Individuele dienstverleningsovereenkomst (IDO) PVF

Individuele dienstverleningsovereenkomst (IDO) PVF

Tussen:

Aditi vzw F. Rooseveltplaats 12 bus 7 / 0000 Xxxxxxxxx T 0488 870 677 / xxx.xxxxxxxx.xx / xxxx@xxxxxxxx.xx 0807.821.641/ RPR Antwerpen
Naam en adres van de cliënt	Naam en adres van wettelijke
	vertegenwoordiger van de te begeleiden
	persoon (ouder/bewindvoerder)
Naam: ……………………………………………..
	Naam: ……………………………………………..
Adres: ……………………………………………..
	Adres: ……………………………………………..
………………………………………………………..
	………………………………………………………..
Tel/GSM: …………………………………………
Rijksregisternummer :	Tel/GSM: …………………………………………
…………………………………………………………

1. Aanvangsdatum en duur van de overeenkomst

Xxxxx xxx, de betrokken persoon en eventuele ouder(s) of wettelijke vertegenwoordiger verklaren een begeleiding te starten in het kader van Persoonvolgende Financiering vanaf ......................………………….

(datum) voor hoger vernoemde persoon en dit voor onbepaalde duur of t.e.m. ………………………………….

De inhoudelijke invulling van de begeleiding wordt in samenspraak met cliënt bepaald, alsook de plaats en de frequentie.

Wanneer een gepland consultgesprek niet kan doorgaan dient ten laatste 48 uur voordien telefonisch te worden afgezegd. Bij niet afmelding wordt een administratieve kost aangerekend worden van € 50.

2. Persoonlijke bijdrage

De kostprijs voor één mobiele begeleiding onder PVF bedraagt 0,22 zorgpunt (indien voucher) of 200 € (indien cash).

Hierin is gegrepen:

• De begeleiding/ gesprek zelf (+/- 1 tot 1,5 uur)

• Dossieropmaak en -opvolging, eventuele doorverwijzing

• Administratieve kosten: aanmelding, eerste infoverstrekking, vastleggen afspraak, registratie, facturatie

• Vervoerstijd, vervoer- en parkeerkosten

De cliënt is er zich van bewust dat hij niet meer punten kan inzetten (alle ondersteuningen van alle zorgaanbieders per jaar samengeteld) dan hij van het VAPH als persoonsvolgend budget gekregen heeft.

Indien zou blijken dat hij toch meer punten ingezet heeft dan door het VAPH toegekend werden, zullen boventallige prestaties gefactureerd worden aan de kostprijs per punt die jaarlijks door het VAPH wordt vastgesteld, te vermeerderen met de wettelijk bepaalde toeslag (%) voor de organisatiegebonden kosten.

Indien je cash betaalt, ontvangt je een factuur van Aditi vzw. Het verschuldigde bedrag wordt binnen de maand op de volgende rekening gestort:

IBAN XX00 0000 0000 0000 BIC XXXXXXXX

3. Verklaring op erewoord

De cliënt verklaart op erewoord dat hij /zij geen vergoeding voor hulp van derden of ondersteuning door een voorziening heeft ontvangen of dat hij/zij geen aanspraak kan maken op een dergelijke vergoeding. Indien de cliënt een dergelijke vergoeding heeft ontvangen of mogelijk aanspraak op een dergelijke vergoeding kan maken, brengt hij /zij het agentschap en de voorziening daarvan onmiddellijk op de hoogte.

4. Het handelingsplan wordt als bijlage toegevoegd aan de individuele dienstverleningsovereenkomst

5. Aanpassing aan de begeleidingsovereenkomst

Deze overeenkomst kan aangepast worden omwille van wijzigingen in de toepasselijke wetgeving.

Opgemaakt te , op in twee exemplaren.

Voor akkoord Voor akkoord

In opdracht van Xxxxx vzw De cliënt, ouder(s) of wettelijke vertegenwoordiger