INSCHRIJVING Lijfrente
INSCHRIJVING Lijfrente
Lijfrente Dutch Darlings Fund*
1.GEGEVENS PARTICIPANT
Deelname bedrag €
Achternaam, voorletter(s):
Adres:
Postcode en woonplaats:
Land:
Geboortedatum:
E‐mail:
Telefoonnummer:
U kunt dit formulier scannen en mailen naar xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx .
Dit is de beste en snelste methode, daar onze ervaring is dat PostNL vaak lang over de bezorging doet in omgeving Rotterdam. Heeft u geen toegang tot het internet, dan kunt u dit formulier per post sturen naar: Elite Fund Management B.V.
Maastoren 43ste verdieping Xxxxxxxxxxxxxx 0
0000 XX Xxxxxxxxx
* Het Dutch Darlings Fund is een subfonds van het Alpha High Performance Fund (AHPF).
Het stortingsbedrag voor de lijfrente dient overgemaakt te worden op:
IBAN nummer :
Ten name van :
Onder vermelding van :
NL 80 RABO 0128 418 079
Stichting Alpha High Performance Fund te Rotterdam :
1. Uw naam en 2. Lijfrente Dutch Darlings Fonds.
Overige gegevens:
SWIFT Bank Identifier Code (BIC) : XXXXXX0X
Adres van de Stichting : Xxxxxxxxxxxxxx 0, Xxxxxxxxx.
De minimale initiële storting voor een Lijfrente bedraagt € 5.000,‐. De minimale bijstorting bedraagt ook €5.000,‐. Deelname vindt plaats op de eerste werkdag van de maand indien de storting en het inschrijfformulier vóór de vijfde werkdag van het einde van maand door de beheerder is ontvangen.
TEGENREKENING van de Lijfrente nemer
Rekeningnummer:
Ten name van:
Woonplaats:
ALGEMEEN
Hoe bent u in contact gekomen met het Fonds?
Maakt u gebruik van diensten van een financieel adviesbureau/assurantiekantoor? Ja Nee
Zo ja, naam adviseur:
Zo ja, stemt u in dat uw adviseur relevante informatie kan opvragen bij de
Bewaarder of bij Elite Fund Management? | ||
Stortingen ‐ Verwacht u een eenmalige storting te doen? | Ja | Nee |
‐ Verwacht u meerdere stortingen te doen? | Ja | Nee |
Ja Nee
2. WERKZAAMHEDEN (branche/sector)
Xxxx u actief in één of meerdere van onderstaande sectoren/activiteiten?
Kerkgenootschappen en/of andere religieuze instellingen | Ja | Nee |
Charitatieve instellingen of stichtingen | Ja | Nee |
Kanspelen en gaming al dan niet online (casino, speelhallen, poker, etc.) Virtuele valuta (inclusief het minen, | Ja | Nee |
Cash‐intensieve retail business (horeca, zonnebanksalons, persoonlijke verzorging, massagesalons, bloemenhandelaren, belwinkels, pandjeshuizen, etc.) | Ja | Nee |
Trustkantoren | Ja | Nee |
Doelvennootschappen die door trustkantoren worden beheerd/bestuurd | Ja | Nee |
Kunsthandelaren, veilinghuizen | Ja | Nee |
Vastgoedexploitatie en –ontwikkeling (in binnen en/of buitenland) | Ja | Nee |
Juweliers en handelaren in edelstenen en edelmetalen | Ja | Nee |
Digitale peer‐to‐peer marketplaces (vergelijkbaar met Uber, Ebay, Airbnb, xxx.xxx, Marktplaats) | Ja | Nee |
Wapenhandel | Ja | Nee |
Virtuele valuta (inclusief het minen, wisselen, etc.) | Ja | Nee |
3.PEP
Onder PEP’s (Politically Exposed Persons) worden personen verstaan, die een prominente politieke functie bekleden of hebben bekleed en de directe familieleden of naaste geassocieerden van deze personen.
