Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

Overeenkomst gebruik geneesmiddelen

1. Hierbij geeft (naam ouder/verzorger):

Ouder/verzorger van (naam kind):

Toestemming om zijn/haar kind tijdens het verblijf bij Wiskids Kinderopvang

Het hierna genoemde geneesmiddel/zelfzorgmiddel toe te dienen bij het hierboven genoemde kind. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt toegediend conform het doktersvoorschrift – zie etiket van de verpakking-, dan wel het verzoek van de ouders (zelfzorgmedicatie).

2. Naam geneesmiddel/zelfzorgmiddel:

3. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel wordt verstrekt op voorschrift van:

- naam en telefoonnummer behandelend arts:

- naam en telefoonnummer apotheek:

- op aanwijzing van xxxxx/verzorger zelf:

4. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient te worden verstrekt Van (begindatum): tot (einddatum):

5. Dosering:

6. Tijdstip:

Uur 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Bijzondere aanwijzingen:

(voor/tijdens/na de maaltijd, met water, staand/liggend/zittend etc.)

7. Wijze van toediening:

8. Geneesmiddel/zelfzorgmiddel zal worden toegediend door:

9. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel dient bewaard te worden op de volgende plaats: (koelkast etc):

10. Het geneesmiddel/zelfzorgmiddel is houdbaar toe en met:

11. Evaluatie van toediening is (datum):

12. Wiskids kan bij twijfel of onduidelijkheid zelf contact opnemen met de behandelend arts en/of apotheker.

13. Wiskids is niet aansprakelijk voor de eventuele bijwerkingen die kunnen optreden als gevolg van het door haar personeel toegediende geneesmiddel/zelfzorgmiddel.

Voor akkoord, Plaats en datum:

Naam ouder/verzorger: Handtekening ouder/verzorger:

Namens het kindercentrum:

Plaats en datum:

Xxxx directeur/vestigingshoofd/leidster: Handtekening directeur/vestigingshoofd/leidster: