Aanvraagformulier Vervangingsverzekering
Aanvraagformulier Vervangingsverzekering
U kunt het ingevulde aanvraagformulier sturen naar: Marsh, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx of naar: xxxx.xxx@xxx.xxx
1. Gegevens verzekeringnemer
Het college van kerkrentmeesters van de:
☐ Protestantse gemeente i.w.
☐ Protestantse gemeente te
☐ Hervormde gemeente te
☐ Gereformeerde kerk te
☐ Evangelisch Lutherse gemeente te
☐ Xxxxxx, namelijk
Correspondentie adres
Postcode
Plaats
Contactpersoon
Telefoonnummer
E-mailadres
Businesses of Xxxxx XxXxxxxx
2. Verzekerden
Overzicht van alle predikanten in dienst van bovenstaande gemeente:
Naam en voorletters | Geboortedatum | Geslacht | ||
☐ Man | ☐ Vrouw | |||
☐ Man | ☐ Vrouw | |||
☐ Man | ☐ Vrouw | |||
☐ Man | ☐ Vrouw | |||
☐ Man | ☐ Vrouw |
3. Validiteitverklaring
Zijn of komen er, voor zover ondergetekende bekend, binnenkort predikanten in dienst die:
• Thans hun werkzaamheden als gevolg van arbeidsongeschiktheid niet normaal kunnen verrichten?
☐ Ja ☐ Nee
• 28 dagen voorafgaande aan de ingangsdatum arbeidsongeschikt zijn geweest?
☐ Ja ☐ Nee
• Binnen 3 maanden na ingangsdatum een geneeskundige behandeling moeten ondergaan?
☐ Ja ☐ Nee
• Redelijkerwijs op basis van de huidige situatie verwachten binnen 3 maanden na ingangsdatum van het contact arbeidsongeschikt te worden?
☐ Ja ☐ Nee
Indien één of meerdere vragen met ‘ja’ zijn beantwoord, graag hieronder toelichten.
4. Dekking en premie
Er is eigen risico periode van 30 dagen van toepassing.
☐ Optie 1 Verzekerd bedrag € 12.000 per predikant per jaar uitsluitend 1e jaar dekking
☐ Optie 2 Verzekerd bedrag € 12.000 per predikant per jaar 1e en 2e jaar dekking
☐ Optie 3 Verzekerd bedrag € 22.000 per uitsluitend 1e jaar dekking predikant per jaar
☐ Optie 4 Verzekerd bedrag € 22.000 per predikant per jaar 1e en 2e jaar dekking
☐ Optie 5 Verzekerd bedrag € 33.000 per predikant per jaar uitsluitend 1e jaar dekking
☐ Optie 6 Verzekerd bedrag € 33.000 per predikant per jaar 1e en 2e jaar dekking
De jaarpremie bedraagt € 450,- per predikant. Op basis van bovenstaand aantal predikanten bedraagt de jaarpremie x € 450,-
De jaarpremie bedraagt € 600,- per predikant. Op basis van bovenstaand aantal predikanten bedraagt de jaarpremie x € 600,-
De jaarpremie bedraagt € 726,- per predikant. Op basis van bovenstaand aantal predikanten bedraagt de jaarpremie x € 726,-
De jaarpremie bedraagt € 960,- per predikant. Op basis van bovenstaand aantal predikanten bedraagt de jaarpremie x € 960,-
De jaarpremie bedraagt € 1074,- per predikant. Op basis van bovenstaand aantal predikanten bedraagt de jaarpremie x € 1074,-
De jaarpremie bedraagt € 1440,- per predikant. Op basis van bovenstaand aantal predikanten bedraagt de jaarpremie x € 1440,-
5. Contractduur
3 jaar.
6. Ingangsdatum
Gewenste ingangsdatum
Aanmeldingen gaan één dag na de dag waarop het aanvraagformulier door Xxxxxx Xxxxx Benefits is ontvangen in.
7. Arbodienst van de Protestante kerk in Nederland
Voor een goed verzuimbeleid is een gekwalificeerde arbodienst een vereiste. De Protestantse kerk in Nederland heeft bij Perspectief Groep BV voor haar predikanten een contract afgesloten. Naar aanleiding daarvan is een Verzuimprotocol predikanten van toepassing, als bedoeld in artikel 38 van de generale regeling voor de predikantstraktementen.
Ondergetekende machtigt, voor zover zijn bevoegdheid reikt, verzekeraars om met betrekking tot de uitvoering van de Vervangingsverzekering van predikanten verzuimgegevens op te vragen die vallen binnen de werkingssfeer van het Verzuimprotocol predikanten zoals die bij de Protestantse kerk in Nederland van toepassing is.
