Met dit formulier meldt u zich aan voor de OHRA Zorgverzekering en aanvullende verzekeringen. Ook kunt u de opzegging van uw huidige verzekering laten regelen door OHRA.

Kruis de hokjes van uw keuze aan. Beantwoord de vragen in blokletters met een blauwe of zwarte balpen. U kunt zich bij OHRA verzekeren als u minimaal aan één van deze voorwaarden voldoet:

· u woont in Nederland

· u werkt in Nederland (in dienstverband)

· u betaalt loonbelasting in Nederland

De ingangsdatum van uw verzekering is 1 januari van een jaar. Uitzonderingen vindt u in de algemene voorwaarden. U kunt elk jaar veranderen van zorgverzekeraar.

Ingangsdatum: (dd-mm-jjjj)

Gegevens collectiviteit

In te vullen indien u recht heeft op collectiviteitskorting.

Personeels- of lidnummer Collectief contractnummer Naam collectiviteit

Gegevens verzekeringnemer

De verzekeringnemer is de persoon die de verzekering aanvraagt.

Tussenvoegsel			Achternaam
Geslacht	M	V	Relatienr. (indien bekend)
	Huisnr.		Toevoeging huisnr.
Woonplaats			Land
Telnr. ‘s-avonds			Burgerservicenummer

Voorletter(s) Geboortedatum Straatnaam Postcode

Telnr. overdag E-mailadres

Ja, ik wil van OHRA informatie en interessante aanbiedingen ontvangen via e-mail.

Wilt u voor uzelf een verzekering afsluiten? ja nee

Gegevens van andere te verzekeren personen

Voorletter(s) Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Geslacht Burgerservicenummer M V

M V

Gegevens verzekering

In de tabel onderaan deze pagina kunt u aangeven welk eigen risico en welke aanvullende verzekering(en) u kiest. Kiest u voor alle personen dezelfde aanvullende verzekering(en), tandartsverzekering en eigen risico? Vul dan alleen de eerste regel in.

Eigen risico Basisverzekering € 270,-, € 370,-, €470,-, € 570,-, € 670,-

Het eigen risico is het bedrag dat u per jaar zelf betaalt als u ziektekosten maakt. Hoe hoger het eigen risico, hoe lager de premie. Voor verzekerden vanaf 18 jaar geldt een verplicht eigen risico van € 170,- per jaar. Wilt u een hoger eigen risico, geef dan in onderstaande tabel uw keuze aan. De keuze is inclusief € 170,- verplicht eigen risico. Het eigen risico geldt niet voor de aanvullende verzekering, tandartsverzekering en klasseverzekering.

Aanvullende verzekering Jongeren, Aanvullend, Extra Aanvullend, Uitgebreid, Uitgebreid Vitaal en Extra Uitgebreid

Geef in onderstaande tabel de aanvullende verzekering van uw keuze aan.

Tandartsverzekering TandenGezond 150, TandenGezond 250, TandenGezond 500,

TandenGaaf 150, TandenGaaf 250, TandenGaaf 500, TandenGaaf 750 en TandenGaaf 1500

Als u kiest voor de aanvullende tandartsverzekering TandenGaaf 750 of 1500, dan heeft OHRA een verklaring nodig die uw tandarts namens u moet invullen. Deze verklaring hebben we nodig voor de medische beoordeling. De verklaring sturen wij u toe. De verklaring moet worden ondertekend door u en uw tandarts.

Geboortedatum Eigen risico Basisverzekering Aanvullende verzekering Tandartsverzekering OHRA Klasse Diabetesmodule

ja nee ja nee

OHRA Zorgverzekeringen N.V. - KvK 27093766 - OHRA Ziektekostenverzekeringen N.V. - KvK 09067645 - beide onderdeel van CZ - Xxxxxxx 0000 - 0000 XX Xxxxxxx - xxx.xxxx.xx - Tel. 000 000 00 00

Hoe wilt u de premie betalen?

Bij automatische incasso mag OHRA alle bedragen die u aan ons moet betalen van uw bankrekeningnummer afschrijven. Het rekeningnummer waar u

de machtiging voor afgeeft moet van de verzekeringnemer zijn. U kunt deze machtiging altijd weer intrekken. Uw rekeningnummer gebruiken wij ook voor betalingen aan u.

Per maand Per kwartaal Per jaar

Via automatische incasso Via acceptgiro Wat is uw bankrekeningnummer?