Als PEP wordt in ieder geval aangemerkt:
1. staatshoofd, regeringsleider, minister, onderminister of staatssecretaris;
2. parlementslid of lid van een soortgelijk wetgevend orgaan;
3. lid van het bestuur van een politieke partij;
4. lid van een hooggerechtshof, constitutioneel hof of van een andere hoge rechterlijke instantie die arresten wijst waartegen, behalve in uitzonderlijke omstandigheden, geen beroep openstaat;
5. lid van een rekenkamer of van een raad van bestuur van een centrale bank;
6. ambassadeur, zaakgelastigde of hoge officier van de strijdkrachten;
7. lid van het leidinggevend lichaam, toezichthoudend lichaam of bestuurslichaam van een staatsbedrijf;
8. bestuurder, plaatsvervangend bestuurder, lid van de raad van bestuur of bekleder van een gelijkwaardige functie bij een internationale organisatie.
Bent u aan te merken als een PEP (Politically exposed person) op basis van
bovenstaande informatie? Ja Nee
3. INFORMATIE
PROSPECTUS
Het prospectus is op te vragen bij Elite Fund Management en te downloaden op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxxxxx/ . In het prospectus staat alle relevante informatie over het beleggingsbeleid van het fonds dat een subfonds is van het Alpha High Performance Fund en over de risico’s die beleggen in dit fonds met zich brengt. Loop geen onnodig risico, lees voordat u belegt het prospectus.
ESSENTIËLE BELEGGERSINFORMATIE (EBI)
Voor het Alpha High Performance Fund zijn EBI’s opgesteld met informatie van ieder Subfonds, de kosten en de risico’s. Loop geen onnodig risico, lees de Essentiële Beleggers Informatie. De waarde van uw belegging kan fluctueren. In het verleden behaalde resultaten bieden geen garantie voor de toekomst.
Wilt u gegevens met een derde relatie delen, niet zijnde uw adviseur? Ja Nee Gelieve de volgende gegevens in te vullen indien u uw gegevens wenst te delen:
Naam : E‐mail :
5.FATCA‐REGELGEVING
Per 1 juli 2014 is de Foreign Account Tax Compliance Act (“FATCA”) in werking getreden. Op grond van deze wetgeving zijn financiële instellingen verplicht om hun klanten te identificeren en hierbij vast te stellen of klanten aangemerkt kunnen worden als ‘US person’ volgens de FATCA criteria.
Een aantal landen, waaronder Nederland, heeft een bilateraal verdrag met de Verenigde Staten afgesloten ten aanzien van FATCA, een zogenoemde Intergovernmental Agreement (“IGA”). Op grond van dit verdrag moeten financiële instellingen een verklaring (self‐certification) aan de klant vragen. In deze self‐certification kan de klant aangeven wat zijn/haar FATCA‐status is en of hij/zij al dan niet een US person is.
Elite Fund Management accepteert geen participanten/klanten die een US person zijn, vanwege de extra complicaties hiervan (onder andere uitgebreide rapportages naar de Amerikaanse belastingdienst). Mocht u een US person zijn, dan kunt u zich niet inschrijven in het (de) betreffende subfonds(en) van het Alpha High Performance Fund.
U bent óf een US person óf niet. Een US person is belastingplichtig in de VS en beschikt over een US TIN (Tax Identification Number). Ook indien u geen TIN heeft kan het zijn dat u toch een US person bent. Dit zou kunnen als er door u een of meer keer ‘Ja’ wordt geantwoord op de onderstaande vragen. Wij verzoeken u deze te beantwoorden.
