Contract

Gemeente Enschede Afdeling Vergunningen Xxxxxxx 00 0000 XX XXXXXXXX	GEMEENTE ENSCHEDE
Formulier Wet Bibob en Vergunningen
Dit formulier is onderdeel van de Bibob-toets van uw vergunningaanvraag.
De vragen gaan over uw bedrijfsstructuur, de financiering en uw zakenpartners.
Het ingevulde formulier en de nodige documenten levert u in bij de Afdeling Vergunningen van de gemeente Enschede die uw vergunningaanvraag behandelt.
Meer informatie over Bibob vindt u op xxx.xxxxxxxx.xx
Dit formulier is in overeenstemming met de ministeriële Regeling Bibob-formulieren (24 juni 2013, nr. 398136)
	1. Vergunning
A. Welke vergunning wilt u aanvragen?	Drank- en horecavergunning	Prostitutiebedrijf
	Escortbemiddeling	Seksinrichting
	Exploitatievergunning t.b.v. coffeeshop	Speelautomatenhal
	Exploitatievergunning t.b.v. horeca	Toegestane taxiorganisatie
	Omgevingsvergunning milieu	Anders, namelijk …
B. welke situatie is op u van toepassing?	Ik wil een nieuwe vergunning aanvragen
	Ik wil mijn bestaande vergunning verlengen
	Ik neem een milieu-inrichting over
C. Lever de volgende documenten in	Bij een nieuwe vergunning of overname:
	* Openingsbalans, investerings- en financieringsbegroting
	* Aandeelhoudersregister bij een BV
* Vennootschapsakte bij een VOF of CV (indien aanwezig)
	Bij verlenging van een vergunning:
	* De jaarrekeningen van de laatste 3 boekjaren
* Winst- en verliesrekeningen met toelichting van de laatste 3 boekjaren
	* Xxxxxxxx met toelichting van de laatste 3 boekjaren
	2. Gegevens aanvrager
A. Vul hiernaast uw gegevens in	Achternaam:
	Voornamen:
	Burgerservicenummer (BSN):
	Straat en huisnummer:
	Postcode en plaats:
	Telefoonnummer:
B. Lever de volgende documenten in	* Kopie identificatiebewijs (paspoort of ID-kaart)
	* Indien van toepassing een kopie verblijfsvergunning
		1

	3. Ondernemingsvorm
A. Vulhiernaast de gegevens van de onderneming in	Eenmanszaak	BV
	Vennootschap onder firma (VOF)	NV
	Commanditaire vennootschap (CV)	Vereniging
	Maatschap	Stichting
	Coöperatie	Onderlinge waarborgmaatschappij
		Anders, namelijk …
	Statutiare naam:
	Handelsnamen:
	KvK-nummer:
	Adres hoofdvestiging:
	Postcode en plaats:
	Telefoonnummer hoofdvestiging:
Vul de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders, aandeelhouders en gevolmachtigden van uw onderneming in op de bijgevoegde bijlage.
B. Welke situatie is op u van toepassing?	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden een Bibob-formulier bij de
	gemeente Enschede ingeleverd. De vennoten, bestuurders, aandeelhouders
	en/of rechtsvorm van uw onderneming zijn niet gewijzigd. Geeft de afdeling en de
	datum van inlevering aan en ga door met vraag 7.
	Afdeling: …………………………………………..	Datum:…………………………………………………………………....
	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden geen Bibob-formulier bij de
	gemeente ingeleverd.
	Ga door met vraag 4 en lever de volgende documenten in:
	* De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de huidige vennoten, bestuurders en
	aandeelhouders van uw onderneming
	* Aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)
	* Vennootschapsakte in geval van een VOF of CV (indien aanwezig, tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)
	U heeft met deze onderneming in de afgelopen twaalf maanden wel een Bibob-formulier bij de
	gemeente Enschede ingeleverd, maar er zijn sindsdien wijzigingen geweest
	binnen uw onderneming? Kruis hieronder de gewijzigde onderdelen aan:
	vennoten
	bestuurders
	aandeelhouders
	rechtsvorm
	Beantwoord verder de vragen 4, 5 en 6 alleen voor wat betreft de onderdelen die gewijzigd zijn
	en lever daarbij de volgende documenten in:
	* De bijlage van dit formulier met daarop de gegevens van de gewijzigde/nieuwe vennoten,
	bestuurders en/of aandeelhouders
	* Aandeelhoudersregister in geval van een BV (tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)
	* Vennootschapsakte in geval van een VOF of CV (indien aanwezig, tenzij al ingeleverd bij vraag 1C)
		2

