Aanvraag
Aanvraag
DAS voor Eigenaren van verhuurde onroerende zaken
Rechtsbijstandverzekering
In te vullen door uw verzekeringsadviseur
Naam kantoor:
Premie-incasso door: ○ verzekeringsadviseur ○ DAS
Relatienummer:
DAS voor Eigenaren van verhuurde onroerende zaken kan alleen in combinatie met onze particuliere of zakelijke rechtsbijstandverzekering worden afgesloten.
Onderwerp
○ Aanvraag DAS voor Eigenaren van verhuurde onroerende zaken tegelijk met een nieuwe particuliere rechtsbijstandverzekering
○ Aanvraag DAS voor Eigenaren van verhuurde onroerende zaken tegelijk met een nieuwe zakelijke rechtsbijstandverzekering
○ Aanvraag DAS voor Eigenaren van verhuurde onroerende zaken op een lopende rechtsbijstandverzekering
met polisnummer:
Heeft u onroerende zaken in particulier bezit? Sluit dan een particuliere rechtsbijstandverzekering af. Staan de onroerende zaken op naam van uw bedrijf? Sluit dan een zakelijke rechtsbijstandverzekering af.
1. Uw gegevens
Aanvrager: | ○ Dhr. | ○ Mevr. | Voorletter(s): | Achternaam: | ||
Postadres: | ||||||
Postcode: | Plaats: | |||||
Telefoon: | E-mail: |
Op dit e-mailadres ontvangt u alle post over uw verzekering digitaal. ○ Ik ontvang liever alle post in de brievenbus. Bedrijfsnaam (als dat van toepassing is):
KvK-nummer (als dat van toepassing is):
2. Gegevens van de onroerende zaken
U kunt zich aanvullend verzekeren voor juridische hulp bij conflicten over onroerende zaken die u als (mede) eigenaar verhuurt.
Let op: dit kan alleen als er geen sprake is van onderverhuur en kamerverhuur. Vul hieronder de gegevens van de verhuurde onroerende zaken in.
Adres: Aantal huurcontracten op dit adres voor:
Postcode: Plaats: woonruimtes: bedrijfsruimtes: Schriftelijke huurovereenkomst: ○ ja ○ nee Periode huurovereenkomst korter dan 6 maanden: ○ ja ○ xxx
Adres: Aantal huurcontracten op dit adres voor:
Postcode: Plaats: woonruimtes: bedrijfsruimtes: Schriftelijke huurovereenkomst: ○ ja ○ nee Periode huurovereenkomst korter dan 6 maanden: ○ ja ○ xxx
Adres: Aantal huurcontracten op dit adres voor:
Postcode: Plaats: woonruimtes: bedrijfsruimtes: Schriftelijke huurovereenkomst: ○ ja ○ nee Periode huurovereenkomst korter dan 6 maanden: ○ ja ○ xxx
Wilt u meer verhuurde onroerende zaken meeverzekeren? Geef dan op een apart vel de informatie over deze onroerende zaken.
U bent: ○ enig eigenaar ○ mede-eigenaar. Let op: er is geen dekking voor conflicten tussen u en andere mede-eigenaren.
Verhuurt u woon- en/of bedrijfsruimte op uw bedrijfsadres die maximaal 50% van de totale ruimte is? ○ ja ○ nee Xx ja, wat is deze verhuurde ruimte? (beide opties mogelijk)
○ verhuurde woonruimte, aantal:
○ verhuurde bedrijfsruimte, aantal:
Als u woonruimte verhuurt: wat verhuurt u?
○ zelfstandige woonruimte ○ xxxxxx, namelijk:
Als u bedrijfsruimte verhuurt: waarvoor wordt de verhuurde bedrijfsruimte gebruikt?
Heeft u huurders die op hun beurt weer onderverhuren? ○ ja ○ nee
Verhuurt u samen met de bedrijfsruimte ook inventaris en dergelijke, of verpacht u een bedrijf? ○ ja ○ nee Verkeert het verhuurde in goede staat van onderhoud? ○ ja ○ nee
3. Ingangsdatum
Als ingangsdatum houden wij de dag aan waarop wij deze aanvraag ontvangen.
Wilt u dat de verzekering later ingaat? Geef dan hieronder aan op welke datum u de verzekering wilt laten ingaan.
De verzekering moet ingaan op:
4. Uw akkoordverklaring
Om u een verzekering te kunnen aanbieden, moeten wij weten wie en wat we verzekeren. Daarom is het belangrijk dat u de onderstaande verklaring goed leest, en dat u naar waarheid antwoord geeft op de volgende vragen. Deze verklaring geldt ook voor eventuele andere eigenaren van de onroerende zaken die worden meeverzekerd. Waar hieronder ‘ik’ staat, bedoelen we u en alle andere verzekerden.
Ik verklaar het volgende:
• In de afgelopen 5 jaar ben ik niet strafrechtelijk veroordeeld.