Opzeggen huidige verzekering

Met deze aanmelding geef ik OHRA toestemming om de basisverzekering en de aanvullende verzekering bij mijn huidige zorgverzekeraar op te zeggen.

Ik geef deze toestemming ook namens alle andere personen die op dit formulier vermeld staan. De opzegging geldt voor alle personen die vermeld staan op dit formulier.

Wie is uw huidige zorgverzekeraar?

Hoe bent u momenteel verzekerd? Individueel

Relatienummer Collectief

Buitenland Niet

Heeft u uw huidige zorgverzekering zelf (op uw eigen naam) afgesloten of via een andere persoon (bijvoorbeeld een ouder, echtgeno(o)te of partner)?

Zelf Via een andere persoon

Wilt u dat OHRA niet alle verzekeringen voor alle personen opzegt? Geeft u dan aan welke verzekering OHRA moet opzeggen en voor wie. Achternaam Geboortedatum Basisverzekering Aanvullende verzekering Tandartsverzekering

Heeft één of meerdere van de te verzekeren personen inkomsten uit het buitenland?

Inkomsten uit het buitenland zijn inkomsten uit werk of een buitenlandse sociale verzekeringsuitkering.

Nee	Ja, de volgende personen wel:	Geboortedatum		Geboortedatum
		Geboortedatum		Geboortedatum

Hebben alle te verzekeren personen de Nederlandse nationaliteit?

Hebben één of meer van de te verzekeren personen niet de Nederlandse nationaliteit? Dan heeft OHRA voor personen uit een EU-land of een EEG- verdragsland een kopie nodig van de ID-kaart of het paspoort. Als het een ander land betreft, dan hebben wij een kopie van een verblijfsvergunning nodig. Stuur aanvullende documenten mee met dit formulier.

Ja Nee, de volgende personen niet: Geboortedatum Geboortedatum

Nationaliteit Nationaliteit

Geboortedatum Geboortedatum

Nationaliteit Nationaliteit

Ondertekening

Datum

Plaats

Ondergetekende verklaart alle vragen van dit aanmel- dingsformulier nauwkeurig, volledig en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord. Dit aanmeldings- formulier is de grondslag van de zorgverzekering die wordt gesloten met OHRA Zorgverzekeringen NV, KvK 27093766 en van eventuele aanvullende verzeke- ringsovereenkomsten die worden gesloten met OHRA Ziektekostenverzekeringen NV, KvK 09067645 onder de voorwaarden die van toepassing zijn. Deze NV’s behoren tot de CZ groep te Tilburg. Ondergetekende verklaart hiermee akkoord te gaan.

Handtekening verzekeringnemer

Indien minderjarig: handtekening wettelijk vertegenwoordiger

Stuur dit formulier ondertekend in een envelop zonder postzegel naar:

ZV0900 1010(i) 430.074.005.001.0939

OHRA, Xxxxxxxxxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxx

De door de verzekeringnemer en de verzekerde(n) aan OHRA verstrekte gegevens zijn primair bestemd om door OHRA te worden gebruikt voor de beoordeling van het te verzekeren risico. Na totstandkoming van de verzekering kunnen zij worden gebruikt voor de uitvoering van de verzekering en de hiermee verband houdende serviceverlening, het beheer van de hieruit voortvloeiende relaties alsmede voor activi- teiten gericht op een verantwoorde bedrijfsvoering, de continuïteit van de verzekeringsinstelling, de voorkoming en bestrijding van fraude en het voldoen aan wettelijke verplichtingen. OHRA kan uw persoons- gegevens ook gebruiken om u te informeren over andere verzekeringen en financiële diensten. Als u geen prijs stelt op deze informatie, gebruik dan het formulier dat u kunt vinden op xxx.xxxx.xx (onder privacy) of bel 026 400 48 48. OHRA biedt deze zorgverzekeringsovereenkomst aan. Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. Bij eventuele klachten kunt u zich tot de Raad van Bestuur richten. Gaat u niet akkoord met de beslissing van de Raad van Bestuur, dan kunt u uw klacht voorleggen aan de rechter of de Ombudsman Zorgverzekeringen (zie artikel 16 van de algemene voorwaarden).

xxx.xxxx.xx - 026 400 40 40

Document Metadata

Table of Contents

Met dit formulier meldt u zich aan voor de OHRA Zorgverzekering en aanvullende verzekeringen. Ook kunt u de opzegging van uw huidige verzekering laten regelen door OHRA.

Document Metadata