Vraag: | Antwoord: |
Xxxx u geboren in de VS? | ja nee |
Heeft u een woon‐ of postadres in de VS? | ja nee |
Heeft u een Amerikaans telefoonnummer? | ja nee |
Heeft u een aanbieder van financiële producten in Nederland gevraagd periodiek gelden over te maken naar een rekening in de VS? | ja nee |
Heeft u een volmacht of tekenbevoegdheid toegekend aan een persoon met een adres in de VS? | ja nee |
Heeft u een postadres in de VS en is dit het enige adres waarnaar de post wordt opgestuurd? | ja nee |
BELASTINGPLICHTIG:
Ik ben/wij zijn US person(s)
Ik ben/wij zijn belastingplichtig in
ja nee
(land invullen)
6.BELEGGERS PROFIEL
Xxxxxxx dit beleggers profiel kunt u (of uw tussenpersoon) voor uzelf uitmaken of een participatie in het Fonds bij u past.
Type belegger
niet professioneel professioneel
Elite Fund Management heeft een zorgplicht en stelt deze vragen om inzicht te krijgen in uw risicoprofiel. Indien u deze vragen niet of slechts gedeeltelijk invult, kan Elite Fund Management u niet laten participeren in het Alpha High performance Fund.
Wat is uw (gezamenlijke) bruto jaarinkomen : € Wat is uw totaal belegbare xxxxxxxx0 : €
Geef bij elk van de onderstaande stellingen aan of u het er mee eens (JA) of oneens bent (NEE):
‐ Ik ben een ervaren belegger
‐ Ik heb kennis en/of interesse in beleggen
‐ Ik beleg op de langere termijn (minimaal 3 tot 5 jaar)
‐ Ik ben er van op de hoogte dat Elite Fund Management geen advies geeft en dat ik zelf verantwoordelijk ben om vast te stellen of dit product bij mijn past
‐ Het doel van mijn belegging is vermogensgroei op de langere termijn
‐ Ik begrijp dat een hoog rendement een hoger risico met zich mee brengt
‐ Ik beleg slechts een deel van mijn vermogen
‐ Het doel van deze inschrijving is vermogensgroei voor aanvullend pensioen
‐ Ik weet wat een lijfrente product inhoudt
‐ Ik begrijp dat ik bij het afkopen van mijn lijfente belasting moet betalen
‐ Ik ben op de hoogte van de fiscale aspecten van een lijfrenteproduct
- Ik weet dat er een maximum geldt voor lijfrente om jaarlijks fiscaal af te trekken
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
ja nee
‐ Ik beschik over voldoende financiële reserves ja nee
Waarschuwing: Indien u twee keer of vaker ‘NEE’ geantwoord heeft, dan waarschuwt Elite Fund Management u: wij moeten op basis van het ingevulde beleggersprofiel de conclusie trekken dat gegeven uw kennis en ervaring een belegging in dit lijfrenteproduct mogelijk niet verstandig is. Wij raden u in dit geval aan u te laten begeleiden door een financieel adviseur.
Elite Fund Management heeft, onafhankelijk van de score op het beleggers profiel, met het oog op de zorgplicht het recht om een participant te weigeren als zij van mening is dat een belegging in de lijfrente Dutch Darlings Fudn niet in het belang is van de belegger.
1 Alleen verplicht te verklaren bij inschrijvingen boven een bedrag van €250.000,-
7. ONDERTEKENING
Middels ondertekening van het inschrijfformulier verklaart u:
- kennis te hebben genomen van en aanvaardt u de toepasselijkheid van het prospectus van het Alpha High Performance Fund (Dutch Darlings Fund), de Essentiële Beleggers Informatie van het betreffende fonds en de Aanvullende Voorwaarden Lijfrente
- door ondertekening het beleggers profiel naar waarheid te hebben ingevuld.
- de risico’s die verbonden zijn aan het beleggen in dit beleggingsfonds te aanvaarden.
- veranderingen die zich voordoen in persoonlijke omstandigheden, waardoor een belegging in het Fonds niet langer verstandig is, Elite Fund Management daarover direct informeren. Zolang dit niet gebeurt, zal Elite Fund Management als Beheerder van het Fonds ervan uit mogen gaan dat de in het beleggers profiel vastgelegde uitgangspunten en doelstellingen blijven gelden.
