaangifte.
Werk en inkomen
4
4.1 Wat zijn uw werkzaamheden als zelfstandige, beroepsbeoefenaar of meewerkend echtgenote?
4.2 Sinds wanneer doet u dit werk?
4.3
4.4
Deed u dit werk het hele afgelopen jaar?
Wat zijn naar schatting uw inkomsten over dit kalenderjaar vanaf 1 januari tot de datum waarop de ZEZ-uitkering ingaat? (Het gaat om de inkomsten uit de werkzaamheden die bij 4.1. zijn aangegeven.)
Ja⏵Ga verder met vraag 4.5.
Nee, omdat
€
4.5
5
Welk inkomen heeft u vermeld op uw Aangifte inkomstenbelasting over het afgelopen belastingjaar?
Heeft u nog geen aangifte gedaan? Geef dan een schatting van uw inkomen.
€ Belastingjaar
Werken als beroepsbeoefenaar
5.1
Werkte u vorig jaar als beroepsbeoefenaar?
Voorbeelden van beroepsbeoefenaren zijn: directeur-grootaandeelhouder, medeaandeelhouder van het bedrijf waar u werkt, freelancer, thuiswerker, artiest, huisarts, alfahulp, particuliere huishoudelijk hulp.
Nee⏵Ga verder met vraag 6.1.
Ja
5.2
Werkte u vorig jaar voor een onderneming waarin u een aanmerkelijk belang heeft?
Ja⏵Heeft u een contract? Stuur hiervan dan een kopie mee.
Nee
5.3
Werkte u vorig jaar als alfahulp of particuliere huishoudelijke hulp?
Nee
Ja⏵Heeft u een zorgcontract? Stuur hiervan dan een kopie mee.
5.4
Heeft u vorig jaar minstens 1.225 uur gewerkt?
Ja
Nee⏵ Heeft u bij vraag 4.5 een bedrag van minder dan € 20.000 ingevuld? Stuur dan uw belastingaangiften en aanslagen van de afgelopen vijf jaar mee.
Xxxxx u nog geen vijf jaar als beroepsbeoefenaar? Stuur dan de gegevens van de jaren waarin u als beroepsbeoefenaar heeft gewerkt.
6
Werken als zelfstandige
6.1
Werkte u vorig jaar als zelfstandige?
Nee⏵Ga verder met vraag 7.1.
Ja
6.2
Had u in het vorige boekjaar winst uit onderneming?
Ja Nee
6.3
Heeft u bij de belastingaangifte over vorig jaar gebruikgemaakt van de zelfstandigenaftrek?
Ja Nee
7
Meewerken in bedrijf partner
7.1
Heeft u vorig jaar meegewerkt in het bedrijf van uw partner?
Nee⏵Ga verder met vraag 8.1.
Ja
7.2
Ontving u daar een financiële vergoeding voor?
€
Nee
Ja⏵ Per maand
⏵Heeft u een meewerkcontract? Stuur hiervan dan een kopie mee.
7.3
Heeft uw partner bij de belastingaangifte over vorig jaar gebruikgemaakt van de meewerkaftrek vanwege uw werkzaamheden in het bedrijf?
Nee⏵ Heeft u bij vraag 4.5. een bedrag van minder dan € 20.000 ingevuld? Stuur dan de belastingaangiften en aanslagen van uw partner van de afgelopen vijf jaar mee.
Werkt u nog geen vijf jaar mee in het bedrijf van uw partner? Stuur dan de gegevens van de jaren waarin u als partner heeft meegewerkt.
Ja⏵ 1,25%
2%
3%
4%
8
Vrijwillige verzekering
8.1
8.2
Heeft u een vrijwillige Ziektewetverzekering bij UWV?
9
Voor welk bedrag per dag bent u verzekerd?
Nee⏵Ga verder met vraag 9.
Ja
€
Opmerkingen en aanvullende informatie
9.1 Ruimte voor opmerkingen en aanvullende informatie
10
Ondertekening
Datum en handtekening