8. Premiebetaling
Betaling via ☐ Automatische incasso, graag bijgevoegd bestand invullen
☐ Acceptgiro
Betaling per Jaar
9. Algemene slotvragen
Verzekeringen is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten wij u als klant goed kennen en hebben wij informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer, verzekerde, regelmatig bestuurder, eigenaar, kentekenhouder en gezinsleden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
Verzekeringen is een kwestie van vertrouwen. Om u goed te verzekeren moeten wij u als klant goed kennen en hebben wij informatie van u nodig om het risico te kunnen beoordelen. Dit betreft ook informatie van of over belanghebbenden bij de verzekering. Onder belanghebbenden in dit verband verstaan wij: aanvrager, verzekeringnemer, verzekerde, regelmatig bestuurder, eigenaar, kentekenhouder en gezinsleden. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden:
Is aan u of een andere belanghebbende in de afgelopen 5 jaar:
• Een verzekering geweigerd ☐ Nee ☐ Ja, toelichting:
• Een verzekering opgezegd ☐ Nee ☐ Ja, toelichting:
• Een verzekering onder beperkende of
bijzondere voorwaarden opgesteld ☐ Nee ☐ Ja, toelichting:
• Een claim geheel of gedeeltelijk
afgewezen ☐ Nee ☐ Ja, toelichting:
• Xxxxxx teruggevorderd in verband
met onware opgave ☐ Nee ☐ Ja, toelichting:
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten? Hieronder valt bijvoorbeeld ook geseponeerde zaak, vrijspraak, oplegging en tenuitvoerlegging van een straf.
☐ Nee ☐ Ja, vul onderstaande in:
U heeft aangegeven dat u of een andere belanghebbende bij de verzekeringsaanvraag een strafrechtelijk verleden heeft. Wilt u daarom de volgende vragen beantwoorden: Xxxx u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een
opgelegde straf of maatregel in aanraking geweest met politie of justitie in verband met strafbare feiten zoals:
• Onrechtmatig verkregen of te verkrijgen voordeel zoals diefstal, heling, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte;
• Wederrechtelijke benadering van anderen zoals vernieling of beschadiging, opzettelijke brandstichting, afpersing en afdreiging;
• Enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid zoals mishandeling, aanranding, verkrachting, ontucht met minderjarigen, het in bezit hebben van kinderporno etc. of misdrijven gericht tegen het leven (moord, doodslag);
• Misdrijven met betrekking tot het in bezit hebben van een handelen in wapens en/of munitie;
• Drugsmisdrijven zoals het in bezig hebben, kweken, handelen in wapens en/of munitie;
• Milieumisdrijven of misdrijven zoals strafbaar gesteld in de Wet op de Economische delicten;
• Verkeersmisdrijven zoals rijden onder invloed, doorrijden na aanrijding, rijden tijdens rijverbod of tijdens een ontzegging voor het besturen motorrijtuigen;
• Witwassen van door criminaliteit verkregen financiële middelen;
• Het plegen of medeplegen van identiteitsfraude, fraude met (sociale) verzekeringen, internetfraude, belastingfraude of andere vorm van fraude;
• Misdrijven die te maken hebben met terrorisme;
• Deelname aan een criminele organisatie;
• Strafbare poging van een of meer van bovengenoemde strafbare feiten.
☐ Nee ☐ Ja, vul onderstaande in:
• Om welk strafbaar feit ging het?
• Wat was het gevolg? ☐ veroordeling
☐ sepot
☐ ontslag van rechtsvervolging
☐ vrijspraak
• Zijn eventuele (straf)maatregelen opgelegd en in welke periode deze ten uitvoer zijn gelegd?
☐ Nee ☐ Ja, van
tot en met
U kunt deze informatie rechtstreeks vertrouwelijk sturen naar: Victor Insurance Europe B.V.: Xxxxxxxxxxxx 00 X, 0000 XX Xxxxxxxxx / Xxxxxxx 0000, 0000 XX Xxxxxxxxx
De aanvrager bevestigt, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat u mededeling heeft gedaan van de feiten voor Victor Insurance van belang kunnen zijn voor de beoordeling van zowel het te verzekeren risico als de persoon van de verzekeringnemer en/of verzekerden en/of andere belanghebbende(n) bij de verzekering.
10. Slotverklaring
Ondergetekende verklaart:
• Deze aanvraag naar waarheid te hebben ingevuld en ondertekend;
• Geen bijzonderheden met betrekking tot deze aanvraag te hebben verzwegen;
• Akkoord te gaan met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden op de aangevraagde verzekering.
De verzekeringsvoorwaarden kunt u raadplegen op xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx. of kunnen op verzoek worden toegezonden.
U kunt het ingevulde aanvraagformulier sturen naar: Marsh, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx of naar: xxxx.xxx@xxx.xxx
Ondertekening | |||
Plaats | Datum | ||
Naam | Functie | Handtekening | |
U kunt het ingevulde formulier (met eventuele bijlagen) sturen naar: Marsh, Xxxxxxx 000, 0000 XX Xxxxxxxxx of via onderstaande button.
Versturen