Uw gegevens worden alleen gebruikt voor de behandeling van uw aanvraag, het aangaan en het uitvoeren van de overeenkomst.
Wij kunnen de overeenkomst niet uitvoeren indien uw gegevens onvolledig zijn en de voor de aanvraag vereiste documenten ontbreken.
Wij zullen uw e‐mailadres en telefoonnummer gebruiken om met u contact op te nemen indien de vereiste documenten ontbreken en/of uw inschrijfformulier niet volledig is ingevuld.
De lijst met vereiste documenten treft u op pagina 9 en 10.
Geef hieronder aan voor welke andere doeleinden u toestemming geeft:
□ Ja, ik geef/wij geven toestemming om bovenstaande gegevens te gebruiken voor het versturen van nieuwsbrieven.
□ Ja, ik geef/wij geven toestemming om bovenstaande gegevens te gebruiken voor het versturen van uitnodigingen voor toekomstige evenementen/presentatieavonden (mede) georganiseerd door Elite Fund Management.
Datum: Plaats:
Handtekening eerste participant
U kunt dit formulier scannen en mailen naar xxxx@xxxxxxxxxxxx.xx
Dit is de beste en snelste methode, daar onze ervaring is dat PostNL vaak lang over de bezorging doet in omgeving Rotterdam.
Heeft u geen toegang tot het internet, dan kunt u dit formulier ook per post sturen naar:
Elite Fund Management B.V. Maastoren 43ste verdieping Xxxxxxxxxxxxxx 0/000
0000 XX Xxxxxxxxx
Elite Fund Management (en daarmee ook Alpha High Performance Fund) beschermt de privacy van haar deelnemers. Alle privacygevoelige informatie die u aan ons verstrekt valt onder het privacystatement van Elite Fund Management. Elite Fund Management spant zich naar alle redelijkheid in deze informatie vertrouwelijk te behandelen en alleen te gebruiken voor de doeleinden, zoals omschreven in ons privacystatement. Elite Fund Management werkt conform de Europese privacywetgeving. Om een inschrijving uit te voeren, heeft Elite Fund Management enkele gegevens nodig zoals naam, adres, woonplaats, bankrekeningnummer, e‐mailadres en telefoonnummer. Wij gebruiken uw gegevens om het contract uit te voeren, vanwege wettelijke verplichtingen en in bepaalde gevallen als u daar toestemming voor hebt gegeven. Omdat wij deze gegevens verwerken, hebt u ook privacy rechten. U heeft recht om te weten welke persoonsgegevens wij van u verwerken. Dit heet ‘Recht van inzage’. Als uw persoonsgegevens niet juist zijn, hebt u het recht ont te vragen deze te corrigeren. Dit is het ‘Recht op correctie’. Ook houden wij u graag op de hoogte van onze producten. Daarvoor vragen wij toestemming om u te benaderen. Die kunt u altijd weer intrekken. U hebt het recht ons te vragen uw persoonsgegevens rechtstreeks aan u over te dragen. Dit geldt voor persoonsgegevens die we met uw toestemming op basis van de overeenkomst hebben verwerkt. De gegevens kunt u controleren en zelf overdragen aan een derde partij (Recht op dataportabiliteit). Elite Fund Management is wettelijk verplicht om uw persoonsgegevens te bewaren. In bepaalde gevallen kunt u ons vragen om persoonsgegevens te verwijderen. Voor het ‘Recht op vergetelheid’ gaat om gevallen waarbij de gegevens niet meer nodig zijn voor het oorspronkelijke doel, gegevens waarvoor u uw toestemming voor verwerking intrekt en als wij uw gegevens onrechtmatig verwerken. Voor vragen of opmerking. Elite Fund Management behoudt zich het recht voor het privacystatement aan te passen indien wijzigingen in ons beleid, bedrijfsvoering, de wet of rechtspraak daartoe aanleiding geven.