• Er is mij nooit een verzekering geweigerd of opgezegd. Ook is voor mij nooit een verzekering geaccepteerd met afwijkende voorwaarden of een afwijkende premie.
• In de afgelopen 5 jaar heb ik geen conflict gehad waarvoor ik juridische hulp nodig had.
• Ik heb nu geen conflict. En ik krijg ook geen juridische hulp. Ik verwacht op dit moment niet dat ik juridische hulp nodig zal hebben.
Is deze verklaring akkoord? ○ ja ○ nee, want:
○ er is in de afgelopen 5 jaar een strafrechtelijke veroordeling geweest, namelijk:
○ er is ooit een verzekering geweigerd, opgezegd, of met een afwijkende premie of voorwaarden geaccepteerd, namelijk:
○ er is in de afgelopen 5 jaar juridische hulp nodig geweest voor:
○ er speelt of dreigt nu een juridisch conflict, namelijk:
Heeft u meer ruimte nodig? Gebruik dan een extra vel om uw toelichting op te zetten.
5. Mededelingsplicht
U heeft een mededelingsplicht. Dit betekent dat u verplicht bent om alle vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Denkt u dat iets al bij DAS bekend is? Dan moet u dat toch opgeven. Xxxxx ook dat het niet alleen gaat om uw eigen situatie, maar ook om die van de andere personen voor wie u de verzekering aanvraagt. De gegevens in deze aanvraag vormen de basis voor de verzekering die u afsluit. De antwoorden die u geeft kunnen ertoe leiden dat DAS u een verzekering aanbiedt die anders is dan u op onze website of in de brochure heeft gezien. Xxxx u het niet met ons aanbod eens? Dan kunt u dat natuurlijk weigeren, maar dan krijgt u geen verzekering bij ons.
Fraude
Geeft u ons onjuiste of onvolledige informatie? Dat kan een vorm van verzekeringsfraude zijn. Bij verzekeringsfraude onderneemt DAS altijd actie. Wij kunnen dan bijvoorbeeld:
• als u juridische hulp krijgt, deze hulp stopzetten;
• uw verzekering beëindigen;
• uw gegevens laten opnemen in het Extern Verwijzingsregister van de Stichting Centraal Informatie Systeem van de in Nederland werkzame verzekeringsmaatschappijen (Stichting CIS, meer informatie vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx). Opname in dit register heeft negatieve gevolgen als u een financieel product of verzekering aanvraagt;
• de gemaakte kosten op u verhalen. Op xxx.xx-xx.xx leest u hier meer over.
Met deze maatregelen willen wij ervoor zorgen dat eerlijke klanten niet te veel betalen. Meer informatie over het fraudebeleid van DAS leest u op xxx.xxx.xx/xxxxxx.
6. Ondertekening
Als u dit aanvraagformulier ondertekent, bevestigt u dat u de polisvoorwaarden en de verzekeringskaart heeft ontvangen en gelezen. U kunt de polisvoorwaarden en de verzekeringskaart ook later nog opvragen bij uw verzekeringsadviseur.
Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld. En ik ga akkoord met de polisvoorwaarden.
Datum: Plaats:
○ Dhr. ○ Mevr. Voorletter(s): Achternaam:
Handtekening:
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier, eventueel met bijlage(n) naar:
• uw verzekeringsadviseur
of naar:
• DAS, afdeling Acceptatie, Xxxxxxx 00000, 0000 XX Xxxxxxxxx
Hoe gaat DAS om met uw gegevens?
DAS verwerkt de (persoons)gegevens die u bij deze aanvraag invult.
• Wij gebruiken deze gegevens om de verzekeringsovereenkomst aan te gaan en uit te voeren.
• Ook gebruiken wij ze voor ons relatiebeheer.
• En om verzekeringscriminaliteit en -fraude te voorkomen en te bestrijden.
• Daarnaast gebruiken wij de gegevens voor marketingactiviteiten van DAS-ondernemingen.
• DAS kan de gegevens melden, raadplegen en controleren bij Stichting CIS. DAS doet dit om risico’s te beheersen, een verantwoord acceptatiebeleid te voeren en verzekeringscriminaliteit en -fraude te voorkomen. De stichting CIS beheert een databank met diverse verzekeringsgegevens. Het privacyreglement van Stichting CIS vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Daar staat hoe u inzage kunt krijgen in uw gegevens bij Stichting CIS en hoe u uw gegevens kunt laten corrigeren.
• Voor de volledige privacyverklaring van DAS kijkt u op xxx.xxx.xx/xxxxxxx.
Wilt u geen commerciële informatie over de producten en diensten van DAS ontvangen? Dan kunt u dat aangeven op xxx.xxx.xx/xxxxxxxx.
12.2022
De aanbieder van deze verzekering is DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij N.V., gevestigd in Xxxxxxxxx, XxX 00000000.