	4. Xxxxxxxx betrokkenen bij uw onderneming
A. Bent u, en/of de op de bijlage genoemde personen in de afgelopen vijf jaar: * veroordeeld; * een schikking aangegaan met het OM; * als verdachte aangemerkt; * of heeft u/hebben zij een bestuurlijke/fiscale boete gekregen?	Niet van toepassing
	De volgende (rechts)personen:
	1. naam:	datum:		(strafbaar)feit:
	2. naam:	datum:		(strafbaar)feit:
	3. naam:	datum:		(strafbaar)feit:
B. Lever de volgende documenten in	* De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten.
	5. Betrokkenheid bij andere ondernemingen
A. Zijn de huidige ondernemers, bestuurders, aandeelhouders of vennoten in de afgelopen vijf jaar betrokken (geweest) bij andere nederlandse of buitenlandse ondernemingen?	Nee
	Ja, namelijk:
	1. naam:		onderneming:
	2. naam:		onderneming:
	3. naam:		onderneming:
	4. naam:		onderneming:
	5. naam:		onderneming:
	6. Andere besluiten
A. Is in de afgelopen vijf jaar een vergunning voor een onder vraag 1A genoemde onderneming of bouwactiviteit aan de bestuurders, aandeelhouders of vennoten van de onderneming geweigerd of ingetrokken?	Nee
	Ja, namelijk:
	1. gemeente:		onderneming:
	2. gemeente:		onderneming:
	3. gemeente:		onderneming:
B. Is de afgelopen vijf jaar een door de bestuurders, aandeelhouders of vennoten geëxploiteerde onderneming en/of een pand of erf in hun eigendom op last van de burgemeester gesloten?	Nee
	Ja, namelijk:
	1. gemeente:		onderneming:
	2. gemeente:		onderneming:
	3. gemeente:		onderneming:
C. Lever de volgende documenten in	* De besluiten behorende bij bovengenoemde feiten.
	3

	7. Financiering
A. Heeft u de afgelopen drie jaar inkomsten genoten? (o.a. loon, uitkeringen, winstuitkeringen etc.)	Nee
	Ja, als zelfstandig ondernemer
Xx, via een uitkering, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………..
	Ja, in loondienst
Ja, anders, namelijk: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
B. Wordt de ondeneming gefinancierd met eigen vermogen?	Nee
	Ja, bedrag €
	Hoe is dit eigen vermogen verkregen?
C. Wordt de onderneming gefinancierd met vreemd vermogen?	Nee
	Ja, namelijk door:
	1. financier:	BSN/KvK-nummer:
	2. financier:	BSN/KvK-nummer:
	3. financier:	BSN/KvK-nummer:
	4. financier:	BSN/KvK-nummer:
D. Heeft u momenteel openstaande schulden? (hieronder worden ook schulden aan de Belastingdienst verstaan)	Nee
	Ja, namelijk:
	1. Schuldeiser:	Bedrag €
	2. Schuldeiser:	Bedrag €
	3. Schuldeiser:	Bedrag €
	4. Schuldeiser:	Bedrag €
E. Lever de volgende documenten in	* Inkomsten gegevens over de laatste drie jaar (jaarstukken voor ondernemers en jaaropgaven in andere gevallen) alsmede de laatste salarisstrook of uitkeringsspecificatie (indien van toepassing)
* Bewijsstukken waaruit de omvang en herkomst van het eigen vermogen blijkt (rekeningafschriften e.d.)
* Per financier/financiering een kopie van de financiele overeenkomst
* Per schuldsituatie een schuldovereenkomst
* Bewijsstukken waaruit de (hoogte van de) schuld blijkt (rekeningen, aanslagen e.d.)
	8. Vestiging en inventaris
A. Vraagt u deze vergunning aan na een overname van de onderneming?	Nee
	Ja
	Naam vorige eigenaar: Overnamesom €
	Vraagt u deze vergunning aan na overname van de onderneming? Dan levert u in:
	* Een kopie van de koopovereenkomst van de onderneming
	* Een kopie betalingsbewijs van de overname
		4

