AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN
AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN
Polisnummer Agentnummer
M V Bedrijf
Verzekering- Naam en voorletters
nemer Adres Postcode/Woonplaats
Beroep Geboortedatum
Bank/gironummer Telefoonnr(s)
Nationaliteit Emailadres
Bedrijf Te verzekeren bedrijf/instelling/beroep
instelling Rechtsvorm Inschrijving KvK Nee Ja, inschrijving meezenden
beroep Adres Postcode/Woonplaats
Filialen? Nee Ja, adressen:
Aantal eigenaren/firmanten/bestuursleden Aantal personeelsleden Aantal vrijwilligers, stagiairs, e.d.
Premieloon WW (jaar) vóór aftrek van de franchise Totale bruto jaaromzet over de laatste 12 maanden
Bouwaard Herbouwwaarde Gebruik
bedrijfspanden Belendingen Bouwaard Afstand m
Hoedanigheid Nauwkeurige omschrijving van de werkzaamheden
Werkzaamheden bij anderen? Nee Ja, door hoeveel personen?
Werkzaamheden in het buitenland? Nee Ja, land omzet Omschrijving van de werkzaamheden
Producten
Nauwkeurige omschrijving van alle producten (folders bijvoegen) die u: fabriceert
verhandelt bewerkt
Contractuele Hanteert u leverings- en/of garantievoorwaarden? Ja, zonder uitzondering Ja, soms Nee
verbintenissen Zo ja, hoe brengt u deze ter kennis van uw opdrachtgevers?
Hanteren uw toeleveranciers leverings- of garantievoorwaarden? Ja, zonder uitzondering Ja, soms Xxx Xxxxxxxx uw opdrachtgevers of afnemers inkoopvoorwaarden? Ja, zonder uitzondering Ja, soms Nee NB. Wilt u alle in deze vragen bedoelde voorwaarden meezenden.
Gewenste Wilt u werkgeversaansprakelijkheid meeverzekeren? Nee Ja
dekking Wilt u werkgeversaansprakelijkheid verkeersdeelname meeverzekeren? Nee Standaard dekking Uitgebreide dekking
Zo ja, aantal bedrijfs/lease auto's
AVF AVB 1001
aantal werknemers met privé auto > 5000 km p.j. zakelijk (namen en geboortedata op bijlage vermelden) aantal overige werknemers
Wilt u milieu aansprakelijkheid meeverzekeren? (uitsluitend op aanvraag) Nee Ja
pagina 1/3
Kerken Herbouwwaarde kerk en bijgebouwen Aantal zitplaatsen
Verzekerde 500.000,- 1.200.000,- Anders
som | Xxxxxxxx uitkering per jaar | ||
Bijzonder- | Heeft u eerder een aansprakelijkheidsverzekering gehad? | Nee | Ja |
heden | Heeft zich voor de ingangsdatum een gebeurtenis voorgedaan op grond waarvan | ||
de benadeelde u alsnog aansprakelijk zou kunnen stellen? | Nee | Ja** | |
Hebben zich in het verleden schaden voorgedaan waarvoor u aansprakelijk was? **s.v.p. de bijzonderheden, soort schade en schadebedrag vermelden | Nee | Ja** | |
Ingangsdatum | Contractduur | jaar | ||||
Premie- | Per: | jaar | halfjaar (5% toeslag) | kwartaal (5% toeslag) | maand (3% toeslag autom. incasso)* |
Opzegging Opzegkaart bijgevoegd? Ja Nee Polisnummer Maatschappij Afloopdatum
betaling * Machtiging
Ondergetekende machtigt tot wederopzegging AnsvarIdéa de premie voor aangevraagde verzekeringen van het eerder genoemde bank- of girorekeningnummer af te schrijven.
Overige SLOTVERKLARING
Mededelingen Is aan de te verzekeren personen ooit een verzekering geweigerd, opgezegd of zijn er bijzondere voorwaarden of extra premies gesteld?