Vragen
Voor vragen, opmerkingen of klachten over ons privacy statement of de verwerking van persoonsgegevens door Elite kunt u een mail sturen naar de compliance officer Xxxx@XxxxxXxxxXxxxxxxxxx.xxx onder vermelding van 'privacy'. Ons volledige privacy statement vindt u op xxx.xxxxxxxxxxxx.xx/xxxxxxx‐en‐cookie‐statement/.
TOELICHTING OP HET INSCHRIJFFORMULIER
‐ Indien u voor het eerst participaties van het lijfrente product van het Dutch Darlings Fund koopt, dient u dit formulier alsmede het beleggingsprofiel in zijn geheel in te vullen.
‐ Indien u reeds eerder participaties heeft gekocht en u wilt participaties bijkopen, gelieve het
Bijstortingsformulier Lijfrente Dutch Darlings Fund in te vullen.
‐ Indien u reeds eerder participaties heeft gekocht en u uw gegevens wenst te wijzigen, dan kunt u middels het Mutatie en wijzigingsformulier de wijzigingen kenbaar maken. U kunt dit formulier ook gebruiken indien u van fonds (binnen Alpha High Performance Fund) wil veranderen. Deze formulieren kunt u vinden op onze website xxx.xxxxxxxxxxxx.xx. Wij kunnen de formulieren op uw verzoek ook per post verzenden.
GEGEVENS PARTICIPANT
Het adres van de participant geldt als postadres voor toekomstige communicatie.
Indien u uw woonplaats in Nederland heeft en in Nederland in het bevolkingsregister staat ingeschreven, wordt u beschouwd Nederlands ingezetene te zijn.
DEELNAME
Deelname is alleen mogelijk door fysieke dan wel digitale toezending van het inschrijvingsformulier aan Elite Fund Management en overmaking van het te investeren bedrag op de bankrekening van de Bewaarder. Het aanvraagformulier dient uiterlijk vijf werkdagen vòòr de Transactiedag door Elite Fund Management te zijn ontvangen. Het te investeren bedrag dient eveneens vijf werkdagen vòòr de Transactiedag op de bankrekening van de Bewaarder ontvangen te zijn. Als Transactiedag geldt de eerste handelsdag van elke kalendermaand.
TEGENREKENING
Dit is uw bestaande rekening bij een bank gevestigd in een EU‐lidstaat vanaf welke
rekening uw stortingen plaatsvinden en waarop de door u opgenomen bedragen en het eventueel uit te keren dividend worden overgemaakt.
VEREISTE DOCUMENTEN
Om uw order te kunnen plaatsen hebben wij de volgende documenten van u nodig:
1. Dit inschrijfformulier, inclusief FATCA‐verklaring en volledig ingevuld beleggersprofiel;
2. Een kopie van uw legitimatiebewijs voorzien van een leesbaar BSN‐nummer;
3. Bewijs van adres (bijv. kopie bankafschrift, niet ouder dan drie maanden, waaruit duidelijk het bankrekening, tenaamstelling en het adres blijkt);
4. Eventueel: Verklaring Herkomst van Middelen (bij totale inschrijvingen boven de €250.000)2.
LET OP!
1. Het adres en bankrekening op uw inschrijfformulier dient overeen te komen met het adres en bankrekening op uw bankafschrift.
2. Stuurt u een kopie mee van een ID of rijbewijs? Graag bij rijbewijs de voor‐ en achterkant
kopiëren, ivm leesbaar BSN nummer.
2 Ook bij een totale inschrijving van minder dan €250.000 kunnen wij u vragen om het formulier ‘verklaring herkomst van middelen’ in te vullen en de bijbehorende documenten mee te zenden, zodat de herkomst van het vermogen kan worden vastgesteld.