B. Wordt het pand waarin de onderneming gevestigd is gehuurd of is er een andere gebruiksovereenkomst?	Nee
	Ja
	Naam eigenaar van het pand:	Huur per maand €
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is uw huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:
* Huurovereenkomst of andere gebruiksovereenkomst met de eigenaar van het pand of terrein
C. Is het pand waarin de ondeneming is gevestigd (deels) uw eigendom?	Nee
	Ja, geef aan:
1. Aankoopbedrag: €
2. Wijze van financiering:
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de eigendomssituatie van uw pand gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de koopakte van het pand of terrein
* Een kopie van de hypotheekakte of leenovereenkomst
* In geval van financiering met eigen vermogen: bewijs van de omvang en herkomst van dit vermogen (tenzij al ingeleverd bij vraag 7E)
D. Is de inventaris van de onderneming (deels) uw eigendom?	Nee
	Ja
1. Aankoopbedrag: €
2. Wijze van financiering:
Vraagt u een nieuwe vergunning aan en is de inventaris gefinancierd met vreemd vermogen? Of is de financiering van uw inventaris gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de financiele overeenkomst
* Een inventarislijst
X. Is de inventaris van de onderneming (deels) gepacht of gehuurd?	Nee
	Ja, vul in:
	Naam verpachter/verhuurder:	Bedrag per maand €
Vraagt u een nieuwe vergunning aan of is de bestaande pacht- of huurovereenkomst gewijzigd? Xxx levert u in:
* Een kopie van de pacht- of huurovereenkomst
* Een inventarislijst
	5

9. Ondertekening door aanvrager of gemachtigde

Naam:

Datum:

Handtekening:

Ondertekent u dit formulier als gemachtigde? Xxxxx dan een schriftelijk bewijs van machtiging in.

Indien er sprake is van meerdere bestuurders en/ of vennoten (zoals vermeldt in de bijlage),

dienen deze personen tevens de Bibob-vragenlijst te ondertekenen:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

Naam:

Datum:

Handtekening:

NB 1: U moet dit formulier volledig en naar waarheid ingevuld inleveren of opsturen. Als u dit niet doet, of als u weigert gegevens te verstrekken heeft dat gevolgen voor uw aanvraag. De gemeente kan uw aanvraag bijvoorbeeld niet in behandeling nemen.

De documenten die als bijlagen bij de beantwoording van dit formulier overgelegd worden, dienen met de werkelijkheid overeen te stemmen en juist zijn.

Opzettelijk verschaffen van onjuiste informatie is strafbaar, net als het opzettelijk weglaten van informatie (artikel 227a en 227b, Wetboek van strafrecht).

De gemeente kan uw vergunning in dat geval weigeren of intrekken (artikel 3, zesde lid Wet Bibob).

NB 2: Controleer of alle gevraagde bijlagen ook worden bijgevoegd!

NB 3: De gemeente Enschede kan, nadat u dit formulier heeft ingeleverd, aanvullende gegevens van u vragen (artikel 4:5 Algemene wet bestuursrecht).

6