Xxx Ja, s.v.p. toelichten:
Strafrechtelijk verleden
Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie ?
Xxx Ja, s.v.p. toelichten:
Algemene slotvraag
Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering nog over informatie die voor de beoordeling van deze verzekeringsaanvraag van belang kan zijn, en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt?
Xxx Ja, s.v.p. toelichten:
Verzekeringsnemer verklaart zich akkoord met de toepassing van de algemene voorwaarden.
Plaats, datum Handtekening verzekeringnemer
Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
1. Als aanvrager/kandidaatverzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden.
Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de verzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.
2. In afwijking van het bepaalde in artikel 7:928 lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten:
een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord;
AVF AVB 1001
de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het aanvraag- formulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn.
Xxxxxxx 00000 0000 XX Xxxxxxxxx tel. 000-0000000 fax 000-0000000 ING 655200 KvK nr. 33120681
xxx.xxxxxxxxxx.xx pagina 2/3
Beknopt privacystatement
Hieronder treft u ons verkorte privacystatement aan met de belangrijkste onderwerpen. Voor ons volledige privacystatement verwijzen wij u naar onze website xxx.xxxxxx-xxxx.xx/xxxxxx/xxxxxx_xx/xxxxxxx_xxxxxxxxx. Ook kunt u bij ons een exemplaar van het volledige privacystatement opvragen.
Waarvoor gebruiken wij uw gegevens?
Bij de aanvraag, uitvoering of wijziging van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, het verlenen van service en schadelastbeheersing, om u te informeren over onze diensten en producten, voor activiteiten gericht op het vergroten van het klantenbestand, voor (statistische) analyses, onderzoek en managementinformatie, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en in het kader van het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, onze organisatie, medewerkers en cliënten. De verkregen persoonsgegevens kunnen worden verwerkt door derden, teneinde ons te ondersteunen voor de hierboven vermelde doeleinden.
Uw rechten
U heeft het recht om uw persoonsgegevens in te zien, aan te passen of te verwijderen. Ook heeft u het recht om bezwaar te maken tegen de verwerking van die gegevens, de verwerking ervan te beperken en uw persoonsgegevens over te dragen naar een andere organisatie. Wilt u hier meer over weten, raadpleeg dan ons uitgebreide privacystatement.
Gedragscode
Op de verwerking van persoonsgegevens is de ‘Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeraars’ van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070 333 85 00).
Bijzondere persoonsgegevens
Wij kunnen bijzondere persoonsgegevens van u nodig hebben. U kunt hierbij denken aan medische gegevens of strafrechtelijke gegevens. Deze gegevens kunnen van belang zijn voor de aanvraag van een verzekering, voor de afhandeling van een uitkeringsverzoek, voor het invorderen van een claim of voor het voorkomen van fraude. Bijzondere persoonsgegevens worden door ons extra zorgvuldig verwerkt: slechts een beperkte groep van medewerkers heeft toegang tot deze gegevens.
Stichting CIS
Voor een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid raadplegen en registeren wij uw gegevens in het Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (CIS), Xxxxxxxxxxxxx 0, 0000 XX xx Xxx Xxxx.
Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij CIS is voor verzekeraars en gevolmachtigden risico’s te beoordelen en te beheersen en verzekeringscriminaliteit tegen te gaan. De gegevens die wij bij CIS vastleggen, worden verder gebruikt voor statistische analyses en het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector. Uw klantgegevens worden bovendien apart centraal vastgelegd om in geval van ernstige calamiteiten, incidenten (zoals verzekeringsfraude) of opsporingsactiviteiten door politie en justitie de verzekeraars en gevolmachtigden bij personen, bedrijven, objecten en risicoadressen te kunnen vinden. Zie voor meer informatie xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Hier vindt u ook het CIS privacyreglement.
Verzenden
10-2018 pagina 3/3